JASK

RA

JASKRA

JASKRASeria podręczników Basic and Clinical Science CourseTM (BCSC) to kompleksowe, a zarazem zwięzłe kompendium wiedzy w zakresie szeroko pojętej okulistyki.

Co roku członkowie Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology – AAO) weryfikują zawartość podręczników, wzbogacają je o wiele nowych tekstów, liczne ilustracje i materiały filmowe, zwracając szczególną uwagę na wprowadzanie uaktualnień naukowych, co pozwala okulistom na bieżąco zaznajamiać się z najnowszymi odkryciami dotyczącymi wielu podspecjalności i stosować je w swojej praktyce klinicznej.

Seria BCSC powstaje dzięki wysiłkowi i doświadczeniu ponad 90 znakomitych autorów oraz zespołu redakcyjnego AAO. Przed publikacją każdy tom oceniany jest m.in. przez członków Akademickiego Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Nauki (Academy’s Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education). Dodatkowo członkowie Europejskiej Rady Okulistyki (European Board of Ophthalmology) sprawdzają tekst pod względem różnic między amerykańską a europejską praktyką okulistyczną.

Niniejsza książka jest autoryzowanym tłumaczeniem publikacji zatytułowanej Basic and Clinical Science Course™, Section 10: Glaucoma wydanej przez American Academy of Ophthalmology (San Francisco); 2016–2017.

Redakcja wydania polskiegoMAREK RĘKAS

10

BCSCBasic and ClinicalScience CourseTM

www.edraurban.pl

2017–2018

 BCSC Basic and Clinical Science Course™

10Glaucoma

 BCSC Basic and Clinical Science Course™

Published after collaborative review with the European Board of Ophthalmology subcommittee

Last major revision 2016–2017

BCSC1617_S10.indb 1 12/21/16 7:44 PM

2017–2018

 BCSC Basic and Clinical Science Course™

10Glaucoma

 BCSC Basic and Clinical Science Course™

Published after collaborative review with the European Board of Ophthalmology subcommittee

Last major revision 2016–2017

BCSC1617_S10.indb 1 12/21/16 7:44 PM

JASKRARedakcja wydania polskiego

MAREK RĘKAS

Tytuł oryginału: Basic and Clinical Science CourseTM, Section 10: Glaucoma AMERICAN ACADEMYTM OF OPHTHALMOLOGY. Protecting Sight. Empowering Lives.

© Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner

Wrocław 2018

Redakcja naukowa wydania polskiego: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas

Tłumaczenie z języka angielskiego: lek. Joanna Jabłońska (rozdz. 2, Przedmowa, Cele publikacji)dr n. med. Karolina Krix-Jachym (rozdz. 1, 5)dr n. med. Katarzyna Lewczuk (rozdz. 8)lek. Katarzyna Petz (rozdz. 6 i 7, Pytania kontrolne, Odpowiedzi)mjr lek. Jacek Rudowicz (rozdz. 8)dr hab. n. med. Joanna Wierzbowska, prof. nadzw. (rozdz. 3 i 4)

Prezes Zarządu: Giorgio AlbonettiDyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta BłażejewskaRedaktor tekstu: Jolanta KardelaRedaktor prowadzący: Dorota Lis-OlszewskaOpracowanie skorowidza: Aleksandra Ozga

ISBN 978-83-65835-65-9

Edra Urban & Partnerul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocławtel.: 71 726 38 35biuro@edraurban.plwww.edraurban.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Paweł KazimierczykDruk i oprawa: KDD, Konin

ix

Spis treści

Przedmowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvJaskra – cele publikacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii

1 Wstęp: terminologia, epidemiologia i dziedziczenie jaskry 3

Definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Jaskra pierwotna oraz wtórna otwartego i zamkniętego kąta . . . . . . 3Jaskra o złożonym mechanizmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Aspekty epidemiologiczne jaskry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Jaskra pierwotna otwartego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Jaskra pierwotna zamkniętego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Czynniki genetyczne i środowiskowe w jaskrze . . . . . . . . . . . . . . . . 10Czynniki środowiskowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Badania genetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 Ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz dynamika odpływu cieczy wodnistej 13

Produkcja oraz skład cieczy wodnistej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Hamowanie wytwarzania cieczy wodnistej . . . . . . . . . . . . . . . . 16Pomiar szybkości wydzielania cieczy wodnistej . . . . . . . . . . . . . . 17

Odpływ cieczy wodnistej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Odpływ przez beleczkowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Pomiar łatwości odpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Odpływ nadnaczyniówkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Ciśnienie wewnątrzgałkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Rozkład w populacji oraz związek z jaskrą . . . . . . . . . . . . . . . . 20Czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzgałkowe . . . . . . . . . . 21Metody pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego . . . . . . . . . . . . . 23

3 Badania kliniczne 29

Wywiad i badanie ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Refrakcja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Aparat ochronny oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Źrenice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Biomikroskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

x • Spis treści

Gonioskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Gonioskopia bezpośrednia i pośrednia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Ocena i dokumentacja badania kąta przesączania . . . . . . . . . . . . 37

Nerw wzrokowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Anatomia i histologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Neuropatia jaskrowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Badanie tarczy nerwu wzrokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Pole widzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Czynniki wpływające na wyniki badania perymetrycznego . . . . . . . 61Automatyczna perymetria statyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Interpretacja pojedynczego wyniku pola widzenia . . . . . . . . . . . . 64Wzory uszkodzenia pola widzenia w jaskrze . . . . . . . . . . . . . . . 70Interpretacja serii kolejnych pól widzenia i wykrycie progresji zmian pola widzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Inne testy perymetryczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Inne badania w wybranych przypadkach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4 Jaskra otwartego kąta 83Jaskra pierwotna otwartego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Czynniki ryzyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Choroby powiązane z jaskrą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Rokowanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Jaskra otwartego kąta bez podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra normalnego ciśnienia) . . . . . . . . . . . . . . 89

Czynniki ryzyka i cechy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Diagnostyka różnicowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Badania diagnostyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Rokowanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Pacjent z podejrzeniem jaskry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Nadciśnienie oczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Jaskra wtórna otwartego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Zespół rzekomego złuszczania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Zespół rozproszenia barwnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Jaskra związana z patologią soczewki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Guzy wewnątrzgałkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Stan zapalny oka i jaskra wtórna otwartego kąta . . . . . . . . . . . . . 105Podwyższone ciśnienie w żyłach nadtwardówki . . . . . . . . . . . . . 108Uraz przypadkowy i chirurgiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Zespół Schwartza (zespół Schwartza-Matsuo) . . . . . . . . . . . . . . . 116Leki i jaskra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Spis treści • xi

5 Jaskra zamkniętego kąta 123

Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Patogeneza i patofizjologia zamknięcia kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Blok źreniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Jaskra zamkniętego kąta z blokiem źrenicznym spowodowana przez soczewkę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Zamknięcie kąta spowodowane przez tęczówkę . . . . . . . . . . . . . 126

Pierwotne zamknięcie kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Czynniki ryzyka rozwoju pierwotnego zamknięcia kąta . . . . . . . . . 127Predyspozycja do zamknięcia kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Ostre pierwotne zamknięcie kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Podostre lub okresowe zamknięcie kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Przewlekłe zamknięcie kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Zespół płaskiej tęczówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Wtórne zamknięcie kąta z blokiem źrenicznym . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Zamknięcie kąta indukowane przez soczewkę . . . . . . . . . . . . . . 136Wtórne zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Jaskra neowaskularna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Zespół tęczówkowo-rogówkowo-śródbłonkowy . . . . . . . . . . . . . 145Guzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Stan zapalny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Jaskra złośliwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Nieotworopochodne odwarstwienie siatkówki i odłączenie naczyniówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Wrastanie nabłonka i włóknika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Uraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Chirurgia siatkówki i choroby naczyń siatkówki . . . . . . . . . . . . . 153Małoocze (nanophtalmos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Przetrwałe unaczynienie płodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Płytka komora przednia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Polekowa jaskra wtórna zamkniętego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . 155

6 Jaskra u dzieci i młodzieży 157

Klasyfikacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Genetyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Jaskra pierwotna wrodzona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Jaskra młodzieńcza otwartego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Jaskra rozwojowa ze współwystępującymi anomaliami ocznymi lub układowymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

xii • Spis treści

Zespół Axenfelda-Riegera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Anomalia Petersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Beztęczówkowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Zespół Sturge’a-Webera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Nerwiakowłóknikowatość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Jaskry wtórne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Jaskra afakijna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Badanie pacjenta pediatrycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Ostrość widzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Ogólna ocena okolicy oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Badanie przedniego odcinka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Pachymetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Gonioskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Badanie dna oka i ocena tarczy nerwu wzrokowego . . . . . . . . . . . 171Ultrasonografia w prezentacji A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Pozostałe badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Leczenie chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Leczenie farmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Rokowanie i monitorowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

7 Farmakoterapia jaskry 181

Analogi prostaglandyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Mechanizm działania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Dostępne analogi prostaglandyn i częstość ich podawania . . . . . . . 190Działania niepożądane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Leki działające przez receptory adrenergiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Antagoniści receptora β-adrenergicznego (β-blokery) . . . . . . . . . . 192Agoniści receptorów adrenergicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Inhibitory anhydrazy węglanowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Mechanizm działania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Dostępne preparaty i ich dawkowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Działania niepożądane i przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Parasympatykomimetyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Mechanizm działania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Działania niepożądane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Preparaty złożone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Środki hiperosmotyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Spis treści • xiii

Podstawowe zasady farmakoterapii jaskry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Leczenie przewlekłe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Leczenie ostrego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego . . . . . . . . . 202Aplikowanie leków okulistycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Stosowanie leków przeciwjaskrowych u kobiet w ciąży oraz w czasie karmienia piersią . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Stosowanie leków przeciwjaskrowych u pacjentów w podeszłym wieku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Leki generyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Stosowanie się do zaleceń lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

8 Leczenie chirurgiczne jaskry 205

Leczenie laserowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Trabekuloplastyka laserowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Irydotomia laserowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Gonioplastyka laserowa, czyli irydoplastyka obwodowa . . . . . . . . . 212Zabiegi cyklodestrukcyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Trabekulektomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Zabieg filtracyjny łączony z usunięciem zaćmy . . . . . . . . . . . . . . 233Usunięcie zaćmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Implanty drenujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Niepenetrująca chirurgia jaskry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Inne procedury przeciwjaskrowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Zabiegi operacyjne w jaskrze wąskiego kąta . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Szczególne zagadnienia w leczeniu chirurgicznym osób w podeszłym wieku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Teksty podstawowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Dodatkowe materiały American Academy of Ophthalmology . . . . . . . . 247Pytania kontrolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Arkusz do zaznaczania odpowiedzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Odpowiedzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Skorowidz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

xv

Przedmowa

Seria podręczników „Basic and Clinical Science Course” (BCSC) została przygotowana na potrzeby rezydentów i  lekarzy jako kompleksowe, a  zarazem zwięzłe kompendium wiedzy w  zakresie szeroko pojętej okulistyki. Jest oparta na wydanej wcześniej wersji skróconej. Niniejsza publikacja została znacząco udoskonalona pod względem uży-teczności i przydatności w procesie edukacyjnym. Co roku członkowie Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology – AAO) weryfikują i aktu-alizują zawartość podręczników, zwracając szczególną uwagę na wprowadzanie uaktu-alnień naukowych do praktyki lekarskiej, co pozwala okulistom na bieżąco zaznajamiać się z najnowszymi odkryciami dotyczącymi wielu podspecjalności.

Seria BCSC powstaje dzięki wysiłkowi i  doświadczeniu ponad 90  okulistów, pra-cujących w 13 Komisjach tematycznych, oraz zespołu redakcyjnego AAO. Ponadto do przygotowania tej serii nieustannie korzystano z pracy wielu specjalistów tworzących poprzednie wydania. Przed dokonaniem znaczących zmian każdy tom oceniany jest m.in. przez członków Akademickiego Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Nauki (Academy’s  Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education). Dodatkowo członkowie Europejskiej Rady Okulistyki (European Board of Ophthalmo­logy) sprawdzają tekst pod względem różnic między amerykańską a europejską prakty-ką okulistyczną.

Informacje o seriiBCSC składa się z 13 części obejmujących podstawową wiedzę z zakresu okulistyki, dzie-dzin pokrewnych i wybranych tematów (informacja dotyczy wydań oryginalnych opu-blikowanych przez American Academy of Ophthalmology – przyp. red.). 1. Update on General Medicine (Aktualności medycyny ogólnej) 2. Fundamentals and Principles of Ophthalmology (Podstawy i  najważniejsze

zagadnienia okulistyki) 3. Clinical Optics (Optyka kliniczna) 4. Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (Patologia narządu wzroku i  guzy

wewnątrzgałkowe) 5. Neuro-Ophthalmology (Neurookulistyka) 6. Pediatric Ophthalmology and Strabismus (Okulistyka pediatryczna i zez) 7. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System (Oczodół, powieki i układ łzowy) 8. External Disease and Cornea (Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki) 9. Intraocular Inflammation and Uveitis (Zapalenia wewnątrzgałkowe i  zapalenia

błony naczyniowej) 10. Glaucoma (Jaskra) 11. Lens and Cataract (Soczewka i zaćma)

xvi • Przedmowa

12. Retina and Vitreous (Siatkówka i ciało szkliste) 13. Refractive Surgery (Okulistyka na świecie)

PiśmiennictwoCzytelnicy pragnący pogłębić wiedzę o  omawianych zagadnieniach mogą skorzystać z piśmiennictwa podanego w każdym z rozdziałów oraz tekstów źródłowych i dodatko-wych materiałów akademickich umieszczonych na końcu książki. Wykaz wymienionych tam publikacji jest raczej selektywny niż wyczerpujący; w ocenie zespołu obejmuje on artykuły ważne, aktualne i  chętnie polecane zarówno lekarzom w trakcie specjalizacji, jak i już praktykującym.

Materiały filmoweNiniejsze wydanie części 10. Jaskra zawiera materiały filmowe powiąza-ne z zagadnieniami poruszanymi w podręczniku. Zostały one wybrane przez członków zespołu BCSC i  są dostępne na stronie www.aao.org/bcscvideo_section10.

Dostęp do materiałów można uzyskać również z  urządzeń mobil-nych, skanując poniższy kod QR (urządzenie musi mieć zainstalowany czytnik kodów QR).

Pytania kontrolneKażdy tom BCSC jest pomyślany jako niezależny podręcznik dla lekarzy zarówno już praktykujących, jak i w trakcie specjalizacji. Tekst, ilustracje i piśmiennictwo dostarcza-ją informacji potrzebnych do opanowania tematu, pytania zaś pozwalają czytelnikom sprawdzić zrozumienie treści i przyswojenie materiału.

PodsumowanieSeria BCSC rozrosła się znacząco w  ciągu ostatnich lat, wzbogacona o  wiele nowych tekstów, liczne ilustracje i materiały filmowe. W najnowszym wydaniu szczególny nacisk położono na praktykę kliniczną, zachowując jednocześnie wysoki poziom podstaw na-ukowych. Jak w przypadku każdego programu edukacyjnego, jest on odbiciem własnych doświadczeń autorów. Wraz z  postępem medycyny nowym ujęciom i  ocenom podle-gają również kontrowersyjne zagadnienia i techniki. Nie wszystkie alternatywne poglą-dy mogą być przedstawione w publikacji. Jak w każdym przedsięwzięciu edukacyjnym, uczący się powinien poszukać dodatkowych źródeł, włączając w to starannie wyważone opinie członków Akademii.

Zespół naukowy i  redakcyjny tworzący BCSC stale pracuje nad udoskonaleniem i zwiększeniem przydatności edukacyjnej wydawanej serii. Czytelnik może wiele wnieść do tego procesu. Prosimy bez wahania kontaktować się z wydawcą oryginału, jeśli poja-wią się jakieś pytania lub sugestie dotyczące cyklu.

Autorzy, wydawca i recenzenci żywią nadzieję, że nauka z BCSC przyniesie długo-trwałe korzyści i  będzie stanowić praktyczne źródło informacji pomocnych w specjali-stycznej opiece nad pacjentem.

Jaskra – cele publikacji:Po zapoznaniu się z materiałem, czytelnik powinien umieć:

• określić czynniki epidemiologiczne jaskry, w tym skutki socjalne i ekonomiczne tej choroby

• wymienić ostatnie postępy na polu wiedzy o dziedziczeniu i czynnikach genetycznych w jaskrze

• opisać fizjologię i dynamikę cieczy wodnistej oraz mecha-nizmy regulacji ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.)

• znać aspekty oceny klinicznej pacjenta z jaskrą, w tym: zbieranie wywiadu, badanie ogólne, gonioskopię, badanie nerwu wzrokowego i pola widzenia

• opisać cechy kliniczne pacjenta z podejrzeniem jaskry• przedstawić istotne objawy kliniczne, ocenę i leczenie

jaskry pierwotnej otwartego kąta i jaskry normalnego ciśnienia

• wymienić odmienne cechy kliniczne i metody leczenia jaskry wtórnej otwartego kąta

• wyjaśnić podłoże podwyższonego c.w. w różnych postaciach jaskry wtórnej otwartego kąta i jego wpływ na stosowane leczenie

• opisać mechanizmy i patofizjologię jaskry pierwotnej zamkniętego kąta

• opisać patofizjologię jaskry wtórnej zamkniętego kąta z blokiem źrenicznym i bez bloku źrenicznego

• przedstawić patofizjologię oraz terapię jaskry wrodzonej i młodzieńczej

• podać różnice między grupami leków przeciwjaskrowych w obszarze ich skuteczności, mechanizmu działania i bezpieczeństwa stosowania

• wymienić wskazania dla różnych technik operacyjnych i laserowych w jaskrze oraz znać ich powikłania

83

R O Z D Z I A Ł 4Jaskra otwartego kąta

Jaskra pierwotna otwartego kąta

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK) jest przewlekłą, wolno postępującą neuropatią nerwu wzrokowego z charakterystycznym uszkodzeniem nerwu wzrokowego i ubytkami w polu widzenia. Jest schorzeniem wieloczynnikowym, gdyż wiele czynników wpływa na indywidualną podatność na rozwój JPOK. Należą do nich: podwyższone ciśnienie we-wnątrzgałkowe (c.w.), starszy wiek, rasa, obniżona grubość centralnej rogówki i dodatni wywiad rodzinny w kierunku jaskry. Wśród niekorzystnych czynników są także: histereza rogówki, obniżone oczne ciśnienie perfuzji, obniżone ciśnienie płynu mózgowo-rdzenio-wego, nieprawidłowości metabolizmu aksonalnego lub metabolizmu komórek zwojo-wych oraz zaburzenia dotyczące macierzy zewnątrzkomórkowej blaszki sitowej. Niestety, wzajemne oddziaływania mnogich czynników ryzyka rozwoju JPOK nie są znane.

W jaskrze wtórnej otwartego kąta, w odróżnieniu od JPOK, znane są czynniki pro-wadzące do jej powstania, takie jak rozproszenie barwnika w jaskrze barwnikowej lub materiału pseudozłuszczeniowego, typowego dla zespołu rzekomego złuszczania.

Objawy kliniczneJaskra pierwotna otwartego kąta charakteryzuje się zwykle podstępnym początkiem, wolną progresją i  bezbolesnym przebiegiem. Jest zwykle schorzeniem obustronnym, jednak może ją cechować znaczna asymetria. Przebieg JPOK dla pacjenta może być praktycznie bezobjawowy aż do późnych stadiów choroby, kiedy następuje uszkodzenie widzenia centralnego. Rozpoznanie JPOK ustala się na podstawie oceny obrazu tarczy nerwu wzrokowego, warstwy włókien nerwowych siatkówki i wyników pola widzenia.

Obraz gonioskopowyAby postawić rozpoznanie JPOK, należy potwierdzić obecność otwartego kąta prze-sączania. U  każdego pacjenta badanego w  kierunku jaskry należy wykonać badanie gonioskopowe (opisane w  rozdz. 3); badanie to powinno być okresowo powtarzane u chorych z rozpoznaną jaskrą otwartego kąta celem wykrycia możliwego postępujące-go zamknięcia kąta przez zmieniającą się z wiekiem soczewkę, szczególnie u pacjentów z  nadwzrocznością. Badanie to należy także powtarzać u  pacjentów z  płytką komorą przednią, stosujących miotyki, po przebytej trabekuloplastyce laserem argonowym lub laserowej irydotomii obwodowej oraz w przypadku podwyższonego c.w.

84 • Jaskra

Obraz tarczy nerwu wzrokowego i ubytki w polu widzeniaMimo że podwyższone c.w. jest ważnym czynnikiem ryzyka jaskry otwartego kąta, główną rolę w rozpoznaniu JPOK odgrywają wygląd tarczy nerwu wzrokowego i ubyt-ki w  polu widzenia. W  rozdz. 3  zawarte są szczegółowe informacje na temat tarczy nerwu wzrokowego i  pola widzenia. U  pacjentów z  jaskrą niezbędna jest okresowa, dokładna ocena tarczy nerwu wzrokowego i pola widzenia. W celu wykrycia zacho-dzących w czasie subtelnych zmian pomocne są stereoskopowe zdjęcia lub uzyskane komputerowe obrazy tarczy nerwu wzrokowego lub warstwy włókien nerwowych siat-kówki. Ubytki w  polu widzenia powinny korelować z  obrazem tarczy nerwu wzro-kowego. Istotne niezgodności między obrazem zmian w  polu widzenia a  wyglądem tarczy nerwu wzrokowego są wskazaniem do przeprowadzenia dodatkowych badań, co opisano w rozdz. 3.

American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Primary Open­Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at www.aao.org/ppp. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol. 1999;43(4):293–320.

Czynniki ryzykaCiśnienie wewnątrzgałkowePodwyższone c.w. jest ważnym czynnikiem ryzyka jaskry, jednak obecność tego obja-wu nie jest wystarczająca do postawienia rozpoznania JPOK. W wyniku szerokich ba-dań populacyjnych ustalono, że średnie c.w. u Europejczyków wynosi 15,5 mm Hg ze standardowym odchyleniem 2,6 oraz że rozkład prawidłowych wartości c.w. różni się między rasami i grupami etnicznymi. To przyczyniło się do stworzenia definicji „nor-malnego” c.w. jako dwóch odchyleń standardowych powyżej i poniżej średniego c.w. lub mieszczącego się w granicach 10–21 mm Hg. Tradycyjnie c.w. powyżej 21 mm Hg było określane jako „nieprawidłowe”, jednak taka definicja ma wiele wad.

Wiadomo, że c.w. w ogólnej populacji nie rozkłada się według krzywej Gaussa, ale krzywa biegnie skośnie w kierunku wyższych ciśnień (zob. rozdz. 2, ryc. 2-4). Dlatego, ze statystycznego punktu widzenia, c.w. równe i wyższe niż 22 mm Hg nie musi być uzna-wane za nieprawidłowe. Co istotniejsze, krzywe dystrybucji c.w. pokrywają się w dużym stopniu w oczach zdrowych i w oczach z jaskrą. Wyniki kilku badań klinicznych wykaza-ły, że aż u 30–50% osób w ogólnej populacji, u których rozpoznano neuropatię jaskrową i/lub ubytki pola widzenia, początkowe c.w. utrzymywało się poniżej 22 mm Hg. W nie-których oczach z jaskrą zwyżki c.w. mogą występować tylko przejściowo, a jedna trzecia pomiarów wskazujących na podwyższone c.w. ma związek z normalnymi fluktuacjami dobowymi c.w.

U chorych z jaskrą wartości c.w. mogą wahać się w ciągu doby nawet o 10 mm Hg lub więcej. Większość zdrowych osób wykazuje dobowe wahania c.w. od 2 do 6 mm Hg. Spontaniczne fluktuacje c.w. powodują, że wzory wahania c.w. różnią się między dniami czy oczami. Większość osób zdrowych oraz chorych na jaskrę ma określony typ krzy-wej dobowej c.w., ze szczytowymi wartościami c.w. często występującymi w czasie snu,

90 • Jaskra

tarczy nerwu częściej występuje u chorych z JNC niż z JPOK wysokiego c.w. Na podsta-wie wyglądu tarczy nerwu wzrokowego niektórzy badacze podzielili JNC na dwie grupy:

• grupę o  zmianach starczych, miażdżycowych, z  płytkim, bladym zagłębieniem w  obrębie pierścienia nerwowo-siatkówkowego (głównie u  starszych pacjentów z chorobami naczyniowymi)

• grupę o niedokrwiennych zmianach ogniskowych z głębokim, miejscowym, biegu-nowym ubytkiem w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym.

Ubytki w polu widzenia w jaskrze z normalnym ciśnieniem są bardziej ogniskowe, głębsze i  położone bliżej punktu fiksacji, zwłaszcza we wczesnym stadium choroby, w porównaniu z ubytkami zwykle stwierdzanymi w JPOK. Nie tak rzadko pojawia się – jako wczesne uszkodzenie – głęboki, przyśrodkowy mroczek, dochodzący do punktu fiksacji. Jednak te różnice mogą być spowodowane błędem systematycznym z  wykry-cia (diagnostic bias). Ponadto różnice w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego i różnice ubytków pola widzenia między chorymi z JNC i JPOK z wysokim c.w. nie zostały jedno-znacznie potwierdzone.

Dlatego nie istnieje charakterystyczna zmiana w wyglądzie tarczy nerwu II czy w ba-daniu pola widzenia, która różnicuje JNC i JPOK z wysokim c.w.

Cartwright MJ, Anderson DR. Correlation of asymmetric damage with asymmetric intra-ocular pressure in normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma). Arch Ophthalmol. 1988;106(7):898–900.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progres-sion between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with thera-peutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487–497.

Rycina 4-1 • Niewielki krwotoczek tarczowy (strzałka) u pacjenta z jaskrą normalnego ciśnienia. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alward, MD, © The University of Iowa)

rozdział 4 Jaskra otwartego kąta • 97

złogi takie są także często spotykane u  pacjentów z  zespołem rozproszonego barwni-ka. Źrenica zwykle słabo się rozszerza, prawdopodobnie na skutek nacieczenia przez materiał włókienkowy zrębu tęczówki. Nierzadko stwierdza się drżenie soczewki i  tę-czówki; jest to spowodowane osłabieniem włókienek obwódki rzęskowej. Dlatego szcze-gólną ostrożność należy zwrócić podczas operacji zaćmy, aby zredukować ryzyko ze-rwania obwódki rzęskowej, upływu ciała szklistego, przemieszczenia soczewki i innych powikłań śród- i pooperacyjnych (zob. część 11 BCSC Lens and Cataract – Soczewka i  zaćma). Angiografia fluoresceinowa tęczówki wykazuje nieprawidłowości naczyń tę-czówki z  przeciekiem barwnika. W  badaniu gonioskopowym utkanie beleczkowe jest różnie mocno zapigmentowane. Złogi barwnika są często widoczne ku przodowi od li-nii Schwalbego jako linia Sampaolesiego. Włókienka obwódki rzęskowej są często słabe i mogą powodować przesunięcie ku przodowi przepony soczewkowo-tęczówkowej, co skutkuje zwężeniem kąta komory przedniej.

Podwyższone c.w. związane z  zespołem pseudoeksfoliacji jest prawdopodobnie związane z  odkładaniem się włókienkowego materiału w  obrębie beleczkowania, co powoduje utrudnienie odpływu cieczy wodnistej przez utkanie beleczkowe lub drogę naczyniówkowo-twardówkową. Co więcej, ponieważ elastyna jest ważnym składnikiem blaszki sitowej, zespół pseudozłuszczania może zwiększać wrażliwość nerwu wzrokowe-go na uszkodzenie. To z kolei, może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka powstania i progresji jaskry u tych pacjentów, co wykazało badanie EMGT (zob. Próba kliniczna 4-3 na końcu tego rozdziału).

Stan, w  którym w  przebiegu zespołu pseudozłuszczania dochodzi do wzrostu c.w. i  następowego uszkodzenia nerwu wzrokowego lub powstania ubytków pola widze-nia, określa się jako jaskra pseudozłuszczeniowa. Zespół rzekomego złuszczania jest

Rycina 4-2 • Zespół pseudozłuszczania. Materiał pseudozłuszczeniowy układający się na przed-niej powierzchni soczewki według wzoru „wole oko” w  oku z  rozszerzoną źrenicą. (Dzięki uprzej-mości Wallace L.M. Alward, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. © The University of Iowa)

98 • Jaskra

u wszystkich populacji związany z jaskrą otwartego kąta, ale częstość jego występowa-nia znacznie się różni. W  krajach skandynawskich zespół ten odpowiada za przeszło 50% przypadków jaskry otwartego kąta. Prawdopodobieństwo rozwoju jaskry w zespo-le pseudoeksfoliacji jest bardzo zróżnicowane, może sięgać nawet 40% w ciągu 10  lat. Jaskrę w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji różni od JPOK to, że często występuje jed-nostronnie i wykazuje większe pigmentowanie struktur kąta przesączania. Ponadto, c.w. jest często wyższe i wykazuje dobowe wahania większe niż w JPOK, a ogólne rokowanie jest gorsze. Trabekuloplastyka laserowa może dać bardzo dobre skutki, ale jej efekt trwa zwykle krócej niż w przypadku JPOK. Usunięcie soczewki nie przynosi poprawy.

RycIna 4-3 • Materiał pseudozłuszczeniowy układający się na brzegu źrenicznym i przedniej po-wierzchni soczewki w  oku z  nierozszerzoną źrenicą. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alward, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. © The University of Iowa)

RycIna 4-4 • Obraz gonioskopowy materiału pseudozłuszczeniowego układający się w  obrębie kąta komory przedniej. Zaznaczono linię Sampaolesiego. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alwarda, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. © The University of Iowa)

JASK

RA

JASKRA

JASKRASeria podręczników Basic and Clinical Science CourseTM (BCSC) to kompleksowe, a zarazem zwięzłe kompendium wiedzy w zakresie szeroko pojętej okulistyki.

Co roku członkowie Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology – AAO) weryfikują zawartość podręczników, wzbogacają je o wiele nowych tekstów, liczne ilustracje i materiały filmowe, zwracając szczególną uwagę na wprowadzanie uaktualnień naukowych, co pozwala okulistom na bieżąco zaznajamiać się z najnowszymi odkryciami dotyczącymi wielu podspecjalności i stosować je w swojej praktyce klinicznej.

Seria BCSC powstaje dzięki wysiłkowi i doświadczeniu ponad 90 znakomitych autorów oraz zespołu redakcyjnego AAO. Przed publikacją każdy tom oceniany jest m.in. przez członków Akademickiego Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Nauki (Academy’s Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education). Dodatkowo członkowie Europejskiej Rady Okulistyki (European Board of Ophthalmology) sprawdzają tekst pod względem różnic między amerykańską a europejską praktyką okulistyczną.

Niniejsza książka jest autoryzowanym tłumaczeniem publikacji zatytułowanej Basic and Clinical Science Course™, Section 10: Glaucoma wydanej przez American Academy of Ophthalmology (San Francisco); 2016–2017.

Redakcja wydania polskiegoMAREK RĘKAS

10

BCSCBasic and ClinicalScience CourseTM

www.edraurban.pl