iv curso teórico prático insuf resp aguda

Antoine Lavoisier

“Respiration is but combustion,... and from this point of view, animals which breathe are really combustible bodies which burn and are consumed”

IV CURSO TEÓRICO-PRÁTICO DE MEDICINA INTENSIVA

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL SÃO LUCAS COPACABANA

Insuficiência Respiratória Aguda


Conceito:

“Incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente a oxigenação do sangue arterial e a eliminação do gás carbônico.”

Existe uma PaO2 ou CaO2 estabelecida? Limite? Corte? Arbitrário?

PaO2 < 55-60mmHg (ou SpO2 < 90%), associada ou não a,

PaCO2 > 50mmHg (com pH < 7,35)


Curva de saturação da hemoglobina em função da pressão parcial de oxigênio


Incidência:

Urgência Médica - UTI, Uco, Emergências, ambulâncias, etc...

Etiologias variadas:

Diversas causas básicas

Insuficiência Respiratória Aguda Sistema Respiratório

Parênquima Pulmonar

Vias Aéreas Superiores

Pleura

Parede Torácica

Musculatura Respiratória

Sistema Nervoso Periférico

Sistema Nervoso Central


Sistema Respiratório:

Ventilação alveolar - renovação do ar alveolar pelo atmosférico

Difusão - troca do ar no interior do alvéolo com o capilar

Relação ventilação-perfusão - adequação entre os alvéolos

ventilados/perfundidos

Ar inspirado deve ter níveis adequados de oxigênio


Mecanismos fisiopatológicos na IRpA:

Hipoventilação

Falta de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico.

Alteração na difusão Espessamento da membrana alveolo-capilar, bloqueando o processo

passivo de difusão do CO2 e do O2.

Alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) Desequilíbrio na relação ventilação/perfusão.

Baixa V/Q→→→→Shunt

Alta V/Q→→→→Espaço morto


Hipoventilação : Doenças neuromusculares: Distrofias musculares, polimiosite, hipotireoidismo, distúrbios hidro-eletroliticos

Doenças da parede torácica: Tórax instável, cifoescoliose, espondilite anquilosante, torocoplastia

Doenças de vias aéreas superiores: Epiglotide, aspiração de corpo estranho, edema de glote, tumores, paralisia bilateral

de cordas vocais, estenose de traquéia, traqueomalácia

Doenças difusas das vias aéreas inferiores: DPOC, asma, fibrose cística


Difusão: Doenças infecciosas:

Tuberculose miliar, pneumonias virais, pneumocistose, histoplasmose

Neoplasia:

Linfangite carcinomatosa

Doenças inflamatórias:

Pneumoconioses, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática


Relação ventilação-perfusão: Baixa ventilação-perfusão:

#Doenças com preenchimento alveolar

pneumonia, EAP, SDRA, hemorragia alveolar, contusão pulmonar

#Doenças com colapso alveolar

Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax comprimindo o parênquima pulmonar

#Doenças de pequenas vias aéreas

DPOC e asma

Alta ventilação-perfusão:

Embolia pulmonar, choque circulatório

Mecanismos que reduzem a PaO2 - resumo

Redução da PiO2

Hipoventilação

Alteração da relação V/Q

Shunt

Difusão anormal de O2 alveolar


Manifestação clinica: Dispnéia e taquipneía

Cianose

Sinal tardio (PaO2 <50mmHg) –hemoglobina não saturada de O2

Uso de musculatura acessória

Respiração parodoxal – paralisia do diafragma

Pulso parodoxal

Hipoxemia: Manifestação no SNC e cardiovascular – depressão do sensório, como e parada respiratoria; taquicardia e hipertensão, podendo evoluir para bradicardia e choque

Hipercapnia: Apreensão, confusão mental, sonolência e coma. Vasodilatação e hipotensão que são contrabalanciadas pelos efeitos das catecolaminas liberadas – taquicardia e hipotensão

Doença neurológica pode ter apresentação atípica

Diagnóstico:

Primariamente clínico Exames: gasometria, Rx de tórax, tomografia (crânio, tórax)...


Classificação

PaO2 PaCO2

Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/Baixa

Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta

Tipo III – combinada Baixa Alta PO2(A-a)


Classificação

PaO2 PaCO2 PO2(A-a)

Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/B aixa Alto

Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta Normal

Tipo III – combinada Baixa Alta Alto

Insuficiência Respiratória Aguda Diferença Alvéolo-arterial

P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2

pAO2 = PIO2 - (PaCO2 / 0,8) PIO2 = (PB - PH2O) x FiO2

PIO2 = 150 (se FiO2 = 0,21 e ao nível do mar) Valor Normal da Diferença Alvéolo-arterial

P(A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x idade)

OBS - Se p(A-a)O2 > 20mmHg = Patológico Para cada aumento de 10% da FiO2 há aumento de 5 - 7 mmHg no gradiente

Os valores normais da P(A-a)O2 nas FiO2 de 21% e 100% são respectivamente, de 5-15 mmHg e 150mmHg.

Acta Physiol Scand 67: 10, 1966


Diferença Alvéolo-arterial

Aplicações:

1.Suspeita de Ins. Resp. com hiperventilação na fase inicial. A PO2(A-a) se alarga precocetemente antes de se observar hipoxemia ou retenção de CO2;

2.Hipoxemia e hipercapnia quando há dúvida se há também além da hipoventilação componente pulmonar na Ins. Resp.;


Valor de paO2 normal para a idade (Ar ambiente)

paO2 = 104,2 - (0,27 x idade) Sentado

paO2 = 103,5 - (0,42 x idade) Deitado

Bates, DV: Respiratory Function in Disease, Toronto, WB Saunders, 1989


Idade

(anos)

PaO2

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

P(A-a)O2

(mmHg) 20 84 – 95 33 – 47 4 – 17

30 81 – 92 34 – 47 7 – 21

40 78 – 90 34 – 47 10 – 24

50 75 – 87 34 – 47 14 – 27

60 72 – 84 34 – 47 17 – 31

70 70 – 81 34 – 47 21 – 34

80 67 - 79 34 – 47 25 – 38

Intermountain Thoracic Society Manual . Salt Lake City,1984; 44-45

Valores corrigidos para a Idade


Avalia a fração do shunt

PaO2/FiO2 Normal > 350 mmHg

Leve 250 - 350

Moderado 150 - 250

Grave < 150

Relação PaO2/FiO2

PaO2/FiO2 Qs/Qt

< 200 > 20%

> 200 < 20%

Crit Care Med 1983;11:646-649


Sindrômico - Ventilação Mecânica

Determinar o mecanismo:

Anamnese e Exame Físico

Exames auxiliares Gaso, Rx Tórax, Hemograma, Broncoscopia, Swan-Ganz, Tc tórax,

ENMG, Laringoscopia, etc...

Medidas por fórmulas

Tratamento específico

Tratamento


Critérios para Ventilação Mecânica

Tipo I

PaO2 < 60 mmHg (em uso de O2) ou

PaO2 < 50 mmHg (ar ambiente) ou PaCO2 > 60 mmHg

Tipo II

pH < 7,22 ou Sonolência/Torpor

NEJM 287: 690, 1972

• Sem aminas vasoativas • P/F = 370 • Leuco = 14,6 0/0/0/0/7/80/10/3 • PCR = 4,7

EXTUBADA

Insuficiência Respiratória Aguda Abordagem - Resumo

1º. Hipoxemia presente?

2º. Hipoventilação presente?

3º. O grau de hipoventilação explica a hipoxemia?

P(A-a)O2 normal = hipoventilação sim

P(A-a)O2 elevada = hipoventilação não

Se hipoxemia existe sem hipoventilação / P(A-a)O2 elevada confirmada avaliar resposta ao O2.


Hipoventilação

Central

Pi max

Normal

Desordem

Neuromuscular

Pi max

Baixa

Hipoventilação

Alveolar

Normal

Distúrbio V/Q

PvO2

Normal

Distúrbio V/Q Desbalanço

DO2/VO2

PvO2

Baixo

Aumentado

P (A-a)O2

Hipoxemia

Avaliação de Hipoxemia

Insuficiência respiratória Aguda

Hipoventilação

Central

Pi max

Normal

Distúrbio

Neuromuscular

Pi max

Baixo

Hipoventilação

Alveolar

Normal

Distúrbio V/Q

VCo2

Normal

Distúrbio V/Q Hipermetabolismo

Acidose Orgânica

Hiperalimentação

VCo2

Alto

Aumentado

P (A-a)o2

Hipercapnia

Avaliação de Hipercapnia

iv curso teórico prático insuf resp aguda

Health & Medicine

mmhg ou spo2

mmhg leve

hipoventilao presente

ventilao alveolar renovao

mmhg com ph

mmhg ar ambiente ou

doenas infecciosas

doenas neuromusculares