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Occhio Secco e Chirurgia della Cataratta e

Refrattiva

DOMENICO BOCCUZZI

OCCHIO SECCO

QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE

Venerd 30 Settembre 2016- Napoli

FOCAL POINT

DOMENICO BOCCUZZI MD, PHD

CLINICA MEDITERRANEA - NAPOLI

NO FINANCIAL INTEREST

La superficie oculare riveste un ruolo di primaria importanza negli

interventi sul segmento anteriore perch:

Il discomfort post-operatorio causa di insoddisfazione del risultato

chirurgico

Una importante alterazione del film lacrimale pu compromettere la

visione soprattutto in pazienti che abbiano impiantato IOL Premium

Compromettere la qualit della vita in pazienti sottoposti a chirurgia di

cataratta e refrattiva

Da queste cosiderazioni deriva la necessit

di dedicare attenzione alle condizioni della

superficie oculare prima, durante e dopo

il nostro intervento chirurgico.

The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright 2016. All rights reserved.

From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2005;46(5):1615-1619. doi:10.1167/iovs.05-0017

PSFs calcolato in differenti momenti dopo il blinking in paziente con dry eye. Ogni

immagine sottende 50 min di arco di campo visivo, diametro pupillare di 7 mm.

Limmagine retinica finale dipende anche dal contributo della superficie posteriore

della cornea,e del cristallino per la genesi delle aberrazioni

Topography to Screen Refractive

Cataract Surgery Patients for OSD

By Cynthia Matossian, MD

Lirregolarit dei dischi di

placido indicativa di una severa

alterazione della superficie

oculare da trattare prima della

chieurgia della cataratta

DRY EYE

Molto spesso i nostri pazienti riferiscono la comparsa di

sensazione di occhio secco e di corpo estraneo

dopo chirurgia della CATARATTA, oppure PRK e LASIK

nonch comparsa di rossore oculare e bruciore

ed alterazione della qualit della visione

La sensazione di corpo estraneo edovuta

ad uno squilibrio del film lacrimale

secondario ad irregolarit della superficie

secchezza delle cellule

epiteliali corneali a seguito di

varie cause

La mucina non pu aderire e la

superficie corneale (idrorepellente)

esposta

Il film si destabilizza aumentando

levaporazione ed esponendo la

superficie corneale

Le cellule corneali danneggiate (perdita di

microvilli e glicocalice) si evidenziano come

zone secche durante il corneal staining

Meccanismo dellalterazione del film lacrimale

DRY EYE

Questo coinvolge

pazienti gi affetti da una patologia preesistente,

con un peggioramento della sintomatologia

pazienti precedentemente sani o senza evidenza

di sintomi prima dellatto chirurgico

DRY EYE

Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa

di questa sintomatologia?

Quali sono i fattori predisponenti?

Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi oppure

ridurne la durata?

FATTORI IN CAUSA CATARATTA

Sito di incisione

Morfologia del taglio

Durata dellesposizione alla luce del microscopio

Durata del periodo di ultrasuoni

Pre-esistenza di dry eye

Presenza di patologie pre-esistenti

FATTORI IN CAUSA PRK - LASIK

PRK

Rimozione dellepitelio corneale

Danno al plesso nervoso superficiale dello stroma anteriore

LASIK

Danno del plesso nervoso con la creazione del FLAP

Danneggiamento delle Globlet cells indotte dal Suction Ring

COSA CONSIDERARE

?

Aumentata evaporazione del film lacrimale

Turnover rate

Qualit e osmolarit del film lacrimale

Sensibilit corneale

t-BUT

ST-1 (Shirmer Test -1)

Altezza del menisco lacrimale

Evidenza di sintomi

La cellule che popolano la congiuntiva sono di 2 tipologie:

GOBLET CELLS producono MUC5AC principale costituente dello

strato mucoso interno del film lacrimale

CELLULE SQUAMOSE NON CHERTINIZZANTI producono mucine

transmembrana (GLICOCALICE).

Entrambe producono elettroliti ed acqua e contribuiscono alla

formazione dello strato acquoso del film lacrimale

CONJUNCTIVAL CELLS

Dartt, D.A. Control of mucin production by ocular surface epithelial

cells. Exp Eye Res. 2004; 78: 173785

La secrezione mucinica delle Goblet cells regolata da un arco riflesso

originato dai nervi sensitivi sulla cornea e sulla congiuntiva che attivano i nervi

parasimpatici che circondano le goblet cells stesse.

Inoltre numerosi neuromediatori sono in grado di modificare il ritmo di

secrezione delle globlet cells come acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo,

EGF, PG-D, Leucotrieni (LTB4 LTC4, LTD4, LTE4), Istamina, IF-gamma e IL-4.

MUCIN SECRETION

Dartt, D.A., Hodges, R.R., Li, D., Shatos, M.A., Lashkari, K., and Serhan, C.N. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by

leukotrienes is reduced by resolved by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol. 2011; 186:

44554466

Contreras-Ruiz, L., Ghosh-Mitra, A., Shatos, M.A., Dartt, D.A., and Masli, S. Modulation of conjunctival goblet cell function by

inflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2013

Lalterazione dellinnervazione corneale e gli stimoli infiammatori

indotti dalle procedure chirurgiche sono responsabili di

Alterato funzionamento delle Globlet cell con induzione di dry-eye

Irritazione

Dolore

Riduzione dellacuit visiva

un anomalo processo di cicatrizzazione

aumentata permeabilit epiteliale

ridotta attivit metabolica.

Garcia-Posadas, L., Contreras-Ruiz, L., Soriano-Romani, L., Dartt, D.A., and Diebold, Y. Conjunctival goblet cell function: effect of

contact lens wear and cytokines. Eye Contact Lens. 2016; 42: 8390

Massingale, M.L., Li, X., Vallabhajosyula, M., Chen, D., Wei, Y., and Asbell, P.A. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry

eye patients. Cornea. 2009; 28: 10231027

Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernndez de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on

corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 18811887

Il dry-eye dopo chirurgia ( refrattiva LASIK) temporaneo

e pu migliorare in circa 3 mesi impiegando fino ad 1 anno

per raggiungere la condizione preoperatoria.

Talvolta la sitomatologia pu impiegare fino a 18 mesi per

risolversi

Kumano, Y., Matsui, H., Zushi, I., Mawatari, A., Matsui, T., Nishida, T., and Miyazaki, M. Recovery of corneal sensation after myopic

correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 757761

Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernndez de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on

corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 18811887

Uno studio condotto sui pazienti sottoposti a

chirurgia della cataratta ha dimostrato che coloro i

quali avessero un t-BUT

20

NEL SOGGETTO NORMALE

IPEREVAPORAZIONE

Riduzione

componente

acquosa

Iperosmolarit

Aumento compensativo della lacrimazione

da parte delle Ghiandole Lacrimali

21

NEL SOGGETTO CON DRY EYE

IL SISTEMA NON HA PI

RISERVE

22

Ipoestesia

DANNO

GOBLET CELLS

INFIAMMAZIONE

Danno della superficie oculare

Riduzione microvilli

delle cellule epiteliali

Iperevaporazione

Laumentata evaporazione del film lacrimale ( responsabile del

bruciore per laumento dellosmolarit) evidente fino a circa

un mese dopo la chirurgia.

La causa potrebbe essere la destabilizzazione del film lipidico

provocata dal cloruro di benzalconio contenuto nei colliri utilizzati

nel post-operatorio

Khanal et all. 2007

I conservanti alterano il glicocalice del

film lacrimale precorneale

LIPEROSMOLARITA

Tossicit diretta sulla membrana cellulare

Genera risposta infiammatoria ed attiva le

METALLOPROTEINASI presenti sulla superficie oculare

Attivazione del circolo vizioso in grado di mantenere

linfiammazione

TAKE HOME MESSAGE Studiare il paziente nel pre-operatorio valutando i fattori di rischio

per linsorgenza di dry-eye (alterazioni palpebrali, alterazioni del film

lacrimale etc.) decidendo il tipo di intervento da fare, laccesso, la IOL

ecc

Preparare il paziente alla chirurgia correggendo eventuali

infiammazioni/infezioni palpebrali e congiuntivali e trattando il dry-eye

Gestire il paziente dopo la chirurgia con colliri monodose e con

sostituti lacrimali