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La Hora de Oro- Atencion Inmediata del Recién Nacido en Sala de Partos
Lic. Fernanda Egan.
Coordinadora del Programa de Capacitación en Enfermería Neonatal FUNDASAMIN/UNICEF, modalidad presencial.
Supervisora Docente del Área Neonatal y Pediátrica del Sanatorio de la Trinidad San Isidro.
Integrante del Comité Ejecutivo de la Revista de Enfermería Neonatal.
Introducción:
El nacimiento es uno de los eventos más importantes que enfrentamos. El 90% aproximadamente de todos los nacimientos, puede realizarse de una manera sencilla y sin complicaciones.
Al nacer se requiere que nuestro organismo se adapte a cambios fisiológicos trascendentales, esta adaptación que los recién nacidos deben realizar durante la transición a la vida extrauterina se puede realizar sin complicaciones, con un equipo entrenado que pueda valorar rápidamente las necesidades de estos niños. Permitiendo que este gran porcentaje de nacimientos normales transcurran sin intervencionismo, realizando los cuidados necesarios y oportunos para favorecer la transición y el contacto con su madre en el menor tiempo posible.
Sin embargo existen un 10% de pacientes que requieren alguna maniobra de reanimación o algún apoyo, y solo el 1% reanimación vigorosa.
Esto es muy importante ya que las consecuencias de no recibir el cuidado necesario se asocia a mayor morbi-mortalidad en el periodo neonatal.
Objetivos:
Reconocer los cambios fisiológicos durante la transición a la vida extrauterina
Identificar el material y equipamiento necesario para la recepción de un recién nacido sano y personal entrenado y el material necesario para sortear cualquier contingencia.
Conocer las rutinas que deben realizarse al nacimiento, fundamentarlas y realizarlas en tiempo y forma.
Índice:
a) Recepción del recién nacido en Sala de Partos Condiciones ambientales
Materiales necesarios Uso adecuado del oxigeno Check list del material necesario. Algoritmo de recepción del recién nacido sano Confección de la Historia Clínica Acondicionamiento del área Rutinas profilácticas:
1. Baño 2. Profilaxis ocular 3. Profilaxis vacuna anti hepatitis B 4. Administración vitamina K
Rutinas antropométricas: 1. Peso 2. Perímetro cefálico 3. Talla
Rutina administrativas: 1. Identificación del Recién de Nacido y la madre. 2. Confección de la H.C 3. Registros de enfermería 4. Libro de partos 5. Certificación de vacuna anti-hepatitis B
Algoritmo de la realización de rutinas
b) Adaptación a la vida extrauterina- Circulación fetal
Eventos que se producen al clampear el cordón umbilical Diferencias entre la circulación fetal y la posnatal
Adaptación circulatoria
Intervenciones de enfermería
Adaptación respiratoria
Intervenciones de enfermería
Recepción del recién nacido sano
Lo propio del período neonatal es la adaptación que exige el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Son múltiples los cambios que afectan al niño en esta etapa. La patología neonatal es, en general, un problema de adaptación en alguno de los sistemas del recién nacido.
El cuidado del recién nacido normal consiste en valorar esta adaptación con el fin de prevenir o detectar en forma precoz, cualquier alteración.
El cuidado del recién nacido normal compete fundamentalmente a la madre, por eso es de especial importancia ayudar a la madre a comprender los fenómenos fisiológicos que se presentan en él y reforzar aspectos educativos en relación a su crecimiento y desarrollo.
El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en cuatro etapas durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo de transición (primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
La Recepción del Recién Nacido (REC) es una planta física con equipamiento, suministros y un grupo de profesionales para quienes es prioritario llevar adelante enfoques y estrategias preventivas para una óptima calidad de vida futura para los recién nacidos.
Los diferentes equipos multidisciplinarios que desarrollan sus tareas en el Centro Obstétrico (CCO), que comenzaron a interrelacionarse y ser participativos en vista de los intereses y necesidades comunes, ponen de relieve la importancia de las interacciones entre el equipo de salud y la familia, con la necesidad impostergable de solucionar cualquier problemática emergente.
En los últimos años la medicalización y deshumanización del parto, ha llevado a organismos de salud a realizar guías y recomendaciones relacionadas al periodo preparto, intraparto y posparto con el fin de evitar o disminuir las rutinas que no son necesarias y no tengan en cuenta las necesidades de la madre y su familia.
4.Guia esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto. Año 2001. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
CONDICIONES AMBIENTALES:
Si bien lo ideal es que el área obstétrica se encuentre separada del área quirúrgica, en las instituciones hospitalarias, muchas veces las salas de partos se encuentran en quirófano, por lo cual el ingreso se realiza, con ambo, botas, gorro y barbijo en caso de cesáreas.
Ingreso al centro quirúrgico vistiéndose según norma. Lavado de manos antiséptico antes del ingreso al sector de recepción. .
Foto 1 Equipo para el ingreso al área quirúrgica.
Nos dirigimos al área de recepción con el fin de acondicionar el medio ambiente y controlar los materiales necesarios para el nacimiento del recién nacidos o los R.N.
Contar con un medio ambiente en condiciones apropiadas para intervenir en cualquier contingencia, dentro de un clima cálido y contenedor para la tríada madre–padre– bebé Luz tenue con posibilidad de potenciar Temperatura a 26 º agradable, con posibilidad de aumentar en caso de nacimientos
prematuros.
Foto 2 Área de recepción del recién nacido.
MATERIALES NECES ARIOS:
Si bien como dijimos anteriormente el 90% de los RN, realizan su adaptación en forma normal,, existe un 10% que puede requerir algún tipo de apoyo y un 1% reanimación completa.
Por ello es FUNDAMENTAL
ORGANIZACIÓN PREPARACION ANTICIPACION RECEPCION SIEMPRE LISTA
Ya que se sabe que “Cualquier demora, omisión o error en los primeros minutos se asocia a:”
AUMENTO DE LA MORTALIDAD MORBILIDAD DISCAPACIDAD SEVERA Y PERMANENTE
Por ello es necesario contar con el equipo de profesionales entrenados en recepción de recién nacidos de alto riesgo, disponible en caso de que se presente una emergencia.
RECEPCION
De la misma manera el personal de enfermería que realiza la recepción de recién nacidos debe contar con el curso de reanimación neonatal.
y material necesario y las actividades claramente asignadas.
Lo ideal es contar con el material en muebles claramente señalizados y con posibilidad de trasladarlo en una emergencia.
Foto 3 Materiales identificados en caso de emergencias.
Constatar materiales para eventual canalización, drenaje pleural, o cualquier tipo de intervención.
Respiratorio: Bolsa, mascara, manómetro de presión y válvula de PEEP, en el caso de un nacimiento prematuro. Existe la posibilidad de contar con el resucitador o Pieza en T ( neopuff), Laringoscopios, controlados y de diversos, tamaños.
Contar con los materiales necesarios para suministro de O2 en halo, armado de CPAP nasal o intubación endotraqueal y posterior traslado.
Fijaciones para tubo endotraqueal.
Protección de parches de hidrocoloide para narinas y tabique nasal para CPAP
Aspiración central con medidor de la presión negativa. Por recomendación, en la recepción del RN. no se aspira cámara gástrica por rutina, a menos que hubiese antecedentes peri natales que lo justifiquen.
En caso de ser necesario se debe contar con un vacuo manómetro que nos permita regular la fuerza de aspiración, según edad gestacional de cada neonato.
Tener siempre la precaución de corroborar que todas los frascos de aspiración estén conectados a la guías, sondas y que la aspiración sea efectiva.
En la recepción de R.N.P.T siempre debemos tener conectadas sondas de aspiración K 33, o K 35 según edad gestacional con una presión entre 60 y 80 mm Hg
Resucitador Neopuff conectado a blender para manejo de FiO2
Bolsa autoinflable con manómetro de presión conectado a mezcla y en caso de prematuros lo ideal es tener válvula de PEEP.
MATERIALES
El uso de bolsa y mascara con manómetro de presión que pueda controlarse y sea manejado en forma adecuada para proporcionar una presión inspiratoria máxima PIM, presión de final de espiración PEEP, FRECUENCIA Y TIEMPO INSPIRATORIO ADECUADOS.
Así como el uso de Neopuff, que pueden proporcionar una PIM Y PEEP, CONOCIDAS Y CONSTANTES, pero debemos estar atentos a los tiempos inspiratorios y la frecuencia.
Foto 4 Uso de Neopuff Foto 5 Aspiración central con vacuo manómetro
Uso adecuado del oxigeno.
Es importante recordar el riesgo del oxigeno y su toxicidad, en aquellos servicios que tengan un gran numero de nacimiento pretermino, es importante contar con mezcla de aire y oxigeno.
En caso de no contar con blender, o en el traslado, se debe tener en cuenta que se puede mezclar ambos gases en proporciones determinadas a fin de lograr una fracción inspirada de oxigeno (Fi02) adecuadas (VER CUADRO)
Foto 6 Blender Foto 7 Bolsa con manómetro de presión
CPAP o BOLSA
Flujo de O2
(litro x min)
Flujo de aire
(litro x min)
Flujo total
(litro x min)
Fi O2
(en %)
0 6 6 21
1 5 6 35
2 4 6 49
3 3 6 58
4 2 6 71
5 1 6 86
6 0 6 100
HALOS PEQUEÑOS:
Flujo de O2
(litros x min)
Flujo de aire
(litros x min)
Flujo total
(litros x min)
Fi O2
%
0 8 8 21
1 7 8 32
2 6 8 41
3 5 8 51
4 4 8 57
5 3 8 66
6 1 8 78
7 1 8 89
8 0 8 100
HALOS GRANDES
Flujo de O2
(litros x min.)
Flujo de aire
( litros x min.)
Flujo total
( litros x min.)
Fi O2
( en % )
0 10 10 21
1 9 10 29
2 8 10 37
3 7 10 43
4 6 10 50
5 5 10 57
6 4 10 63
7 3 10 73
8 2 10 81
9 1 10 90
10 0 10 100
Foto 7 Unidad de transporte equipada con neopuff, saturometro y tubo de aire y oxigeno para realizar mezcla.
INCUBADORA DE TRASLADO + MEZCLADOR
CHEK LIST DEL MATERIAL NECESARIO:
UNA VEZ INGRESADA AL SECTOR DE REANIMACION SE DEBEN CHEQUEAR EL SIGUIENTE EQUIPAMIENTO Y MATERIALES:
Bolsa completa con mascara y reservorio, conectada al oxigeno. Laringoscopio con rama adecuada y buena luz Tubos endotraqueal de todas las medidas (2.5,3,3.5 y 4) Aspiración abierta con tubuladura de aspiración y sonda de aspiración 29 y 30. Verificar
que aspire. Chequear temperatura ambiental con termómetro entre 26 y 27 grados (con termómetro
de pàred) Encender servocuna Drogas de reanimación. (adrenalina, expansores de volumen)
compresas estériles tibias
Vacunas
Chequear incubadora de transporte que este conectada caliente y con tubo de oxigeno con carga suficiente (50 lbs) y aire con conector en y para realizar la mezcla.
Dentro de la incubadora halo y tubuladura conectada al oxigeno. Colchoneta vestida y sabana de plástico.
Ropa.
Elementos de librería.
Elementos que se utilizaran para realizar las rutinas en todo recién nacido
Cargar vitamina K y dejarlo en la unidad Tener eritromicina ungüento, no dejar cerca del calor Preparar pulseras triples numeradas para identificación Clamp Bisturí Gasas Termómetro Estetoscopio
Disponer todo el material sobre la servocuna donde se recepcionaran los partos, si tiene 2 servocunas o colchonetas con radiantes.
Foto 8 Recepción siempre lista Foto 9 Materiales para la recepción preparados
Algoritmo de la recepción de un recién nacido sano.
1. Recolección de los datos de la historia clínica presentándose a la madre con nombre y apellido y explicándole función
2. Colocarle a la madre la pulsera con los datos de identificación 3. Tomar huella digital de la madre. 4. Coordinar el llamado al neonatologo con los datos obtenidos. En caso de asistencia muy
precoz al parto, dejar todo listo 5. Una vez ingresado el neonatologo tener listo camisolín y guantes y ayudarlo a vestirse. 6. Chequear que estén listas y tibias las dos compresas y un toallon tibios para recepcionar al
bebe. 7. En el momento del nacimiento alcanzar al neonatologo una compresa estéril tibia. 8. Apenas recepcionado el bebe recambiar la primer compresa por la segunda seca y tibia y luego
el toallon. 9. El neonatologo se lo muestra a la mama favoreciendo el vínculo. 10. Una vez que la mama lo ve el neonatologo se dirige a la recepción junto con el papa. 11. Colocar el bebe en la servocuna 12. Retirar la compresa que envuelve al bebe y secar vigorosamente con el toallon. 13. Simultaneo a la valoración clínica que realiza el neonatologo, junto con el score de apgar1,
controlar temperatura y controlar esfuerzo y frecuencia respiratoria (en pacientes rosados, vigoroso con llanto enérgico).
14. En aquellos bebes cianóticos, sin esfuerzo respiratorio con FC menor a 100 l xminuto, utilizar algoritmo RCP.
RECEPCION MATERIALES
15. Preparar hoja de bisturí, clamp y gasa para cortar cordón junto con el neonatologo. 16. Una vez colocado el clamp, controlar peso, PC y talla. MINIMIZAR perdidas de calor. 17. Aplicar Konakion IM, realizar antisepsia según esquema de cada unidad, se recomienda el uso
de alcohol o iodopovidona y retirar los restos con agua destilada. 18. Dejar el bebe en brazos del papa o a cargo del neonatologo y llenar la bañera con agua a la
temperatura adecuada. 19. Realizar baño antiséptico asegurándose que toda la superficie corporal se contacte con el .
Lavar bien la cabeza para eliminar restos de sangre. El papa debe participar de este procedimiento. En caso de no poder realizar el baño por cualquier razón asegurarse de realizar higiene del cordón con clorhexidina
20. Secar rápidamente 21. Colocar pulseras al bebe con los datos según norma 22. Vestir con pañal gorro y oso pata larga sin cerrar los pies. 23. Volver a controlar signos vitales 24. Colocar oftalmolets 25. Tomar huellas plantares con almohadilla con tinta (o el método que cada institución tenga
para la identificación del recién nacido )sobre superficie plana 26. Una vez que se tomaron las huellas y se colocaron las pulseras hacer firmar al padre la historia
clínica y firma de la enfermera que esta en la recepción. Completar los datos que falten de la historia.
27. Entregarle el bebe al papa con manta y acompañarlo hasta la sala donde esta su mama, para realizar el apego entre los tres. Si es cesárea, el padre realiza la misma rutina y en la mayoría de los lugares puede volver a la sala y estar con su bebe y su mujer. En caso de parto normal en general el bebe queda en brazos de la madre junto con el padre. Si es cesárea llevárselo para que lo vea y evaluar posibilidad de que lo tenga o volver luego de un momento con la madre a la recepción para acondicionar el sector.
Test de APGAR:
El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiración. A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test.
El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación. Un recién nacido con una puntuación mas baja al primer minuto que al quinto, obtiene unos resultados normales y no implica anormalidad en su evolución. De lo contrario un recién nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe de evaluar clínicamente su condición anatómica para dictaminarle estado de muerte.
La palabra APGAR puede usarse como acrónimo o regla mnemotécnica recordando los criterios evaluados: Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración.
La Valoracion de Apgar debe medirse al minuto y a los 5 minutos para que se considere una valoración efectiva siendo el resultado normal esperado entre 8 y 9.
Los cinco criterios del Apgar son:
0 puntos 1 punto 2 puntos Acrónimo
Color de la piel todo azul extremidades azules normal Apariencia
Frecuencia cardíaca
no posee <100 >100 Pulso
Reflejos e irritabilidad
sin respuesta a estimulación
mueca / llanto débil al ser estimulado
estornudos / tos / pataleo al ser
estimulado Gesto
Tono muscular ninguna alguna flexión movimiento activo Actividad
Respiración ausente débil o irregular fuerte Respiración
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 8 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición fisiológica no esta respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación inmediata. Si es menor que 4, necesita atención de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si la puntuación es 0, es muy probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado resolutivo de muerte.
CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA
Presentación ante la familia Nombre y apellido de los padres
Edad E.G. por FUM Gesta – Para – Cesárea – Aborto Antecedentes hijos previos – Lactancia Patologías PRE-existentes Serología materna – Embarazo actual Medicación materna Estado de las membranas Líquido amniótico Cultivo para estreptococo Maduración pulmonar
Para esto debemos realizar una buena recopilación de antecedentes perinatales ya sea accediendo a la historia clínica materna, consultando al obstetra o si estuviese en condiciones a la madre a través de una breve entrevista, generando así un clima de cordialidad y confianza
ACONDICIONAR EL SECTOR: Descartar ropa y material sucio Lavar o cambiar el frasco de aspiración, luego de ser utilizado y colocar fecha en el frasco. Conectar tubuladura y sonda de aspiración. Lavar bolsa de reanimación si fue utilizada Dejarla conectada con oxigeno cerrado Vestir colchoneta y termocuna. Chequear y reponer papelería: Historias clínicas, Recetarios, almohadilla para huellas
plantares. Stock de ropa y material faltante. Registro en el libro de parto con numero, apellido del niño, neonatologo, obstetra
numero de pulsera y destino del recién nacido. Si el bebe es retirado por otra persona entregar bebe con historia clínica, y datos
significativos de la historia obstétrica y del parto.
RUTINAS EN LA SALA DE RECEPCION
1. RUTINAS PROFILACTICAS
Incluyen:
Baño profiláctico
Profilaxis ocular
Profilaxis de la hepatitis B
Administración de vitamina K
Baño profiláctico:
El baño profiláctico, se encuentra en discusión ya que alguna corrientes sostienen que el vérnix y el líquido amniótico están llenos de sustancias que contribuyen a su protección contra la invasión bacteriana. Para la higiene corporal en el recién nacido se recomienda:
Evitar el baño inmediato en los recién nacidos prematuros o de bajo peso.
Evitar quitar el vernix de la piel.
Los recién nacidos de termino y estables pueden bañarse por arrastre algunos recomiendan hacer un primer baño y único con clorhexidina según técnica.
O con jabón neutro retirando todos los restos orgánicos1-2-3
Objetivo: Eliminar la sangre y los líquidos corporales maternos de la piel del R.N., aun no colonizada.
Procedimiento: Preparar la bañera con agua tibia y clorhexidina. Introducir al neonato, sosteniendo de la cabeza y retirar los restos de sangre y membranas maternas. Colocar unas gotas en el pelo, hacer buena espuma y retirar los restos con un peine. Enjuagar. Cuando retira al R.N de la bañera, colocar clorhexidina sobre el cordón umbilical. Secar al bebe con una toalla tibia.
Profilaxis Ocular
Objetivo: Evitar las infecciones oculares del recién nacido al descender por el canal del parto. Los gérmenes mas susceptibles de contraer son la ChlamydiaTracomatis y la Neisseria Gonorrhoae.
Procedimiento: Colocar una lágrima de Eritromicina al 0,5% (OFTALMOLETS) distribuida en los dos ojos del R.N., previa higiene de la cara para eliminar sangre y líquidos corporales maternos. Con el índice sobre la ceja y el pulgar en la mejilla, se debe extender el párpado
para exponer el saco conjuntival. Se debe dejar actuar un minuto y luego retirar el exceso de medicación.
Profilaxis de la Hepatitis B
Objetivo: Prevenir la infección que provoca el virus de hepatitis B en el periodo perinatal y en las etapas tempranas de la niñez.
Justificación: Los niños tienen mayores probabilidades de padecer la enfermedad SIN síntomas y portación crónica (80-90%) contra la posibilidad de los adultos. El riesgo de infección crónica es mayor en niños que adquieren la infección en el periodo neonatal (70-90%) .La vacuna de la hepatitis B se incorporó al calendario oficial en Nov. de 2000 y previene todas las formas de transmisión de la infección.
Procedimiento: Se administran 10 ug. por vía I.M. en la región anterolateral del muslo.
Administracion de Vitamina K
Objetivo: Prevenir la aparición de hemorragias en el R.N.
Justificación: La enfermedad hemorrágica del recién nacido se produce por un déficit de protrombina y de otros factores de la coagulación. En el feto no hay síntesis de vit. K porque carece de flora bacteriana intestinal para su síntesis.
Procedimiento: Se administra 1 mg por vía I.M. en el tercio medio del músculo vasto externo, contrario al que recibió la vacuna anti hepatitis B.
2. RUTINAS ANTROPOMETRICAS:
Incluyen:
Edad gestacional (E.G.) Peso talla Perímetro cefálico
Edad Gestacional :
Objetivo: detectar los riesgos del R.N. Y comprender su comportamiento.
Justificación Durante el embarazo la E.G. del feto se calcula por la fecha de ultima menstruación (F.U.M) y de allí se puede obtener la fecha probable de parto ( F.P.P. )
F.P.P.= F.U.M+ 7(días)-3(meses)
Peso
Objetivo: evaluar el crecimiento de todos los tejidos del cuerpo.
Justificación: El peso adecuado para un R.N.T. Es de 2500-4000 grs
Procedimiento:
-Se utiliza la balanza de bandeja
-Verificar que esté calibrada
-La bandeja debe estar tibia, cubierta con una toalla de papel
Colocar al bebe y verificar de no apoyar ningún objeto que pueda dar errores en la lectura
Anotar el peso en la historia clínica del bebe.
Perímetro Cefálico
Objetivo: medir indirectamente el crecimiento cerebral.
Justificación: el perímetro cefálico normal de un R.N.T. Es de 33-35 cm.
Procedimiento: Utilizar una cinta métrica inextensible
-Los reparos anatómicos para hacer la medición son el occipucio por atrás y la región frontal (por encima de las cejas) adelante, pasando por encima de las orejas, a los costados.
-Registrar en la H.C. si hubiera modelaje y volver a medir antes del alta.
Talla
Objetivo: medir indirectamente el crecimiento óseo del R.N.
Justificación: Se denomina talla en el R.N. a la longitud corporal expresada en centímetros, en decúbito supino.
La talla adecuada para un niño de término es de 44 a 55 cm.
Procedimiento: Se realiza sobre superficie dura, entre dos operadores, con un pediómetro o neonatómetro de Harpenden. Medir de la cabeza a los pies, sosteniendo uno de los miembros inferiores extendidos. Teniendo como límite superior la cabeza y como límite inferior el talón.
3. RUTINAS ADMINISTRATIVAS
Incluyen:
6. Identificación 7. Confección de la H.C 8. Registros de enfermería 9. Libro de partos 10. Certificación de vacuna anti-hepatitis B
Algoritmo de la realización de las rutinas durante la recepción:
Acompañar al neonatólogo. Entregar compresas. Verificar hora de nacimiento. Presentarlo a los padres Dirigirse a la recepción en compañía del padre o del acompañante que hubiere. Realizar rutina.
1. Asistir en clampeo del cordón, recambio de compresas, examen físico y medidas antropométricas.
2. Identificación: 1er. Paso: huellas plantares: en este momento es imprescindible que se encuentre la persona que acompañe a la madre (padre u otro familiar) y que deje asentado su firma, aclaración y lazo que lo une con la madre en caso de no ser el padre.
HUELLAS PLANTARES
3. Luego se le mostrarán las pulseras identificadoras haciendo hincapié en la numeración que se repite tanto en la de la madre como en las dos del R.N. y que figuran en el encabezado de la historia clínica de R.N
4. Realizar medidas profilácticas, baño con clorexidina, vacunas y gotas oftálmicas. En esta labor se puede incentivar la intervención del padre si la ocasión lo permite, así se integra en forma temprana y se fomenta la interacción con el R.N
Dichas normas se llevarán a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre clínicamente estable (termorregulación y respiratorio).
En caso de que el R.N. se encuentre atravesando un período de transición respiratoria, y esté bajo observación, en el caso de que la normativa de la institución es el baño, reemplazarlo por la higiene del cordón.
Al no recibir el baño antiséptico, la administración de vit K y vacunas deberán respetar el orden de la técnica de punción; Según Norma infecto lógica de la institución se recomienda.
* iodopovidona
* Lavado con agua destilada en el caso de los RNPT que las reciban
FIRMA DEL PADRE
BAÑO ANTISEPTICO
Una vez finalizadas las rutinas, se arropa, y se entregará en brazos al padre; quien acompañado por la enfermera neonatal, procederá a finalizar con la identificación a través de la toma de la huella digital del pulgar derecho de la madre y posterior colocación de su pulsera
5. Se deja al R.N. con sus padres. 6. Colocar al niño al pecho si la madre desea hacerlo. Ofrecer un clima favorable para
la lactancia
Promover el apego triada madre – padre – bebe
7. Realizar antisepsia (con lavandina, amuchina, detergente enzimático, según norma infectológica) de todos los elementos utilizados: cinta métrica, pediómetro, balanza, estetoscopios y bañera; como así también servo cuna y barandas de acrílicos que tuviesen contacto con los fluidos corporales del RN.
Asentar en libro de nacimientos. Esto se debe llevar a cabo como rutina en todos los nacimientos, para confeccionar estadísticas, y llevar un control de R.N.
Conclusión
Bajo ninguna circunstancia se deberá dejar a la madre sola con su bebe mientras se encuentre lejos de la observación de la enfermera o el neonatologo
CONTACTO PIEL A PIEL
Se considera al período de transición al proceso que sucede entre el nacimiento de un recién nacido y las primeras horas de vida. Se caracteriza por cambios muy importantes, fundamentalmente que surgen como resultado de la dependencia materna del feto, a la independencia en la vida neonatal.
La valoración de enfermería en el periodo de transición de la vida fetal a la neonatal resulta indispensable para la detección precoz de signos de mala adaptación. Es fundamental la evaluación de los signos de alarma y los cuidados apropiados para favorecer la estabilidad cardiorrespiratoria, térmica, nutricional y metabólica, renal y neurológica del recién nacido.
El periodo inmediatamente posterior al nacimiento representa uno de los momentos más complicados e inestables en el ciclo de la vida humana. De la dependencia materna, el recién nacido debe adaptarse a un medio completamente distinto al ambiente intrauterino e independizarse de la relación fisiológica que mantenía con su madre.
La gran mayoría de los recién nacidos no presentan dificultades, pero los cuidados iniciales, y el ambiente adverso en la recepción pueden comprometer la estabilidad en este periodo.
Circulación fetal. Adaptación cardiovascular
En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
La circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Se caracteriza fundamentalmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen bien desarrollada su capa muscular. La circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria, sector de muy baja resistencia vascular.
La resistencia vascular pulmonar es la fuerza que se opone al flujo sanguíneo, al disminuir el diámetro de las arteriolas
La circulación fetal se caracteriza por presentar alta resistencia vascular pulmonar, secundaria a la vasoconstricción de sus arteriolas, y una baja resistencia vascular sistémica, resultado de la presencia de la circulación placentaria.
Como consecuencia de esto se produce los siguientes eventos al clampear el cordón umbilical
En el nacimiento, al clampear el cordón umbilical, se elimina la circulación placentaria de baja presión, con lo que aumenta la resistencia vascular sistémica. La sangre de la aurícula derecha fluye hacia el ventrículo derecho y de allí a los pulmones, pues se encuentran con menor resistencia a este nivel. Durante los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso.
El incremento de los niveles de oxígeno en la circulación sanguínea actúa como factor desencadenante del colapso de las arteriales umbilicales, ante la presencia de niveles de oxigeno de 15 mm de Hg en la vida fetal a 40 mm de Hg en la vida postnatal.
El cierre funcional del foramen oval ocurre a los pocos minutos de nacimiento, debido a los cambios de presiones, el cierre anatómico tarda varios meses.
El cierre del ductus arterioso se produce en dos etapas, en niños sanos la constricción se produce inmediatamente luego del nacimiento.
El 20% se cierra funcionalmente a las 24 horas, el 82% a las 48 horas y el 100% a las 96 horas. Este cierre funcional, es seguido de un cierre anatómico a través de la proliferación de los tejidos endotelial y fibroso.
De esta manera después del nacimiento se establecen dos circuitos arteriales mayor y menor, netamente separados
En resumen las diferencias más importantes entre la circulación fetal y posneonatal la resumen el cuadro 2
Diferencias entre la circulación fetal y la postneonatal
NingunaSe realiza
en el pulmón del
recién nacido
Sistémica mayor que
la pulmonar
En seriePostnatal
Conducto venoso
Conducto arterioso Foramen
oval
Se realiza en la
placenta
Pulmonar mayor que
la sistémicaEn paraleloFetal
Shunts o
comunicacionesIntercambio de oxígeno y CO2
Resistencia vascular
Circuitos
Intervenciones de enfermería:
Los cambios de la circulación fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y días de vida, bajo la influencia de ciertos factores, que la enfermera deberá evitar para favorecer la transición cardiovascular normal.
Los más significativos son episodios de hipoxia y acidosis, hipotermia e hipovolemia.
Detectar factores de riesgo maternos en el periodo preparto e intraparto que puedan favorecer a la asfixia y anticipar las intervenciones de enfermería preparando la sala de recepción del recién nacido y los equipos necesarios para la reanimación cardiopulmonar colaborara en una transición adecuada.
Hay algunos procedimientos que aumenten la resistencia vascular pulmonar, tales como la aspiración de secreciones, el dolor y estrés que deben ser minimizados en este periodo.
Adaptación respiratoria
Durante el período fetal los pulmones no son funcionantes y la sangre del feto se oxigena en la placenta,, los alvéolos están llenos de líquido, en vez de aire.
Al nacimiento lo primero que ocurre es la disminución de las presiones pulmonares debidas a la expansión mecánica de los pulmones y a la elevación arterial de la presión parcial de oxígeno como consecuencia de la respiración del recién nacido. Luego de la desconexión de la placenta, el recién nacido dependerá de los pulmones como única fuente de oxigenación. En pocos segundos los pulmones se llenaran de oxígeno, y los vasos sanguíneos del pulmón deberán relajarse para prefundir al alveolo, absorber el oxígeno, transportarlo y distribuirlo al resto del organismo. (Cuadro 4 y 5)
Cuadro 4
Cuadro 5
Intervenciones de enfermería:
Valorar al nacimiento, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color del recién nacido permite evaluar la adaptación respiratoria en el periodo de transición.
Detectar signos de dificultad respiratoria en la sala de recepción permite anticiparse a complicaciones mayores. Los signos de dificultad respiratoria son: taquipnea, retracción intercostal y xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio y cianosis.
Administrar oxígeno utilizando las recomendaciones de la Sociedad Americana de Pediatría para la Reanimación Cardiopulmonar, contemplando la posibilidad de tener un oxímetro de pulso, para medir saturación de oxigeno en sala de recepción. Disminuye riesgos de toxicidad del gas, sobre todo en recién nacidos pretérmino. Es tan importante tener la disponibilidad de este equipamiento, como el correcto uso que se dará al mismo, colocando límites de alarma superior e inferior para limitar la administración de oxigeno innecesaria.
Es preciso recordar que muchos signos considerados algo inquietantes como la respiración con leve dificultad, con retracciones, tiraje y hasta leve quejido, así como la cianosis en sitios de circulación lenta como en extremidades y alrededor de la boca, son variables normales para el primer período, constituyendo reacciones de alarma fisiológicas, que en consecuencia, no requieren tratamientos especiales, en la mayoría de los recién nacidos, sin embargo es necesario conocer los eventos de la transición y realizar una adecuada valoración clínica y seguimiento de los recién nacidos para evitar dificultades. A partir del conocimiento de que la madre es excelente proveedora de calor, transfiriéndolo cuando ambos están en contacto, se considera injustificado el traslado a incubadoras cuando el recién nacido se encuentra en condiciones normales y que el ambiente donde el niño nace, mantenga una temperatura acorde Cuando se aplican tecnologías apropiadas en lugar de las rutinas que equiparan a enfermos y sanos, es posible iniciar precozmente la alimentación natural al pecho materno cuya función esencial no es tanto la nutritiva sino la de iniciar la liberación de hormonas que facilitan el apego, contraen el músculo uterino, facilitan el alumbramiento, disminuyen las hemorragias y producen deseos de descansar de la madre, lo que coincide con los del niño luego del stress del nacimiento. Autoevaluación:
1. Que porcentajes de recién nacidos, va a requerir algún tipo de intervención durante el nacimiento? a) el 100% b) el 10% c) el 1%
2. Cuáles son las condiciones que debe tener la sala de recepción para brindar cuidados seguros a los recién nacidos.
3. Describa que debe realizar y que material debe tener para realizar un adecuado uso del
oxigeno. 4. Cual es el material que debe tener preparado siempre para cualquier recepción. 5. Describa que mide el test de APGAR.
6. Describa 2 rutinas profilácticas, 2 antropométricas, 2 administrativas y Justifíquelas. 7. Cuáles son los eventos que desencadena el clampeo del cordón en la circulación fetal.
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