EXPLORAREA APARATULUI RENAL

ANALIZA URINEIUrina este un lichid biologic de excretie, cu o compozitie chimica complexa, care poate suferi modificari in anumite stari patologiceAnaliza completa de urina include determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect, greutate specifica), chimice (pH, proteine, glucoza, corpi cetonici, hematii, bilirubina, urobilinogen, leucocite, nitriti) si examenul microscopic al sedimentului

BIOCHIMIA URINEIun analizor automatDensitatea urinei (greutatea specifica)Masoara capacitatea rinichiului de a concentra urinaDensitatea urinara este dependenta de cantitatea de fluide ingerata de pacient, dar poate fi influentata si de alti factori cum ar fi: transpiratii abundente, agenti diuretici activi (cafea si alte substante), astfel ca se pot intalni variatii foarte mari ale densitatii urinare (1.000-1.040) chiar si la persoanele sanatoaseConditiile patologice in care se modifica densitatea sunt asociate cu alterarea capacitatii rinichiului de a dilua sau concentra urina: Densitate >1.022 (hiperstenurie): proteinurie, diabet, pierderi excesive de apa (transpiratii abundente, stari febrile, varsaturi, diaree), insuficienta cardiaca congestiva Densitate

pH

pH-ul indica, capacitatea tubilor renali de a mentine echilibrul acido-bazic al plasmei si lichidului extracelular, care se realizeaza prin reabsorbtia sodiului si secretia tubulara de hidrogen si ioni amoniuUrina proaspata provenita de la subiecti sanatosi prezinta un pH de 4,8-7,4 Valori ale pH-ului 8 (urina alcalina) se intalnesc postprandial (raspunsul normal la secretia de acid clorhidric in sucul gastric), dieta vegetariana (in particular citrice si legume), infectii ale cailor urinare (in special cu germeni producatori de ureaza, Proteus si Pseudomonas, care spliteaza ureea in ioni amoniu), varsaturi abundente (alcaloza metabolica), alcaloza respiratorie cu hiperventilatie, depletie de potasiu Valori scazute ale pH-ului (urina acida) apar in urmatoarele situatii: mediu cald si uscat (urina foarte concentrata si puternic acida), in timpul somnului (acidoza respiratorie prin reducerea ventilatiei), dieta bogata in carne si proteine, diuretice clorotiazide, cetoacidoza diabetica, acidoza respiratorie, acidoza metabolica, diaree, inanitie, insuficienta renala decompensata cu uremie

BIOCHIMIA URINARA

BIOCHIMIA URINARAO proba de urina pozitiva atat pentru leucocite, cat si pentru nitriti impune cultivarea pentru bacterii patogenePrezenta proteinelor in urina este cel mai important indicator de boala renalaGlicozuria apare in mod specific in diabetul zaharat,alterarea reabsorbtiei tubulare a glucozei (sindromul Toni-Debre-Fanconi, boli tubulare renale avansate)Prezenta corpilor cetonici in urina unui pacient diabetic sugereaza ca diabetul nu este bine controlatUrobilinogenul este crescut in conditiile asociate cu icter hemolitic si insuficienta hepatica. In cazul obstructiei complete a cailor biliare, urobilinogenul este absent in urina, deoarece bilirubina este impiedicata sa ajunga in intestin pentru a-l forma. Astfel, prezenta bilirubinei in urina in absenta urobilinogenului sugereaza icter obstructiv

EXAMENUL MICROSCOPIC AL URINEIIn functie de numarul elementelor/camp microscopic modalitatea de exprimare a rezultatelor obtinute la examenul sedimentului urinar este urmatoarea:Rare: 1-4/campRelativ frecvente: 5-15/campFrecvente: 15-50/campFoarte frecvente: >50/camp

EXPLORAREA FUNCTIONALARinichiul : rol in mentinerea homeostazei organismului.Datorita mecanismelor compensatoare de care dispune, leziunile renale nu se exteriorizeaza insa totdeauna clinicExplorarile functionale renale au rol sa evidentieze aceste leziuni in stadiile initialeIn practica se folosesc probe care exploreaza diferite mecanisme functionale izolate si probe care exploreaza functia renala in ansamblul eiExplorarea separata a diferitelor mecanisme functionale (utilizeaza fie probe de clearance, fie proba de dilutie si concentrare)

Clearance-ul

Clearance-ul, notiune introdusa de Van Slyke, exprima cantitatea de plasma epurata de catre rinichi in unitatea de timp, pentru o substanta data, sau cantitatea de plasma in mililitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta intr-un minutC=UxV/P, unde C=clearance-ul substantei; U=concentratia substantei in urina exprimata in mg/mL; V=debitul urinar exprimat in mL/min.; P=concentratia substantei in plasma exprimata in mg/mL.Prin aceasta metoda se pot studia, separat filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau secretia tubularaSe urmaresc clearance-urile a doua categorii mari de substante:- substante ce nu se reabsorb si nu se secreta de catre tubii renali filtratul glomerular;-substante ce sunt epurate complet fluxul plasmatic renal.Creatinina este produsul metabolic al creatinei si fosfocreatinei, ambele prezente aproape in exclusivitate in muschi. Productia endogena de creatinina este constanta in conditiile in care masa musculara ramane constantaDeterminarea clearance-ului de creatinina este proba functionala renala cu cea mai larga utilizare in clinica medicala, fiind folosita pentru estimarea ratei filtrarii glomerulare, deoarece toata creatinina filtrata glomerular este excretata in urina Avantajul metodei consta in faptul ca valorile sunt independente de aportul exogen de proteine si de diureza

Cleareance-ul creatininicValori normale

Metoda - spectrofotometrica (enzimatica colorimetrica)

Clearence-ul creatininic explorarea functiei renale (detectarea reducerii ratei filtrarii glomerulare in situatiile in care nivelul creatininei serice este inca normal de obicei pana la 50 mL/min/1.73 mp); monitorizarea insuficientei renale si stabilirea momentului inceperii dializei de obicei

Modificarea clearence-ului creatininic

FILTRATUL GLOMERULARFiltratul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante (inulina, manitol, creatinina), eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubiValoarea cleareance-lui acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de cea. 130 ml/min, ceea ce revine la aproximativ 180 litri plasma filtrata/24 de ore. In practica se foloseste clearance-ul creatininei, determinarea sa fiind mai simpla Scaderea sub 70 ml/min. indica o insuficienta renala usoara Scaderea sub 30 ml/min. inseamna o insuficienta renala gravaIn general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziunile glomerulare

Fluxul plasmatic renal

Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitru pe minut, care iriga parenchimul renalSe utilizeaza substante ca acidul paraaminohipuric sau care sunt complet eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichiClearence-ul acestor substante este de 600 700 ml/min.Scade in soc, insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renaleReabsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilorIn mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250 400 ml/minScade in tubulonefroze si creste in glomerulonefroze

FPR, FSR,FF

UREEA SANGUINA Ureea = principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor, proveniti din scindarea in stomac si intestin a proteinelor, sub actiunea fermentilor proteolitici si absorbtia acestora prin peretele intestinalSediul principal de formare a ureei este ficatul, dar si tesutul in curs de crestere (de exemplu, tesutul embrionar sau tumoral) are proprietatea de a forma uree din argininaCea mai mare parte a ureei este eliminata prin filtrare glomerulara; 40-60% redifuzeaza in sange in functie de fluxul tubular si de hormonul antidiuretic (ADH)Ureea din sange si urina variaza in raport direct proportional cu alimentatia proteica si invers proportional cu anabolismul celular din cursul starilor de crestere, graviditate, convalescentaconcentratia plasmatica a ureei depinde de perfuzia renala: in prezenta diurezei redifuzia ureei in sange din tubii renali distali este minima, o cantitate mare de uree este excretata in urina si nivelul ureei serice ramane scazutdaca este prezenta antidiureza, ca in sete, insuficienta cardiaca oligurica, ureea redifuzeaza din tubii distali in sange, iar nivelurile plasmatice ale ureei cresc

UREE SANGUINANiveluri persistent crescute ale ureei serice indica alterarea semnificativa a ratei filtrarii glomerulareLa un aport proteic normal de 100 g/zi si perfuzie renala normala, niveluri crescute ale ureei serice nu se intalnesc pana cand rata filtrarii glomerulare nu scade la 30 mL/minIn laborator se determina atat ureea serica propriu-zisa cat si portiunea azotata a ureei: ureea nitrogen (BUN)Utilitatediagnosticul insuficientei renalediferentierea intre azotemia prerenala si postrenala pe baza raportului uree/creatininainsuficienta renala terminala, intrucat semnele urotoxice se coreleaza bine cu nivelul ureeimonitorizarea succesului dietei hipoproteice in insuficienta renala cronicamonitorizarea hemodializeiValori uree- sunt dependente de varsta - >18 ani: 18 ani:

Interpretarea rezultateloruree o valoare scazuta a ureei, de 6-8 mg/dL, se asociaza frecvent cu o stare de hiperhidratare o valoare de 10-20 mg/dL indica o functie glomerulara normala; cresterea ureei sanguine la 50-150 mg/dL presupune o afectare semnificativa a functiei renale o valoare marcat crescuta a ureei, de 150-250 mg/dL, indica o afectare severa a functiei glomerulareIn insuficienta renala cronica valorile ureei sanguine se coreleaza mai bine cu simptomele de uremie decat cele ale creatininei serice

CREATININA SERICACreatinina este anhidrida creatinei (acidul metilguanidilacetic) si reprezinta forma sa de eliminare; se formeaza in tesutul muscularCreatina este sintetizata in ficat si dupa eliberare este preluata la nivelul musculaturii in procent de 98%, unde au loc fosforilari, sub aceasta forma avand rol important in stocarea energiei musculareCand aceasta energie musculara este solicitata pentru nevoile proceselor metabolice, fosfocreatina este scindata pana la creatininaCantitatea de creatina convertita in creatinina se mentine la un nivel constant, care este in raport direct cu masa de tesut muscular a organismuluiLa barbati 1.5% din stocul de creatina este convertit zilnic in creatininaCreatina provenita din alimente (in special din carne) creste stocul de creatina si creatininaReducerea aportului proteic scade nivelul creatininei prin absenta aminoacizilor arginina si glicina, precursorii creatineiCreatinina este cel mai fix constituent azotat al sangelui, neinfluentat de majoritatea alimentelor, de efort, ritmul circadian sau de alte constante biologice si este corelata cu metabolismul muscular

Recomandari pentru determinarea creatininei serice

O perturbare a functiei renale reduce excretia de creatinina, determinand cresterea creatininei sericePrincipala utilitate a determinarii creatininei serice este diagnosticarea insuficientei renaleCreatinina serica este un indicator mai specific si mai sensibil al functiei renale decat ureeaTotusi, in bolile renale cronice este util sa se determine atat creatinina cat si ureea serica (impreuna cu parametrul uree nitrogen BUN), deoarece raportul BUN/creatinina furnizeaza mai multe informatiiAdulti M1,2 - F

Modificarile creatininei serice

CresteriScaderi afectiuni renale acute sau cronice de cauza glomerulara sau tubulo-interstitialaobstructii ale tractului urinar (azotemie postrenala) scaderea perfuziei renale (azotemie prerenala): insuficienta cardiaca congestiva, soc, deshidratare afectiuni musculare: miastenia gravis, distrofii musculare, poliomielita rabdomioliza;hipertiroidism gigantism, acromegalie sarcina (valori normale: 0.4-0.6 mg/dL; un nivel de peste 0.8 mg/dL este considerat patologic si impune solicitarea unor investigatii suplimentare) scaderea masei musculare carente proteice in dieta afectiuni hepatice severe

Acidul uricrezulta din degradarea acizilor nucleici, reprezentand produsul final al metabolismului purinelorDe la nivelul ficatului, este transportat prin plasma la rinichi, unde este filtrat si excretat intr-un procent de aproximativ 70%Restul de acid uric este eliminat si degradat in tractul gastrointestinalSupraproductia de acid uric are loc in urmatoarele situatii: catabolism excesiv al acizilor nucleici (guta), produceri si distrugeri masive de celule (leucemie) sau incapacitate de excretie a produsului final (insuficienta renala)Hiperuricemia si hipouricemia nu constituie boli propriu-ziseIn timp ce hiperuricemia este un factor de risc metabolic si poate sta la baza unor afectiuni, hipouricemia poate indica o conditie patologica neobservata

Recomandari pentru determinarea acidului uric seric

evaluarea insuficientei renale; monitorizarea tratamentului gutei; monitorizarea tratamentului citostatic1;3; determinari seriate in toxemia de sarcina pentru urmarirea raspunsului terapeuticadulti F

Variatii ale acidului uricCresterea acidului uric seric insuficienta renala guta hiperuricemie asimptomatica (trebuie evaluata periodic pentru guta) cresterea distructiei de nucleoproteine: leucemii si sindroame mieloproliferative cronice, mielom multiplu, limfoame (mai ales postiradiere)alte neoplasme diseminate, chimioterapie antineoplazica, anemie hemolitica, anemie pernicioasa administrarea unor medicamente: salicilati, intoxicatii (barbiturice, alcool metilic, amoniac, monoxid de carbon), substante care determina scaderea clearance-ului renal sau a secretiei tubulare (tiazide, furosemid), nefrotoxice acidoza metabolica, cetoacidoza diabetica; hipertrigliceridemie (80% din pacienti); regim alimentar: dieta cu scaderea proteinelor cu greutate moleculara mare, nucleoproteine in exces, consumul de alcoolScaderea acidului uric seric administrarea unor medicamente: ACTH, uricozurice (cortizon, alopurinol);cauze diverse: boala Wilson, sindrom Fanconi, unele neoplasme (ex.: boala Hodgkin), adulti sanatosi cu defect izolat de transport tubular al acidului uric (mutatia cainelui dalmatian)

Modificarile ureei

CresteriScaderiStarile asociate cu cresterea ureei serice sunt cunoscute ca azotemie: scaderea perfuziei renale (azotemie prerenala): insuficienta cardiaca congestiva, hemoragie digestiva, soc, deshidratare; afectiuni renale, acute sau cronice (azotemie renala): glomerulonefrite, pielonefrite; obstructii ale tractului urinar (azotemie postrenala); intensificarea catabolismului proteic (valorile creatininei serice raman neschimbate): arsuri, neoplazii, stari febrile prelungite, stres, IMA etc.; diabet zaharat cu cetoacidoza afectiuni hepatice severe (insuficienta hepatica): toxice, infectioase; acromegalie; malnutritie; malabsorbtie; hormoni anabolizanti; SIADH (sindromul secretiei inadecvate de ADH-hormon antidiuretic) hiperamoniemiile ereditare (ureea este virtual absenta in sange)

Ionograma sanguin

CATIONIVN (mEq/L)ANIONIVN (mEq/L)Na136-145Cl95-105K3,5-5HCO322-27Ca4,5-5,5 mEq/l FosfatMg1,5-2 mEq/l SulfatProteine16Acizi organici

SindroameAcute nephritic syndrome-boli glomerulare autoimune (glomerulonefrita autoimuna): hematurie, creste creatinina, BUNInsuficienta renala acutaAzotemie- Insuficienta renala detectata doar prin probele de laboratorInsuficienta renala cronicaNephrolitiazaSindromul nefroticInsuficienta renala cu marcata proteinurie, edeme si hiperlipidemieHematurie ocultaProteinurie oculta ITU (infectii ale tractului urinar)Obstructii ale tractului urinar

Cause ale IRA

Prerenala=

Functionala

Renala=

Structurala

Postrenala= Obstructie

hipovolemia absoluta

Glomerulara (GN)

Pelvi-caliceala

hypovolemia relativa

Tubulara (Tubulonecroza ac)

Ureter

Scaderea functiei cardiace

Interstitiala (AIN)

VU

Occluzie

reno-vasculara

Vasculara (ateroemboli)

VU uretra

(HBP,TU)

IRA postrenala

Glomerulul=singurul organ in care intra o artera si iese o artera

CIRCULATIA GLOMERULARAArteriole aferenteEfferent artCapillarieGlomerulare&MezangiuConstrictori: endotelina, catecolamine, tromboxanConstrictori Compensator: Angiotensina IIBlocanti:ACE-IDilatatoriCompensatori:ProstaciclineBlocanti:NSAID

IRA laborator Sediment urinar: Leucocite crescute , HLG: FLNefrita acute interstitiala, Pielonefrita acutaCelule epiteliale tubulare renale (RTE)Necroza tubulara acutaDebitul urinarVolumul urinar /24 ore: anurie (< 100 ml/24h)/ oligurie (100-500 ml/24 ore) /non-oligurice (>500ml/24 ore)SER:Creste creatinina + ureea, clearence-ul creatininaIonograma: creste potasiu, hiponatremieHLG: scade Hb=anemieAcidozaHipocalcemieRadiologie: ecografie, CT

Insuficienta renala cronicaAnemie: Hemoleucograma-scade secretia de eritropetina si lezarea eritrocitelor prin uremia toxicaCreatinina crescuta- BUN >transplant/mg/dL + creatinina crescuta (Cr>1.5mg/dL) Uremie- in stadii terminale necesita transplant sau dializa-cresterea de 3 x a valorilor creatininei=o pierdere de peste 75 % a functiei renaleAzotemia/uremie >3 luni Clearance-ul la creatinina (CCr) scadeRata filtrarii glomerulare RFG 3 luni -scadeHipocalcemie= alterarea reglarii vitaminei D duce la scaderea absorbtiei Ca si scaderii calcemiei-crampe musculareCreste fosforul datorita scadeii Ca sericHiperpotasemie alterarea excretiei de potasiu la nivel renal duce la crseterea lui in sange - iritabilitate cardica Scaderea albuminei-conduce la crseterea sintezei de LDL si colesterol in ficatProteinurie-creste filtrarea proteinelor prin leziunile glomerulareHiponatremieVolemie crescuta (retentie de sodiu si apa)-HTAToxinele afecteaza SNC- slabiciune in membre

Insuficienta renala cronicacauzeDiabetHTAAnemiaBoli vasculareBoal rinichiului polichisticInflamatii croniceGlomerulonefriteHiperparatiroidism secundar: creste PTH-toxicitate sistemica:HTA,sdr inflamator, calciu scade, creste fosforul

Clasificare sdr nefroticDup tipul de proteine pierdute exist:1.sindrom pur: -se pierde un singur tip de proteine (albumine) gravitate mic2.sindrom impur: -se pierd albumine, globuline -mai sever-dac trec n lichidele plasmatice prognostic tot mai grav

SINDROMUL NEFROTIC -LABORATORCauze: creste permeabilitatea capilarelor glomerulare care determina proteinurie glomerulara cu cresterea compensatorie a sintezei de globuline- 150 mg -3,5 g este o stare patologic , iar de la 3,5 g n sus se numete sindrom nefrotic.scdere important a proteinelor totale-proteinemie scazutascdere a albuminelor (scderea lor nu e urmat direct de la nceput de edeme manifeste clinic ci cnd scad sub 2g %scad alfa 1 globulinele uneori sunt normalecresc alfa 2 globulinele i beta globulinele cretere n band-La orice scdere de albumine hepatocitele rspund prin creterea sintezei de globuline,neselectiv, cresc i lipoproteinele (crete mai ales colesterolul)

HLP din sindromul nefroticCreste sinteza de beta globuline (lipoproteine-Apo):Creste colesterolulCreste LDLCreste VLDLCaracteristic: HLP se coreleaza cu gradul hipoproteinemeiSe coreleaza cu hLP secundara II si IVIn IR cresc Tg si scad HDL

SINDROMUL NEFROTIC -LABORATOR

CRESC lipidele plasmatice, mai ales colesterolul (>220 mg%)-la orice scdere de albumine hepatocitele rspund prin creterea sintezei de globuline, neselectiv, cresc i lipoproteinele (crete mai ales colesterolul)alfa 2 i beta nu pot trece niciodat prin filtrul glomerularproteinele cu greutate moleculara relativ mica: -albumina, transferina,alfa 1 antitripsina desi sunt sintetizate in exces se elimina pe cale renala -nivelul lor plasmatic ramane scazutproteinele cu greutate moleculara mare cresc: -fibrinogen, alfa 2 macroglobulina, lipoproteinele , fibronectina

Disproteinemia din sindromul nefrotic

apare cnd se pierd minim 3,5 g de proteine n urin la 24 de ore. TRIADA: hipoproteinemie, proteinurie , edeme perifericeASOCIAT: hiperlipidemie, hipercolesterolemie (lipoproteine)

Mentinerea echilibrului osmotic

Mentinerea echilibrului osmotic, prin eliminarea excesului de apa si saruri din organism, este o functie de baza a organismului. Se stie ca presiunea osmotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate, rolul cel mai important (70 80%) detinandu-l ionii de N , CI, HCO3In mentinerea echilibrului osmotic, deci a echilibrului hidroelectrolitic, rinichiul detine un rol de mare insemnatate

TULBURARILE HIDROELECTROLITICEIntre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Retentia si eliminarea apei din organism sunt legate de electroliti. intre sectorul intra- si cel extracelular exista importante schimbari de apa, in functie de deplasarea electrolitilor. Si intre sectorul vascular si cel interstitial exista insemnate schimburi de apaAceste schimburi au loc la nivelul capilarelorPresiunea osmotica (datorita proteinelor plasmatice) tinde sa mentina apa in capilare; presiunea hidrostatica tinde sa o faca sa iasa.

TULBURARILE HIDROELECTROLITICETulburarile metabolismului apei se insotesc si de tulburari electroliticePotasiul este absorbit pe cale digestiva (3-4 g/zi) si este inmagazinat aproape in totalitate in celuleInsuficienta renala acuta sau cronica poate sa duca la cresterea potasiului in sange (hiperpotasemie)Manifestarile constau in astenie, confuzie, apatie, paralizii, semne electrocardiograficeSodiul principalul electrolit care mentine presiunea osmotica se absoarbe pe cale digestiva sub forma de cloruri de sodiu (8-l5 g/zi)Sodiul nu patrunde in celule, gasindu-se indeosebi in sectorul extracelular.Cresterea sodiului in sange (hipernatremia) apare in insuficienta renala acuta sau cronica, in insuficienta cardiaca, hepatica etc., principala manifestare fiind edemulDeci, retentia de sodiu se insoteste si de retentie hidrica, cu alte cuvinte de hiperhidratare extracelulara.

MENTINEREA ECHILIBRULUI ACIDO BAZICMentinerea echilibrului acido-bazicMentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului. In clinica, explorarea se face cercetand pH-ul urinar si aciditatea urinii, amoniacul urinar, rezerva alcalina si pH-ul sanguinIn insuficienta renala, din cauza acidozei, rezerva alcalina poate scadea

IMAGISTICA RENALAUrografia este o metoda care consta in efectuarea unor radiografii renale, prima pe gol, iar celelalte la 10 20 30 de minute, dupa introducerea intravenoasa a unei substante de contrast pe baza de iod (Odiston). Urografia este o metoda foarte pretioasa, dand informatii despre valoarea functionala a rinichilor si despre modificarile anatomice ale arborelui urinar.Cand substanta de contrast iodata se introduce prin sonda ureterala, metoda se numeste pielografie ascendentaPielografia da informatii asupra starii anatomice a cailor excretoare (ureter, bazinet, calice).

Explorarea Radiologica

Exploarea radiologica a aparatului urinar reprezinta un examen indispensabil in unele boli renale.Se folosesc urmatoarele metode:Radiografia simpla (pe gol) permite sa se studieze pozitia, forma, dimensiunile rinichiului, precum si prezenta Unor calculi radioopaci. Se efectueaza dupa pregatirea prealabila a bolnavului (clisma pentru eliminarea gazelor si a resturilor alimentare);

Alte tehnci de explorare renalaExplorarea izotopica a rinichilor este o proba mai recenta prin care se apreciaza valoarea functionala a fiecarui rinichi in parte Se foloseste iod radioactivPunctia biopsie renala este o metoda de explorare anatomopatologica prin care se urmareste obtinerea unui fragment de tesut renal, pentru a preciza substratul anatomic al unei nefropatiicistoscopia, consta in examinarea vezicii cu ajutorul unui cistoscopCistoscopia este adesea completata prin cromocistoscopie, care consta in injectarea unui colorant si observarea eliminarii acestuia prin orificiile uretrale. Metodele instrumentale sunt indispensabile in bolile renale chirurgicale.

***