Osteomielitis Osteomielitis adalah infeksi tulang dan

sumsum tulang. Osteimielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra.

Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur, dan virus.

Infeksi dapat terjadi secara :a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorokb.  Kontaminasi dari luar 1.      fraktur terbuka 2.      tindakan operasi pada tulang

c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang didekatnya

Osteomielitis kronis terjadi bila pengobatan terhadap infeksi terlambat atau tidak adekuat, atau bila ada sekwester. Terdapat osteomielitis yang kronis sejak dari permulaannya, mislanya pada abses Brodie.

 

Osteomielitis pada tulang panjang Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa

metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses atau beberapa abses kecil. Pus menjalar kearah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas dibawah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus sekunder.

Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekwester. Bila arteri nutrisia mengalami trombosis, maka dapat menimbulkan sekwestrasi tulang yang luas.

Osteomielitis pada tulang panjang Periost yang terangkat oleh pus kemudian

akan membentuk tulang dibawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih opaj dan dikenalsebagai sclerosis. Tulang yang dibentuk dibawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka (Gambar VI.2.1).

Osteomielitis pada tulang panjang Kelainan tulang yang terjadi pada foto roentgen

biasanya baru dapat dilihat kira-kira 10 sampai 14 hari setelah infeksi. Sebelumnya mungkin hanya dapat dilihat pembengkakan jaringan lunak saja. Perubahan-perubahan pada tulang lebih cepat terlihat pada anak-anak.

Bila pada foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan klinis dicurigai osteomeilitis, sebaiknya foto diulang. Kira-kira 1 minggu kemudian.

Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang, dan disebut refaksi.

Osteomielitis pada tulang panjang

Gambaran tulang selanjutnya bergantung pada terapi yang diberikan. Bila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkinhanya berupa reaksi periosteal dan sclerosis. Bila terapi terlambat atau tidak adekuat, maka gambaran radiologik akan memperlihatkan proses patologik seperti yang telah diuraikan diatas (Gambar VI.2.2).

Diagnosis Banding Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai

gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarcoma.

Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak.

Diagnosis Banding

Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Pada tulang panjang, Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar

Osteomielitis pada vertebra Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis.

Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. Proses lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.

Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sclerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra.

Osteomielitis pada vertebra

Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela sikus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberculosis, sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sclerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra didekatnya (bony bridging).

Osteomielitis pada tulang lain

Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang

tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteral biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur

atau abses gigi (Gambar VI.2.3)

Osteomielitis pada tulang lain

Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi

pad abagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakro0iliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwester yang multiple. Sering terlihat sclerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.

Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberculosis abses sering mengalami klasifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipkirkan kemungkinan keganasan.

Tipe khusus osteomielitis

Abses Brodie Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam

spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekwester.

Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi (Gambar VI.2.4).

Osteomielitis sklerosing Garre Pada kelainan ini yang menonjol adalah sclerosis

tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hanya 1 tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis diferensial yang penting adalah osteoid osteoma.

Osteomielitis pada neonatus dan

bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai stau atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi didekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan “risiko tinggi” seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, dan infus, secara potensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus.

Osteomielitis pada neonatus dan bayi

Osteomeilitis dan arthritis septic apda bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal; hubungan ini menyebbakan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomeilitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga,dan pelvis.

Osteomielitis pada neonatus dan bayi

Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan utlang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi (Gambar VI.2.5).

Artritis purulenta

Arthritis purulenta dapat mengenai setiap sendi dan ditemukan pada semua umur.

Cara infeksi : -   Sebagai perluasan dan osteomielitis,

terutama pada anak-anak -   Hematogen dari fokus yang jauh - Kontaminasi langsung pada

penyuntikan ke dalam sendi

Gambaran radiologik Pada stadium dini, rongga sendi akan melebar

karena efusi intra-artikuler atau pus, dan tampak osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi. Tulang rawan cepat mengalami destruksi dan rongga sendi menyempit. Selanjutnya terjadi erosi dan destruksi tulang-tulang sekitar sendi. Dapat terjadi subluksasi dan dislokasi.

Pada pemberian terapi, penyembuhan terlihat dengan adanya rekalsifikasi dan densitas tulang kembali normal dan batas tulang yang mengalami destruksi menjadi lebih tegas, bila pengobatan terlambat, maka setelah sembuh, timbul ankilosis. Untuk menentukan penyebab dalam rangka pemberian terapi perlu dilakukan aspirasi cairan sendi (Gmbar VI.2.6).

 

Tuberkulosis tulang dan sendi Tuberculosis tulang adalah suatu proses

peradangan yang kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberculosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pad awaktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.

Basil tuberculosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat ineksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu,p periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau diskus intervertebra.

Tuberkulosis pada tulang panjang

Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat didaerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan sclerosis pada tepinya. Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang (Gambar VI.2.7).

Tuberkulosis pada tulang belakang

Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah torakal atau lumbal, jarang di daerah servikal. Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu :

-  dekat diskus intervertebra atas atau bawah disebut tipe marginal, yang

sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang

-    ditengah korpus, disebut tipe sentral - dibagian anterior korpus, disebut tipe

anterior atau subperiosteal (gambar VI.2.8)

Tuberkulosis pada tulang belakang

pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.

Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses.

Tuberkulosis pada tulang belakang

Tidak terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif. Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari :

-         densitas tulang yang kembali normal -         rincian tulang terlihat lebih jelas -         batas tulang yang menjadi lebih tegas pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah

korpus vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung dibawah periost dan meluas dibawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat (Gambar VI.2.9).

 Tuberkulosis pada trokanter mayor

Salah satu tulang yang sering terkana tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak dan dewasa muda,lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superfisial dan akan sukar dilihat, baik proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang.

Draktilitis tuberculosis

Kelainan ini disebut juga spina ventosa. Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya dapat dibedakan dan daktilitis karena sifilis, dimana tulang melebar karena penebalan tulang.

Arthritis tuberculosis

Arthritis tuberculosis Proses bisa bermula pada sinovium atau

pada tulang. a. Proses mulai pada sinovium

Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang

tampak ialah : - penebalan kapsul sendi - sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler- osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi

karena hyperemia

Arthritis tuberculosis

sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bisa bersifat lokal atau luas. Kerusakan pada tulang rawan realtif lambat dibandingkan dengan arthritis purulenta dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.

a. Proses mulai pada tulangPada proses yang bermula pada tulang gambaran

radiologiknya adalah kombinasi dan proses tuberculosis pada metafisisepifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.

Koksitis tuberculosis

Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulaidi asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor (Gambar VI.2.10).

Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkanprotusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit prethes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.

Tuberkulosis sendi lutut

Gonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan diatas.

Tuberkulosis sendi bahu

Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi.

Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.

Tuberculosis sendi siku

Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani menjadi dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.

Sifilis tulang Sifilis tulang sekarang sudah jarang dijumpai. 1.      Sifilis kongenital Penyakit ini dapat timbul cepat, yaitu sejak lahir

sampai 4 tahun; atau lambat, yaitu antara 5 tahun sampai 15 tahun. Lesi biasanya luas dan simetris, dan kelainan pada tulang terdiri atas periostitis dan osteitits atau osteomeilitis. Paling sering terkena adalah radius, ulna, dan tulang-tulang sekitar lutut.

Periostitis merupakan kelainan yang paling sering dijumpai. Gambaran radiologik terlihat sebagai garis tipis atau berlapis-lapis diluar kortes dan sejajar dengan korteks. Penebalan korteks pada diafisis dijumpai pada kasus lanjut. Osteititis atau osteomielitis biasanya setempat atau tersebar luas.

Destruksi pada bagian medial tibia proksimal yang bersifat bilateral adalah khas untuk sifilis kongenital (Wimberger’s sign). Sifat khas dari sifilis tulang adalah pembentukan tulang baru yang banyak sehingga densitas tulang meninggi. Pada sifilis kongenital seringkali terlihat densitas tulang meninggi pada ujung metafisis dan diekatnya ada daerah yang lebih radiolusen, gambaran ini tidak patognomonis untuk sifilis karena dijumpai juga pada penyakit-penyakit lain dimana pertumbuhan tulang terganggu, misalnya leukemia dan skorbut.

2. Sifilis akuisita -lamellar -spikula atau sunray appearance

sehingga gambarannya menyerupai

neoplasma

-seperti renda (lace like appearance) osteomielitis dapat setempat yang disebut

gumma atau tersebar luas.