opiaattien vieroitusoireiden hoito vastasyntyneellä

Opiaattien vieroitusoireiden hoito vastasyntyneellä

Liisa Lehtonen Osastonylilääkäri, Tyks; Professori, Turun yliopisto

Helmi Teinonen Lääket. kandidaatti, Turun yliopisto

Opioidikorvaushoidon verkostopäivät 20.10.2016, Turku

Liisa Lehtonen

Sisältö

• Vastasyntyneiden vieroitusoireet • Vieroitusoireiden hoito– lääkkeellinen– lääkkeetön

• Oma aineisto: Opiaateille altistuneet vastasyntyneet Tyks v. 2002-2015

20.10.2016 Opioidikorvaushoidon verkostopäivät

Liisa Lehtonen

Kovat huumeetOpiaatit• Morfiini• Fentanyyli• Kodeiini• Tramadoli• Fentanyyli• Heroiini• Buprenorfiini

Stimulantit• Amfetamiini• Ekstaasi• Kokaiini


Liisa Lehtonen

Buprenorfiini

• Opiaatit sitoutuvat opiaattireseptoreihin , , • Buprenorfiini on puolisynteettinen opiaatti, -reseptorin

osittain agonisti• Kattovaikutus hengityslaman suhteen • -reseptori: analgesia ja euforia dopaminergisten ratojen

kautta• Hyvin lipofiilinen – menee nopeasti kudoksiin– matalat seerumipitoisuudet– pienet, tasaiset sikiökonsentraatiot?


Liisa Lehtonen20.10.2016 Opioidikorvaushoidon verkostopäivät

Liisa Lehtonen

Narcotic Abstinence Syndrome (NAS)

• Vieroitusoireiden pisteytys ja hoito, Loretta P. Finnegan (1975) • Paransi hoidon tuloksia

– Aiemmin merkittävä kuolleisuus • Oireiden seuranta ja lääkkeellinen hoito pysynyt

samankaltaisena


Liisa Lehtonen

Kocherlakota P: Neonatal abstinence syndrome. Pediatrics 2014;134(2):e547-61.


Liisa Lehtonen

Opiaattien vieroitusoireet

• Seuranta standardoitua lomaketta käyttäen (Finnegan)

• Oireet yleensä 3 vuorokauden kuluessa

• Pistemäärän avulla harkitaan lääkkeellisen hoidon tarve ja titrataan lääkkeen vieroitusnopeus

• Spesifinen hoito saman lääkeryhmän aineella, josta vieroitetaan (AAP Consensus 1998)– Morfiinimikstuura – pienennetään annosta 10 %/pv jos oireet hallinnassa– Buprenorfiinille altistuneilla vähemmän ja lyhytaikaisempia vieroitusoireita

vrt. metadoni

Lehtonen L, Renlund M: Huumevauvojen hoito. SLL 2002;57:4343-4347.20.10.2016 Opioidikorvaushoidon verkostopäivät

Liisa Lehtonen

Vastasyntyneen neurologian ja käyttäytymisen arviointimenetelmiä

• Newborn Behavioral Assessment Scale (NBAS) – Brazelton, T.B., Nugent, J.K. (2011). The Neonatal Behavioral Assessment Scale. Mac Keith

Press, Cambridge.– capacity to habituate to external light and sound stimuli (sleep protection)– the quality of motor tone and activity level– capacity for self-regulation (including crying and consolability)– response to stress (indices of the infant's threshold for stimulation)– visual, auditory and social-interactive capacities (degree of alertness and response to both

human and non-human stimuli)

• NICU Network Neurobehavioral Scale (NNNS)– neurobehavioral organization, neurological reflexes, motor development - active and passive tone,

and signs of stress and withdrawal of the at-risk and drug-exposed infant. – a comprehensive assessment of both neurological integrity and behavioral function– the range of withdrawal and stress behavior likely to be observed in assessment and intervention

with substance-exposed infants– applicable to term, normal healthy infants, preterm infants and infants at risk due to factors such

as prenatal substance exposure 20.10.2016 Opioidikorvaushoidon verkostopäivät

Liisa Lehtonen

Vastasyntyneen neurologian ja käyttäytymisen arviointi

• Vireystilat (syvä uni – kevyt uni – rauhallinen hereilläolo – aktiivinen hereillä olo – itku)

• Kontakti (vuorovaikutusvalmius) • Autonomiset oireet (eri elinjärjestelmät)• Fysiologiset parametrit • Motoriikka (liikkeiden määrä ja laatu, lihasjäntevyys)

• Stressi vaikuttaa kaikkiin– Vieroitusoireet ovat stressioireita - epäspesifisiä


Liisa Lehtonen

Stressin tunnusmerkit1. Fysiologiset Työläs hengitys; Nenäsiipihengitys

2. Autonomiset Hikoilu; Pulautus; Hikottelu; Aivastelu; Nenän tukkoisuus; Haukottelu

3. Keskushermostolliset Epänormaalin voimakas imeminen; Täristely; Nykiviä/ hammasratasmaisia liikkeitä; Säpsähdys; Hypertonia; Selän kaarelle vetäminen; Nyrkistys; Nyrkistys peukalo nyrkin sisällä; Epänormaalit asennot

4. Iho Kalpea; Marmoroituva; Äkillinen sinertyminen; Kokonaisvaltainen sinertyminen; Suunympäryksen sinertyminen; Silmänympärysten sinertyminen

5. Visuaaliset Katsekontaktin välttäminen/lopettaminen kontaktin aikana; Pakonomainen seuraaminen tai katseen lukkiutuminen kontaktin aikana; Silmänväre katsekontaktin lopussa; Ylivalppaus, pinnistely; Harhailevia silmän liikkeitä

6. Suolistoperäiset

7. Vireystila Kimeä /Monotoninen /Heikko itku; Ei itkua; Äärimmäinen ärtyneisyys; Äkkinäisiä vireystilan vaihteluita; Rauhallisen valvetilan saavuttaminen ei onnistu


Liisa Lehtonen

Lääkkeellinen hoito aloitetaan, jos vieroitusoireiden kokonaispisteet Finneganin oireseurantalomakkeessa ovat vähintään 8 kolme kertaa peräkkäin tai vähintään 12 kaksi kertaa peräkkäin. Kun vieroitusoirepisteitä on vähintään 8, oireet pisteytetään 2 tunnin välein. Siten lääkkeellinen hoito aloitetaan, kun vieroitusoireet ovat kestäneet 4-6 tunnin ajan.


Liisa Lehtonen

Opiaattien vieroitusoireet vastasyntyneellä

• Täristely, yliärtyvyys, jäykkyys • Itkuisuus, kimeä itku• Unettomuus (O’Brien et al 2002)• Tiheästi toistuva aivastelu ja haukottelu, nenän tukkoisuus• Syömisvaikeuksia (LaGasse et al 2003), yökkiminen,

oksentelu, löysät tai vetiset ulosteet• Kouristukset 1-2 viikon iässä• Ihon kirjavoituminen, hikoilu, kuume, tiheä hengitys, apnea• Levottomuus Hankaumat: polvet, nenä.


Liisa Lehtonen

Ensisijainen hoito morfiinimikstuura

• American Academy of Pediatrics (1998)• Lääkkeellisessä vieroituksessa tulisi olla mahdollisimman

spesifinen eli vieroitusoireita hoidetaan saman lääkeryhmän lääkkeellä, josta vieroittaudutaan.

• Opiaattien vieroitusoireita hoidetaan pienellä opiaattiannoksella

• Suun kautta annettava morfiinimikstuura on helposti annosteltavissa 4 tunnin välein syöttöjen yhteydessä


Liisa Lehtonen

Morfiinihydrokloridin annostelu (per os) painon ja oireiden vaikeusasteen mukaan


Liisa Lehtonen

Oireenmukaisena lisälääkkeenä fenobarbitaali tai klonidiini

• Klonidiini vaikutusmekanismit keskushermostossa ja perifeerisesti – Stimuloi alfa-2-adrenoreseptoreja medulla oblongatassa vaimentaa

sympaattisen hermoston aktiivisuutta ja lisää vagaalista aktiivisuutta– Stimuloi pre-synaptisia alfa-2 autoreseptoreja vähentää

noradrenaliinin erittymistä periferiassa • Klonidiini vaimentaa siis lisääntynyttä adrenergistä aktiivisuutta ja

autonomisen hermoston oireita, jotka ovat tavallisia vieroitusoireisilla lapsilla


Liisa Lehtonen

Retrospektiivinen vertailu: Hoidon kesto ja oireiden vaikeusaste

morfiini+fenobarbitaali • Hoidon kesto 35 vrk

(mediaani)

klonidiini+kloraalihydraatti • Hoidon kesto 14 vrk

(mediaani)• Vähemmän oireita

(Finnegan pisteet)


Liisa Lehtonen

Streetz VN et al: Role of Clonidine in Neonatal Abstinence Syndrome: A Systematic Review.

Ann Pharmacother 2016;50(4):301-10.

• V. 1946-2015 ‘clonidine’, ‘abstinence syndromes’, ‘neonatal’ • Yhteensä 8 tutkimuksen (3 kontrolloitua, 5 observational)

perusteella klonidiini on tehokas opiaattien vieroitusoireiden vähentämisessä ja se lyhentää lääkkeellisen hoidon kestoa sekä yksin käytettynä että yhdistettynä muihin lääkkeisiin. Raportoidut sivuvaikutukset lieviä.

• The American Academy of Pediatrics suosittelee opiaatteja ensilinjan lääkkeinä kun lääkehoito on tarpeen. Rajallinen data viittaa siihen että klonidiini yksin tai yhdistettynä muihin lääkkeisiin saattaa olla tehokas, aiheuttaa vähän sivuvaikutuksia ja lyhentää hoitoaikaa. Prospektiivisiä tutkimuksia tarvitaan klonidiinin pitkäaikaisesta turvallisuudesta.


Liisa Lehtonen

Allegaert K and Lefevere J: Question: Is breastfeeding useful in the management of neonatal abstinence syndrome?

Arch Dis Child 2015;100:414-415.

• Retrospektiivisiä tutkimuksia imetetyistä (n=240) ja korvikeruokituista (n=286) vastasyntyneistä

• Imetetyillä vähemmän lääkehoitoa • Imetetyillä lyhyempi sairaalahoitoaika• Sekoittavat tekijät mahdollisia (terveemmät äidit, enemmän

henkilökunnan tukea imettäville) • Kaikki tutkimukset antavat epäsuoraa tukea sille, että imetys vähentää

vieroitusoireita, vähentää lääkehoidon tarvetta ja lyhentää sairaalahoitoaikaa raskauden aikana buprenorfiinille tai metadonille altistuneilla vastasyntyneillä

• Imetyksen kaikki hyödyt huomioiden imetystä tulisi tukea, ellei ole selviä kontraindikaatioita (kuten HIV tai laittomien huumeiden käyttö)


Liisa Lehtonen

Graves L et al: Breastfeeding and Opiate Substitution Therapy: Starting to Understand Infant Feeding Choices.

Subst Abuse 2016;10(Suppl 1):43-7.

• 12 tutkimusta osoitti että imetys vähentää vieroitusoireita• 4 artikkelia osoitti että vierihoito vähentää vieroitusoireita• 9 tutkimusta osoitti että buprenorfiinin ja metadonin määrä

rintamaidossa on matala ja imetys turvallista ad 30 vrk synnytyksen jälkeen


Liisa Lehtonen

Keskustele imetyksestä

• Äitejä kannustetaan imettämään buprenorfiinihoidon aikana, jos äiti pysyy irti laittomista huumausaineista– buprenorfiinin kokonaismäärä rintamaidossa pieni, imeytyy

huonosti mahasta• Hepatiitti C ei estä imetystä

– imetys ei lisää tartuntariskiä• Vältä oksikodonia ja kodeiinia imetyksen aikana

– Metabolian geneettiset erot lapsen kuolema

• Imetystä ei voida sallia – jos laittomien huumeiden käyttö jatkuu – jos HIV +


Liisa Lehtonen

Tyksin aineisto v. 2002-2015

• Opiaateille altistuneet 130 vastasyntynyttä• Korvaushoidossa olleita äitejä 92• Syntymäpaino keskiarvo 3199 g, 50 cm, py 34 cm• Hoitoaika sairaalassa keskimäärin 21 vrk • Morfiinihoidossa 73/130 (56%)• Morfiinihoidon kesto keskimäärin 22 vrk (SD 8,7) [3-62 vrk]• Lisälääkkeeksi fenobarbitaali 7 lapselle, klonidiini 3 lapselle


Liisa Lehtonen

Chisamore B et al: A Comparison of Morphine Delivery in Neonatal Opioid Withdrawal. Subst Abuse. 2016; 10 (Suppl 1): 49–54.20.10.2016 Opioidikorvaushoidon verkostopäivät

Liisa Lehtonen

Vieroitusoireiden yleisyys

• Opiaattien vieroitusoireita (neonatal abstinence syndrome, NAS) 4 per 1000 vastasyntynyttä Kanadassa ja USA:ssa, arviolta 3%–4% NICU paikoista näiden potilaiden käytössä

• Floridassa NAS esiintyvyys 10-kertaistui 2005 2011

• Tyksissä ollut noin 10 per vuosi 1-6 per vuosi


Liisa Lehtonen

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

2

4

6

8

10

12

14

16

Opiaateille altistuneetKorvaushoitoLaiton buprenorfiiniKodeiiniMetadoniHeroiini

Opiaateille altistuneet vastasyntyneet Tyks v. 2002-2015


Liisa Lehtonen

Opiaateille altistuneiden sekakäyttö


Liisa Lehtonen

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Amfetamiinille altistuneet


Liisa Lehtonen

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

1

2

3

4

5

6

7

8

Kannabikselle altistuneet


Liisa Lehtonen

Opiaattien vaikutus lapsen kehitykseen

• Kasvuympäristö vaikuttaa vahvasti• Verkostopalaverit jatkohoitopaikan ja tukitoimien

suunnittelemiksi


Liisa Lehtonen

Kasvuympäristö vaikuttaa vahvastiopiaatteille altistuneiden lasten kehitykseen

• Kognitiivinen kehitys jäljessä vain jos kasvanut biologisten vanhempien kanssa, ylivilkkautta myös adoptoiduilla heroiinille altistuneilla lapsilla, mutta x2 jos biologisten vanhempien hoivassa Orney A et al: Child Abuse Neglect 1996;20:385-96; Orney A et al: Dev Med Child Neur 2001;43:668-75.

• Kognitiivinen kehitys keskitasoa jäljessä ruotsalaisilla buprenorfiinille altistuneilla lapsilla (n=25) Sundelin et al 2013

• Kognitiivinen kehitys keskitasoa jäljessä suomalaisilla (n=21) buprenorfiinille altistuneilla lapsilla Salo, Kivistö, Korja et al: Parenting: Science and Practice 2009;3-4:244-259

.


Liisa Lehtonen

Kasvuympäristö vaikuttaa vahvastiopiaatteille altistuneiden lasten kehitykseen

Kaisa Kivistö, väitöskiria 2016:

“We discovered that prenatally buprenorphine-exposed children has reduced scores in Bayley-III Cognitive, Language, and Social-Emotional Scales as well as in Emotional Availability Scales in child responsiveness and child involvement compared with control children. Their mothers also score lower than mothers of control children in Maternal Self- Efficacy Scale and in Emotional Availability subscales mother s sensitivity and ́nonhostility. We found that mother s self-efficacy and, maternal ́sensitivity and structuring predict chilren s performance in Bayley-III ́Scales and Emotional Availability Scales suggesting the influence of child-caregiver environment in the cognitive and emotional outcome of children. “

.


Liisa Lehtonen

Kasvuympäristön vaikutus lapsen kehitykseen

• Sijoituspaikkojen määrä korreloi kognitiiviseen kehitykseen Kaisa Kivistö, väitöskirja 2016


Liisa Lehtonen

Yhteenveto… seuraa lapsen vieroitusoireita vähintään 3 vrk

– mielellään vierihoidossa, rauhallisessa huoneessa, imetys ...anna hepatiitti B rokote (Engerix) ja lisäksi immunoglubuliini (Aunativ) jos äiti HBsAG+…anna hepatiitti A-rokote 12 kk ja 24 kk iässä…jos äiti hepatiitti C +, järjestä lapselle vasta-ainetutkimus 14 kk iässä (tartuntariski äidistä lapseen 5%)…suunnittele kotiutus verkostopalaverissa

– päihteetön ensikoti (Pinja) lapselle turvallinen ratkaisu…varmista että äidille tarjottu varma ehkäisy…seuraa lasta ja perhetilannetta, puutu ongelmiin ajoissa

Huumeilla on sikiövaikutuksia, mutta kasvuympäristön vaikutus vahvempi mahdollisuus vaikuttaa lapsen ennusteeseen turvaamalla hyvä kasvuympäristö


Liisa Lehtonen

Haasteet

• Löydettävä keinoja– huumeiden, – alkoholin ja – tupakan

käytön vähentämiseksi • Käyttö alkaa lapsena!


Liisa Lehtonen

Haasteet

• Raskauden aikana seulottava– syntyvän lapsen ennustetta

voidaan parantaa• Syntymän jälkeen seulottava?• Huumevauvojen

kasvuympäristön optimoiminen suuri ja tärkeä haaste


opiaattien vieroitusoireiden hoito vastasyntyneellä

Health & Medicine