kemoterapi & hjernen - · pdf fileprogram •1. hjernen, kræft og kemoterapi...
TRANSCRIPT
Ali Amidi Cand.Psych, Ph.D. stud.
Enhed for Psykoonkologi & Sundhedspsykologi (EPoS)
Aarhus Universitet & Aarhus Universitetshospital
Kemoterapi & hjernen
LyLe Patientforening
Program • 1. Hjernen, kræft og kemoterapi
– Påvirkes hjernen af kemoterapi ?
– Hvordan påvirkes hjernen?
• 2. Kognitive bivirkninger ved kræftbehandling
– Hvad er ”kemohjerne”?
– Hvad viser forskningen?
• 3. Rehabilitering
– Hvad kan man gøre? LyLe Patientforening
Program Ændringer i hjernen vs. ændringer i tænkning
LyLe Patientforening
Hvordan undersøges kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling?
LyLe Patientforening
Undersøgelsesmetoder
Objektivt niveau
Neurofysiologiske undersøgelser
Funktionelt niveau
Neuropsykologisk testning
Subjektivt niveau
Interview/spørgeskema
LyLe Patientforening
To typer af undersøgelser • Undersøgelser over tid (længdesnit)
– Samme personer over tid • Typisk før/efter behandling • Individuel forandring = Større kontrol • Tids- og ressourceskrævende • Øverlseseffekter (gentagen testning)
• Undersøgelser på tværs af grupper (tværsnit) – Sammenligning af forskellige grupper (e.g. kemo vs.
non-kemo) • Nemmere at gennemføre • Mindre kontrol • De fleste studier er tværsnitsundersøgelser
Diagnose Kemoterapi Kontrol
1. undersøgelse 2. undersøgelse 3. undersøgelse
Sammenligning
Gruppe 1 Behandling med
kemo
Gruppe 2 Rask kontrol
gruppe/ Behandling med
opreation LyLe Patientforening
1) Hjernen og kemoterapi
LyLe Patientforening
Effekten af kemoterapi på hjernen
• Hidtil antaget at kemostoffer ikke kan krydse blod-hjerne-barrieren
• Små mængder finder dog vej ind til hjernens celler
• Nyere undersøgelser viser at barrieren kan svækkes: o Kræftsygdommen o Stråleterapi o Genetiske variationer
LyLe Patientforening
Musemodeller Små mængder af kemostoffer* resulterer i øget
celledød i musehjerners hippocampus
(Dietrich et al., 2006)
Generelt viser musemodeller at selv små doser af forskellige kemostoffer kan have en effekt på hjernens celler
*(Caramustine, Cisplatin, Cytarabine)
LyLe Patientforening
Andre indirekte forklaringsmodeller
• Depression/Stress: – Akut og voldsom stress kan ændre hjernens struktur – Ændret hjerneaktivering ved depression
• Gen variationer – MDR1: influerer hjernen evne til at
udskille giftstoffer
• Proinflammatoriske Cytokiner – Signalstoffer der primært regulerer
inflammationsresponser – Stigninger ved kemoterapi/stråleterapi – Højere niveauer associeret med skrumpet
hjernevolumen
LyLe Patientforening
Ændringer i hjernevolumen •44 Brystkræft patienter •4,8 år efter kemoterapi •28 raske kontroller •Resultat: En sammenhæng mellem forøget cytokine niveau og reduceret hippocampus volumen
LyLe Patientforening
Ændringer i hjernens mikrostruktur
LyLe Patientforening
Brystkræft patienter sammenlignet med raske kontroller
Ændringer i hjernens netværk
LyLe Patientforening
37 Brystkræft patienter - 3 hubs 38 Raske kontroller - 6 hubs
Chemo
Kontrol Hosseini et al. (2012)
Ændringer i hjernens aktivering
LyLe Patientforening
19 Kemo patienter sammenlignet med 15 patienter uden kemo 10 år efter behandling
De Ruiter et al. (2011)
Samtidsvirkende faktorer
Genetisk disposition
Kemoterapi
Kræft Stråleterapi
Antihormonel behandling
Emotionelle reaktioner
Hormonelle ændringer
Alder
LyLe Patientforening
Hovedpointer
Kemoterapi kan påvirke hjernen
Andre plausible forklaringsmodeller på ændringer i hjernen ved kræft og kræftbehandling
Ændringer i hjernen ≠ ændringer i tænkning
LyLe Patientforening
2. Kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling
(kemohjerne, kemotåge)
LyLe Patientforening
Hvad er kognition?
• Tænkning
• Mentale processer relateret til koncentration, hukommelse og indlæring
• ”Betegnelse for den proces, som består i at opfatte, bearbejde, lagre eller gengive information” Dansk Psykologisk Leksikon
LyLe Patientforening
Specifikke kognitive funktioner • Hukommelse
– Arbejdshukommelse – Langtidshukommelse
• Eksekutive funktioner – planlægning og kontrol af handlinger, dømmekraft,
fleksibilitet i tankegang, at ændre strategier samt løbende at justere egen adfærd.
• Opmærksomhed • Arbejdstempo • Sprog
LyLe Patientforening
”Kemohjerne”
• Direkte antagelse om at kognitive bivirkninger skyldes behandling med kemoterapi
• Nyere undersøgelser viser at flere forskellige faktorer kan forårsage kognitive forstyrrelser – Kognitive forringelser inden kemoterapi
LyLe Patientforening
Kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling
Kræftpatienter klager over forringet kognition
under/efter deres sygdoms- og behandlingsforløb (30-80%¹).
Selv lettere kognitive forringelser kan medføre
sociale, akademiske og arbejdsmæssige vanskeligheder, forringet livskvalitet og følelse af frustration2.
¹ ) Skaali, Fosså & Dahl, 2011. 2) Burton, Strauss, Hultsch, & Hunter, 2006
LyLe Patientforening
LyLe Patientforening
Forskning vedr. kognitive bivirkninger ved kræft
• Relativt nyt forskningsområde – Fokus på kræftbehandling og sekundært på
bivirkninger og livskvalitet
– Bedre behandling > flere overlevende > større fokus på livet efter kræft (survivor care)
– Typisk afskrevet ved emotionelle reaktioner: stress, angst, depression, etc.
– Primært undersøgt hos brystkræftpatienter
LyLe Patientforening
”Kemohjerne” i Danmark • Ikke stor bevidsthed i DK
• Få studier med danske patientgrupper
• Kræftens Bekæmpelse skriver: ”Kemoterapi har været mistænkt for at kunne give koncentrationsbesvær og
reduceret korttidshukommelse (kaldet 'kemohjerne'). Videnskabelige undersøgelser har imidlertid vist, at kræftpatienter i kemoterapi ikke klarer sig dårligere, end andre kræftpatienter, hjertepatienter og raske, når de skal løse tests.”
”Kemoterapi i meget høje doser ser dog ud til, at kunne give koncentrations- og hukommelsesbesvær. Hvis generne fortsætter kan man få foretaget en neuropsykologisk undersøgelse med henblik på genoptræning.”
LyLe Patientforening
… og i udlandet!
LyLe Patientforening
Hvilke vanskeligheder?
LyLe Patientforening
Birgitte Espersen & Anne Brandborg, Sygeplejersken, marts, 2012
LyLe Patientforening
”Jeg kan spørge børnene om noget, og 10
minutter senere spørger jeg dem om det samme
igen, og så siger de: ”Hvad er der i vejen med
dig? Er du ved at blive skør i bolden?”
”Det er, som om at jeg ikke kan forstå, hvad
læreren siger. Jeg lytter omhyggeligt. Jeg
koncentrerer mig, men jeg føler, at det ikke
kommer ind i min hjerne. Det føles, som om
noget ikke helt fungerer i min hjerne, som det
plejer.”
Hvilke kognitive vanskeligheder?
• Eksekutive funktioner
• Hukommelse
• Opmærksomhed
• Arbejdstempo
Små slips og fejltagelser i dagligdagen LyLe Patientforening
Hvad viser forskningen?
LyLe Patientforening
• Anderson-Hanley et al. (2003) – Meta-analyse
• Inkluderer 29 studier • Kemoterapi kan have en negativ effekt på kognitiv funktion • Størrelsesordenen af effekten: lille til stor
• Jansen et al (2005) – Meta-analyse
• Inkluderer 16 studier
• Kemoterapi kan have en negativ effekt på kognitiv funktion
• Størrelsesordenen af effekten: lille til moderat
Danske undersøgelser
• Mehlsen et al. (2009)
– Længdesnits undersøgelse (3-4 måneders interval)
– Sammenligning af tre grupper
• Brystkræft patienter (n=34), hjertepatienter (n=12), raske (n=12)
• Resultat
– Ingen forskelle i ændringer i hukommelse eller koncentrationsevnen mellem grupperne
LyLe Patientforening
• Pedersen et al. (2009) – Tværsnits undersøgelse – 72 testiscancerpatienter (36=kemo, 36=ingen kemo) – 2-7 år efter behandling
• Resultater: – Ingen forskelle i kognitiv funktionsniveau mellem grupperne
• Amidi et al. (indsendt) – Tværsnits undersøgelse – 72 testiscancer patienter (36=kemo, 36=ingen kemo)
• Resultater – Testis cancer patienter dårligere end den generelle population på
halvdelen af de anvendte test – Primært hukommelsesproblemer
LyLe Patientforening
Kognitive klager Amidi et al. (2012):
– 2061 brystkræftpatienter, 7-10 år efter behandling
• Resultater:
– Ingen forskelle i kognitive klager mellem kemo vs. Ikke.kemo
– Klar sammenhæng mellem alder og subjektive klager
Amidi et al. (2012):
– 683 brystkræftpatienter behandlet i 2009
• Resultater
– Store forskelle i kognitive klager mellem brystkræftpatienter behandlet med og uden kemoterapi
– Emotionelle reaktioner er den største prædiktor for subjektive klager
LyLe Patientforening
Sammenhængen mellem emotionel reaktioner og kognitive klager
LyLe Patientforening Amidi et al (2012)
Kogn
itiv
e kl
ager
Emotionel reaktioner
Kognitive bivirkninger ved lymfekræft
• Få undersøgelser
• Fleste undersøgelser omhandler patienter med primær CNS lymfomer – hjerne tumor
– Stråleterapi af hjernen kombineret med kemoterapi viser sig i de fleste tilfælde at føre til observerbare forringelser af koncentration og hukommelse (Correra et al. 2007)
LyLe Patientforening
Kognitive bivirkninger ved lymfekræft
Cull et al.(1996)
• 91 patienter (non-hodgkins & Hodgkins), 6 måneder efter endt behandling
• Objektive test: Koncentration, hukommelse.
• Resultater
– 49% nedsat hukommelse (sammenlignet med populationsdata)
– Ingen sammenhæng mellem subjektive klager og objektive test resultater
– Signifikante sammenhænge mellem subjektive klager og emotionel stress og træthed
LyLe Patientforening
• Ahles et al (2002) • Langtidsraske patienter (hodgkin + non-hodgkin)
– 5 år efter endt behandling
– 36 kemoterapi
– 22 stråleterapi
• Ni forskellige kognitive funktioner testet
• Resultater: – Forringelser i verbal hukommelse (1 ud af 9!)
– Kemogruppe: flere subjektive klager
LyLe Patientforening
Kognitive bivirkninger ved lymfekræft
• Få undersøgelser
• Fleste undersøgelser omhandler børn med akut lymfatisk leukæmi (ALL)
• 2/3 af undersøgelser fra 1981 - 2000 viser nedsatte kognitive evner i forbindelse med kemobehandling af ALL (Moleski, 2000)
• Mest udsatte funktioner: Opmærksomhed og hukommelse
LyLe Patientforening
Kognitive bivirkninger ved leukæmi
Kognitive bivirkninger ved leukæmi
• Meyers et al. (2005)
– 54 patienter med akut meloid leukæmi (AML)
– 60 år (21-84)
– 6 domæner, undersøgt før behandling
• Resultater:
Forringelser inden behandlingsstart
– 40% nedsat hukommelse
– 25% nedsat eksekutive funktioner
LyLe Patientforening
Kognitive bivirkninger ved leukæmi
LyLe Patientforening
• Scheibel et al. (2004)
• 30 patienter med kronisk myeloid leukæmi (CML)
– Aldersgennemsnit: 45-46
– Undersøgt før og under behandling (længdesnit)
– Behandling med Interfeuron alfa
• Resultater:
– Nedsat hukommelse (20%)
– Nedsat eksekutive funktioner (26 %)
Generelle konklusioner
LyLe Patientforening
Uenighed om kognitive bivirkninger skyldes kemoterapi eller andre faktorer
Kemoterapi kan forårsage kognitiv forringelse
Andre sygdoms- og behandlingsfaktorer kan også forårsage kognitive bivirkninger
Fald i kognitiv funktion hos kræftpatienter er generelt lave til moderate
Ikke alle får koncentrations/hukommelses problemer
Generelle konklusioner 1
LyLe Patientforening
Generelle konklusioner 11
Patienter oplever problemer med hukommelse og koncentration
Subjektive klager er generelt relateret til emotionelle reaktioner
Ofte uoverensstemmelse mellem subjektive og objektive mål
LyLe Patientforening
3. Rehabilitering
• Hvad kan man gøre, hvis man oplever nedsat hukommelse og koncentration?
LyLe Patientforening
Behandling
• Ingen formel behandling af ”kemohjerne”
• Vedvarende kognitive vanskeligheder
– Henvendelse til egene læge
– Neuropsykologisk undersøgelse
LyLe Patientforening
Mental aktivitet • På samme måde som kroppen, har hjernen
brug for træning for at holde sig i god form
• Regelmæssig træning er vigtigt
• Aktiviteter som er udfordrende (ikke for nemme)
LyLe Patientforening
Mental træning
• Kognitive træningsprogrammer på nettet
– Engelske:
• Lumosity.com (Cancer programmer)
• Positscience.com
• CogMed.com
• Brainage.com (ikke forskningsunderstøttet)
– Danske:
• http://dk.scientificbraintrainingpro.eu/programs
LyLe Patientforening
Effekt af net-øvelser
Kesler et al (2011) CCOP Meeting
50 tidligere brystkræft patienter Aktiv træning Ventelistekontroller
lumosity.com Cancer recovery 1 & 2
15-20 min./dagen, 4 x om ugen 12 uger
LyLe Patientforening
Anderledes mental træning • Aktiv dagbogsføring
– Tanker, ideer, diskussioner, ny indlæring – ikke kunne begivenheder
• Fritidsaktiviteter
– Bøger, musik, forskning, politik, andre hobby
– Emner bør være stimulerende og udfordrende
• Social Interaktion
– Gode diskussioner med venner, familier, etc.
LyLe Patientforening
Mental træning - generelt
Regelmæssighed
Udfordring
Udforskning (noget nyt)
LyLe Patientforening
Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har beskyttende/forbedrende effekter på en lang række forskellige kognitive evner! Regelmæssig fysisk aktivitet
LyLe Patientforening
Hvad kan man ellers gøre?
• Få bearbejdet de emotionelle reaktioner
– Depression, angst, PTSD symptomer, etc.
• Sørg for ordentlig søvn
– Søvnløshed, søvnforstyrrelser
• Sund kost
– Specifikt for hjernen: Mandler, blåbær, æbler, avocado, laks og fødevarer med mange antioxidanter (mørk chokolade)
LyLe Patientforening