Pathologie de lavortement

Objectifs du cours Dfinition Terminologie employe Avortement : prcoce

tardifspontan

Causes: anomalies chromosomiquesmosasme placentaireinfectionsmaternelles

Exemples

Avortement

Dfinition (avortement, fausse couche)Expulsion prmature ou extraction dunproduit de conception avant quil puisse vivrepar lui-mmeLge gestationnel de 20-23 semaines est considrcomme la limite infrieure de viabilitPlus de 20 semaines: mort-n, prmatur, mature ou post-mature

Avortement

Investigation cliniqueUltrason et dosage hormonal des B-HCG

Soit Le sac est prsent dans lutrus Un embryon est visible (bien ou peu dvelopp) Lactivit cardiaque nest pas retrouve

Ou Le sac ovulaire est en cours dexpulsion En portion basse Dans le col

Avortement

Soit La cavit utrine est vide Lexpulsion complte a dj eu lieu La grossesse se trouve en position ectopique, anormale

Le taux dhormone choriogonadotropique (B-HCG) qui sera dos dans ces cas sera soit normal, diminu ou stable, non volutif

Terminologie de lavortement

Menace davortementPerte de sang dun utrus gravidique sans dilatation cervicale Avortement invitableSaignement avec dilatation cervicale et Effacement du col

Terminologie

Avortement manqu (missed abortion)Produit de conception retenu plus ou moins depuis 4 semaines in utero

Avortement rptitif3 ou plus davortements spontans

Terminologie

Avortement induit ou thrapeutique

- anomalies foetales- cause maternelle- raison sociale- grossesse non dsire

Terminologie

Conceptus embryon ou foetus selon lge

Produit de conception embryon ou foetus avec sac gestationnel ou placenta et les membranes

Terminologie

ge de conception du jour de fcondation au jour de mort in utero ou de lexpulsion dun conceptus vivant

ge gestationnel ou menstrueldu 1er jour des dernires rgles lexpulsion ou retrait du produit de conception

Terminologie Priode de rtention intra-utrine

temps de mort in utero jusqu lexpulsion ou le retrait du foetus

Avortement spontan prcocedurant la priode embryonnaire jusqu la fin de la 8ime semaine

Avortement spontan tardif9ime la 20ime semaine du dveloppement foetal

Terminologie

uf clairAbsence dembryonAbsence de vaisseaux foetaux dans les villosits

Embryon dgnr Tissu embryonnaire identifiable ou nonPrsence de vaisseaux foetaux dans les villosits avec rythroblastes

placenta

Sac

Matriel davortement prcoce

Spcimen incomplet 50%Sacs rompus ou fragments 38%Fragments de tissu dcidual seulement 10%

Matriel davortement tardif

Placenta et ftus vers la fin du 2ime trimestre

50% rvlent une anomalie placentaire 25% causes non spcifiques 25% causes foetales

Avortements spontans

Frquence Le plus grand nombre survient dans les premires

semaines de la grossesse 31% des grossesses avortent aprs implantation 15 20% des grossesses cliniquement reconnues

avortent spontanment dans le 1er ou le 2imetrimestre

Avortements spontans

Anomalies chromosomiques Anomalies de la cavit utrine (masse, malformation) Placenta et trophoblaste Infections Causes maternelles dficit hormonal, alimentation,

mauvaise implantation Causes immunologiques

Anomalies chromosomiques

50% des avortements sont associs des anomalies chromosomiques

- de nombre, soit en plus (trisomie, triplodie), soit en moins (ex: 45)- de structure (capital gntique mal divis, mal distribu, jeu incomplet)

95% de ces conceptus meurent dans le 1er trimestre

Anomalies chromosomiques

Rpartition des anomalies27% sont des trisomies dont 20%: 16, 21, 22

et 7%: 5, 11, 17 et 1 10% polyplodie9% monosomie lie au sexe2% rarrangements structuraux

Anomalies du trophoblasteA la suite des premires divisions cellulaires, les cellulestrophoblastiques peuvent tre formes - de lignes cellulaires normales 46 chromosomes- de lignes anormales plus leves

Mosasme placentaire

Le trophoblaste de plusieurs foetus trisomiques est frquemment en mosaque (Kalousek 1989)

Mosasme placentaire

DfinitionPrsence de deux ou plusieurs lignes cellulaires avec un contenu chromosomique diffrent

Origine au moment du dveloppement embryonnaire(non sparation, retard danaphase , rarrangement structural)

Mosasme placentaire

2 formes de mosasme retrouves: gnralise ou limite

Gnralise survient tt et toutes les cellules du conceptus sont affectes (trisomie, aneuplodie du chromosome li au sexe)Limite survient durant la sparation et la blastognse et se limite soit au placenta, lembryon ouau foetus (1-2% des grossesses)

Mosasme placentaire

Trisomie

Diplodie

Avortement spontanInfections

Infections

Par voie hmatogne

Les infections virales seraient plus frquentes durant le 1er trimestreNcessit de traverser la barrire placentaire au niveau des villositsLes virus et les protozoaires traversent plus facilement que lesbactries

Par voie ascendanteLes infections bactriennes trans-cervicales aprs le 1er trimestre

Infections virales Herps:

source hmatogneinfection ascendante du col infectscrtions cervicalesprocdures invasives (monitoring sur le cuir chevelu du foetus, etc)

Cytomgalovirus (CMV)

2-2.5% mres porteuses du virus infection primaire

1er trimestre

Observation chez le foetus:

- dcs des n-ns dans 20-30%

- atteinte de tous les canaux excrteurs de lorganisme et le systme nerveux central

Infections virales Parvovirus B-19 avortement

anasarque foetalodme des villosits

HIV moins de transmission que les autres virusprsentation variepeu de raction inflammatoireencphalite HIV du nouveau-n

Rotavirus, entrovirus myocardite

Infections virales Raction chronique Calcifications

Cytomgalovirus

Parvovirus B19

placenta

poumons

Infections parasitaires

Toxoplasmose Infection par les ovocytes: chat,

sable, terre, vgtaux, eau contamine

Passe la barrire placentaire

Infections bactriennes

Par voie ascendante: Streptococque B-galacticae + frquent Escherichia coliPar voie sanguine: Listeria monocytogne Trponme pallidum

Infection champignons

Infection bactrienne

Fulminante

Aigue, purulente

Changements pathologiques

Dciduite Funiculite Chorioamnionite

Relchement de cytokines:vasoconstriction des vaisseaux maternels hmorragie rtro-placentaire

Maladies maternelles

Maladies qui changent rapidement lhomostase (choc hypovolmique, fivre)

Maladies qui augmentent lirritabilit du myomtre (hmorragie rtro-placentaire, chorioamnionite)

Hypertension chronique ou gestationnelle Implantation placentaire anormale ou insuffisante Insuffisance hormonale (diabte, hypothyrodie)

Maladies maternelles

Malformation cardiaque congnitale Maladies auto-immune (Lupus Erythmateux

Dissmin) Malformations de lutrus (fusion anormale) Leiomyomes utrins, sous-muqueux Incomptence du col avec rupture prmature

des membranes et expulsion du foetus et placenta

Causes immunologiques

Autoanticorps (AAN, Lupus anticoagulant) augmentent la coagulation avec obstruction vasculaire subsquente et ischmie intra-placentaire et mort ftale

Cardiolipines (anticorps anti-grossesse)

Alimentation maternelle Une malnutrition selon sa dure, le type et sa svrit peut

affecter selon le stade du dveloppement: - la croissance de lembryon ou du foetus- le dveloppement des organes

La croissance cellulaire, la diffrenciation de la plupartdes tissus, incluant le systme nerveux central sont influencs par un apport maternel alimentaireinsuffisant en quantit ou qualit, rsultant en une disponibilit dficiente pour le foetus

Alimentation maternelle

Dficience en zinc diminue lactivit antimicrobienne du liquide amniotique et peut jouer un rle dans la chorioamnionite

Dficience en acide folique augmente le risque de dfauts de fermeture du tube neural ou le risque de fentes labio-palatines

Mdication maternelle

Effet tratogne de certains mdicaments (particulirement ceux sans prescription)

Toxines environmentales Alcool Rle de la cigarette? Cocane

Autres facteurs

Appareils contraceptifs (IUD) Contraception orale insuffisante Age maternel : trs jeunes

primigestes plus ges

Quelques exemples davortement

Avortement prcoce

Quelques exemples davortement

Spontan

Quelques exemples davortement

Avortement tardif

Hygroma kystiqueAnasarqueHydrops foetalis

Malformation cardiaqueMonosomie XTrisomie

Trisomie 13 (cyclope)

Dfauts de la paroi abdominaleOmphalocleFaille dans la fermeture de lherniation de lintestin moyen vers 10ime semaineSac membraneux compos damnion et de pritoineAssoci frquemment dautres anomaliesGastrochisis dfaut de fermeture de la paroi abdominale

Fentes labiales et palatines

Trisomie 18 Trisomie 13 (50%) Syndrome de brides amniotiques

Uropathie obstructive et anomalies rnales

Syndrome de Prune-BellyPolykystose multikystique

A retenir

Les avortements sont un problme frquent de la grossesse

10 15 % des grossesses diagnostiques Surviennent tous les stades de dveloppement de

lembryon ou du ftus jusquen fin du 2ime trimestre

Causes diverses

Causes

- Anomalies chromosomiques- Anomalies du dveloppement du placenta(implantation, trophoblaste)

- Infections- Causes maternelles - Causes immunologiques

Pathologie de lavortementObjectifs du coursAvortementAvortementAvortementTerminologie de lavortementTerminologieTerminologieTerminologieTerminologieTerminologieTerminologieMatriel davortement prcoceMatriel davortement tardifAvortements spontansAvortements spontansAnomalies chromosomiquesAnomalies chromosomiquesAnomalies du trophoblasteMosasme placentaireMosasme placentaireMosasme placentaireAvortement spontanInfectionsInfectionsDiapositive numro 25Diapositive numro 26Infections viralesDiapositive numro 28Diapositive numro 29Infections bactriennesDiapositive numro 31Diapositive numro 32Diapositive numro 33Maladies maternellesMaladies maternellesCauses immunologiquesAlimentation maternelleAlimentation maternelleMdication maternelleAutres facteursQuelques exemples davortementQuelques exemples davortementQuelques exemples davortementDiapositive numro 44Diapositive numro 45Diapositive numro 46A retenirCauses