instrumental laparoscopia

INSTRUMENTAL Y GENERALIDADES

Mª P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

Department of Urology AMC, University of Amsterdam. Amsterdam. The Netherlands.

TÁCTICAS Y TRUCOS DE ENDOUROLOGÍA

Arch. Esp. Urol., 58, 8 (789-800), 2005

Mª PILAR LAGUNA PESDepartment of Urology AMC,University of Amsterdam.Amsterdam. (The Netherlands)[email protected]

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CAPÍTULO 3

TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA

INSTRUMENTAL Y GENERALIDADES

Como regla general los instrumentos paralaparoscopia deben ser simples pero de buena cali-dad. Pinzas y disectores, tijeras y porta agujas son ins-trumental no específico. En casos especiales, instru-mentos específicos como diversos tipos de suturasextracorporales, suturas mecánicas vasculares, distin-tos tipos de clips pueden ser necesarios y deben cono-cerse.

En la Tabla I se especifica la composición denuestras cajas de instrumental básico para laparosco-pia. La disposición de la mesa para laparoscopia semuestra en la Figura 1.

Aguja de Veress

Es esta la aguja idónea para crear el neu-moperitoneo. El extremo distal de la aguja es bisela-do y en su interior se aloja un mandril retráctil depunta roma que durante la penetración de la paredabdominal, se encuentra en posición de retracciónen el interior de la aguja. Una vez la aguja penetrala cavidad abdominal el mandril se libera y la puntaroma sella la aguja evitando lesiones del contenidointestinal.

Resumen.- Se describe el instrumental necesariopara la práctica de la Laparoscopia urológica quedeben ser simples y de buena calidad. También se des-cribe el uso de ese instrumental en las diferentes fasesdel procedimiento laparoscópico, se explica la posi-ción del paciente así como la entrada abdominal oretroperitoneal, disección y salida.

Palabras clave: Instrumental laparoscopia. Agujade Veress. Trocares. Clips.

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Trocares

Dispositivos (fungibles o reusables) con vainade diámetro variable (3, 5, 10, 12 or 15 mm), a tra-vés de los cuales se introduce el laparoscopio y los ins-trumentos de trabajo. Previo a su introducción debepracticarse una incisión cutánea de aproximadamenteel mismo diámetro que el trocar. Un mecanismo dereducción permite adaptar puertos de mayor diámetro

para la introducción de instrumentos de trabajo finossin perdida de gas.

Aunque en la introducción del primer trocar serealice de manera ciega, algunos cirujanos prefieren eluso sistemático del mas seguro trocar de Hasson. Estetrocar se coloca de manera abierta y esta provisto deun balón inflable en su extremo peritoneal y de uncollarete de fijación externa relativamente elástico. Unavez el balón inflado y el collarete externo fijado se evitael desplazamiento durante la intervención.

En la actualidad algunos trocares fungiblesestán armados mediante un bisturí en la punta que seretrae al interior del trocar cuando este penetra lacavidad abdominal y disminuye la resistencia, evitán-dose así la lesión de órganos intrabdominales.

Instrumentos para sección y disección

Son en general reproducción de los usados encirugía abierta pero mas pequeños y finos, largos (30ó mas cm) y con posibilidad de rotación en el asa(360º). Están cubiertos de teflón aislante excepto en elextremo operatorio para evitar lesiones térmicas.Algunos de ellos pueden conectarse a la corrientemonopolar.

Existen diferentes tipos de fórceps, los finos odisectores usados para la disección de los tejidos y losmas gruesos atraumaticos usados para tracción yexposición. Cada cirujano laparoscopico posee prefe-rencias en lo que a instrumental se refiere. Las tijeras

M. P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

Riñón y Disección Pélvica• Tijera monopolar• Pinzas bipolares• 2 Pinzas de disección tipo Johann (con

cremallera y sin cremallera)• Pinza de aprehension gruesa • Disector tipo Maryland• Disector en angulo recto

Protatectomía Radical • Tijera monopolar• Pinzas bipolares,• 2 Pinzas de Johann• Pinza de agarre fenestrada• Dos portagujas (Drcho e Izdo.)• Disector Mariland con asa en cremallera

TABLA I . CAJAS BÁSICAS DE INSTRUMENTAL PARALAPAROSCOPIA.

FIGURA 1.Mesa con instrumental para laparoscopia.FIGURA 2.Un ejemplo de portagujas para

laparoscopia y pinza bipolar.

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deben poder conectarse a la corriente y las reusablesson mas precisas que las fungibles. Sin embargo aunlas primeras deben ser remplazadas regularmentedebido a la fatiga instrumental.

Instrumentos de sutura

Esencial para la sutura laparoscopica es elporta-agujas (Figura 2), que existen con diferentesasas de aprehensión manual y diferentes extremospara aprehender la aguja. Existen incluso algunos que

están diseñados para la reposición mecánica automá-tica de la aguja en un angulo de 90º.

El material de sutura es básicamente el mismoque el usado en cirugía abierta pero con longitudadaptada a la longitud del trocar y suficientementecorta para poder maniobrar en el interior del abdo-men o retroperitoneo. Las agujas son de pequeñadimensión pues deben introducirse a través del trocar.

Instrumentos auxiliares

Hay en el mercado diferentes instrumentosdiseñados para retraer diversos órganos (hígado,intestino). Tanto los fungibles como los no desechablesse introducen plegados a través del trocar y se des-pliegan en el interior.

Los instrumentos de succión o aspiración sontambién diversos, pueden emplearse para disección(no aconsejable). Es conveniente emplear los no metá-licos para evitar lesiones inadvertidas.

Dispositivos para extracción

Consisten en una vaina, con un asa, en cuyointerior se sitúa un alma metálica sobre la cual se enro-lla una bolsa de plástico resistente, conectada al asaexterior mediante un hilo. Una vez la vaina colocadaen el interior del abdomen (a través de un trocar de12-15 mm) el empuje del asa desplaza el saco fuera


FIGURA 3. Saco de atrapamiento.

FIGURA 4. Diferentes clips. En la parte superior clipde Titanium y en la parte inferior Hem-O-Lock.

FIGURA 5.- Diferentes aplicadores, a) aplicadormanual de clips, b) aplicador automático.

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de la vaina y este se abre permitiendo atrapar lapieza. La tensión del hilo produce la sección del extre-mo abierto del saco del alma metálica al mismo tiem-po que cierra la boca del saco. Generalmente el sacocerrado se abandona en la cavidad hasta el final de laintervención en que se aprehende el hilo, se extrae através de uno de los puertos y fijando la boca del sacoen la incisión cutánea puede ampliarse esta para laextracción de la pieza completa. En el mercado exis-ten bolsas de atrapamiento de diferentes diámetros ytamaños e incluso pueden fabricarse caseramente conun poco de imaginación (Figura 3).

Asistencia mecánica

La mayoría de los dispositivos disponiblespara asistencia mecánica durante laparoscopia sirvenpara fijar y sujetar el laparoscopio o alguno de los ins-trumentos accesorios durante el procedimiento Lamayoría son mecánicos y activados por el cirujano(TISKA, brazo de Martin) pero existen también otrosautomatizados y activados por un sistema de controlde voz entre los cuales el mas popular es AESOP.

En la actualidad dos sistemas de telepresenciase han comercializado. Los robots quirúrgicos incor-poran mas de 6 grados de libertad en los movimientoscomo el sistema Da Vinci y la visión tridimensionalcomo en el sistema Zeus. Adolecen sin embargo defeedback táctil.

Hemostasia

La hemostasia durante laparoscopia puedeconseguirse mediante corriente eléctrica monopolar obipolar, mediante instrumentos específicamente dise-ñados para sellar vasos sanguíneos (bisturí armónico,LigaSure, Sono Surge) y mediante clips.

• Clips laparoscopico y EndoGIAs:Los clips metálicos (Titanium) son rápidos y efectivospara vasos de pequeño y mediano calibre. Existen endiferentes formas, tamaños (5 o 10 mm) y tipos, condispositivos reusables de presión manual y de un solouso automáticos (Figuras 4 y 5). Los disponibles auto-máticos son mas seguros que los manuales. Entre losmanuales cabe destacar el sistema Hem-O-Lock (5 y10 mm), no reabsorbible y extremadamente seguropara el clipaje de grandes vasos como la arteria renale incluso la vena renal (Figura 6).

La ultima generación de clips no metálicos(Laproclip) son reabsorbibles y consisten en dos clips,el interno de Maxon y el externo de Dexon , que se cie-rran axialmente y en dos pasos (Figura 7).

En casos de grandes vasos como la vena renales aconsejable el uso de suturas mecánicas linearestipo EndoGIAs. Disponibles en longitudes de 30, 35,45 y 60 mm., todas ellas poseen un mecanismo derotación externo que facilita su colocación y algunasposeen también un mecanismo de anulación (o articu-lado) en el extremo de la sutura. Aunque son en gene-ral seguras se han descrito accidentes por fallo delmecanismo (Figuras 8 y 9).

• Fuentes de energía:La fuente de energía convencional es la corriente eléc-trica en forma monopolar pero en laparoscopia seemplea sobre todo la bipolar. La corriente monopolarfluye desde el electrodo activo (o instrumento) hacia elelectrodo pasivo (placa externa) viajando a través delos diferentes tejidos. La corriente monopolar puede


FIGURA 6. Clips sintéticos sellando el pediculo renaldurante laparoscopia. FIGURA 7. Laproclip: mecanismo de sellado doble.

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ser contínua (en modo corte) o discontínua (en modocoagulación) pero siempre es de alto voltaje. La dis-persión eléctrica puede causar lesiones eléctricas dis-tantes. En la corriente bipolar el electrodo pasivo y elactivo se sitúan ambos en el extremo del instrumentoen cada una de las ramas del fórceps. La onda eléctri-ca es contínua y de bajo voltaje. La coagulación seproduce solo entre las dos ramas del instrumento,minimizando el daño eléctrico y la cantidad de tejidocoagulado.

Al lado de la corriente convencional, la popu-larización de la laparoscopia ha promovido el des-arrollo de fuentes de energía alternativas capaces deproducir hemostasis efectiva pero limitada a un puntopequeño en la superficie del tejido.

El instrumento denominado Ligasure consisteen un sistema eléctrico con feed-back en el que unbajo voltaje se genera entre las dos ramas del instru-mento que a su vez esta conectado a un sistema com-putarizado que mide la impedancia del tejido. La coa-gulación se produce por fusión de las fibras de colá-geno y de la elastina. El sistema es capaz de sellarvasos de hasta 7 -8 mm de diámetro. Ligasure esta dis-ponible en el mercado en 10 y 5 mm.

Sono Surge y Ultracision son sistemas ultrasó-nicos que actúan como sistemas de coagulación/corte. Los ultrasonidos de alta vibración producencoagulación a baja temperatura sólo entre las dosramas del instrumento, en el proceso se libera vaporde agua que generalmente no dificulta la visión si bienen algunos casos requiere de evacuación del gas.

La coagulación mediante láser de Argon sebasa en el hecho de que la aplicación de la corrienteeléctrica sobre el gas libera una enorme cantidad decalor que resulta en un chorro hemostático. Atencióndebe prestarse al posible aumento de la presiónintrabdominal durante su uso.

Sistemas de insuflación

Durante laparoscopia la correcta visualiza-ción se consigue mediante la creación de un pneumo-peritoneo, insuflando la cavidad abdominal o el retro-peritoneo con CO2. Pueden usarse otros gases tambiéninertes pero este es el mas económico.

Los insufladores actuales mantienen una pre-sión adecuada y constante en el interior del abdomencon variaciones del flujo de infusión (litros por min.)En casos de cirugías largas o durante procedimientos“mano asistidos” se necesita un insuflador capaz dealcanzar flujos de infusión de 20 o 30 litros/ minuto(Figura 10).

Los insufladores miden el gas restante en labombona, monitorizan la presión abdominal, el flujode infusión y poseen un sistema de alarma (alertamáxima presión regulable) y de seguridad. Algunosincorporan incluso un circuito cerrado para recambiodel gas eliminado, del humo y del vapor.

En el adulto la presión de trabajo normal osci-la entre 12 - 15 mm Hg (máxima 15 en procedimien-tos transabdominales y 13 en retroperitoneoscopia),pudiendo reducirse hasta los 10 mm de Hg en las fasesde disección. En el animal de experimentación (cerdo)la presión de trabajo es de 8-10 mm Hg.

FIGURA 8. EndoGIA vascular de extremo recto.FIGURA 9. EndoGIA con extremo intracorporeal

rotatorio.


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Durante la insuflación aumenta la presiónintrabdominal. En presencia de función respiratorianormal el CO2 difunde sin problemas y se elimina porla respiración a expensas sin embargo de un aumentode su concentración sanguínea y la presencia de aci-dosis metabólica. El aumento de la presión intrabdo-minal produce también un aumento de las resistenciasperiféricas, una disminución del retorno venoso yreducción de la fracción de eyección cardíaca. Estosefectos son dependientes de la presión y aparecen apresiones de 15 mm de Hg o superiores.

Durante laparoscopia es importante mantenerla saturación del CO2 por encima del 93% y la capno-grafía entre 35 y 45 mm Hg. También durante lapa-roscopia y debido a un fenómeno de compresión renal“a lo Page”, se produce una disminución de la filtra-ción glomerular con consiguiente reducción de la diu-resis.

Soporte de imagen

• Fuente de luzLa fuente de luz recomendada es una de Xenón de altaintensidad con una lámpara de 300 W.

• ÓpticaCon diámetro variable desde 3.5 a 10 mm y con dife-rentes ángulos de visión (0, 30 o 45). En laparoscopiaurológica se usa una óptica de 10 mm y 0° o 30°dependiendo de las preferencias del cirujano.


• CámarasSe componen de una unidad central, una cabeza quese adapta a la óptica y un cable de conexión a la fuen-te de luz. El elemento básico en las modernas cámarases el CCD (Charge Couple Device), en numero varia-ble entre 1 y 3 . Las cámaras están compuestas porpuntos fotosensibles o píxeles. El numero de píxelesdetermina la resolución de la cámara.

Las cámaras con un solo CCD dividen lospíxeles en tres colores primarios mientras que lascámaras con tres CCD utilizan cada uno para un colorproporcionando colores mas reales y con mayor defi-nición.

La resolución de la cámara esta determinadapor el numero de líneas verticales y horizontales o dis-tribución de los píxeles. El numero de líneas es tambiénmayor para las cámaras con 3 CCD.

En la actualidad existen cámaras integradascon el laparoscopio que son además autoclavables(Visera de Olympus), y cámaras estereoscópicas queincorporan la tercera dimensión (profundidad y relie-ve).

FIGURA 10. Insuflador de CO2.FIGURA 11. Gel port: mecanismo para procedimientos

mano asistida de tercera generacion.

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Vale la pena mencionar una de las últimasinnovaciones: las cámaras con el “chip”en la punta ocámaras que poseen el CCD en el extremo intracorpo-real de la cámara. Este sistema proporciona una ima-gen de calidad excelente.

• Monitor La resolución del monitor ha de ser igual o superior ala de la cámara al objeto de preservar la calidad dela imagen. Es conveniente trabajar con monitores de15-30 pulgadas y con una resolución superior a las450 líneas horizontales. El equipo debe trabajar a unadistancia aproximada de 1/1.5 m del monitor.

El equipo visual y de insuflación se coloca enuna torre de endoscopia de la siguiente manera dearriba abajo: monitor, cámara, fuente de luz y sistemade insuflación y video sistema.

La posición de la torre depende del tipo deintervención. Para las intervenciones pélvicas a lospies del paciente y para aquella que se realicen enposición de lumbotomía, a la espalda del paciente enel abordaje transperitoneal y frente al abdomen delpaciente en la retroperitoneoscopia.

Dispositivos para procedimientos “mano asistida”

Consisten básicamente en una base que sefija o adhiere a la superficie cutánea alrededor de unaincisión de 6-7 cm, a través de la cual se introduce lamano no dominante del cirujano que retraerá gene-ralmente el intestino durante la cirugía. La base seprolonga mediante una manga que se fija al brazo delcirujano impidiendo la perdida de gas. Los dispositi-

vos de primera y segunda generación producen unasensación de presión poco confortable en el brazo.

En nuestra experiencia, el sistema mas cómo-do es el de tercera generación o “ Gel port” en queel brazo se introduce a través de una masa de gel quese adapta perfectamente, de manera estanca y sinpresión al brazo autosellandose en el momento en quese extrae el brazo (Figura 11).

POSICION DEL PACIENTE

Una de las lesiones descritas en el curso de lalaparoscopia es la neuropraxia o atrición nerviosa.Aunque la mayoría de estas lesiones son pasajeras yde poca importancia, algunas de ellas tardan mesesen resolverse con el consiguiente impacto en la calidadde vida del paciente. Algunos trucos, o mejor medidasdirigidas a evitar la neuropraxia son el cuidadosoalmohadillado de las zonas de roce y el evitar colocarpuntos de soporte.

En laparoscopia urológica existen dos posi-ciones básicas, la posición de lumbotomia para acce-so al riñón y uréter y la posición supina para acceso ala pelvis menor (linfadenectomia obturatoria e iliaca,próstata y vejiga).

Para acceso transperitoneal al riñón elpaciente puede colocarse en la posición clásica delumbotomia con “pille” en la cintura o en decúbitosupino con elevación del flanco a operar en un gradode aproximadamente 30°. En cualquiera de los doscasos el brazo del lado a operar debe colocarse porencima del cuerpo del paciente.

Para el acceso a la pelvis el paciente se colo-ca en decúbito supino con las piernas juntas o sepa-radas, lo que permite en caso necesario el accesomanual al perine, y en Trendelemburg mas o menosforzado. Las piernas separadas y con flexión a nivelde la rodilla de 30° anclan al paciente a la mesa ope-ratoria sin interferir con la pantalla del monitor en elmomento en que se realiza Trendelemburg.

En general en laparoscopia debe evitarse eluso de soportes metálicos aun almohadillados.

Si se prevé una posición de Trendelemburgforzada deben evitarse las hombreras.

FIGURA 12. Colocación de trocares mediantetransiluminacion.


796M. P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

ENTRADA

La colocación de los trocares o puertos deentrada debe planificarse previamente según el tipo deintervención, las dimensiones del paciente y la talla delcirujano.

• En el abdomen

Para el acceso al riñón, el puerto del laparos-copio se colocara paralelo y cercano al ombligo enpacientes delgados pero se alejara del ombligo yhacia la línea axilar anterior en pacientes obesos.

El primer trocar, que es el del laparoscopio secoloca tras haber insuflado la cavidad abdominal,mediante la aguja de Verres, con al menos tres litrosde CO2 o cuando la presión intrabdominal es ade-cuada. Preferimos el acceso abierto que nos ahorratiempo y nos permite controlar desde el principio lacorrecta situación del trocar. De esta manera se pro-cede a iniciar la insuflación del abdomen directa-mente por el trocar de 12 mm.. Si la introducción, dela aguja o del trocar ha sido correcta la presión ini-cial de la cavidad abdominal no debe rebasar los 4-5 mm Hg.

Una vez introducido el laparoscopio, el restode los trocares se coloca guiado por transiluminaciónal objeto de evitar la lesión de vasos de pared , prin-cipalmente los vasos epigástricos (Figura 12).

Si se prevé el uso de sutura vascular automá-tica debe colocarse al menos un trocar de 12 mm dediámetro perpendicular al pediculo renal al objeto demantener una buena visión de los extremos del meca-nismo de sutura una vez colocada esta transfixiando ala vena o al pediculo renal.

En ocasiones y de hecho nosotros lo utilizamossistemáticamente al objeto de evitar el fastidioso cierre dela fascia al final de la intervención, en el momento de rea-lizar el acceso abierto, colocamos un punto en U en lafascia previo a la colocación del puerto. De esta manera,al retirar el puerto solamente tenemos que anudar elpunto asegurando el cierre de la fascia (Figura 13).

Cuando se objetiva fuga de gas, no infre-cuente en los puertos de 10 mm diámetro o mayoreses útil el colocar una o dos láminas de linitul plegadasen forma de cigarrillo alrededor del trocar y en tejidograso (Figura 14).

• En el retroperitoneo

La técnica de entrada en el retroperitoneodifiere ligeramente de la de entrada en el abdomen.En primer lugar, las presiones máximas alcanzablesson, tal y como se ha comentado algo menores que enla cavidad abdominal. En segundo lugar, el retroperi-toneo no es una cavidad, por lo tanto el espacio detrabajo, que es siempre menor que en el abdomen,debe crearse mediante dilatación e insuflación.

FIGURA 13. Punto fascial en U.

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Para el abordaje renal retroperitoneal preferi-mos colocar el primer puerto en la línea axilar poste-rior justo en el triangulo facial debajo de la punta dela 12ª costilla. Por ese espacio y digitalmente proce-demos a crear espacio para poder introducir un trocarcon balón inflable. Una vez se ha dilatado la cavidadmediante el balón, se procede a insuflación y coloca-ción del resto de los trocares según la disposición pre-vista y también por transiluminación, si bien estamaniobra no es tan evidente como en el caso del acce-so transabdominal.

Cuando el abordaje es preperitoneal, en casode intervenciones sobre próstata y vejiga, el primertrocar se coloca por encima de la fascia de los rectosabdominales procediéndose a continuación en lamisma manera que descrito.

DISECCIÓN

En la experiencia de los autores, el uso de lapinza de Johann de apertura doble facilita la disec-ción.

Especialmente en pacientes obesos en los quela fascia de Told es estrecha y el colon se encuentramuy cercano a la pared abdominal pueden producir-se lesiones térmicas durante la incisión de la gotieraparietocólica que determinen lesiones intestinales dife-ridas por proximidad y necrosis. Si bien se pierde en

velocidad, se gana en seguridad cuando se utilizadurante este tiempo la coagulación bipolar seguida decorte frío o un sistema hemostático como el bisturí har-mónico o similares.

Durante la prostatectomía radical laparosco-pica y para evitar la lesión rectal durante la disecciónde la cara posterior de la próstata y del plano prerec-tal algunos cirujanos emplean un balón rectal coloca-do al principio de la intervención y repleccionado con80 cc de aire durante ese tiempo quirúrgico. De estamanera el recto protuye de manera evidente y parece-ría que es mas fácil la disección del plano prerectal. Sise sospecha la posibilidad de lesión rectal es aconse-jable el irrigar abundantemente el campo y mantenerla cámara fija sobre la superficie del líquido. La apa-rición de burbujas de gas indica la presencia de lesiónrectal. Otra maniobra es la práctica de un tacto rectalcon guantes de color azul.

• Como evitar el empañado de la óptica

Es esta una de las situaciones mas comunes yengorrosas durante la cirugía. Los diversos trucoscomo la inmersión en agua caliente (temperatura 37°),el uso de los diferentes dispositivos o líquidos disponi-bles en el mercado poseen una eficacia limitada.Especialmente en casos de pacientes obesos y/o inter-venciones pélvicas el problema se presenta regular-mente. Hemos encontrado muy útil, y sobre todo aho-rrador de tiempo el acercar la óptica al aspirador irri-gador y dirigir el chorro de suero hacia el extremo dela óptica , basta con esperar unos segundos y en lamayoría de los casos la visión mejora.

• Hemostasia

Evitar el uso de la corriente monopolar en ins-trumentos a través de trocares metálicos.

Si bien la literatura avoca por la ligadura ytransfixión por separado de la vena y la arteria rena-les, no se ha demostrado la existencia de fístulas veno-sas tras ligadura en bloque. En la literatura las des-cripciones de tal complicación son antiguas y posible-mente atribuibles a diversas causas. En la actualidadno existe contraindicación alguna a que la ligadura otransfixión se realice en bloque (con sutura vascularautomática) si la disección de vena y arteria se pre-senta complicada.

FIGURA 14. Cigarrillo de linitul alrededor del trocarpara evitar el escape de gas.


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El clipaje de la arteria renal es siempre masseguro cuando se utilizan clips tipo Wedge (Hem-o-Look) que cuando se utilizan clips de titanium. En elcaso de estos últimos y para sellado de la arteria renales recomendable el uso de dispositivos automáticos envez de clips manuales. Los clips tipo Wedge puedentambién utilizarse para sellado de la vena renal.

Debemos sin embargo mencionar que en esteúltimo caso, especialmente en el caso de venas degran calibre o en el riñón derecho la colocación delclip debe ser extremadamente cuidados al objeto deevitar desgarro de la cara posterior de la vena en casode intentar reposicionar el clip. Sea cual sea el tipo declip, estos no deben emplearse si la disección del vasono es completa y antes de proceder a su cierre debenser visibles ambos cabos del clip.

Si se precisa de compresión de la arteriarenal, una vez disecada esta puede colocarse un vase-loop o bien en doble lazada y comprimir con unapinza laparoscopica (con cremallera) inmediatamentesobre la arteria renal o bien colocando el vase-loop enU detrás de la arteria renal y pasando ambos cabos através de la U y traccionando de ellas mediante lapinza laparoscópica.

La mayoría de los laparoscopistas realizan laligadura y transfixión de la vena renal mediante el

empleo de sutura vascular automática tipo Endo-GIA(Figura 15). Si bien el mecanismo posee alta fiabili-dad, se han descrito fallos que en el caso de laparos-copia pueden ser fatales. Es aconsejable, una vezcolocada la Endo-GIA alrededor de la vena renal ycerrada pero antes de activar el mecanismo de sutu-ra/corte, aprehender el extremo medial de la venasuavemente con una pinza atraumática. De este modosi ocurriera un accidente se evita la retracción de lavena renal y pueden todavía realizarse la hemostasis.

En casos de sangrado del plexo venoso deSantorini puede aprehenderse este mediante unapinza de Johann con cremallera y ejercer compresióncontinúa durante al menos durante 5 minutos.

La sutura

Con la evolución de la laparoscopia de técni-ca de escisión (nefrectomía) a técnica de reconstruc-ción (LRP, colposuspensiones y pieloplastia) se imponela necesidad de dominar la técnica de sutura intracor-poreal.

El ángulo de sutura o ángulo entre los dosportagujas es mínimo de 30 grados y máximo de 45grados. Ángulos menores o mayores no permiten lamaniobra de sutura y anudado.

Es también importante la longitud de la sutu-ra. Suturas excesivamente cortas convierten el anuda-do en una pesadilla mientras que suturas excesiva-mente largas se colocan en el campo visual confun-diendo al cirujano.

FIGURA 15. Endo-GIA en sellado y transfixión de lavena renal.

FIGURA 16. Ejemplo de sutura contínua en modelo deexperimentación.


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Si bien la sutura puede realizarse con un por-tagujas y una pinza tipo Johann o disector, nosotrospreferimos el uso de dos portagujas.

La sutura entre el cuello vesical y la uretra trasprostatectomía radical laparoscópica es siempre unejercicio de habilidad extrema. La sutura puede reali-zarse mediante puntos sueltos o mediante una suturacontinúa. Cada laparoscopista posee un tipo de sutu-ra preferida y pequeños trucos que desarrolla con lapráctica.

En caso de practicar una sutura con puntossueltos es importante saber que el primer punto que serealiza siempre en el plano posterior y a las seis hora-rias en la uretra, y que es siempre el mas difícil, puedeanudarse hacia la luz uretrovesical; dado que seemplea material reabsorbible la mayor concentraciónde material en el interior de la vía urinaria no parececomportar un mayor numero de calcificaciones.Grupos prestigiosos como el de Montsouris realizan elanudado de este punto de manera sistemática hacia elinterior de la luz. Del mismo modo y si el cirujano loconsidera mas fácil, las suturas del plano posteriorpueden anudarse hacia el interior de la luz. Las sutu-ras del plano anterior son mas fáciles desde el exteriorde la vía hacia el interior.

Nosotros preferimos el uso de la sutura conti-nua con dos agujas descrita por van Velthoven (Figura16). Dos suturas de Byosin con aguja SH de longitudaproximada 18 cm se anudan en su extremo distal (6nudos) y el primer punto se realiza siempre en el cue-llo vesical a las 6 horas desde el exterior hacia el inte-rior de manera que el nudo ancla la sutura en la parteexterna de la cara posterior de la vejiga y desde elinterior de la vejiga se inicia la sutura (interior de ure-tra) hacia la derecha o izquierda con la correspon-diente aguja. Una vez realizada una hemi vertiente

posterior (3 suturas en vejiga) se continua la otra hemivertiente con la segunda aguja (otras 3 suturas vesica-les). Una vez las 6 suturas de la cara posterior estáncompletas, una suave tracción de ambos cabos en sen-tido contrario fija el cuello vesical a la uretra. A partirde ahí se continua la sutura desde las 9 horas con laaguja izquierda y desde las tres horas con la agujaderecha. Ambos cabos se anudan a las doce horariasen la cara anterior. Algunos laparoscopistas empleandos cabos de material reabsorbible del mismo calibrepero de distinto color al objeto de diferenciar la sutu-ra de la margen derecha de la sutura de la margenizquierda.

Tras la prostatectomía laparoscopica transab-dominal algunos cirujanos practican un punto de sutu-ra entre las fibras cefálicas del Denonvilliers y la zonarectouretral o fibras dístales del Denonvilliers antes deproceder a la sutura vesicouretral. El objeto de talpunto, descrito por Rocco, seria promover una masrápida recuperación de la continencia. El hecho no hasido científicamente demostrado.

SALIDA

Antes de dar por finalizada la cirugía debedisminuirse la presión intrabdominal y revisar denuevo la hemostasia.

A continuación se desufla parcialmente lacavidad abdominal y se extraen los puertos de entra-da bajo visión directa.

FIGURA 17. Aguja de Berci para sutura fascial.FIGURA 18. Aguja de Carter-Thomasson para sutura

fascial


800

El puerto del laparoscopio se extrae bajovisión directa.

No es necesario el cierre de la fascia de lospuertos de entrada de 5 mm, pero deben suturarse sis-temáticamente la fascia de los puertos de 10 mm omayores al objeto de evitar hernias cuando se haactuado intraperitonealmente. En caso de retroperito-neoscopia no es imprescindible el cierre de la fascia niaun en los grandes puertos.

Para el cierre de las fascia pueden emplearsediversos trucos como el descrito en el apartado deentrada, o las agujas de transfixión fascial (Berci yCarter-Thomason) que se emplean antes de retirar ellaparoscopio y con control visual (Figuras 17 y 18).

En caso de sangrado de la pared abdominalpueden emplearse esas mismas agujas o incluso unaaguja recta atravesando todo el espesor de la paredabdominal, controlada y manipulada laparoscopica-mente. Tamben ha sido descrita la colocación de uncatéter de foley a través de la incisión cutánea delpuerto con el globo hinchado en el interior del abdo-men y con tracción externa al objeto de comprimir losvasos sangrantes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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instrumental laparoscopia

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