KOLS & KO (morbiditet)

Terje TollåliAvdelingsoverlegeLungeavdelingen

Nordlandssykehuset -

Bodø

KOLS-definisjon

etter

GOLD:

“COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response

to

noxious particles or gases.”

Ref: GOLD Guidelines 2005, www.goldcopd.com

“COPD is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal

inflammatory response

of the lungs to

noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. Although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences”

ATS/ERS TASK FORCE, Eur Respir J 2004; 23:932-46

KOLS er

en multikomponent

sykdom

med inflammasjon

som

et sentralt

element og

som

fører

til

død

-

Fall i lungefunksjon-

Symptomer-

Eksaserbasjoner-

Redusert

toleranse

for anstrengelse

-

Reduksjon

i livskvalitet

og økende

morbiditet

- Død

Agusti. Respir

Med 2005Agusti

et al. Eur

Respir

J 2003Bernard et al. Am J Respir

Crit

Care Med 1998

Airwayinflammation

Systemic components

Structural changes

Bronchospasm

Muco-ciliarydysfunction

Pathophysiological features of COPDMucus hypersecretion

Reduced mucociliarytransportMucosal damage

Increased numbers ofinflammatory cells/activationElevated inflammatorymediators: IL-8, TNF-α,LTB-4 and oxidantsProtease/anti-protease imbalance

Goblet cell hyperplasia/ metaplasiaMucous gland hypertrophyIncreased smooth muscle massAirway fibrosisAlveolar destruction

Poor nutritional statusReduced BMIImpaired skeletalmuscle

weaknesswasting

Loss of alveolar attachments Loss of elastic recoilIncreased smooth musclecontraction

IL = interleukinLTB-4 = leukotriene B4TNF-α

= tumour necrosis factor-

α

Ref: Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels RA., Eur Respir J 2003;22:672–88., Chu FSF, Utokaparch S, Butazu L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:A874., Jeffery PK. Thorax 1998;53:129–36. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, et al. Eur . Respir J 2003;21:347–360.

Hva påvirker mortalitet

•

Sen diagnose•

Progresjon i sykdom

•

Exacerbasjoner•

Redusert BMI–

Spesielt redusert muskelmasse

•

Redusert utholdenhet•

Komorbiditet

Sen diagnose

•

Ca 280.000 mennesker med KOLS i Norge –

Tall fra Bergen tyder på

høyere prevalens

•

40-60? % er udiagnostisert•

Tidlig diagnose viktig for å

hindre utvikling

av sykdom–

Røykekutt

–

Eliminasjon av andre skadelige påvirkninger•

Eks yrkesmessig atføring

KOLS er

den eneste

av

de store dødsårsaker

som

har

økt signifikant

de senere

år

3.0

Percentage change in age-adjusted death rates in USA, from 1965 to 1998

1.0

2.0

0

Proportion of 1965 rate

2.5

1.5

0.5

Coronary

heart

disease

Stroke Other

CVD

COPD All other

causes

–59% –64% –35% +163% –7%

CVD = cerebrovascular disease

www.goldcopd.com

Mannino et al. Respir Med 2005

Potentielle mekanismer: Dødsrisiko relatert til lungefunksjon

Survival

Years1210420 6 8

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0

GOLD 3 or 4

GOLD 2

GOLD 0

Normal

Restricted

GOLD 1

Survival by lung function impairment

Hva predikterer økt risiko for død?

•

Barth. Celli: BODE score•

B

– BMI

•

O

–

Obstruksjon (FEV1)•

D

–

Dyspnoe score (Borg)

•

E

–

Exercise (6 min. gangtest)

Systemisk

inflamasjonDårlig

ernæringsstatusRedusert

BMISvekket

skjelettmuskulatur–

svakhet– atrofi

Påvirkning

av

andre

organer

som

hjerte, nyrer

m.fl.

Systemiske komponenter

Mange KOLS pasienter

dør

av

andre årsaker

enn

KOLS alene

(komorbiditet)

•

I tilfeller

hvor

KOLS er

diagnostisert

, men ikke

er

den direkte

årsak

(1A) til

død.

–

25–55% av

dødsfall

er

relatert

til

sykdommer

i sirkulasjonssystemet

(e.g. Hjertesykdommerog

og

hjerneslag)

–

4–11% av

dødsfall

er

relatert

til

andre

sykdommer

i respirasjonsorganer

–

7–15% av

dødsfall

er

relatert

til

maligne

sykdommer1,2

. Camilli

et al. Am J Epidemiol

1991; 2. Hansell

et al. Eur

Respir

J 2003

KOLS gir

økt

risiko

for å

dø

av

andre sykdommer

•

KOLS-pasienter

har

2-5 X risiko

for å

dø

av kardiovaskulære

sykdommer

enn

pasienter

uten

KOLS3

•

KOLS er

assosiert

med lavere

overlevelse

ved lungekreft

•

Hos

kvinner

det

nær

dobbel

risiko

for å

utvikle type 2 diabetes5

•

Lav

FEV1 (<1 l) gir

5x risiko

for lungecancer

3. Curkendall

et al. Am J Respir

Crit

Care Med 20044. Kiri

et al. Am J Respir

Crit

Care Med 2004;5. Rana

et al. Diabetes Care 2004

Sykehistorie

•

Aktuelt:–

Har de siste 3-4 dg hatt økende hoste, lite ekspextorat, har ikke følt seg varm/febril, men økende dyspnoe, redusert allmenntilstand, innlegges som KOLS exacerbasjon

KOLS og Cardiovaskulær sykdom

•

50% høyere risiko for å

få

hjerteinfarkt ved å

ha KOLS

•

Dobbelt så

høy dødelighet ved hjerteinfakt hos KOLS pasienter

•

Har alle pasienter med dyspnoe KOLS–

Studier viser feildiagnose på

40%,

–

21 % hadde hjertesvikt•

Mange har både hjertesvikt og KOLS

•

Aldri glemme lungeemboli

KOLS og Cardiovaskulær sykdom

•

10% fall i FEV1, cardiovaskulær dødlighet vil øke med 28 % og ikke fatal infarkt med 20%

•

Økt risiko for arrytmier–

Supraventr. Arrytmier

–

Ventrikkel tachycardi•

Utvikling av Cor pulmonale

Sinn DD (2005) Proc Am Thorac Soc 2005;2(1):8-11

KOLS og Komorbiditet

•

Det er indisier på

at statinbruk også reduserer dødsrisiko hos KOLS pasienter.

•

Antiinflamatorisk effekt?•

Reduserer frie radikaler?

Downward Spiral of Muscle Performance With Disease And/or Deconditioning

DISABILIT

AbleDoes Less

Less AbleCan’t do as much

Does even lessMuch less able

Minimal activity

Intervene

Intervene

Intervene

Intervene

Intervene

TUNGPUSTETHET

Redusert

fysiskkondisjon

Tyngre

åbevege

seg

Muskelatrofi

DÅRLIGERE FYSISK FORM

ANSTRENGELSES INTOLERANSE

StyrketreningErnæringstilskuddAnabole

steroider

Redusert BMI og muskelmasse

•

Redusert fysisk utholdenhet er assosiert med økt dødlighet

•

Alvorlig KOLS gir ofte katabol tilstand.–

Redusert testosteron som gir lavere evne til muskeloppbygning.

•

Redusert utholdenhet gir nedsatt evne til matinntak som gir…….

Ernæring

•

KOLS pasienter har vansker med å

få

i seg nok mat–

Hyperinflatert med nedpresset diafragma

–

Mat i ventrikkelen presser opp mot diafragma–

Utgangspunktet tachypnoe, svelgbevegelsen medfører pustestopp som gir økt dyspnoefølelse

–

Blir sliten fysisk og psykisk

Ernæring forts

•

Fall i BMI <21 assosiert med økt dødlighet•

Lav Fat Free mass assosiert med økt morbiditet og økt mortalitet (testosteronmangel?)

Ernæring

•

Viktig å

fokusere på

kosthold til KOLS- pasienter med alvorlig sykdom

•

Tilrettelegge for økt energiinntak–

Kostholdsråd

–

Hvile før måltid–

Bronkodilatatormedisinering før måltid

–

Spise sakte (La gaffelen hvile teknikken)–

Kost-tilskudd?

Redusert BMI•

Utvikler hypogonadisme

•

Systemisk steroidbehandling bidrar sammen med røyking

•

Tilskudd av anabole steroider hos pasienter med lavt testosteronnivå

har vist å

gi

–

Økt utholdenhet–

Bedret erektil funksjon

–

Økt fettfri masse•

Korttids behandling kan trygt brukes til selekterte og kontrollerte eldre menn

•

Androgen terapi til kvinner krever studierCasabury 2001

Osteoporose

•

Kronisk sykdom gir osteoporose.–

Årsak er ukjent

–

Kjent ved KOLS, Mb Crohn, Ulcerøs Colitt, reumatiske sykdommer

•

I TORCH studien var det ingen forskjell mellom inhalsjonssteroid native og brukere

•

Sannsynliggjør systemisk effekt av kronisk sykdom–

Inflammasjon, innaktivitet, lavt testosteron???

Utholdenhet

•

Redusert fysisk kapasitet assosiert med økt dødelighet

•

Fall i ganglengde ved 6 min gangtest •

Spesielt ved fall i ganglengde <150 m

Trening

•

Viktig med fysisk trening i dagliglivet–

Grupper, fysioterapi, gågrupper, treningsstudio, …..

•

Rehabiliteringsopphold•

Viktig å

bruke medisin som øker mulighet til å

trene (LABA (Serevent/Oxis), langtidsanticholinergica (Spiriva)–

Ex. Casabury viste i 2005 mer enn 20 % økt utholdenhet ved trening med samtidig bruk av Spiriva

•

Sannsynlig på

grunn av redusert avstengt luft (airtrapping) (dynamisk hyperinflasjon)

Muskelatrofi ved KOLS•

Katabole og anabole forstyrrelser ved KOLS leder til et skift mot katabolisme og muligens til perifert muskelsvinn

Debigare, Chest 2003

•

Effekt av LTOT ved muskulær dysfunksjon•

Forbedret energimetabolisme i skjelettmuskel

Jakobsson 1995

Potential mechanism: improvement in respiratory symptoms

Mannino

et al. Respir

Med 2005

Gold stage 3 or 4

No Symptoms

Symptoms*

Survival1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

01210420 6 8

Follow-up (years)*Reporting at least one respiratory symptom: cough, phlegm, wheeze, exercise impairment or breathlessness on mild exertion.

Hypoxemi

•

Økt risiko for komorbiditet–

Stimulere til økt erytropetinproduksjon

–

Redusere glomerulær filtrasjon – ødemtendens, forsterkes av evt ledsagende

hyperkapni–

Utvikling av Cor Pulmonale

–

Redusert mental yteevne–

Utvikling av ødemer

LTOT indikasjon

•

Røykefri i >3 måneder (måle CO-Hb)•

<7,3 kPa (55 m.m. Hg)

•

<8 hvis ledsagende komorbiditet–

Hjertesvikt

–

Cor pulmonale–

HB >17,5

•

Nattlig hypoxemi <85% i mer enn 30%

LTOT relativt

•

Betydelig desaturasjon under anstrengelse (SpO₂<80%) og symptombedring med O₂

•

Ingen indikasjon for LTOT ved angst, akutt  symptomlindring osv

•

Ingen har vist redusert dødelighet ved PaO₂

>8

•

Men gråsone 7,3‐8 kPa ved bilkjøring–

Kjørekortforskriftene sier nei til førerkort ved 

PaO₂

<8

KOLS og reise

•

Alvorlig KOLS evt med ledsagende hjertesykdom.

•

Lange flyreiser > 1 time i marsjhøyde•

Vanskelig å

prediktere hvem får problemer

–

HAST test (High altitude simulation test)–

PaO₂

<6,8 kPA

•

Utlån O₂

konsentrator for reisen

Exacerbasjoner

•

Vaksine–

Influensa

–

Pneumokokkvaksine•

Unngå

inflamasjonsfremmende stoffer

–

Røyking–

Andre reaktive stoffer (arbeidsmiljø, allergener, støv, lukter)

Exacerbasjoner forts

•

Medikamentell behandling–

Rekke studier som viser redusert exacerbasjonsrate ved bruk av

–

LABA og LAMA–

kombinasjonsmedikamenter (LABA/Steroider)

•

Symbiose (Symbicort) Dobling av tid til 1. exacerbasjon

•

TRISTAN, ISOLDE, TORCH m.fl. (Seretide)–

Ny antiinflamatorisk medikament PDE-4 hemmer

•

Daxas

Soler-Cataluña

et al. Thorax 2005; 60: 925-31

Frekvens av alvorlige akutte eksaserbasjoner predikerer mortalitetNo exacerbations1–2 exacerbations/year*≥3 exacerbations/year*

*Acute exacerbations of COPD prior to entry

to study requiring hospital management

Probability of surviving1.0

0 10 20 30 40 50 60Time (months)

p<0.0002

p=0.069p<0.0001

0.8

0.6

0.4

0.2

0 N=304 menn

HR=4,3

Mortalitet etter exacerbasjon

•

Ca 315 personer dør av KOLS hver time i verden1

•

Full restitusjon etter en eksaserbasjon kan ta opp til 3 måneder eller forblir ufullstendig 2,3

•

Etter en eksaserbasjon som fører til sykehusopphold dør opptil 15 % av pasientene i løpet av 1 år4

Ref.1: WHO 2004. The World Health Report 2004: Changing History.

2) Seemungal TAR & al., AJRCCM 2000; 161: 1608-

13. 3) Garcia-Aymerich J & al.,Thorax 2003; 58: 100-5. 4) Connors AF & al., AJRCCM 1996; 154: 959-67. 5) Fjellanger R & al., Tidsskr. Nor. Lægefor. 2003; 123: 775-8. 6) Fjellanger R & al., AJRCCM 2003; 167 (7): A231.

Mortalitet etter exacerbasjon

•

Norske data fra Hordaland viser at 16 % var døde 1 år etter utskrivning fra sykehus pga en eksaserbasjon, 25 % var døde etter 2 år, og 47 % var døde 5 år etter utskrivning5,6

Anabole terapier ved KOLS

Storer

TW, UCLA/ El Camino College,

2004

AN

AB

OLE

ST

ERO

IDER

ØKT

ANST

RENG

ELSE

S-

TOLE

RANS

E

UTH

OLD

ENH

ETS-

TREN

ING

STYR

KE-

TREN

ING

ERNÆRING

Hvorfor undersøke effekt av anabole steroider ved KOLS?

•

Tungpustet•

Undervektig

•

Muskelatrofi•

Impotens

•

Dårlig psykososial funksjon•

Dårlig livskvalitet

Fysiologiske endringer ved mangel på

anabole hormoner

•

Perifer hypoksisk nevropati •

Svekket muskelkraft og atrofi

•

Redusert anabol respons i skjelettmuskulatur, både respirasjonsmuskler og perifere muskler

•

Progredierende vekttap og tap av muskelmasse

•

OsteoporoseKamischke 1998, Decramer 1994

•

Anabole

hormoner

er

ofte

lave•

Begrensede

data hos

personer

med KOLS

•

Øker

fett

fri

masse•

Kan øke

muskelstyrke

og

funksjon

•

Kan forbedre

helsetilstand•

Kan motvirke

bivirkninger

av

glucokortikoider

Anabole hormoner hos KOLS pasienter

Anabolismefremmende tiltak ved KOLS

•

Tobakksrøyking•

Systemisk sykdom

•

Luftveisinfeksjoner

•

Underernæring •

Inaktivitet

•

Systemiske steroider

•

Lave hormoner•

Hypoksemi

•

Røkeavvenning•

Optimal medisinering

•

Vaksinering og tidlig antibiotika ved nedre luftveisinfeksjoner

•

Ernæringstilskudd•

Trening og rehabilitering

•

Redusere systemiske steroider

•

Anabole hormoner•

Oksygenterapi/hjemmeventilat

or

Effekt av anabole steroider ved KOLS

•

Føler seg bedre•

BMI øker

•

fettfri masse øker•

arm og lår omkrets øker

•

ingen bedring i lungefunksjon eller utholdenhet

Casaburi, Ferreira, Creutzberg

ØKT ANSTRENGELSES-

TOLERANSE

STYRKETRENING UTHOLDENHETS-TRENING

OPTIMAL ERNÆRING

ANABOLESTEROIDER

Kombinerte anabole terapier (Storer

TW, 2004)