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Funcin y disfuncin diastlica - Acta Mdica   y disfuncin diastlica 369 cierre de la vlvula mitral y termina con el cierre de la vlvula artica; consta de un perodo de contraccin
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    Funcin y disfuncin diastlica Jorge G. Velsquez

    I N T R O D U C C I O N El enfoque tradicional de la falla cardaca enfatizaba

    el trastorno en la funcin contrctil y la incapacidad del corazn para mantener las necesidades metablicas de los tejidos. El componente de congestin era visto como una consecuencia del trastorno contrctil. Durante la ltima dcada se ha hecho evidente el importante papel de la distole en la gnesis de la falla cardaca.

    Es til hablar en trminos de funcin sistlica y funcin diastlica en la discusin del sndrome de falla cardaca. Existe falla cardaca cuando: 1) durante la distole el corazn falla en recibir sangre en los ventr-

    Dr. Jorge Guillermo Velsquez N.: Cardilogo, Unidad Cardiovascular, Fundacin Valle del Lili, Cali.

    culos a baja presin y/o 2) durante la sstole no puede eyectar sangre hacia los grandes vasos a altas presiones.

    La diferenciacin entre los dos tipos de falla car-daca es importante pues permite un manejo farmacol-gico adecuado. El tratamiento clsico de la falla carda-ca (inotrpicos por ejemplo) puede agravar un cuadro de falla diastlica pura.

    Estudios recientes han mostrado que aproximada-mente el 30% de los pacientes que consultan con un cuadro de falla cardaca tienen una funcin contrctil (fraccin e eyeccin) normal pero altas presiones de llenado ventricular izquierdo.

    Debe anotarse que existen muchos pacientes que tie-nen compromiso de funcin sistlica y de funcin dias-tlica simultneamente; frecuentemente tambin, la

    Acta Mdica Colombiana Vol. 15 N 6 ~ Noviembre-Diciembre~ 1990

    AdministradorLine

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    Figura 1. Ciclo cardaco. Contraccin (Cont.). Cierre vlvula mitral (CVM). Apertura vlvula artica (AVO). Cierre vlvula artica (CVA). Apertura vlvula mitral (AVM). Relajacin isovolumtrica (RI). Llenado rpido (LLR). Llenado lento (LLL). Sistole atrial (SA).

    disfuncin diastlica precede la aparicin de disfuncin sistlica. En un esquema de presin vs volumen del ventrculo izquierdo (Figura 1) se pueden observar las caractersticas de la disfuncin sistlica pura (volumen latido normal o bajo con desplazamiento de los vol-menes sobre la misma curva operativa diastlica; Frank-Star l ing) notndose que la relacin presin-volumen al final de la sstole es ms baja que la de un corazn normal.

    La disfuncin diastlica pura se muestra con un vo-lumen latido normal pero sobre una curva operativa diastlica presin volumen desplazada hacia la izquier-da y hacia arriba, o sea presiones diastlicas elevadas a volmenes ventriculares que en un corazn normal ten-dran presiones normales. La falla "mixta" presenta caractersticas de las dos anteriores (Figura 2).

    En la historia natural de una enfermedad cardaca pueden observarse diversos tipos de falla (sistlica, dias-tlica o mixta) lo cual implica manejo diferente en el tiempo.

    Definicin de distole y disfuncin diastlica Existen varias definiciones de distole: la clsica (C

    Wiggers) en la cual la distole empieza en el momento de la apertura de la vlvula mitral; la clnica, en la cual empieza en el momento del cierre de la vlvula artica y la de Brutsaeri que propone su inicio luego de la fase de llenado rpido del ventrculo. El cierre de la mitral mar-

    Figura 2. Grfico presin volumen en falla cardaca. (Tomado de Bib. 1).

    ca el fin de la distole en todas las definiciones (Figura 1).

    La definicin clnica es la ms utilizada y ser la base de nuestra discusin futura. Analicemos algunos aspec-tos de la Figura 1: la sstole cardaca se inicia con el

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    cierre de la vlvula mitral y termina con el cierre de la vlvula artica; consta de un perodo de contraccin isovolumtrica cuyo final es marcado por la apertura de la vlvula artica, un perodo de eyeccin rpida y un perodo de eyeccin lenta. Los determinantes de la con-traccin cardaca son bien conocidos: la precarga: longitud de la fibra antes de la contraccin; la postcarga: cargas contra las cuales debe verificarse la eyeccin del ventrculo y la contractilidad: fenmenos mecnicos y bioqumicos del msculo mismo. Actualmente se pien-sa que estos tres factores no son completamente inde-pendientes entre s pues tienen un substrato bioqumico comn: interrelaciones del calcio con los elementos con-trctiles. Ntese que la "calidad" de la eyeccin depen-de en buena parte de los eventos de la distole (por ejem-plo la precarga). Despus de la eyeccin el msculo debe relajarse para ser llenado. La relajacin del ms-culo empieza verdaderamente en la ltima parte de la sstole y se prolonga hasta la fase de llenado rpido, proceso activo dado por la salida del calcio de su sitio en la unin actina-miosina y su recaptacin por el retculo sarcoplsmico. Despus de la relajacin isovolumtrica y la fase de llenado rpido viene un perodo de llenado pasivo, la diastasis, para terminar la distole con la fase de contraccin auricular. El llenado rpido provee el 75% del volumen de distole, la diastasis el 10% y la contraccin auricular el 15%, normalmente. Cuando existen alteraciones (retardo) en la relajacin, el aporte auricular es mayor (40% en ocasiones).

    En el anlisis de la disfuncin diastlica deben sea-larse dos aspectos: la relajacin (proceso activo) y los factores que producen la rigidez de la cavidad ventricu-lar (factores pasivos) (Figura 3).

    La relajacin es un proceso activo y muy complejo dependiente de tres factores bsicos: a) Condiciones de carga durante la ltima parte de la sstole, la relajacin isovolumtrica y parte de la fase de llenado rpido; b) el proceso de desactivacin de la unin del calcio con la actina-miosina y la recaptacin del calcio; c) la unifor-midad de la relajacin. Debe hacerse nfasis en la in-fluencia de la sstole sobre la distole y viceversa. Las situaciones clnicas comnmente asociadas a disfuncin diastlica pura o mixta se enumeran en la Tabla 1.

    Las hipertrofias, la enfermedad coronaria y las insu-ficiencias valvulares mitral o artica agudas son las causas ms frecuentes. La estenosis mitral es conside-rada por algn autor como un ejemplo tpico de disfun-cin diastlica. Estas entidades producen en mayor o menor grado alteraciones de la relajacin y/o de las condiciones de rigidez del msculo. En las hipertrofias y en la enfermedad coronaria existen trastornos de la relajacin los cuales afectan fundamentalmente la pri-mera parte de la distole. La isquemia produce altera-ciones en el movimiento del calcio dentro de la clula cardaca (recaptacin) prolongando la relajacin del

    ventrculo. La naturaleza segmentaria de la isquemia provoca gran trastorno de la uniformidad en el fen-meno contrctil y en la relajacin. Normalmente existe algn grado de no-uniformidad contrctil y de relaja-cin por la disposicin de las fibras musculares en el corazn y por la manera como se conduce el impulso elctrico a las diferentes zonas del miocardio. La peri-carditis constrictiva y las hipertrofias alteran las condi-ciones de rigidez del conjunto miocardio-pericardio aumentando la presin en los dos ltimos tercios de la distole. La presin media diastlica es la que realmen-te se transmite a la aurcula izquierda y a las venas pul-monares causando, cuando est elevada, congestin pul-monar.

    En la enfermedad coronaria las alteraciones en la funcin diastlica dependen del sndrome coronario (isquemia reversible, infarto agudo o fase tarda de la enfermedad coronaria). Durante la isquemia reversible la curva de presin vs volumen diastlico se desplaza hacia arriba y a la izquierda as como tambin en los casos de cardiomiopata isqumica o simplemente de infartos grandes cicatrizados. Durante las primeras ho-ras de un infarto la curva se desplaza hacia abajo y a la derecha; esto ltimo probablemente refleja el adelgaza-miento y la expansin del rea infartada.

    El mdico puede sospechar que la disfuncin diast-lica es la responsable de la falla cardaca en situaciones como edema pulmonar en pacientes con corazn de tamao normal, disnea en hipertrofias severas (idiopti-cas o secundarias), disnea durante ataque de angina, etc.; sin embargo, es necesaria su comprobacin por mto-dos de laboratorio.

    El cateterismo cardaco fue durante mucho tiempo el nico mtodo de diagnstico confiable; permite me-dir presiones y volmenes simultneamente en todo momento del ciclo pero no es prctico en el seguimiento de un paciente por su carcter invasivo.

    La ecocardiografa permite medir en forma adecua-da los cambios en las dimensiones del ventrculo iz-quierdo, de sus paredes y as calcular la rata pico de incremento de la dimensin del VI, la rata pico de adel-gazamiento de la pared que en ausencia de anomalas de la contraccin segmentaria tienen buena correlacin con los datos de cateterismo.

    La angiografa por radionclidos mide el llenado ventricular independiente de la geometra del VI y as determina la rata de llenado pico y el tiempo de llenado pico.

    El estudio con Doppler posibilit la determinacin de las velocidades de flujo a travs de la vlvula mitral (y tricspide). La velocidad del flujo durante la fase de llenado rpido se denomina onda "E" y durante la con-traccin atrial se denomina onda "A". Normalmente la onda E es mayor que la onda A. El aumento patolgico de la onda "E" sobre la "A" puede indicar un aumento

    Acta Med Colomb Vol. 15 N 6 ~ 1990

  • J. G. Velsquez 370

    en la rigidez pasiva de la cavidad (asumiendo que la relajacin y sus determinantes sean constantes en el momento de la medicin). Una onda "A" mayor que la "E" puede deberse a alteraciones en la relajacin. Debe tenerse en cuenta que este mtodo presenta variaciones importantes si las condiciones de precarga, postcarga, frecuencia cardaca o estado contrctil cambian; de to-das maneras el anlisis por Doppler de las alteraciones en las velocidades de flujo a travs de la vlvula mitral ha permitido la valoracin de la funcin diastlica (con las limita

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