HIPONATREMIA ASSOCIADA HIPONATREMIA ASSOCIADA AO EXERCÍCIOAO EXERCÍCIOJoão Antonio da Silva Jr.

Dr. Gustavo Bornholdt

INTRODUÇÃO• É definida como uma concentração sérica de

sódio inferior a 135 mEq/L durante ou após o exercício;

• Um dos principais distúrbios hidroeletrolíticos em atletas de endurance;

• Aumento na incidência concomitante à mudança no passado que passaram a incentivar a hiperhidratação;

INCIDÊNCIA• Variável; 0-18%;

• Maratona de Boston, 2002: 488 atletas;• 13% hiponatremia;

• 3 corredores – Na < 120 mEq/L (0,6%).

• Noakes, 2005: 2135 atletas;• 6% - Na entre 129 – 135 mEq/L

• 1% - Na < 129 mEq/L;

FATORES DE RISCO• HIPERHIDRATAÇÃO;

• Sexo feminino;

• Pouca experiência de corrida;

• Longa duração;

• Ambiente quente e úmido;

• Baixo índice de massa corpórea;

• Uso de medicamentos

FISIOPATOLOGIA• Defeito nos mecanismos hormonais e/ou renais de

controle hidroeletrolítico ou ingestão hídrica em excesso que os sobrecarrega;

• Hiperhidratação;

• Mecanismo diluicional;– Aumento da água corporal total em relação ao sódio;

• Noakes et al., 2005 demonstraram que existe uma correlação entre o sódio sérico e a variação no peso;

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA• Mecanismos adicionais;

• Distúrbios na excreção renal;

• Perda excessiva de sódio ou falha na mobilização dos estoques;

• Liberação de água adicional nos processos energéticos e na quebra do glicogênio;

• SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH;

FISIOPATOLOGIA• SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH;– Siegel et al., 2007 investigaram 22 atletas com

Hiponatremia associada ao exercício;• 43% tinham ADH detectável apesar de hipo-osmolalidade;

– Outros estudos demonstraram que à medida que a intensidade do exercício aumenta acima de 60% do VO2max, a secreção de ADH aumenta;

– Estresse;

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

• Apresentação variável; Sintomas geralmente relacionados ao edema cerebral que ocorre;

• Maioria dos casos são assintomáticos ou oligossintomáticos;

– Na entre 128 e 134;

– Cansaço, tontura, cefaléia, náuseas, vômitos.

• Quadros mais severos podem apresentar crises convulsivas, coma e morte.

• Edema pulmonar não-cardiogênico;

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

• Qualquer atleta apresentando quadro clínico compatível deve ser avaliado com mensuração direta do sódio sérico;

• Quando da realização de provas de longa duração, idealmente deve estar disponível equipamento portátil apropriado;

• Quando não for possível realizá-la, pacientes com sintomatologia severa devem ser tratados imediatamente empiricamente;

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

• Colapso:

– Pode ser difícil diferenciar hiponatremia de outras condições sem exame laboratorial;

• Colapso durante a prova, sem razões aparentes devem ser casos suspeitos para hiponatremia e outras PATOLOGIAS;

• Colapso benigno geralmente acontece logo após a prova;

TRATAMENTO

• Pacientes oligossintomáticos, sintomas moderados:

– Restrição hídrica

– Observação até diurese espontânea ou resolução sintomática;

– Solução salina hipertônica pode ser usada se houver confirmação diagnóstica com medida sérica.

– Solução isotônica pode ser usada nos poucos casos em que há hiponatremia, com concomitante desidratação;

TRATAMENTO

• Hiponatremia documentada e sintomas severos;– Terapia imediata, no local da prova;

– Solução salina hipertônica a 3%; Boa segurança;

– Associação frequente com hipóxia: O2 suplementar.

– Se não houver possibilidade de mensuração sérica, deve ser feito um bolus IV de 100ml de solução salina a 3%;

• Aumento imediato de 2-3 mEq/L;

• Pode ser repetido 1 a 2 vezes, mas somente se houver confirmação diagnóstica;

TRATAMENTO

• Solução salina a 3%:– SF 0,9% + NaCl 20% = 9 : 1.

– 450 ml SF 0,9% + 5 ampolas NaCl 20%.

• Homem: 0,6 x Peso (kg) x (Na final – Na inicial) – Max: 14 mEq em 24h;

• Mulher: 0,5 x Peso (kg) x (Na final – Na inicial) – Max: 12 mEq em 24h;

• Mielólise pontina;

PREVENÇÃO

• Conscientizar o atleta dos riscos da hiperidratação;

• Individualidades dificulta estabelecimento de um guideline;

• 400 a 800 mL por hora, durante o evento;

• 500 a 700 mg de sódio por litro; (22-30 mEq);

PREVENÇÃO

• Deve ser estimulado o hábito de se pesar antes e depois dos treinos, com diferentes durações e intensidades;

– Estimar a perda de sódio;

• Atentar para alterações no volume e concentrações urinárias;

PREVENÇÃO

1. Realizar pesagens antes e após os treinos, assim como medidas do volume e densidade urinária, se possível;

2. Estimar as perdas para cada atletas, haja vista que há variações individuais;

3. Realizar as correções necessárias, estimulando o atleta a conhecer suas necessidades de reposição hidroeletrolítica;

4. Realizar aclimatação e adaptar as reposições em ambientes com maior propensão à hiponatremia;

5. Evitar hiperidratação antes e durante as competições;

RESUMO1. Hiponatremia é relativamente comum em atletas de

endurance;2. A maioria é assintomática ou oligossintomática e o quadro é

auto-limitado;3. Alguns casos podem representar risco à vida;4. Patogênese envolve altos níveis de ADH, hiperidratação,

diminuição da capacidade de diluição da urina pelos rins, perda excessiva de sódio;

5. Entender hiponatremia como causa de sintomas do SNC, o rápido acesso à mensuração de sódio sérico, tratar com solução hipertônica quando necessário e estabelecer estratégias de prevenção são aspectos fundamentais.

REFERÊNCIAS1. ROSNER, Mitchell H. Exercise-Associated Hyponatremia. Seminars in

Nephrology, Vol 29, No 3, May 2009, pp 271-281.2. HSIEH, Margaret. Recommendations for Treatment of Hyponatraemia

at Endurance Events. Sports Med 2004; 34 (4).3. MAUGHAN, R. J., SHIRREFFS, S. M.. Dehydration and rehydration in

competative sport. Scand J Med Sci Sports 2010: 20 (Suppl. 3): 40–47.4. LIEN, Yeong-Hau H.; SHAPIRO, Joseph I. Hyponatremia: Clinical

Diagnosis and Management. The American Journal of Medicine (2007) 120, 653-658.

5. ROGERS et al. An Intervention Study of Oral Versus Intravenous Hypertonic Saline Administration in Ultramarathon Runners With Exercise-Associated Hyponatremia: A Preliminary Randomized Trial. Clin J Sport Med Volume 21, Number 3, May 2011.

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