C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya herniasi batang otak ditandai dengan dispnea.

Mempertahankan pola pernapasan normal/efektif, bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien

Pantau frekwensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidak teraturan pernapasan.

Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.

Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar.

Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Kolaborasi :- Pantau atau gambarkan analisa

gas darah, tekanan oksimetri- Lakukan ronsen toraks ulang- Lakukan fisioterapi dada jika

ada indikasi.

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi /luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapapan pada trachea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati, karena hal tersebut dapat mengakibatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar terhadap perfusi serebral.

- Menentukan kecukupan pernapasan. Keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.

15

- melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang (seperti atelektasis atau bronkopneumonia).

- Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut namun tindakan ini seringkali berguna pada pada akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan memberikan jalan napas dan menurunkan risiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

2 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penekanan vaskuler serebral ditandai dengan hipoksia dan iskemia jaringan.

Tujuan :Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sesnsorik.

Kriteria hasil :Tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya Skala Coms Glascow)

Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketjaman, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.

Kaji perubahan pada penglihatan,

menentukkan pilihan intervensi, penurunan tanda gwjala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal mungkin menunjukan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau TIK dan atau pembedahan

Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan

16

seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi.

Kaji l;etak/gerakan mata, catat apakah pada posisi tengah atau ada deviasi pada satu sisi atau kebawah. Catat pula hilangnya refleks DOLLS EYE.

Catat ada tidaknya refelks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan Babinski dan sebagainya

Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah/posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala.

perkembangan kerusakan SSP Gangguan penglihatan, yang dapat

diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, mempunyai konsekwensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (N.III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkoordinasi dari saraf cranial optikus dan okulomtorius

Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area otak yang terlibat. Tanda awal dari peningkatan TIK adalah kegagalan dalam kegagalan dalam abduksi pada mata, mengindikasikan penekanan/trauma pada saraf cranial V.Hilangnya DOLLS EYE mengindikasikan adanya penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek.

Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat

17

otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap pasien. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur piramida pada otak

Kepala yang miring pada satu sisi akan menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena.yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

3 Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakanial ditandai dengan wajah menyeringai dan merintih kesakitan.

Tujuan : Nyeri hilang/terkontrolKriteria hasil : Menunjukan ekspresi

kenyamanan. Dapat melakukan istrahat dengan

baik.

Mandiri : Kaji keluhan nyeri, perhatikan

lokasi, intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan waktu.menandai gejala nonverbal mis: gelisah,takikardia, meringis.

Dorong pengungkapan perasaan. Berikan aktivitas hiburan,mis:

membaca, berkujung, dn menonton telivisi

Lakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang sakit.

Berikan kompres hangat/lembab pada sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit setelah pemberian

Instrusikan pasien/dorong untuk menggunakan

Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan /refelusi komplikasi

Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi presepsi akan ansietas rasa sakit.

Memfokuskan kembali perhatian; mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi.

Meningkatkan relaksasi/menurunkan ketegangan otot

Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa sakit dan akses steril

Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan kebutuhan narkotik analgesik ( depresan SSP) dimana telah terjadi proses degeneratif neuro

18

visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas dalam

Berikan perawatan oralKolaborasi : Berikan analgetik/antipiuretik,

analgesik narkotik. Gunakan ADP ( analgesik yang dikontrol pasien) untuk memberikan analgesia 24 jam dengan dosis prn.

motorik Ulserasi/lesi oral mungkin

menyebabkan ketidak nyamanan, Memberikan penurunan

nyeri/tidak nyaman ; mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan.

4 Resiko obstruksi jalan napas berhubungan dengan immobilisasi, penumpukan secret.

Tujuan :Aktivitas perawatan diri dapat terpenuhi dengan baik secar mandiriKriteria hasil :

Kaji adanya gangguan bunyi /pola nafas dan kelemahan

Catat sianosis atau perubahan warna kulit, tmasuk membran mukosa dan kuku.

Tingkatkan tirah baring/batasi

Berikan tambahan oksigen yang sesuai

Adanya gangguan bunyi pernapasan menunjukkan adanya obstruksi jalan napas.

Akumulasi sekret atau pengaruh jalan napas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.

Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan selama periode penurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.

Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya penurunan alveolar paru.

5 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan fraktur mandibula, anoreksia ditandai dengan

Mendemonstrasikan kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. Tidak mengalami

Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi.

menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien

19

penurunan berat badan. tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam batas-batas normal.

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.

Timbang berat badan sesuai indikasi.

Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selamam pemberian makan lewat NGT

Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur.

Tingkatkan kenyaman, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien.

Kolaborasi :- Konsultasi dengan ahli gizi.- Pantau pemeriksaan

laboratorium seperti albumin darah, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, AST/ALT dan elektrolit darah.

- Berikan makan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

terlindung dari aspirasi

Bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.

mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

menurunkan risiko regurgitasi atau terjadinya aspirasi

meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan yang dapat meningkatkan

kerjasama pasien saat makan. Dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan

- merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, dan keadaan penyakit sekarang.

- mengidentifikasi defisiensi nutrisi. Fungsi organ dan respons terhadap terapi nutrisi tersebut.

20

- pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien

6 Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit berhubungan dengan terjadinya herniasi batang otak, perangsangan saraf mual muntah ditandai dengan mual muntah.

Tujuan :Klien menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit,Kriteria hasil :- Anak mau makan sedikit-

sedikit tapi sering.- Klien tidak demam lagi, suhu

tubuh dalam batas normal

S : 37,7.- Porsi makan dan minum

dihabiskan.- Klien tidak sesak lagi.- Turgor kulit baik.

Kaji perubahan tanda vital, contoh : peningkatan suhu/demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik.

Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).

Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tampak. Ukur berat badan setiap hari.

Anjurkan kepada orang tua klien agar memberi minum 11/2-2 liter perhari sesuai kondisi individual.

Kolaborasi dengan tim medis pemberian anti piretik, anti emetik.

Berikan cairan IV tambahan sesuai keperluan.

Peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi. TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.

Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan

Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian.

Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi.

Berguna menurunkan kehilangan cairan

Karena adanya penurunan masukan/banyak kehilangan cairan, penggunaan parenteral dapat memperbaiki/mencegah kekurangan cairan.

7 Gangguan persepsi sensori : penglihatan, berhubungan dengan penekanan pada nervus

Tujuan :Melakukan kembali/ mempertahankan tingkat

Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif,

Fungsi serebral bagian atas biasanya terlebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi,

21

II dan III ditandai dengan penglihatan terganggu (kabur ketika melihat).

kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.

Kriteria hasil :- mengakui perubahan dalam

kemampuan dan adanya keterlambatan residu.

- Mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi/defisit hasil.

sensorik dan proses piker Kaji kesadaran sensorik seperti

respon sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.

Hilangkan suara bising/stimuli yang berlebihan sesuai kebutuhan

Buat jadual istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa adanya gangguan.

Gunakan penerangan siang atau malam hari.

Kolaborasi :- Rujuk pada ahli fisioterapi,

terapi okupasi, terpi wicara, dan terapi kognitif.

oksigenasi. Kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang setelahnya akibat dari pembengkakan atau perdarahan. Perubahan motorik, persepsi, kognitif dan kepribadian mungkin berkembang dan menetap dengan perbaikan respons secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus menerus pada derajat tertentu.

Informasi penting untuk keamanan pasien. Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespons secara sesuai pada suatu stimuli.

menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan/bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.

Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadanya tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan

22

persepsi sensorik)

Memberikan perasaan normal tentang pola perubahan waktu dan pola tidur/bangun.

Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, dan ketrampilan perceptual.

8 Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan penurunan system saraf otonom (perkemihan) ditandai dengan inkontinensia urin

Berkemih dengan jumlah normal tanpa retensiMenunjukkan perilaku yang meningkatkan kontrol kandung kemih.

Mandiri Kaji haluaran urine dan sistem

kateter/drainase, khususnya selama fungsi irigasi kandung kemih

Bantu pasien memilih posisi normal untuk berkemih, contoh berdiri, berjalan ke kamar mandi, dengan frekuensi sering setelah kateter dilepas

Perhatikan waktu, jumlah berkemih, dan ukuran aliran setelah kateter di lepas. Perhatikan keluhan rasa penuh kandung kemih: ketidakmampuan berkemih, urgensi

Retensi dapat terjadi karena edema area bedah, bekuan darah, dan spasme kandung kamih

Mendorong pasase urine dan meningkatkan rasa normalitas

Kateter biasanya dilapas 2-5 hari stelah bedah, tetapi berkemih dapat berlanjut menjadi masalah untuk beberapa waktu karena edema uretral dann kehilangan tonus

Keterbatasan berkemih untuk tiap 4 jam dapat menigkatkan tonus otot dan membantu latihan ulang kandung kemih

Mengawasi keefektifan

23

Dorongg pasien untuk berkemih bila terasa dorongan tetapi lebih dari 2-4 jam per protokol

Uji volume residu bila ada keteter suprapubik

Dorong pemasukan cairan 3 L sesuai toleransi. Batasi cairan pada malam, setelah keteter di lepas.

Instruksikan passien untuk latihan perineal, contoh mengangkat bokong, menghentikan dan memulai aliran urine

pengosongan kandung kemih. Mempertahankan hidrasi adekuat

dan perfusi ginjal untuk aliran urine.

Membantu meningkatkan kontrol kandung kemih, meminimalkan inkontinensia urine.

9 Hipertermi berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.

Tujuan : Menunjukan temperatur

tubuh dalam batas normal, dengan kriteria

Suhu badan kembali normal Klien tidak merasa panas dan

sakit

Pantau suhu badan pasien Pantau suhu lingkungan, batasi

penggunaan pakaian yang tebal Berikan kompres hangat, hindari

penggunaan kompres dengan alkohol

Kolaborasi pemberian antiperetik

Suhu yang tinggi Menunjukan proses penyakit infeksius. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis (kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukan pneumonia atau tifoid, demam remiten (bervariasi hanya beberapa derajat dalam arah tertentu ) menunjukan penyakit paru lainya, suhu yang kembali normal dalam peiode 24 jam menunjukan episodik septik.

Suhu ruangan jumlah selimut harus dirubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

Dapat membantu menurunkan panas tubuh akibat efek vasidilatasi pembuluh darah,

24

Penggunaan alkohol dan es dapat kedinginan dan meningkatkan suhu secara aktual, dan alkohol dapat mengeringkan kulit.

Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus, meskipun demam dapat berguna untuk membatasi pertumbuhan arganisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi .

10 Resiko infeksi berhubungan dengan pemsangan kateter.

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya), catat karakterisitik dari drainase dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, mengigil, diaforosis, dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

Anjurkan untk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus, observasi karakterisitk sputum.

Berikan perawatan perawatan

Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan risiko terjadinya pneumonia, atelektasis. Catatan : Drainase postural harus digunakan dengan hati-hati jika ada risiko terjadinya peningkatan TIK. R/ : Menurunkan kemungkinan

25

perineal. Pertahankan integritas dan sistem drainase urine tertutup jika menggunakannya. Anjurkan untuk minum adekuat.

Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk (yang tidak enak).

Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran infeksi bagian atas.

Kolaborasi :- Berikan antibiotik sesuai

indikasi.- Ambil bahan pemeriksaan

(spesimen) sesuai indikasi.

terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang merambah naik.

Sebagai indicator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera.

Menurunkan pemajanan terhadap “pembawa kuman penyebab infeksi”- Terapi profilaktik dapat

digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan), kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi nosokomial.

- Kultur/sensitivitas, pewarnaan gram Gram dapat dilakukan untuk memastikan adanya infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab dan untuk menentukan obat pilihan yang sesuai.

12 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, penekanan pada daerah yang menonjol.

Mencegah cedera iskemik dermal

Berpartisipasi dalam perilaku menurunkan faktor resiko/kerusakan kulit,

Sering ubah posisi, bahkan bila duduk di kursi

Inspeksi kulit/titik tekanan secara teratur untuk kemerahan, berikan pijatan embut

Pertahankan permukaan kulit kering dan bersih; linen

Mencegah tekanan jaringan lama dimana sirkulasi telahterganggu, menurunkan resiko trauma jaringan

Sirkulassi buruk pada jaringan, mencegah kerusakan kulit

Lembab, area terkontaminasi

26

kering/bebas kerutanAwasi tungkai terhadap kemerahan,

perhatikan dengan ketat terhadap pembentukan ulkus

Tinggikan ekstremitass bawah bila duduk

Kolaborasi Berikan kasur air atau tekanan

udara Awasi status area iskemik, ulkus.

Perhatikan distribusi, ukuran, kedalaman, karakter, dan drainasse. Bersihkan dengan hidrogen peroksida, asam borak, atau larutan betadin sesuai indikasi

memberikan media yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen

Potensial jalan massuk organisme patogen.

Meningkatkan aliran balik vena menurunkan statis vena/ pembentukan edema

Menurunkan tekanan jaringan dan membantu dalam memaksimalkan perfusi seluler untuk mencegah cedera dermal

Perbaikan/lambatnya penyembuhan menunjukkan status perfusi jaringan dan keefektifitas intervensi.

13 Ansietas berhubungan hopitalisasi ditandai dengan klien merasa cemas.

Menyatakan kesadaran tentang perasaan sehat untuk menghadapi penyakit.

Rasa takut/cemas berkurang. Memahami prognosis penyakit.

Mandiri : Jamin pasien tentang kerahasiaan

dalam batasan situasi tetantu. Pertahankan hubungan yang

sering dengan pasien.batasi penggunaan baju pelindung dan masker.

Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis.hindari argumentasi mengenai persepsi pasien terhadap situasi tersebut.

Waspada terhadap tanda-tanda penolakan/depresi (MIS:menarik diri,marah,ucapan-ucapan yang

Memberikan penentraman hati lebih lanjut dan kesempatan bagi pasien untuk memicahkan masalah pada situasi yang diantisipasi .

Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri atau di telantarkan , menunjukkan rasa menghargai,dan menerima orang tersebut, mwmbantu meningkatkan rasapercaya.

Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/pilihan berdasarkan realita.

Pasien mungkin akan

27

tidak tepat).tetukan timbulnya ide bunuh diri dan kaji potensialnya skala 1-10.

Berikan lingkungan terbuka di mana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.

Ijinkan pasien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, putusasa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa persaannya adalah normal dan perlu di ekspresikan.

Kenali dan dukung tapappasien/keluarga pada proses berduka.

Jelaskan prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab denggan jujur. Tetap berada bersama pasien selama prosedur dan konsultasi yang menimbulkan ansietas.

Identifikasi dan dorong interaksi pasien dengan sistem pendukung.dorng penhungkapan /interaksi dengan keluarga/orang terdekat.

Berikan informasi yang dapaat di percaya dan konsisten, juga dukungan orang terdekat.

menggunakan mekanisme bertahan dengan penolakan dan terus berharap bahwa diagnosanya tidak akurat.rasa bersalah dan tekanan spritual mungkin akan menyebabkan pasien menarik diri bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif

Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol

Peneriamaan perasaan akan menerima situasi

Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku, marah/menarik diri

Informasi yang akurat akan membuat pasien dapat lebih efektif dalam menghadapi realitassituasi,sehingga dapat mengurangi ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan

Mengurangi perasaan terisolasi. Jika sistem pendukung ttidak tersedia bantuan dari luar dibutuhkan segera

Menciptakan interaksi interpersonal yang lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa

28

Libatkan orang terrdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor.

Kolaborasi : rujuk pada koseling psikiatri MIS:

perawat spesialis klinis, psikiater,pekerja sosial.

takut Menjamin adanya sistem

pendukung bagi pasien dan memberikan kesempatan orang yang terdekat untuk berpartisipasi.

Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut dalam berhadapan dengan diagnosa/prognosis, terutama jika timbul pikiran untuk bunuh diri

14 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan tonus otot ditandai dengan kelemahan.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas

yang diinginkan. Toleran dalam aktivitas

keseharian. Peningkatan enrgi.Kriteria hasil :

Mandiri : Kaji pola tidur dan catat perubahan

dalam proses berpikir dan perilaku. Rencanakan perawatan untuk

menyediakan fase istrahat, atur aktivitas pada waktu pasien sangat berenergi. Ikutsertakan pasien/orang terdekat pada penyusunan rencana.

Tetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis dengan pasien.

Bantu memenui kebutuhan perawatan pribadi; pertahnakna tempat tidur dalam posisi rendah dan tempat lalulalang bebas dari perabotan, bantu dengna ambulasi.

Dorong pasien untuk melakukan apapun yang mungkin. Misalnya perawatan diri, duduk dikursi, berjalan pergi makan siang. Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk.

Berbagai faktor dapat meningkatkan kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit SSP, tekanan emosi dan efek samping obat-obatan.

Periode istrahat yang sering sangat dibutuhkan dalam memperbaiki/menghemat energi. Perencanaan akan membuat pasien menjadi aktif pada waktu dimana tingkat energi lebih tinggi, sehingga dapat memperbaiki perasaan sehat dan kontrol diri.

Mengusahakan kontrol diri dan perasaan berhasil. Mencegah timbulnya perasaan frustasi akibat kelelahan karena aktivitas berlebihan.

Rasa lemas dapat membuat aktivitas keseharian hampir tidak mungkin bagi pasien untuk menyelesaikannya. Melindungu

29

Pantau respon psikologis terhadap aktivitas, misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi pernapasan atau jantung.

Dorong masukan nutrisi.Kolaborasi : Berikan oksigen tambahan sesuai

dengan petunjuk.Rujuk pada terappi fisik.

pasien dari cedera selama melakukan aktivitas.

Memungkinkan penghematan energi, peningkatan stamina, dan mengizinkan pasien untuk lebih aktif tanpa menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi.

Toleransi bervariiasi tergantung pada status proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe penyakit dimana pasien menjadi subjeknya.

Pemasukan penggunaan nutrisi adekuat sangat penting bagi kebutuhan energi untuk akrtivitas.

Adanya hipoksemia mengurangi persediaan oksigen untuk ambilan selular dan menunjang kelelahan.

Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas yang membantu pasien mempertahankan kekuatan dan tonus otot meningkatkan rasa sejahtera.

30