Tos de larga evolución ¿Qué podemos hacer?

R1 MFyC: Maria Bellido SegarraTutora: Belén Persiva Saura

CS Rafalafena. Castelló

“La tos es un reflejo provocado por la estimulación de nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratorias, laringe, tráquea y bronquios que provoca uma espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños.”

Guía de Atención Primaria semFYC

Introducción

TOS

Aguda

<3sem

Subaguda

3-8sem

Crónica

>8sem

Prevalencia 9-40% Motivo de consulta frecuente en AP 20% de CCEE de Neumología

Causas de Tos Crónica

Protocolo dediagnóstico

secuencial detos crónica

1. Anamnesis

¿Qué tenemos que hacer desde AP? (Fase I)

AntedentesFamiliares

AntecedentesPersonales

Enfermedadactual

- Asma- Alergias

- Tabaquismo- EPOC- Asma- Atopia- Alergias- Rinosinusitis- RGE- Enf. CV- Infecciones respiratorias- Fármacos: IECAs

- Forma de presentación- Momento de aparición- Síntomas acompañantes- Impacto en calidad de vida

GNP Asma RGE

Antecedentes familiares y personales

No Si No

DesencadenanteRinitis

SinusitisFaringitis aguda

Ejercicio Tras comidas

Momento de aparición

Al levantarseNo estacional

Predominio nocturno

Estacional

Predominio nocturno

No estacional

Síntomas acompañantes

RinorreaCongestión nasal

Sensación de cuerpo extraño

DisneaSibilancias

Desencadenante frecuente

Dolor retroesternalPirosis

RegurgitaciónMolestias

abdominales

DD basado en la anamnesis de las principales causas de Tos crónica

2. Exploración física

Estado general: constantes, hidratación, nutrición, coloración…

ORL: Otoscopia: tapones, pelos Rinoscopia: pólipos, rinitis Examen faríngeo y laríngeo

ACP: Ruidos patológicos Signos de IC

Otros Acropaquias Adenopatías Miosis unilateral Falta de movilidad unilateral del diafragma

3. Exploraciones complementarias iniciales

‣ Rx tórax PA y lateral

‣ Rx de senos paranasales

‣ Estudios simples de fx pulmonaro Espirometría con prueba BDo Estudio de variabilidad diaria del FEM

‣ ECG

‣ Prueba de la tuberculina (PPD)

‣ Utilización de IBP ¿?

(*)Si EF y EC nos orientan a un diagnóstico podemos realizar tratamiento empírico antes de hacer otros estudios. Si no llegamos al diagnóstico y/o la tos persiste con el tratamiento inicial, pasaremos a la fase II.

Valoración en consulta ORL

◦ Rinoscopia, TAC de senos

Pruebas de provocación bronquial ◦ Metilcolina o adenosina

Medición de fracción exhalada de NO

pHmetría esofágica, endoscopia esofágica

(*)Si tras realizar estas pruebas no se obtiene diagnóstico, debemos pensar en un mecanismo mixto, o en tos post-infecciosa.

Fase II

TAC tórax

Fibrobroncoscopia

Ecocardiografía

(*)Si a pesar de seguir el algoritmo diagnóstico y realizar un adecuado tratamiento persiste la tos, debemos pensar en: baja adhesión al tratamiento, más de una causa productora de tos, incremento de tos por fármacos inhalados, evaluación de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo corto…

Fase III

• Abandono tabaco• Retirar IECAs

No farmacológico

• Estilo vida: pérdida peso, medidas posturales, evitar sustancias que favorecen RGE

• IBP: Omeprazol 20-40 mg/día vo• Cirugía anti- RGE (casos refractarios)

RGE

• Antihistamínicos orales asociados o no a vasoconstrictores +/- corticoides nasales

GNP

• Esteroides inhalados + beta2agonista

Asma

• Esteroides inhalados y/o orales

Bronquitis eosinofílica

Tratamiento

• Hidratación, mucolíticos, expectorantes… ¿?• Antitusígenos de acción central:

• Opioides codeína (15-30mg/4-6h)• Análogos de opioides dextrometorfano (15mg/6-

8h)• No opiáceos

• Cloperastina (10-20mg/8h)• Difenhidramina (25-50mg/4-6h)

Tratamiento sintomático

Signos de alarma:◦ Pérdida de peso, hemoptisis, sudoración nocturna, fiebre prolongada,

inmunosupresión…

Complicaciones:◦ Neumotórax, neumomediastino, hemoptisis masiva, fracturas

costales, síncope tusígeno…

Cambios en las características de la tos en pacientes fumadores!!

Debemos derivar si…

Considerar la tos como un síntoma menor que sólo requiere tratamiento sintomático

Administrar antitusígenos y/o ATB de manera indiscriminada en la tos de larga evolución

Olvidar el tracto respiratorio superior, el aparato digestivo o los fármacos como causas de tos crónica

Una Rx de tórax normal no descarta la presencia de enfermedad pulmonar grave como causa de tos crónica

Errores más frecuentes

Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Aguliar F, Bisbal O, Gómez C, De Lagarde M, Maestro de la Calle G et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 7ª edición. Hospital Universitario 12 de Octubre.

De Diego A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López A, Mullol J et al. Tos crónica. Normativas SEPAR. Archivos de bronconeumología. 2002

Montero A, Molina J. Tos crónica. AMF. 2005.

Tos crónica en adultos (www.fisterra.com)

Bibliografía

GRACIAS