Lysbilde 1

Medisinsk koding

Bruk av helsefaglige klassifikasjoner i klinisk virksomhet

Mange forml skal ivaretaskt bruk av data fra Norsk pasientregisterStatus kodingskvalitetnsket kvalitetsnivHvem skal kodeStandarder for kodingTiltak for standardisering av kodingGod opplringHjelpemidler og kodehjelpUtvikling av IT-basert beslutningssttte ved koding (Helsedirektoratet)Klinisk meningsfull tilbakemelding fra Norsk pasientregisterKoder ut av epikrisene

Arnt Ole Ree

Fagsjef klinisk IKT, koding og standardiseringTeknologi og eHelse

Helse Sr st RHF

Bakgrunn for drftingen av om hvem som skal kodeStatus mht medisinsk kodingUnderskelser de siste rene viser at den medisinske kodingen av sykdommer, underskelser og behandling ved sykehusene er mangelfullBruk av koder er helt ndvendig nr det skal utarbeides rapporter og statistikkNr legene skal kode og rapportere bl.a. til Norsk pasientregister hvilke sykdommer pasientene er behandlet for, er det ulik forstelse og praksis

LederTenk p et tall!G C AlfsenDrlig kvalitetssikring av data i norske helseregistre gir et usikkert grunnlag for helsepolitiske beslutninger og medisinsk overvking av befolkningenSentralt i helseforskningen str Norsk pasientregister, et register der det ikke telles, men fortolkes. Data er basert p at legene tolker sykdomsforlpet objektivt og klarer oversette dette til koder. Arbeidet med koding er krevende, og det er ikke gitt at alle har like stort fokus p helseforskning nr kodene velges.

Pasientregisteret m anses som et lrebokeksempel i mulig skjevfordelte data.

En gjennomgang av 235 sykehistorier ved forgiftningsddsfall viste at 20 % ikke var forgiftninger i det hele tatt. Av de gjenvrende var 46 % kodet feil, med forgiftning som bidiagnose. Med slike feilmarginer synes forfatternes konklusjon om at kodingen virker tilfeldig, som et understatement. Tidsskr Nor Legeforen 2014, nr 1:Norsk pasientregister en viktig kilde for forskningStatistikk fra registeretNorsk pasientregister publiserer rlige rapporter om omfanget av aktivitet i de ulike sektorene (8, 9, 13). Forskere, planleggere og andre eksterne aktrer kan f tilrettelagt statistikk p bestilling uten at det krever innhenting av forhndsgodkjenning fra Regional etisk komit eller andre tillatelser.Svrt mye offentlig tilgjengelig statistikk er basert p data fra Norsk pasientregister. Data om forekomst av utvalgte tilstander inngr i folkehelseprofilene som publiseres rlig av Folkehelseinstituttet for alle kommuner og fylker (14), statistikk om antall pasienter i somatiske sykehus som publiseres av Statistisk sentralbyr (15), samt oversikt over ventetider til kreftbehandling som blir publisert av Helsedirektoratet (16). Data om antall pasienter med hjerte- og karlidelser kan hentes fra statistikkbanken til Hjerte- og karregisteret som ogs er basert p data fra Norsk pasientregister (17).Bare 43 % av pasienter med tuberkulosekode og fdselsnummer i Norsk pasientregister ble gjenfunnet med tilsvarende diagnose i Meldingssystem for smittsomme sykdommer. Stikkprver viste at det ofte var rapportert feil tilstandskode til Norsk pasientregister. Konklusjonen er at data fra Norsk pasientregister er uegnet som purregrunnlag for tuberkulose i Meldingssystem for smittsomme sykdommer.

Helse Sr-st Teknologi og eHelseversjon1.0 2013Medisinsk kodingTiltak som br gjennomfres for oppn bedre kodingskvalitet

Kartlegging av opplegg for medisinsk koding i utvalgte landOpplring av kodere, gjennomfring av koding og oppndde resultater

Lastes ned fra www.helse-sorost.no/medisinskkodingHelse Sr-st RHFGode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, nr de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjnn og konomi.Hva skal kodes?Kodeveiledningen:Tilstander som er dokumentert underskt, vurdert, behandlet, eller hatt betydning for vrig behandlingKodingen skal gi s presis informasjon som mulig, og s mye som ndvendig for formlet, men ikke mer

Hovedtilstand og andre tilstanderHovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn n tilstand kan vre aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i lpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for underskelse og behandling, som det m tas hensyn til eller som fr konsekvenser for behandlingen av pasienten. KodingsstandardFormlet med kodingen former koderegleneDe nevnte kodeprinsippene i Norge er fundamentale for god kodingskvalitet NPR er et register for aktivitet i spesialisthelsetjenestenAndre land har helt andre regler (fordi pasientregistrene har andre forml)

Hovedproblemet er at disse enkle reglene ikke er kjent for mange av de som koder

Regelverket er ganske logiskEllers ville neppe s stor del av kodingen bli korrektMen for oppn tilstrekkelig god kodingskvalitet kreves en god opplring

Ikke overforenkle korrekt koding er faktisk ikke helt enkelt!

For enkeltKoding uten opplring uten kjennskap til systematikken i kodeverkeneKoding ut fra kortlister (oftest uspesifikk kode .9)Kopierer koder fra siste oppholdKoder blanding av aktuelt og sykehistorieKoding uten sjekke inklusjoner /eksklusjoner(f eks ikke mulig ved oppslag i kodelisten i PAS)

Konsekvens av feilkodingKonsekvens forhelsestatistikkstyringventelistedataforskningfinansiering

LikhetsprinsippetRettferdig fordeling

DN 10.01.1310I Riksrevisjonens rapport, dokument nr 3:7 (20052006), er hovedpunktene at mange leger har ikke tilstrekkelig kompetanse til utfre tilfredsstillende kodearbeid legene fr ikke tilstrekkelig opplring i gjeldende regelverk for koding mange leger kjenner ikke godt nok til regelverket for medisinsk koding flere av helseforetakene mangler retningslinjer for hvordan regelverket skal etterleves koding og kvalitetssikring av kodingen er ikke tilstrekkelig integrert i driften

12Oppsummering av kilder til feilkoding Dokumentasjon: Journalfring er for drlig og danner ikke tilstrekkelig grunnlag for riktig koding Krav til koderenAvhengig av tilstrekkelig motivasjon til ville kode riktigPvirkes av kollegers og arbeidsgivers holdning til koding. En enkelt sentralt plassert person med god kunnskap og sterk interesse for riktig koding kan gi kvalitetsheving i et stort helseforetakFor mange i dag er motivasjonen dessverre konomiske forhold, det vil si hva sykehuset fr i refusjon fra ISFTilstrekkelig kunnskapKompetanse er ikke god nokAnledning til kode korrekt (tilstrekkelig tid og tilgang til kodesttte) finne korrekt kode er tidskrevende og derfor vil kt kunnskap redusere tiden brukt p koding og opplring vil betale seg selvBehov for tilstrekkelig sttte i datasystemer og brukervennlighetDatasystemer m inneholde fullstendige og oppdaterte versjoner av kodeverkeneTilgang til se resultater av arbeidet som blir gjortKodeveiledningerBehov for ytterligere forbedringer ettersom viktige kodingsomrder ikke er tilstrekkelig beskrevet i dagBehov for tydeligere kobling til datasystemer.

Hvordan angripe dette?Hvordan sikre korrekt koding, registrering og rapportering?Hvordan sikre at bruken av dataene blir plitelige?15Kontakt-rsakSymptomer, kliniske funn, laboratorieresultater Kode(r)Diagnostisk prosessSamle informasjonBestemme sykdom/helse-problemDiagnose-kriterier

KategorisereInklusjons- og eksklusjons-kriterierDiagnosestttesystemDiagnose(r)KlassifiseringKodingsstttesystemDiagnosesetting versus diagnosekoding - illustrasjon15

Diagnosesetting og koding er to ulike prosesser, men henger selvflgelig sammenDiagnosesetting Diagnosekoding Utfres i den kliniske prosessen der helsehjelp utfres gjennom underskelser, diagnostisering og behandlingEr uavhengig av for eksempel ICD-10Danner grunnlaget for prosessen med medisinsk koding for statistiske forml.Diagnosene m dokumenteres og beskrives gjennom velformulerte kliniske formuleringer i journalenValg av mest presise koder baseres p klinisk formulert diagnose Valg av koder skal vre i samsvar med gjeldende regler som utledes fra systematikken i kodeverkene og fra kodeveiledningene.16

17

Overlegen, juni 201018

Diagnosesetting er en klinisk aktivitet18Medisinsk koding er en statistikkoppgave19

19Fordelene ved bruke utdannete kodere er mange. Her er de viktigste: Profesjonelle kodere kjenner reglene og kan kodeSikrer konsekvent bruk av kodingsretningslinjer Sikrer at alle aktuelle koder blir registrertBidrar til sikre lik og felles kodepraksis ved alle helseforetakSikrer standardisert anvendelse av regler for konomisk refusjon

www.helse-sorost.no/medisinskkoding I 2012 ble det ogs i samarbeid mellom helseregionene og Helsedirektoratet utarbeidet en forprosjektrapport om Nasjonal kodingsmodul

Last ned og se gjennomFint med tilbakemeldinger, kommentarer, synspunkter og forslagSpesialisthelsetjenesten skal utves med god kvalitet og kostnadseffektivitet

God kvalitet gir god konomi

Korrekt koding gir korrekt ISF-refusjonLegene overlates n ofte enda mer av koding og registreringTalegjenkjenning, legen skriver epikrise selv, legen skriver koder i epikriseKodene blir ikke alltid kontrollert eller registrert i PASM ikke kopiere koder fra forrige opphold, - sjelden at det blir korrektKortlister er ofte ikke oppdatert og gir uspesifikk kodingBr heller utvikle typiske kodingseksempel knyttet til behandlingsplaner (kirurgiske/medisinske)-og ikke kode sykehistorien

Koding av diagnoser og prosedyrer

- et omrde preget av Omfattende regelverk, lite opplring, manglende stttesystemer og varierende interesse25

25

Srg for oppdaterte utgaver!Standarder for koding

www.helsedirektoratet.noStandarder for koding28Fri bruk online dgnet rundt!

Alltid oppdatert sjekk rstall!

Finnkode.helsedirektoratet.noM jo kjenne til inklusjons- og eksklusjonskriterier for kodene!!Hovedverkty for STANDARDER28Problemomrder ved ICD-10 kodingValg av hovedtilstand (hoveddiagnose) og korrekt kodeValg av andre tilstander (bidiagnoser) og korrekte koder

Oppgaven er klassifisere aktuelle helsehjelpskontaktHvilke sykdommer/tilstander er underskt og behandlet(ikke beskrive pasientens samlede helseproblemer n og i fortid via koding, det gjres i sykehistorien)

2929Typiske feil ved kodingRevisjonene viser at halvparten av feilene skyldes feil valg av hovedtilstandden andre halvparten skyldes at man valgte feil kode for hovedtilstanden

Hovedtilstanden er koden som benyttes i de meste av statistikk og som ogs i stor grad bestemmer DRG

Helseministeren i Sykehustalen 2013Gode data gir bedre kvalitetOppdaterte data skal vre tilgjengelige for kunne flge med p utviklingen i helsetilstanden i befolkningen og for systematisk vurdere tjenestetilbudet. Gode data skal vre grunnlag for styring, kvalitetsforbedring og forskning.

Helsepersonell br p en enkel mte ha tilgang til elektronisk beslutnings- og prosessttte. Jeg vil derfor ha fortgang i arbeidet med tilgjengeliggjring av helsefaglige kunnskap, koder, retningslinjer og veiledere til helsepersonell.

Videre nsker jeg at det skal utvikles nasjonal metodikk og praksis for utarbeidelse av standardiserte pasientforlpsom en del av den elektroniske pasientjournalen.

Standarder for medisinsk kodingKodeveiledningenRegler i ICD-10 (kapittelniv, kategoriblokkene, tretegnskoden, ofte for hver kode)NCSP NCMPISF veiledningen E-lringsprogrammet gjennom tekst og oppgaverSelvtest i koding (flervalgsoppgaver)FinnKode, PDF filer, (bokutgaverikke helt oppdatert mht koder)

33

Ta elringsprogrammet i Lringsportalen skriv ut kursbevis!StandardiseringHvilken kvalitet nskesMangler konkrete ml for kodingskvalitet bde lokalt og sentralt

Kvaliteten mles ikke

Vanskelig skaffe opplysninger om:vurderte arbeidsprosesserrutinertidsbrukresultater

De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget ISF 2014De regionale helseforetakene har ansvar for at egne helseforetak og andre virksomheter de har drifts- eller kjpsavtale med rapporterer aktivitet i trd med forutsetningene. Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i trd med nasjonal kodeveileder og bestemmelser i regelverket her, for kvalitetskontroll av data, og for at rapporteringsfrister overholdes.

Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk kodingDet skal vre samsvar mellom den skriftlige journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering av hva som har hatt reell betydning og ikke.

(ISF 2014)

sikre god opplring er det viktigste tiltaket for heve kvaliteten p den medisinske kodingen 37

Standardisering

StandardiseringRapporten synliggjr at i de landene kvaliteten er hyest er ikke legene ansvarlig for utfre kodingLandLegerSertifiserte kodereKvalitetsmlingNorgeX64 %DanmarkX65 % - 85 %SverigeX75 % FinlandXUkjentTysklandX (under 18 %)X89 %EnglandX89 %USAX95 - 99 % CanadaX89 %AustraliaX> 90 %Island XAntatt lav40Erfaringer fra land hvor legene ikke lenger er ansvarlig for kodingsarbeidet

41Legen er frigjort til fokusere p andre oppgaver som pasientbehandling og gode diagnosebeskrivelser

Refusjon og DRG-vekter vil ikke vre en vesentlig faktor, og legen kan heller fokusere p hva som er den beste behandlingen og oppflging av pasienten

Kodingsreglene settes i fokus

Ledelsen i sykehusene stiller krav til god kvalitet p kodingen

Mer plitelig informasjon og statistikk som igjen frer til bedre tjenester til pasientene og styringsinformasjon til sykehusledelsen

Bedre dokumentasjon i pasientjournalene

Skapes et milj for medisinske kodere hvor erfaringer kan deles

Det stilles krav til utdanning, opplring, sertifiseringer og videreutdanning

For sikre at kodingen skal utfres av godt kvalifiserte kodere, m kodingsarbeidet utfres av noen andre enn legene Prioritert modell for regionenUtdanning av profesjonelle kodere som har ansvar for utfre kodingen basert p legens diagnosebeskrivelser i journalen Det m stilles krav til at koderne har flgende kompetanse: Medisinsk terminologiRegelverk for korrekt kodingBakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikkVidereutdanning (re-sertifisering) og praksis m krevesAnsvaret for korrekt koding vil i det daglige phvile ledelsen i divisjon/klinikk

dersom nsket er heve kvaliteten p kodingen og sikre plitelig helsestatistikk

Viktig forutsetningJournaldokumentasjonen m bli bedre

Skal andre enn legen som behandlet pasienten kode oppholdet m det skrives tydelige og gode journaler!

Diagnosene m uttrykkes i presis og velformulert tekst

AnbefalingMed bakgrunn i den fremlagte rapporten om medisinsk koding, anbefales at Helse Sr-st RHF arbeider for at godt kvalifiserte kodere bistr eller utfrer kodingen. Dette krever en omorganisering av kodingsarbeidet med kt fokus p opplring, erfaring og krav til kodepraksis. Det br vurderes overfre deler av kodingen for innlagte pasienter fra legene til utdannede kodere (avvente mht poliklinikk og psykiatri). Legene m fortsatt kode operasjoner .Dette forutsetter etablering av et team med kvalifiserte kodeansvarlige leger innen hver avdeling eller fagomrde, som sammen med kodere har rutiner for sikre god kodingskvalitet. Ledelsesengasjement er viktig, -erfaring viser at kodingskvaliteten ker der ledelsen prioriterer kodingsarbeidet. Det er ogs viktig etablere et samarbeid for bedre og mer ensartet kodingskvalitet i regionen. En slik endring i kodepraksis er omfattende og m analyseres i detalj i forhold til omfang og behov for ressurser.

44

I pvente av en omorganisering av kodingsarbeidet til bruk av profesjonelle kodere, er det noen tiltak helseforetakene kan starte medMidlertidig lsningLegene utfrer kodingen, men fr sttte av kvalifisert personell AHUS og SUS modelleneKvalifisert personell m ha kompetanse innen: Medisinsk terminologiRegelverk for korrekt kodingBakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikkRegionen m sikre standard p tvers av helseforetakene (f eks for koding av bidiagnoser)Det br etableres et forum for kodekonsulenter i regionen Det br tilrettelegges for IKT-basert beslutningssttte og etablering av kliniske rapporter

Tillegg ikke tid til p mtetNasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis 2011Det er gjennomgende ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for oppn rimelig sikkerhet for korrekt koding. Internrevisjonens vurdering er at ytterligere satsing p utvikling av brukervennlighet og integrasjon av de verkty som benyttes, vil kunne bidra bde til mindre feilkoding og til reduksjon av medgtt tid til koding. Det br sikres en positiv lringsslyfe ved at det gis regelmessige tilbakemeldinger p egen kodepraksis til de som koder

Manglende tid til fullfre kodingen ble ppekt som en stor risiko for feilkoding. Dagens krav til utsendelse av epikrise gjr at tid til koding ofte er altfor knapp og blir ikke tilstrekkelig kontrollert. I Norge innledes epikrisene med en listing av ICD-10 koder ofte med tilhrende tekst i form av statistiske kategoribeskrivelser.

Kodingen skjer i dag i forbindelse med epikrisen. Rapporten anbefaler derfor vurdere dagens kobling mellom medisinsk koding og utsending av epikrise. Et av forslagene er vurdere muligheten ved skille medisinske koder fra epikrisen. I et slikt tilfelle ville medisinske koder registreres i PAS/EPJ systemene etter at epikrisen er utsendt47Tema drftet p mte med HelsedirektoratetDet er nskelig med presise ml og krav til kvalitet i medisinsk koding. (Hva er gode data jf. formuleringer i utkast nye lover for pasientjournal og helseregistre)

Helse Sr-st RHF drfter i en utredning om profesjonelle kodere skal utfre en strre andel av den medisinske kodingen. Helse Sr-st mener at Helsedirektoratet br etablere en formalisert grunnutdanning for medisinske kodere som skal kode selvstendig eller bist legen i kodingsoppgavene. Det br utarbeides en undervisningsplan som er felles for landet, slik at kodere fr ensartet opplring uavhengig av helseforetak. Det br ogs etableres en standardisert eksamen og en sertifiseringsordning. Selv om koderne i landene med hyest kvalitet p kodingen har flere rs utdanning, ville det vre en betydelig kvalitetsheving legge 3-4 mneder som tillegg til helsesekretrutdannelsen, samt tilleggskurs og krav om praksis. Undervisning kan ogs arrangeres i samarbeid med private aktrer som for eksempel Nirvaco og Analysesenteret, som har kursvirksomhet i dag. Det er tatt utgangspunkt i at koding innen psykiatri og poliklinikk fortsatt br utfres av behandlere og sekretrer i fellesskap. For overgang til godt utdannede kodere for innlagte pasienter i somatikk er det estimert et behov for ca 70 medisinske kodere i Helse Sr-st( jf. utredningen)

48Behov mht kodeverk og klassifikasjonerStandardisering

Kodeverkene m publiseres i formater som muliggjr automatisk oppdatering i IT-systemeneKodeverkene m organiseres slik at kodene har attributter for:kodeverk, versjon, gyldighetsintervall, premisser knyttet til kodene i form av regler i kodeverket (alder, kjnn..), kodeveiledninger og f eks ISF-veiledning.Veiledningsmateriellet m tilrettelegges for kontekstsensitiv bruk (URL/bokmerke el.l.) for referanse fra enkelt-koder/kategorier evt. serier av koder.Slik systematikk muliggjr etablering av felles nasjonal kodingskomponent med interaktiv bruk av regelsett for korrekt koding (algoritmer) og varsler og pminnelser som kan vre brukerstyrte. Standardisering kan understtte kodingskvalitet !IT-sttte for faglig korrekt medisinsk koding er ikke tilgjengelig.Enkelte leverandrer leverer programvare med funksjonalitet for understtte kodingsarbeidet, men vektleggingen er p DRG-problematikk. Det br utvikles en nasjonal kodingsmodul som en felles komponent til elektronisk pasientjournal for prosess- og beslutningssttte. Hensikten med en kodingsmodul integrert med EPJ er ke kodingskvaliteten ved gi IT-sttte til lettere finne fram til de korrekte koder for sykdom og prosedyrer. Brukeren kan f kontekstsensitiv tilgang til relevante kodingsregler og retningslinjer, opplringsmateriell etc. Nr man har valgt et kodesett kan dette testes for gyldighet via regelsett som kan utledes fra systematikken i kodeverkene og veiledningene for bruk av disse. Brukeren kan da underveis i kodingen f rd, pminnelser og advarsler mht. kodingsprosessen. Grunnlag for en mest mulig ensartet kodingspraksis. Utvikling og vedlikehold av en slik kodingsmodul vil sikre mer korrekt koding sentrale registre motta data med bedre kvalitet (NPR, Kvalitetsregistre)

Oppgaver for helseforetakeneOrganiser og distribuer info om verktyene/standardene, samt rets viktige endringer i kodeverkene, gjerne fordelt temavis for ulike fagomrderAvtal (med IKT leverandr) rlig oppdatering av koderegistrene straks etter nyttrMange HF avventer oppdatering til tertiallukking for forrige r, andre bestiller ikke samlet oppdatering fra SP?Problemomrde pga manglende funksjon for dato gyldig fra-til for koder. Med gyldighetsintervall og testing av gyldighet mht utskrivningsdato kan kodeverkene oppdateres i desember.Utpeke en koordinator for system og struktur for kodingsomrdet Br ha en funksjon for kodingskoordinator med ansvar for:

Flge med p helsedirektoratets sider om nyheter og endringer innen kodepraksis og ISF regelverk og informere kodeansvarlige leger og sekretrer om dette.(spesielt viktig er de rlige endringene for ICD-10, NCMP og NCSP, samt ISF)

Lese ny utgave av kodeveiledning hvert r og informere om viktige endringer.

Delta p kurs og seminarer for vre oppdatert innen medisinsk koding.

Vre en pdriver for samarbeid mellom sekretrer som arbeider med koding ved andre avdelinger, innkalle til mter (f.eks. ved hvert tertial) for diskusjon og utveksling av erfaringer.

Pdriver for samarbeid med kodesekretrer ved de andre sykehusene i helseforetaket, f.eks. opprette en e-post gruppe hvor informasjon kan utveksles

Mange sider per r!

Innsatsstyrt finansiering 2014 (50%) Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes p detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus er ikke beregningene robuste nok til bli viderefrt til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling.Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert p informasjon fra helseforetak med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsniv. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men ogs kostnader som relateres til sttteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologi kostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen br legges p et sykehusniv og ikke direkte ned p et avdelingsniv gitt ovennevnte.Lykke til med korrekt og felles kodepraksis!