O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A

R 2 M F Y C

T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O M I R A

C S R A F A L A F E N A

S E P T I E M B R E 2 0 1 5

OSTEOPOROSIS

¿Qué es?

Alteración de la estructura esquelética caracterizadapor una resistencia ósea disminuida que predisponeal aumento del riesgo de fracturas.

¿Problema de salud publica? (elevado coste social y

económico)

¿Cuándo sospecharla?

No existe un protocolo

Ante fractura osteoporótica: Traumatismo de bajo impacto Fémur proximal, columna

vertebral, antebrazo distal

Factores de riesgo de fractura (baja DMO) Mayores: >65 años, Prednisona >7,5 mg dia más de 3 meses,

AF de fractura cadera, IMC < 20, Menopausia < 45 años, >2 caídas el ultimo año

Menores: Tabaquismo activo, Alcohol, AR, malabsorción, DM1

Densitometria:

¿Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea

“OP densitométrica” = Osteoporosis

Cribado poblacional NO costo-efectivo

¿Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto.

Criterios

Fracturas previas por fragilidad

2 Factores de riesgo mayores

1 FR mayor + 2FR menores

0.001 mSv

Densitometria:

¿Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea

“OP densitométrica” = Osteoporosis

Cribado poblacional NO costo-efectivo

¿Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto o ante duda razonable

Criterios

Fracturas previas por fragilidad

2 Factores de riesgo mayores

1 FR mayor + 2FR menores

Dosis de radiación- Densitometria (Dxa) 0.001 mSv- Rx tórax: 0.1 mSv- Rx raquis lumbar 1.5 mSv

¿Herramientas?

FRAX Mide el riesgo absoluto a 10 años de padecer una fractura

Util para cuando existen dudas ante solicidud de densitometria Riesgo de fractura osteoporótica mayor > 20%

Riesgo de fractura de cadera >3%

Q-fracture

ECOSAP

¿NINGUNA?

T-score: compara con personas jóvenes

Z-score: compara con personas de su misma edad

DMO de seguimiento

A los 2 años si lleva tratamiento

Si no esta en tratamiento valorar T-score y FR

T: -2 a -2.49 DMO cada 2 años

T -1.5 a -1.99 Sin FR DMO cada 3-5 años

DMO normal o T -1.01 a -1.49 DMO cada 10 años

¿Cuándo TRATAR?

CUANDO EXISTA ALTO RIESGO DE FRACTURAS

Ante fracturas previas por fragilidad

Uso de corticoides + 3 meses >7,5 mg/dia

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR

FRAGILIDAD-CAIDAS

-CAUSAS DE BAJA DMO

DMO (DXA CENTRAL)

COMBINACION DE:

Causas secundarias de baja DMO

• Corticoides >7,5 mg prednisona > 3 meses

• Artritis

• DM 1

• Osteogénesis imperfecta

• HiperT no tratado

• Hipogonadismo/menopausea precoz

• Malnutrición

• Hepatopatía crónica

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

PRIMER PASO Y MÁS IMPORTANTE

Practica de ejercicio físico regular mejora tono y equilibrio

Eliminación de hábitos tóxicos tabaco y alcohol

Dieta equilibrada Aporte adecuado de calcio y vitamina D

Prevención de caídas FR intrínsecos, extrínsecos y ambientales

Aporte de Ca y Vit D

Ingesta mediante dieta

Exposición solar

Valorar suplementación En personas sanas puede aumentar el RCV y la litiasis renal

Intentar aportar más de la mitad de las necesidades diarias mediante dieta

Niveles recomendados

Calcio > 1000mg / dia

25-OH.Vit D >30 ng/ml

Factores de Riesgo de caídas

Edad mayor de 80 años

Antecedentes de caídas en el último año

Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual)

Consumo de determinados fármacos (antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1)

Obstáculos en el hogar

Miedo a caer

Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA

OSTEOPOSIS

F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S

- BISFOSFONATOS

- Etidronato

- Alendronato

- Risedronato

- Ibandronato

- Zoledronato

- DENOSUMAB

- THS

- CALCITONINA

- RALOXIFENO

- BAZEDOXIFENO

-F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S

- ANALOGOS DE LA PTH

-F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A

- RANELATO DE ESTRONCIO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA

OSTEOPOSIS

F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S

- BISFOSFONATOS

- Etidronato

- Alendronato

- Risedronato

- Ibandronato

- Zoledronato

- DENOSUMAB

- THS

- CALCITONINA

- RALOXIFENO

- BAZEDOXIFENO

-F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S

- ANALOGOS DE LA PTH

-F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A

- RANELATO DE ESTRONCIO

BISFOSFONATOS

Fármacos de primera línea en el tratamiento de laOP

Eficacia antifractura ampliamente demostrada

Antes de iniciar tratamiento hay que aseguraradecuado aporte de calcio y vitamina D (valorarsuplementación)

Periodo de tratamiento : 5 años

Indicaciones básicas :

-Los BF deben tomares por las mañanas con unvaso de agua del grifo del 200 ml

-En ayunas desde la cena del día anterior

-Esperar por lo menos media hora (1 h para lapresentación mensual) para consumiralimentos sólidos o líquidos

Etidronato

Incrementa la masa ósea y reduce moderadamente el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP

No reduce significatievamente el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales

Su uso continuado puede provocar osteomalacia

Poco utilizado en la actualidad

Dosis: 400 mgVia: oralFrecuencia: diaria durante 2 semanas cada3 meses

Alendronato

Reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera)

Dosis: 70 mgVia: oralFrecuencia: semanal

Risedronato

Es eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera)

Dosis: 5 mgVia: oralFrecuencia: diaria

Dosis: 35 mgVia: oralFrecuencia: semanal

Dosis: 75 mgVia: oralFrecuencia: 2 diasseguidos cada mes

Ibandronato

Eficaz en la prevención de fracturas vertrebrales ; la eficacia en fracturas no vertebrales es significativa únicamente en el subgrupo con riesgo más alto.

No presenta eficacia en la prevención de fractura de cadera

Dosis: 150 mgVia: oralFrecuencia: mensual

Es necesario esperar al menos una hora para poder ingerir cualquier alimento o bebida (salvo agua)

Dosis: 3 mgVia: evFrecuencia: trimestral

Zoledronato

Es eficaz para reducir la incidencia de fracturas vertebrales clínicas, morfometricas, no vertebrales y de cadera durante 3 años

Dosis: 5 mgVia: ev en hospital de diaFrecuencia: anual

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BF

Perfil de seguridad general aceptable

Osteonecrosis mandibular en 1/10.000 pacientes

Fracturas atípicas y por estrés

DENOSUMAB

Fármaco de segunda línea

Valorar en caso de paciente polimedicado, con antecedentes depoca adhesión a tratamientos previos o fracaso/intolerancia aBF

Ac monoclonal que inhibe la formación, activación ysupervivencia de los osteoclastos

Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, novertebrales y de cadera

Se ha descrito leve aumento de riesgo de infecciones de orina y cutáneas, así como de osteonecrosis mandibular (similar a BF)

Dosis: 60 mgVia: subcutaneaFrecuencia: semestral

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

No se recomienda para el tratamiento de la OPpostmenopáusica, salvo:

Menopausia precoz

Intensa sintomatología climatérica

Intolerancia a otros fármacos

Pueden reducir las fracturas vertebrales y periféricas

Aumenta el riesgo de Ca. de mama, cardiopatíaisquémica, ACV y tromboembolismo venoso

Dosis: 1-2 compVia: oralFrecuencia: diaria

CALCITONINA

Fármaco de segunda línea

Puede estar indicada ante fracturas vertebrales recientes y sintomáticas

Previene la perdida de DMO en la columna y reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales

Posee efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebrales

Muy poco utilizado en la actualidad

Dosis: 100-200 UIVia: nasalFrecuencia: diaria

RALOXIFENO

Fármaco de tercera línea

Disminuye la perdida de DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica con y sin fracturas previas

No reduce el riesgo de fracturas no vertebrales

Se asocia a disminución de Colesterol total y cLdL

Se relaciona con incremento de fenómenos tromboembólicos

Muchos efectos adversos: sofocos, sindrome pseudogripal, calambres, malestar…

Dosis: 60 mgVia: oralFrecuencia: diaria

BAZEDOXIFENO

Similar a raloxifeno

Fármaco de tercera línea

Acción protectora en perdida de DMO y reducción de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica

No eficaz en prevención fracturas no vertebrales

Mismos efectos adversos que raloxifeno

Misma tasa de fenómenos tromboembólicos

Dosis: 20 mgVia: oralFrecuencia: diaria

ANALOGOS DE LA PTH-teriparatida

Fármaco de 2º-3º línea en el tratamiento de la OP,indicado en el momento de fractura vertebral aguda

Fármaco osteoformador

Limitación para su uso por aparición deosteosarcoma asi como por su elevado coste

Dosis: 20 ugVia: subcutáneaFrecuencia: diaria

RANELATO DE ESTRONCIO

Fármaco de 2ºlínea en el tratamiento de la OP, recomendado si riesgo de fracturas muy elevado y muy baja DMO

Presenta aumento de TVP y TEP , por lo que su uso esta muy limitado

Dosis: 2 gVia: oralFrecuencia: diaria

Control del tratamiento Farmacológico:

“Duracion de tratamiento: 5 años aproximadamente”

Rx previa al tratamiento descartar fracturas asintomáticas

Si dolor o deformidad realizar Rx control

Analítica anual

¿Marcadores de recambio óseo? Pueden tener utilidad para descartar otras enfermedades

CTX

MANEJO BASICO DE OP EN AP

Realizar historia clínica y familiar completa Valorar estado general de la paciente

• Peso, talla, tratamiento farmacológico , enfermedades asociadas, historia de caidas…

Realización de Rx columna si la paciente refiere disminución importante de la talla

Realizar correcta exploración física (palpación apófisis, percusión…)

Valoración ingesta diaria de calcio, exposición solar, nivel de actividad física

Realizar Analitica con Ca, P, Vit D…

Sentido común

CONCLUSIONES:

La OP en si no es una enfermedad

Muchos intereses en torno a la OP

La mejor prevención siempre es la primaria

Prevenir el riesgo de fracturas-prevención de caídas

Tratamiento farmacológico: Alendronato semanal es el más costo-efectivo

Denosumab como tratamiento de segunda elección es una opcioninteresante si baja adherencia a tto o efectos secundarios con BF

Sentido común

Bibliografía

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La escala de riesgo de fractura FRAX. AMF 2011

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelateand teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)

Consenso sobre la osteoporósis postmenopáusica en la CAPV-enero 2015. Osakidetza

Osteoporosis postmenopáusica. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCN. Julio 2012

Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Dirección gerneal de farmacia y productos sanitarios. Comunidad de madrid

INFAC. información farmacoterapéutica de la comarca. Osteoporosis secundaria: un concenso necesario. VOLUMEN 23 • Nº 4 • 2015

Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guias de practica clinicadel SNS. Ministerio de sanidad, politica social e igualdad. 2010

Web Docencia Rafalafena https://rafalafena.wordpress.com/?s=osteoporosis