Curso Internacional de Curso Internacional de EmergenciasEmergencias ToxicolToxicolóógicasgicasHospital Nacional Hospital Nacional GuillermoGuillermo IrigoyenIrigoyen

UNITOXUNITOX4 al 7 de Julio de 2007,Lima,4 al 7 de Julio de 2007,Lima,PerPerúú

IntoxicaciIntoxicacióónn Aguda por HerbicidasAguda por Herbicidas

Dr. Carlos Augusto Mello da Silva MDDr. Carlos Augusto Mello da Silva MDProfessor de Professor de MedicinaMedicina de de EmergenciaEmergencia e e ToxicologiaToxicologia

Universidade de Caxias do Sul,BrasilUniversidade de Caxias do Sul,BrasilCoordenadorCoordenador ClClííniconico

Centro de Centro de InformaInformaççãoão ToxicolToxicolóógica,Portogica,Porto Alegre,BrasilAlegre,Brasil

HerbicidasHerbicidas

ParaquatParaquat ( ( GramoxoneGramoxone®®))GlifosatoGlifosato ( Round Up( Round Up®®))22--44--D D

PARAQUATPARAQUAT

Grupo quGrupo quíímico : mico : BipiridilosBipiridilos (com (com diquatdiquat))Mec.aMec.açção:ão:Plantas Plantas Interfere na respiraInterfere na respiraçção ão

celular/desseca ervas de folhas largascelular/desseca ervas de folhas largasMamMamííferos feros CCáátion extremamente reativo / tion extremamente reativo /

formulaformulaçção a 20% ão a 20% éé corrosiva(pele/mucosas)corrosiva(pele/mucosas)ApApóós absorvido,sofre redus absorvido,sofre reduçção na presenão na presençça de a de NADPH,formando radicais que reagem com ONADPH,formando radicais que reagem com O22

gerando gerando ííons superons superóóxidos (Oxidos (O22--))Excesso de superExcesso de superóóxidos leva a formaxidos leva a formaçção de ão de

radicais hidroxila livres ( OHradicais hidroxila livres ( OH--), que danificam ), que danificam liplipíídios das membranas (dios das membranas (peroxidaperoxidaççãoão) e inibem ) e inibem

enzimas celularesenzimas celulares

PARAQUATPARAQUATTOXICOCINTOXICOCINÉÉTICATICA

AbsorAbsorçção em torno de 20% da dose ão em torno de 20% da dose ingerida( mingerida( mááxima em 2 horas)xima em 2 horas)

DistribuiDistribuiçção rão ráápida para pida para óórgãos de alta rgãos de alta perfusão ( pulmões/rins/fperfusão ( pulmões/rins/fíígado/mgado/múúsculos)sculos)

ConcentraConcentraçção elevada no parênquima ão elevada no parênquima pulmonar (10/20 vezes maior que plasma)pulmonar (10/20 vezes maior que plasma)FixaFixaçção irreversão irreversíível vel ààs s celulascelulas alveolares alveolares

em torno de 4 horas da em torno de 4 horas da ingestaingestaExcreExcreçção renal: 90% inalterado( não ão renal: 90% inalterado( não

biotransformadobiotransformado) em 12) em 12--24 horas24 horas

PARAQUATPARAQUATQUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO

Corrosão de pele e mucosas (contato Corrosão de pele e mucosas (contato direto)direto)

Dor,edema em mucosa oral e Dor,edema em mucosa oral e orofaringe/orofaringe/disfagiadisfagia

Gravidade do quadro diretamente Gravidade do quadro diretamente relacionada com a dose ingeridarelacionada com a dose ingerida

PARAQUATPARAQUATRELARELAÇÇÃO DOSE/GRAVIDADEÃO DOSE/GRAVIDADE

IngestaIngesta de 2de 2--4 g do 4 g do ííon on paraquatparaquat (10(10--20 20 mlml da da formulaformulaçção a 20%) pode levar ao ão a 20%) pode levar ao óóbito em bito em adultos ( 4adultos ( 4--5 5 mlml em crianem criançças )as )> 40 mg/Kg ( em torno de 14 > 40 mg/Kg ( em torno de 14 mlml da formulada formulaçção a ão a 20%) leva a corrosão do 20%) leva a corrosão do TGI,IRA,TGI,IRA,mionecrosemionecrose,choque e morte dentro de ,choque e morte dentro de algumas horas ou poucos diasalgumas horas ou poucos dias2020--40 mg/Kg:evolu40 mg/Kg:evoluçção mais lenta para fibrose ão mais lenta para fibrose pulmonar progressiva e morte em 2pulmonar progressiva e morte em 2--3 semanas3 semanas< 20 mg/Kg:manifesta< 20 mg/Kg:manifestaçções GI seguidas, em ões GI seguidas, em geral ,de recuperageral ,de recuperaççãoão

PARAQUATPARAQUATDIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

HistHistóória ( tentativa de suicria ( tentativa de suicíídio)dio)DistDistúúrbios GI precoces/ lesões em mucosa oral rbios GI precoces/ lesões em mucosa oral e orofaringe ( presene orofaringe ( presençça de pseudomembrana a de pseudomembrana em palato mole)em palato mole)Teste qualitativo: Teste qualitativo: DitionitaDitionita de Sde Sóódio / urina dio / urina com coloracom coloraçção azul intensoão azul intensoNNííveis plasmveis plasmááticos( pouco disponticos( pouco disponíível no vel no Brasil) :alta letalidade se > 2mg/L (4 h) ou Brasil) :alta letalidade se > 2mg/L (4 h) ou >0,1 mg/L (24 h )>0,1 mg/L (24 h )

PARAQUATPARAQUATTRATAMETOTRATAMETO

DescontaminaDescontaminaççãoão de pele / mucosas de pele / mucosas ( ( áágua/sabão neutro/SF)gua/sabão neutro/SF)

Esvaziamento gEsvaziamento gáástrico imediato strico imediato ((úúnico nico ttotto que pode realmente afetar o prognque pode realmente afetar o prognóóstico)stico)

CA/Terra de CA/Terra de FFüüllerller*/*/bentonitabentonita*1*1--2 g/Kg ou sol.15% (150 g em 1 L 2 g/Kg ou sol.15% (150 g em 1 L áágua)gua)

Suporte( reposiSuporte( reposiçção hão híídrica/choque/IRA)drica/choque/IRA)InsufInsuf.respirat.respiratóória:ofertar menor concentraria:ofertar menor concentraçção de ão de Oxigênio necessOxigênio necessáária para manter uma boa POria para manter uma boa PO22

( se VM,PEEP)( se VM,PEEP)

PARAQUATPARAQUATTRATAMENTOTRATAMENTO

Medidas de depuraMedidas de depuraçção : hemodião : hemodiáálise / lise / hemoperfusãohemoperfusão não se não se comprovaram efetivascomprovaram efetivasComo Como paraquatparaquat se se distribuedistribue rapidamente para os tecidos, rapidamente para os tecidos, qualquer medida depuradora teria que ser instituqualquer medida depuradora teria que ser instituíída nas da nas primeiras 4 horas da primeiras 4 horas da ingestaingesta para ter alguma eficpara ter alguma eficáácia/ cia/ HemodiHemodiáálise tardia pode ser usada apenas para manejo da lise tardia pode ser usada apenas para manejo da IRAIRASe Se funfunççaoao renal intacta, a eliminarenal intacta, a eliminaçção pelos rins ão pelos rins éé 33--10 10 vezes maior do que a obtida com vezes maior do que a obtida com hemoperfusãohemoperfusãoNenhum outro tratamento (superNenhum outro tratamento (superóóxido xido dismutasedismutase,vitaminas ,vitaminas C e E,C e E,desferoxaminadesferoxamina,,NN--acetilcisteacetilcisteíínana,,imunosupressoresimunosupressores--ciclofosfamidaciclofosfamida++corticcorticóóidesides)se comprovou eficaz *)se comprovou eficaz *

* * EddlestonEddleston M,M,WilksWilks MF,MF,BuckleyBuckley.QJ .QJ MedMed 2003;96:8092003;96:809--824824

GLIFOSATOGLIFOSATO

Usos:Combate a ervas daninhas e Usos:Combate a ervas daninhas e plantas aquplantas aquááticasticas

Mec. AMec. Açção:ão:PlantasPlantas Inibe sInibe sííntese de ntese de aminoaminoáácidos (afeta enzimas cidos (afeta enzimas inexistentes em maminexistentes em mamííferos)feros)

Humanos Humanos Interfere na Interfere na fosforilafosforilaççãoão oxidativaoxidativa((mitocondriamitocondria)?)?

EfEf. . MiocMiocáárdiotrdiotóóxicoxico( Hipotensão sem ( Hipotensão sem hipovolemiahipovolemia) ? ) ?

GLIFOSATOGLIFOSATO

Dose TDose Tóóxica: 30xica: 30--60 60 mlmlNNááuseasuseasVomitosVomitosDisfagiaDisfagia

DiarrDiarrééia( Inia( Iníício precoce:6cio precoce:6--8 min/pode durar 8 min/pode durar 7 dias)7 dias)

Efeitos do Efeitos do surfactantesurfactante POEAPOEA**,presente na ,presente na formulaformulaçção do produto( 15%)ão do produto( 15%)

* * PolioxietileneaminaPolioxietileneamina

GLIFOSATOGLIFOSATO

Sobreviventes ingeriram não mais que 100Sobreviventes ingeriram não mais que 100--120 120 mlml //GraveGrave : : ingestaingesta > 0,5 > 0,5 mlml/kg/kgQuadro ClQuadro Clíínico*nico*

5 5 --50 50 mlml....................Assintom....................Assintomááticosticos

55--150ml.............N150ml.............Nááusea/vomito/diarrusea/vomito/diarrééiaia(por <24 horas)(por <24 horas)

2020--500ml...........Dist500ml...........Distúúrbios GIrbios GI(>24 h) (>24 h) Hemorragia Hemorragia digestiva/acidose/Disfundigestiva/acidose/Disfunçção respiratão respiratóóriaria

8585--200 200 mlmlInsufInsuf..respiratrespirat/Hipotensão/IRA/PCR/Convulsões/Coma//Hipotensão/IRA/PCR/Convulsões/Coma/óóbitobito

**TalbotTalbot AR AR etet al.Hum al.Hum ExpExp ToxicolToxicol 1991;10:11991;10:1--8 ( 93 casos )8 ( 93 casos )

GLIFOSATOGLIFOSATO

Tratamento:Tratamento:UTI se UTI se ingestaingesta > 0,5 > 0,5 mlml/Kg/Kg* Via a* Via aéérea permerea permeáável ( tubo traqueal s/n)vel ( tubo traqueal s/n)*O*O2 2

•• LavadoLavado ggáástricostrico•• CarvãoCarvão AtivadoAtivado•• Trendelemburg/FluTrendelemburg/Fluíídos/Dopamina(sedos/Dopamina(se HipotensãoHipotensão))•• CorrigirCorrigir acidoseacidose metabmetabóólicalica•• ExposiExposiççãoão ddéérmica:lavarrmica:lavar com com áágua/sabãogua/sabão neutroneutro•• Exp.ocular:Exp.ocular:ÁÁguagua/SF 15/SF 15--20 20 minutosminutos•• Exp. Exp. InalatInalatóóriaria: : IrrigarIrrigar orofaringe/narinasorofaringe/narinas com SFcom SF

22--44--DD( ( ÁÁcc. . DiclorofenDiclorofenóóxiacxiacééticotico ))

Usos: Controle de ervas daninhas de folhas Usos: Controle de ervas daninhas de folhas largaslargas

Mec.aMec.açção: ão: PlantasPlantas Semelhante a Semelhante a hormonioshormonios de de crescimento(Auxinas/ crescimento(Auxinas/ áácc. 3. 3--

indolacindolacééticotico).Promove crescimento ).Promove crescimento acelerado/consumo de reservas/morte da ervaacelerado/consumo de reservas/morte da ervaMamMamííferos feros Interfere na Interfere na fosforilafosforilaççãoão oxidativaoxidativa

Danos a membrana celularDanos a membrana celularInterfere no metabolismo Interfere no metabolismo AcetilCOAAcetilCOA

22--44--DDDose tDose tóóxica: 3xica: 3--4 g (404 g (40--50 mg/Kg) VO50 mg/Kg) VO

ÓÓbito relatado com 6,5 g ( adulto )bito relatado com 6,5 g ( adulto )ExposiExposiçção cutânea: Irritaão cutânea: Irritaçção/dermatiteão/dermatite

Se importante:distSe importante:distúúrbios GI/perrbios GI/perííodo latente,seguido de odo latente,seguido de neuropatia perifneuropatia periféérica sensitivorica sensitivo--motoramotora

IngestaIngesta: : VomitosVomitos/Dor abdominal/Diarr/Dor abdominal/Diarrééia/Hemorragia ia/Hemorragia digestiva(ocasional)digestiva(ocasional)

Hipotensão( perdas + dano Hipotensão( perdas + dano miocmiocáárdicordico//vasodilatavasodilataççãoão))Fraqueza muscular( > CPK/Fraqueza muscular( > CPK/rabdomirabdomióóliselise))

Convulsões/Coma/Convulsões/Coma/MioseMiose//nistagmonistagmo/hipertonia//hipertonia/hiperreflexiahiperreflexiaAcidose metabAcidose metabóólica/lica/InsufInsuf.renal/.renal/HiperventilaHiperventilaççãoão

Mortalidade: 22 Mortalidade: 22 óóbitos em 66 casos relatados na literaturabitos em 66 casos relatados na literatura(1962/1969)*(1962/1969)*

* * BradberryBradberry SM. J SM. J ToxicolToxicol ClinClin ToxicolToxicol 2000;38(2):1112000;38(2):111--2222

22--44--DD

TratamentoTratamentoSuporte vitalSuporte vitalLavado gLavado gáástrico/ Carvão ativadostrico/ Carvão ativadoDiurese alcalina ( > excreDiurese alcalina ( > excreçção )ão )HemodiHemodiááliselise