MILLAISESTA NUOREN OIEREILUSTA TULISI HUOLESTUA?

Mauri Marttunenprofessori

Helsingin yliopisto, HYKS

tutkimusprofessori Kansanterveyslaitos, MAO, NMY

Uusi oppikirja E Laukkanen, M Marttunen, S Miettinen, M Pietikäinen:Kustannus Oy Duodecim 2006

Nuoren psyykkisten ongelmien kohtaaminen

I JohdantoII Nuoren kasvu ja kehitysIII Nuoren psyykkiset häiriötIV Nuoren ongelmien kohtaaminenV Nuorisopsykiatrinen tutkimus ja hoito

Mitä on nuoren mielenterveyden häiriö?

Kliinisesti merkittävä syndrooma, johon liittyy- Psyykkinen kärsimys tai toimintakyvyn heikkeneminen tai - Merkittävä kuoleman, kärsimyksen, toimintakyvyn tai henkilökohtaisen vapauden menetyksen riski tai- kyvyttömyys iänmukaiseen kehitykseen

Ilmenee käyttäytymisen, psyykkisten tai biologisten toimintojen häiriintymisenä, kehityksen viivästymisenä, estymisenä tai taantumisena

EI ole odotettavissa oleva tai kulttuurisesti sanktioitu reaktio tiettyyn tapahtumaan

Nuoruusikä

Nuoruuskehitys alkaa puberteetista (12/13 v), päättyy nuoreen aikuisuuteen (21/22 v)

Nuoruuskehityksen vaiheet Varhaisnuoruus noin 12 - 14 vKeskinuoruus 15 - 17 vMyöhäisnuoruus 18 - 21/22

Kehitys yksilöllistä, suuret yksilöiden väliset erot

Miten määritellään nuoruuden päättyminen?- kehityksellisyys – persoonallisuus, sosiaaliset roolit- täysi-ikäisyys (18 v), lastensuojelulaki (21 v), NUOTTA (22 v)

Nuoruuden kehitystapahtumia

Kehon muutokset- eri kehitykselliset aikataulut, tiedon puute

Abstraktin ajattelun kehittyminen > 12 vuotta,- ennakointikyky lisääntyy, muiden perspektiivin oivaltaminen lisääntyy, toisaalta kokemuksen puute

Ikätovereiden merkitys kasvaa- vertailu lisääntyy, ikätovereista keskeinen tuen lähde, ystäväpiiriin identifioituminen

Perheestä irrottautuminen, yksilöityminen- identiteettikehitys

Nuoruus ja mielenterveyden häiriöt

Mielenterveyden häiriöt yleistyvät Nuoruudessa mielenterveyden häiriöt ovat lapsuuteen verrattuna noin kaksi kertaa yleisempiä

Erityisesti ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöt sekä päihdehäiriöt - depressiot 2 - 3 x, ahdistuneisuushäiriöt 2 x - psykoosiriski moninkertaistuu

Suurin osa aikuisuuden mielenterveyshäiriöistä alkaa alle 20 v iässä

Sukupuolten välinen ero muuttuu

Lapsuudessa mielenterveyden häiriöt pojilla yleisempiä - ADHD, käyttäytymisen häiriöt Nuoruudessa mielenterveyden häiriöt tytöillä yleisempiä - Ahdistuneisuushäiriöt, masennustilat

Nuorten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys

Häiriötyyppi Esiintyvyys (%) Sukupuoli-ADS / jakauma verrokit

Jokin mielenterveyden häiriö 15 - 25 N > M 23.0 Mielialahäiriöt 10 - 15 N > M 11.0 Ahdistuneisuushäiriöt 5 - 15 N > M 11.5 Päihdehäiriöt 5 - 10 N < M 4.0 Käytöshäiriö 5 - 10 N < M 4.5 (sis ADHD) ADHD - 5 N < M Syömishäiriöt - 5 N > M 4.0 Ei-affektiiviset psykoosit - 2 N = M -

Marttunen & Rantanen (2001), ADS-tutkimus (Karlsson ym, 2006)

Nuoruusiässä ”lievä” oireilu on yleistä

Etenkin varhaisnuoruudessa kokemus itsestä vaihtelee, mikä altistaa- käyttäytymisen - mielialan - ihmissuhteiden- mielenkiinnon kohteet vaihtelevat

Nuoruuden aikana - aikuisten tuki vähenee lapsuuteen verrattuna - vaatimukset lisääntyvät - ei vielä aikuisen kokemusta, selviytymiskeinoja ja taitoja

=> Reaktiot vastoinkäymisiin voivat olla voimakkaita

Milloin epäillä nuoren mielenterveyshäiriötä?

Varhaisnuoruus

- ”Nuoruuden kapinointi” johtaa vakavaan normien ja ihmissuhteiden rikkomiseen- Toistuvat äärimmäiset tunteenpurkaukset- Pitkäkestoiset voimakkaat mielialan vaihtelut- Toistuva näpistely, kuljeskelu, koulupinnaus, väkivaltaisuus

Keskinuoruus

- Ajattelun salpautuminen, passiivisuus- Vakavat keskittymisvaikeudet, toistuva koulupinnaus- Suuruuskuvitelmat, seksuaalinen holtittomuus- Runsas päihteiden käyttö

Milloin epäillä nuoren mielenterveyshäiriötä?

Myöhäisnuoruus

- Pitkittynyt identiteettikehitys- Päihdeongelmat- Yleensä ”aikuistyyppisiä” mielenterveyden häiriöiden oireita

Nuori tarvitsee apua silloin, kun hän ei tule toimeen itsensä

tai ympäröivän maailman kanssa

Nuori tarvitsee usein aikuisten apua hakeakseen apua

Nuoren mielenterveyden ja sen häiriöiden arviointi

Arviointia voi vaikeuttaa

Kasvun ja kehityksen nopeus ja suuret erot nuoruudessa

Kehityksen ja psykopatologian merkkien erottaminen - normaalikehityksessä "askel taakse kaksi eteen"

Mielenterveyshäiriöiden oirekuvien epäselvyys- häiriöt usein ensi kertaa elämässä ilmaantuvia

Diagnoosiluokitusten ”jäykkyys” - kehitykselliset ilmiöt luokituksissa taka-alalla

Arvioijan käsitys ja odotus siitä, millaisia häiriöitä nuorilla voi olla

Haluttomuus ”leimata” nuorta vakavan häiriön diagnoosilla- vaarana alidiagnostiikka ja tarvittavan hoidon puuttuminen

Nuoren ahdistuneisuus

Nuoren ajattelun kehittyessä - tietoisuus toisten ajattelusta lisääntyy- vertailu ikätovereihin lisääntyy- puberteetin muutokset suuntaavat ajattelua itseen => luovat pohjaa sosiaaliselle ahdistukselle

Normaalikehitykseen liittyy

- Ohimeneviä ahdistuksen tunteita - Lievää suoritus- tai esiintymisjännitystä

Nuorten oireellinen ahdistuneisuus

Nuoren ahdistus on oireellista, jos se aiheuttaa selvää haittaa, estää nuorta - solmimasta tai ylläpitämästä ystävyyssuhteita - käymästä koulua - harrastamasta- poistumasta kotoa

Ahdistuneisuusoireet esiintyvät - psyykkisellä tasolla - pelot, paniikin, kauhun tunteet - fysiologisella tasolla - autonomisen hermoston aktivaatio - käyttäytymisen tasolla - välttämiskäyttäytyminen

Tasojen välillä toisiaan ylläpitäviä ja pahentavia yhteyksiä

”Normaaleja” masennuksen tunteita vai depressio (1)

Ohimenevät masennuksen tunteet ovat normaaleja - Psyykkinen perusreaktio eron, menetyksen, pettymyksen yhteydessä- Ero normaaliin suruun liittyvän masennuksen tunnetilan (surulla kohde) ja masennusoireiden (lukkiutuneita, kohteettomia) välillä

- Nuoruuskehitykseen liittyvä individuaatio tapahtuu surutyön avulla, masennuksen tunteet nuorilla yleisempiä kuin lapsilla tai aikuisilla?

=> Menetyksiin liittyvät surureaktiot nuoruudessa vakavampia kuin lapsuudessa (?)

Masennuksen tunteita vai depressio (2)

”Normaali” mielialan vaihtelu

- alakuloisuus (tai kohonnut mieliala?) ei kestä pitkään - mielialan vaihtelu lievää - ei äärimmäisyydestä toiseen - ei muita depression oireyhtymän oireita - toimintakyky säilyy – koulu, perhe- ja toverisuhteet

Epätyypilliset masennusoireet

- ärtyneisyys, “lyhytpinnaisuus”, kiukkuisuus - käytösongelmat, levottomuus, kiusaaminen - mielialan reaktiivisuus

Nuoren depressio

Kliinisesti merkittävä oireyhtymä- oireyhtymän kesto ainakin 2 viikkoa- aiheuttaa selvää toimintakyvyn laskua - aiheuttaa subjektiivista kärsimystä- kokemus laadullisesti erilainen kuin masennuksen tunnetila tai suru

=> Normatiivisen kehityksen juuttuminen, myöhempien kehitysvaiheiden viivästymien, vaarantuminen

Miten tarttua nuoren ahdistukseen ja masennukseen?

1 Oireilun ja haitan arviointi

Nuoren elämäntilanteen selvittely Masennus- tai ahdistusoireiden vakavuuden arviointiPäihteiden käytön selvittäminenVanhempiin yhteys / vanhempien tapaaminen => perheen tuki

2 Selventävät keskustelut

Oireiden seuranta Nuoren ajankohtaisista huolista ja vaikeuksista keskustelu- kotitilanne, ihmissuhteet, erot, menetykset, epäonnistumiset - Muu sosiaalinen ja kouluselviytyminen, esiintymistilanteet Ratkaisujen etsiminen ajankohtaisiin ongelmiin

Miten tarttua nuoren ahdistukseen ja masennukseen? 3 Koulukäynnin turvaaminen

Koulu on nuoren normaalikehityksen kenttä - opiskelun lisäksi koulussa opitaan vuorovaikutustaitoja, ryhmässä olemista ja työskentelyä, suhdetta auktoriteetteihin => vältetään pitkiä sairauslomia koulusta

Joustavat koulunkäyntijärjestelyt - henkilökohtainen opintosuunnitelma (kevennetyt koulupäivät, vähemmän kursseja, jne)

Tukihekilö(itä) koulusta - OPO, kouluterveydenhoitaja, -kuraattori, -psykologi, tukioppilaat

Huomio mahdolliseen koulukiusaamiseen

Millaiset kuolemaan liittyvät ajatukset ovat normaaleja?

Kuoleman pohdinta normaalikehitykseen liittyvää

- Mitä tapahtuu kuoleman jälkeen? - Mitä, jos itse kuolisin?

- Itsemurhan oikeutusta koskevat moraaliset pohdinnat

Kuoleman toiveet eivät kuulu normaalikehitykseen

Itsemurha-ajatukset eivät kuulu normaalikehitykseen

Itsemurha-ajatuksia jopa 10-20 %:lla nuorista- Suuri osa im-ajatuksista liittyy ajankohtaisiin vaikeuksiin - Liittyvät usein depressioon- On otettava aina vakavasti => selvittely

Miten selvittää nuoren itsetuhoisuutta?

Kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti

Itsemurha-ajatuksista puhuminen nuoren kanssa

Aktiivinen ajatuksista ja aikeista kysyminenAvoimuus, moralisoinnin välttäminenSuoraan asioiden oikeilla nimillä puhuminenNuoren motiivien jäsentäminen Vaihtoehtoisten keinojen etsintä ongelmien ratkaisemiseksiItsemurhayritykseen liittyvien mielikuvien realisoiminenMyös mahdollisesta mielenterveyden häiriöstä (depressio) puhuminen

Onko nuoren asosiaalinen oireilu normaalia?

Eriasteinen sosiaalisten normien rikkominen nuoruudessa yleistä, voidaan ryhmitellä

1) Yksittäiset, lievät epäsosiaaliset teot

2) Jatkuvat normirikkomukset- koulupinnaus, luvaton kotoa poissaolo,- toistuvat, vakavat ristiriidat aikuisten kanssa

3) Toistuvat rikolliset teot, väkivaltaisuus

Yksittäiset asosiaaliset teot nuoruudessa

Yleisiä nuoruusiässä Nuorelle luonteenomaisen käyttäytymisen vastaisia

Usein ystäväporukassa tehtyjä- näpistely, satunnainen koulupinnaus

Nuori kokee teot itselleenkin vieraiksi- häiritsevät nuorta itseään,

Katumus, "huono omatunto" teon jälkeen

Menevät ohi kehityksen edetessä

Nuoren käytöshäiriö

Ryhmiin 2 ja 3 kuuluvat useimmat varsinaisista käytöshäiriöistä kärsivät nuoret

Käytöshäiriöille luonteenomaista

- Toistuva, itsepintainen muiden oikeuksia ja ikäryhmän tärkeitä sosiaalisia normeja rikkova käyttäytymismalli - Kesto ainakin 12 kuukautta (aggressiivisuus, vilpillisyys, omaisuuden tuhoaminen, vakava sääntöjen rikkominen)- Oireilu kroonista- Nuori ei koe katumusta teoistaan- Aiheuttaa merkittävää haittaa

Reaktiivinen (depressioon liittyvä) epäsosiaalinen oireilu

Ärtyneisyys ja vihaisuus voivat olla esim depression oireita

Depressioon liittyvä reaktiivinen epäsosiaalinen oireilu

- Nuoren historiassa ei tyypillisiä käytöshäiriön riskitekijöitä- Vain masennusjaksoon liittyvää – käytöshäiriössä kroonista- Alkaa useimmiten depressiolle ominaisen laukaisevan tapahtuman (ero, epäonnistuminen) jälkeen - Ei nuoren aikaisemman käytöksen valossa hänelle ominaista- Nuori itsekään ei koe oireilua itselleen tyypilliseksi- Masentunut nuori kykenee katumukseen- Yleensä väistyy depression helpottuessa

Ovatko nuorten päihdekokeilut "normaaleja”?

Suomalaisuorten päihteiden käyttö yleistynyt 1970-luvulta

Päihteiden käyttö aloitetaan mahdollisesti nuorempana - ensimmäinen humala n 13 – 14 v iässä (nuorten mt-kohortti 13.5v)

Nuorten alkoholinkäyttö muuttunut humalahakuisemmaksi - tytöt!

Huumeiden kokeilu ja tarjonta lisääntynyt 1990-luvulla- ESPAD: 15-16-vuotiaista oli kokeillut jotain huumetta 1995 noin 5 %, 1999 noin 10 %, 2003 noin 11 %

2000-luvulla ei huumekokeilujen lisääntymistä

Yleisimmin käytetyt huumeet kannabis ja amfetamiini

ESPAD-tutkimus: Suomalaisnuorten päihdekäyttö 2003

Nuorten päihdekokeilujen merkitys

Valtaosa (80 %) suomalaisnuorista kokeilee alkoholia ennen täysi-ikäisyyttä – toisaalta hallussapito rangaistavaa- Normaalia vai häiriintynyttä käytöstä?

Harva (10 %) suomalaisnuori kokeilee huumeita - Kokeilijoista harva jää koukkuun – koettu nautinto- Nuoruuden aikana > 5 huumeen käyttökertaa huume- ongelman / -riippuvuuden kehittymisen riski-indikaattori

Runsas päihdekäyttö voi olla muun mielenterveysongelman itsehoitoa – toisaalta se voi aiheuttaa mm ahdistuneisuutta ja depressiota

Onko olemassa nuoren “normaalia” alkoholinkäyttöä?

Skitsofrenia nuoruudessa

Nuoruuden skitsofrenian oirekuva yleensä "aikuistyyppinen", kulku vaiheittainen, usein krooninen

- prodromaalivaihe ennen sairauden puhkeamista- akuuttivaihe positiiviset oireet, avoin psykoottisuus hallusinaatiot, deluusiot, disorganisoitunut puhe ja käytös, merkittävä toimintakyvyn lasku- toipumisvaihe negatiiviset oireet kuukausien ajan - residuaalivaihe negatiivisia oireita, toimintakyky alentunut- vaikeimmissa muodoissa kroonistuva

Psykoosien hoito ja psykoosiriski

Yksi keskeinen syy psykoosien huonoon ennusteeseen- hoito alkaa vasta pitkän ajan kuluttua ensimmäisten oireiden ilmaantumisen jälkeen

Psykoosin varhaisoireiden, siihen liittyvien neuropsykologisten ja toimintakyvyn häiriöiden luonnetta koskeva tutkimustieto on lisääntynyt viime vuosina

=> psykoosiriskissä oleva nuori on mahdollista tunnistaa kohtuullisen luotettavasti

=> Nuorelle voidaan tarjota tuloksellista hoitoa

Haavoittuvuus–stressimalli

Haavoittuvuus-stressimalli: psykoosialttius syntyygeneettisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksena - geneettisiä tekijöitä pidetään skitsofrenian tärkeimpinä riskitekijöinä- jos vanhemmista toisella skitsofrenia, sairastumisriski 10 % (vs. 1 %) Kun psykoosille altis nuori joutuu stressitilanteeseen- alkaa ilmetä toimintakyvyn muutoksia- poikkeavia kokemuksia- pahimmillaan psykoottisia oireita

Pääosalla skitsofreniaan sairastuneista sairastumista edeltääuseita vuosia kestänyt ennakko-oirevaihe

Psykoosin ennakko-oirevaihe

Ennakko-oirevaihe: ajanjakso sairauden ensimmäisten merkkien ilmaantumisesta psykoosin puhkeamiseen

- ennakko-oirevaihe ja suurin sairastumisriski ajoittuu murrosiän ja noin 35 ikävuoden välille

- noin 75 % :lla skitsofreniaan sairastuvasta havaittavissa keskimäärin 5 vuoden pituinen ennakko-oirejakso

Ennakko-oireet ilmenevät- psyykkisinä oireina- outoina subjektiivisina kokemuksina- toimintakyvyn heikkenemisensä- kognitiivisina häiriöinä

Alkuvaiheen epäspesifiset oireet

Alkuvaiheen epäspesifiset oireet => ei vielä voida ennustaa psykoosin puhkeamista

- keskittymiskyvyn ja huomion kiinnittämisen heikkeneminen - puhdin ja motivaation lasku, energian puute - masentunut mieliala, masennusoireet - unihäiriöt - ahdistuneisuus - sosiaalinen syrjään vetäytyminen - roolisuoritusten heikkeneminen - ärtyisyys

Alkuvaiheen spesifiset oireet

Samanaikaisesti (joskus jo ennen) epäspesifien ennakko-oireiden kanssa

Subjektiivisia ”outouden” tai häiriöiden kokemuksia kognitioiden, motoriikan ja havainnoinnin alueella- kyvyttömyys jakaa huomiota, esim. vaikeus seurata tai tehdä kahta asiaa yhtä aikaa- ajatusten häiriintyminen (mieleen häiritseviä, asiaan kuulumattomia ajatuksia) - ajatusten tulviminen (mieleen tunkeutuu jatkuvalla syötöllä uusia ajatuksia)- ajatusten salpautuminen (ajatus katkeilee, ajatuksen ”punainen lanka” katoaa)

Alkuvaiheen spesifiset oireet (2)

- vaikeus ymmärtää lukemaansa tai kuulemaansa (puhetta, jopa yksinkertaisia lauseita)- vaikeus tuottaa puhetta (vaikeus löytää sanoja, muodostaa lauseita)- huomion tai tarkkailun kohteena olemisen tunne- juuttuminen yksittäisiin näköhavaintoihin- kokemus ympäristön outoudesta tai muuttumisesta- vaikeus erottaa ajatuksia ja havaintoja mieli- ja muistikuvista - aisteihin liittyvät muutokset ja outoudet (näkee/kuulee jotain epätavallista, värit tai äänet muuttuvat tavallista voimakkaammiksi)

=> osoittavat jo selvempää psykoosiriskiä

Välittömän riskivaiheen spesifiset oireet

Positiivisten psykoosioireiden (harha-aistimukset, harhaluulot) kaltaisia, voimakkuudeltaan lievempiä, tiheydeltään harvajaksoisempia oireita- poikkeavat ajatukset: kokemus siitä, että on toisten ihmisten huomion

keskipisteenä- omat ajatukset tuntuvat vierailta; joku ulkopuolinen havaitsee ajatukset

tai vaikuttaa niihin; omaan ruumiiseen, syyllisyyteen tms. liittyvät epätavalliset ajatukset

- epäluuloisuus: käsitys, että ihmisten suhtautuminen on muuttunut epäystävälliseksi tai ilkeämieliseksi, kokemus seuraamisesta tai vainoamisesta- suuruusajatukset- havaintojen vääristymät ja harha-aistimukset - ajatusten ja puheen hajanaisuus

Millaisia interventioita?

Kehitetty erityyppisiä, kognitiiviseen terapiaan perustuvia interventioita- yksilö- ja ryhmämuotoisia, myös läheisille kohdennettuja- perustuvat yleensä haavoittuvuus –stressi -malliin

Tavoitteina

- oireiden hallinta ja niiden ymmärtäminen- arkielämän hallinta, säännöllinen elämänrytmi stressinhallinta,sopeutumiskeinojen etsiminen vaikeuksissa - ongelmien ratkaisukeinojen etsiminen ja harjoittelu - elämänlaadun parantaminen, vuorovaikutustaitojen oppiminen

Häiriö vai ei – miten arvioida? (1)

Oireiden arviointi

- Vakavuus lievät vs vakavat - Kesto lyhytaikaiset (tunteja, päiviä) vs pitkäkestoiset (viikkoja)- Toistuvuus aikaisemmin lievät voivat toistuessa olla voimakkaita

Toimintakyvyn arviointi

Normaali nuori kykenee - käymään koulua - olemaan ikätovereiden seurassa - tulee kohtuullisesti toimeen aikuisten kanssa- harrastamaan”Normaalit” oireet eivät lamaa toimintakykyä (pitkään?)

Häiriö vai ei – miten arvioida? (2)

Nuoruuskehityksen arviointi

- eteneekö vai juuttuuko nuoruuskehitys? - tilapäinen taantuminen ”normaalia”, kunhan kehitys etenee

Olosuhteiden arviointi

- tarjoaako kasvuympäristö mahdollisuuden normaalikehitykselle?- nuoruuskehitys useimmiten mahdollista vaikeassakin kasvuympäristössä - voiko nuoren oireilu olla ”terve” reaktio kehityksellisesti mahdottomaan tilanteeseen / ympäristöön?

Voimavarojen arviointi nuoren ongelmissa

1 Nuoren omat voimavarat

Millä alueilla nuori on osaava, taitava, “hyvä” Myönteiseen minäkuvaan tukeminen, myönteinen palaute

2 Perheen voimavarat

Missä perhe tarvitsee tukea, mitkä perheen tehtävät sujuvat hyvin Ydinperheen ulkopuoliset tärkeät henkilöt

3 Nuoren muu elämänpiiri

Koulunkäynti, koulun aikuiset, koulutoverit, harrastukset

4 Eri viranomaistahot

Mikä taho ottaa päävastuu, eri viranomaisten rooli ja osuus

Varhaisen tunnistamisen avuksi

KTL/NMY:n tuottamia aineistoja varhaisen tunnistamisen avuksi http://www.ktl.fi

o Nuorten depressio: tietoa nuorten kanssa työskenteleville aikuisilleo Nuorten masennus: tietoa nuorille ja heidän perheilleeno Nuorten itsetuhokäyttäytyminen o Nuorten päihdehäiriöiden varhaistunnistaminen o Nuorten päihdehäiriöt ja muut mielenterveyden häiriöto Nuorten päihdehäiriöiden hoitoo Tarkkaavuus- ja käytöshäiriöt nuorillao Nuoret, päihteet ja väkivalta Tulossa 2008: Nuorten ahdistuneisuus ja päihdeongelmat