Universidad Técnica de Machala

Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud

Escuela de Medicina

Cátedra de Fisiopatología

Tema: PIELONEFRITIS

Integrantes:

Delgado Delgado DiegoFreire Heredia Jhonny

Curso:

Tercero “A”

Docente:

Dr. Alexander Ojeda

Año lectivo

2013 – 2014

PIELONEFRITIS

Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido renal y compromiso de la vía urinaria. Afectando a los túbulos, el intersticio, y la pelvis renal y es una de las enfermedades mas frecuentes en el riñón. En enfermos inmunodeprimidos puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis

generalmente es focal, a veces está circunscrita a una pequeña zona de un riñón, pero puede extenderse a todo un riñón o a ambos, puede ser súbita (aguda) o prolongada (crónica). La función bacteriana tiene una función dominante, pero hay otros factores (reflujo vesicoureteral u obstrucción) implicados en su patogenia.

Clasificación

Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no y el tiempo que lleve la infección. La división más común es la que se establece entre pielonefritis aguda y crónica, que a su vez se pueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos según la asociación a diferentes procesos, como la pielonefritis xantogranulomatosa.

Pielonefritis aguda

Es un desarrollo súbito de inflamación renal, ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Cándida spp y otras micosis diseminadas.

El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabéticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas.

Pielonefritis enfisematosa de Diabéticos

La pielonefritis enfisematosa es una infección necrótica del riñón caracterizada por la presencia de gas en el interior del parénquima renal, en estructuras excretoras o en los espacios perirrenales. Es un proceso poco frecuente, que afecta sobre todo a las personas diabéticas, y que se asocia a la proliferación de bacterias no anaerobias formadoras de gas. También es un proceso grave, capaz de provocar la muerte con rapidez, como consecuencia del estado de shock séptico y del síndrome de disfunción multiorgánica que origina. El diagnóstico debe sospecharse ante una pielonefritis que no responde bien al tratamiento o que muestra signos de gravedad, sobre todo en los pacientes diabéticos. La exploración de elección es la tomografía computarizada, pues permite tanto el diagnóstico de certeza, basado en la presencia del gas, como la clasificación radiológica, que posee valor pronóstico. La actitud terapéutica depende del análisis repetido del estado clínico del paciente y de las imágenes de tomografía computarizada. Requiere un tratamiento antibiótico precoz. En la mayor parte de los casos, el primer paso del tratamiento es, casi siempre, la evacuación mediante drenaje percutáneo, pero no conviene retrasar una eventual nefrectomía de salvamento.

Pielonefritis crónica

Es una infección prolongada que no desaparece y por ende más complejo. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. En algunos casos puede existir sepsis.

Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia y puede causar la muerte.

Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo en niños, a veces de manera tardía, cuando el daño renal está demasiado avanzado.

Fisiopatología

• La invasión puede originarse de manera ascendente o por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia.

• Los microorganismos más frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

• Lo más frecuente es el ascenso desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a mecanismos de adherencia al urotelio y factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

EPIDEMIOLOGÍA (Población en riesgo)

Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales. Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.

Suele ser más habitual en mujeres que en hombres y su origen puede ser desde una infección que asciende desde las vías urinarias al riñón, a directamente una infección del riñón por un cálculo, traumatismo o estenosis del uréter. El riesgo es que evolucione a una insuficiencia renal que ya es una enfermedad muy grave.

reflujo vesico-ureteral : reflujo persistente de orina "hacia atrás", desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la llamada "pelvis renal" (la zona más alta de las vías urinarias, en su salida del riñón).

uropatía obstructiva : es toda situación que tapone las vías urinarias haciendo que se estanque la orina. Hay muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis (piedras en el riñón y/o en las vías urinarias).

Por otra parte, la pielonefritis la pueden causar distintas bacterias, algunas mucho más dañinas que otras.

ETIOLOGÍA

Las causas de esta afección son:

el embarazo, las masas abdominales, una dieta descuidada y baja en alimentos de calidad, tensión severa, cistitis y una muy frecuente conocida como urolitiasis(por obstrucción).

Hay factores demográficos (pobreza, ambiente nosocomial -hospitalario-, embarazo)

urológicos (sondas, anomalías, cálculos, obstrucción) médicos (diabetes, inmunosupresión) Diabetes: El número de

infecciones es más elevado en las mujeres diabéticas, pero no en los

E. coli es la responsable del 80% de los casos de pielonefritis.

hombres. Sin embargo, cuando un diabético tiene infección suele ser más agresiva.

de comportamiento (los anticonceptivos tipo barrera aumentan cuatro veces el índice de infección, el riesgo aumenta 40 veces en la mujer sexualmente activa) que facilitan la infección urinaria.

LOS AGENTES CAUSALES SEGÚN SU ORDEN DE FRECUENCIA SON:

Escherichia Coli (65,2 a 80%)

Klebsiella pneumoniae (7.5%)

Staphylococuus saprophyticus (5 a 10%)

Proteus spp. 4,7 %

Enterococcus spp (4.75)

SU INGRESO ES BENEFICIADO POR FACTORES MECÁNICOS COMO:traumatismos, flujo vesículo uretral, obstrucción.

PATOLOGÍA

La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento.

En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza. Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrófilica predominante y, en casos de formación de abscesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos están respetados.

FISIOPATOLOGÍA

La invasión de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas. El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes

tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED

Una vez alcanzado el riñón, los microorganismos producen infección de la médula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles debido al pH ácido, elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, favorecen la invasión tisular por los uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección medular, mientras que es preciso un número de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.

RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIÓN

Los estudios fisiopatológicos aportan evidencia indirecta de una respuesta inmune inespecífica, local y sistémica, así como de una respuesta de tipo celular ante la colonización e invasión bacterianas, pero hasta el momento no se ha podido dilucidar su función en la prevención de la infección de las vías urinarias (IVU).

Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral sérica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las células inmunoreactivas en este último proceso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La PA tiene un espectro clínico que oscila entre las manifestaciones de un proceso localizado, cuyos principales síntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o de shock séptico. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar y síntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalofrío intenso pueden estar asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos.

En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clínico para sospechar su instauración. Las claves clínicas más relevantes son la alteración del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

Indicaciones de evaluación radiológica

Síntomas de cólico nefrítico o imagen de litiasis en la radiografía de abdomen

Fallo terapéutico con persistencia clínica o de la fiebre más de tres días

Infección por un microorganismo infrecuente, especialmente, Pseudomonas

Reinfección inmediata por el mismo microorganismo al suprimir el tratamiento o durante el mismo.

Sexo masculino

Niños, especialmente, durante la primera infancia

TRATAMIENTO

El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión.

9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1

Cuando se comprueba la afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de la Tabla No. 2:

La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa.

Infección urinaria en la embarazada.- El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de betalactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas.

Bibliografía

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3. http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&cad=rja&ved=0CFoQFjAG&url=http%3A%2F%2Fwww.urgenciasdonostia.org%2FPortals%2F0%2FMedicos%2FProtocolos%2FMedicos%2FIT-PIELONEFRITIS%2520AGUDA.pdf&ei=1hBzUvHuE4yzsATV3ICYBQ&usg=AFQjCNH55T8vE9vXfOIW7EV8E1CaaVOmow&bvm=bv.55819444,d.cWc (Pielonefritis Aguda).

4. http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/pielonefritis.pdf

5. MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION / Infección del Tracto Urinario. Pielonefritis.

6. Pielonefritis aguda / Nancy Yomayusa, MD / Bogotá.