Manejo del VIH en

Atención Primaria

Dra. Lledó Tárrega Porcar. Residente de MFYC. CS RafalafenaTutor: Manuel Batalla Sales. CS RAFALAFENA, junio 2014

Dra. Blanca Folch Marín. Médico de Familia. CS de AlgemesíDr. Ignacio Alastrué Loscos. Máster en Salud Pública. CIPS de ValenciaMiembros del grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SVMFiC

¿QUÉ SABEMOS DEL VIH?

• Magnitud del problema• Gravedad del problema• Importancia del diagnóstico precoz• Confidencialidad y accesibilidad• A quien pedir la prueba• Exposición accidental• ¿Y en nuestro centro de salud?

Propuestas de estrategias de mejora

¿Crees que la infección por VIH/sida es un problema de salud frecuente?

¿Conoces la prevalencia de VIH/sida en España?

¿Cómo crees que ha evolucionado la infección en los últimos años en cuanto a frecuencia?

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Incidencia VIH

Incidencia VIH

Distribución por edad y sexo

Vía de contagio de los nuevos casos de VIH

Número estimado de personas con VIH en 2012

Número estimado de personas que contrajeron el VIH en 2012

¿Te parece que la infección por VIH/sida es un problema grave?

¿Sabes cuantas personas mueren al año por sida?

¿Cómo crees que ha evolucionado la mortalidad por sida en los últimos años?

GRAVEDAD DEL PROBLEMA

Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2012

Mortalidad en Europa

¿Cuántas personas crees que hay en tratamiento en España?

¿Cuánto crees que nos cuesta el tratamiento anual de un paciente con VIH?

GRAVEDAD DEL PROBLEMA

Coste del tratamiento

¿Cuántas personas crees que que tienen el VIH y que no saben que están infectadas?

GRAVEDAD DEL PROBLEMA

Se estima que entre el 25 y el 30% de las personas seropositivas desconocen que están infectadas. Estas personas son el origen del 50-70% de las nuevas infecciones.

Estimación de casos NO diagnosticados de infección VIH

Hamers FF. HIV Medicine 2008

Diagnóstico tardío

Diagnóstico tardío: CD4 < 350 células/μl

Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de SIDA

http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm

Diagnóstico tardío:VIH por vía heterosexual 60%VIH por vía homosexual 35%

Casi el 50% se diagnostican con inmunodepresión severa!

250

500

750

1000

0 6 12

Semanas1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años

102

106

Fase aguda Fase crónica SIDA

104

Carga vírica

CD4+

Historia natural de la infección por el VIH

Latencia clínica

Cuadro constitucion

al

Eventos oportunistas

Pantelo L et al. N Engl J Med

Eventos NO SIDA (ENOS)

Los pacientes con VIH controlados paceden enfermedades en una proporción mayor a la esperada en la población general y que no se encuadran en los procesos descritos como “Enfermedades definitorias de SIDA”.

En estos pacientes se produce más de un 74% de fallecimientos no relacionados con el SIDA, aproximadamente un 50 % de la mortalidad se atribuye a ENOS (Eventos no SIDA), que han aumentado respecto a las Enfermedades definitorias de SIDA. Estos eventos son más frecuentes que en los controles sanos (no VIH) de la misma edad.

La mayoría de estos eventos son de tipo neuropsiquiátrico (depresión, suicidio, psicosis...) seguidos de los hepáticos (cirrosis, ascitis…) y después tumores, enfermedad renal, cardiovascular, metabólica y osteoarticular.

La incidencia de muerte se relaciona sobretodo con enfermedad maligna y hepática. Se ha demostrado en numerosos estudios que estos eventos son más frecuentes en pacientes con VIH y que se relacionan con diferentes niveles de CD4. También se asocian a un mayor envejecimiento en estos pacientes.

Alteraciones psiquiátricas: Depresión; se asocia a una mala adherencia al tratamiento y a un peor pronóstico. Parece ser que es más prevalente entre los pacientes que no reciben TAR y que tras el inicio del tratamiento mejoran los síntomas depresivos.

Los ENOS…

Tumores no asociados a SIDA: cáncer anal, Linfoma de Hodkin, cáncer hepatocelular y cáncer de pulmón (el más frecuente), entre otros.

Tumores relacionados con SIDA: Sarcoma de Kaposi, cáncer de cérvix y Linfoma no Hodkin.

Factores predictores de riesgo de los tumores no definitorios de SIDA: edad avanzada, aumento de la expectativa de vida, raza caucásica, eventos SIDA o tumores previos, NNRTI, cifra de CD4 y nadir CD4, tabaquismo y coinfección por virus oncogénicos.

Factores predisponentes: inmunosupresión, el estilo de vida (alta tasa de fumadores y bebedores, infección VHC en ADVP y HPV en mujeres promiscuas) y la coinfección por otros virus oncogénicos (HPV relacionado con cáncer anal, VHB y VHC relacionados con hepatocarcinoma y VEB relacionado con Linfoma de Hodkin). Algunos fármacos del TAR, como los ITINN, aumentan el riesgo de neoplasia (sobretodo de Linfoma de Hodkin). En pacientes VIH, los tumores no relacinados con el SIDA suelen aparecer en edades más tempranas, tienen una presentación atípica y se diagnostican en estadíos más avanzados.

Eventos cardiovasculares:

- 3ª o 4ª causa de mortalidad. El VIH tiene un papel en la formación de ateroesclerosis, de forma que ésta se da de manera más precoz y agresiva en estos pacientes.

- Al haber una mayor tasa de fumadores y bebedores en esta población, esto también aumenta el RCV.

- Algunos fármacos antirretrovirales se asocian con un peor metabolismo de los lípidos y un aumento del RCV, por lo que en pacientes de RCV debería ajustarse el tratamiento.

Enfermedad renal:

- la infección por VIH triplica el riesgo de Fracaso renal agudo y multiplica x5 la mortalidad en pacientes VIH hospitalizados.

- El riñón es un reservorio para la replicación del VIH. La nefropatía asociada a VIH (NAVIH) es la forma más frecuente de nefropatía asociada a VIH (etnia negra, glomerulosclerosis FS.

- El TAR produce nefrotoxicidad, aunque tiene un efecto global beneficioso sobre la función renal en pacientes VIH. La toxicidad renal por TDF es reversible en muchos pacientes, pero no siempre y se puede ver favorecida por el tratamiento concomitante con IP.

Complicaciones óseas en pacientes VIH: - la osteopenia se produce en un 55-67% y la osteoporosis en un 8-34%.

Factores de riesgo: los clásicos los asociados al VIH (ADVP y abuso de alcohol, VHC, albumina baja, uso de opiáceos, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, CD4 < a 200, duración de la infección) y algunos fármacos antirretrovirales (TDF, IP, AZT, EFV, SRI).

- La infección por el VIH se asocia de manera independiente con la reducción de la densidad mineral ósea.

- Los IP se asocian a pérdida de masa ósea y a osteoporosis. TDF se asocia con mayor pérdida de masas ósea que sus análogos. El cambio de TDF a ABC produce una mejoría en la densidad mineral ósea.

Enfermedad hepática: - en éstos influyen sobretodo los virus hepatotropos, otras infecciones

oportunistas y el alcohol. Estos son los segundos ENOS en frecuencia. - En cuanto al VHC, 1/3 de los pacientes VIH tienen infección por este virus

hepatotropo, que causa el 90% de las muertes en VIH relacionadas con enfermedad hepática. La coinfección contribuye en mayor medida a la progresión a cirrosis.

- Se produce con más frecuenda Esteatosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se tiene que tener en consideración que se produce un aumento de las transaminsasas en los pacientes que inician TAR.

Otras enfermedades no catalogadas en la categoría C de la CDC, catalogadas en la categoría B son:

◦ Angiomatosis bacilar.◦ Candidiasis vulvo-vaginal, o candidiasis oral resistente al tratamiento.◦ Displasia de cérvix uterino o carcinoma de cérvix no invasivo.◦ Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).◦ Fiebre menor a 38,5 °C o diarrea, de más de un mes de duración.◦ Herpes zóster (más de un episodio, o un episodio con afección de más

de un dermatoma.◦ Leucoplasia oral vellosa.◦ Neuropatía periférica.◦ Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).

Otras enfermedades no definitorias de SIDA:

Importancia del diagnóstico precoz

Para la persona infectada por VIH

Para la salud pública

Aumento supervivencia y

calidad de vida

Reducción de la

morbimortalidad

Reducción progresión a SIDA

Más posibilidad de tratamiento

eficaz

Reducción de las tasas de

transmisión Reducción de las conductas

sexuales de riesgo Reducción de los costes de la

atención sanitaria

Obstáculos para el diagnóstico precoz

¿Por qué crees que muchas personas que han tenido riesgos para el VIH no se hacen la prueba?

¿Conoces personas próximas, que no sean pacientes, diagnosticadas de VIH?

¿Crees que continúa habiendo estigmatización hacia los pacientes con VIH?

¿Crees que hay pacientes de tu centro de salud que están siendo controlados en la UEI de tu hospital sin que su MF sepa que tienen VIH? ¿Por qué?

CONFIDENCIALIDAD y ACCESIBILIDAD

La aplicación del RD 16/2012 ha supuesto la expulsión del SNS de

unas 800.000 personas, la mayoría inmigrantes.

Sabemos que la proporción de extranjeros entre los nuevos

diagnósticos está cerca del 35%

Las transexuales que trabajan en prostitución tienen una prevalencia

de VIH del 20% (Datos EPIVIH)

Dificultar las pruebas a este colectivo puede suponer un aumento muy

importante en el retraso del diagnóstico, con el consecuente riesgo no

sólo para ellos sino también para la Salud Pública.

ACCESIBILIDAD A LAS PRUEBAS

Prueba rápida VIH

Resultado inmediato

• Precio de la prueba (≈7€)

• Supresión del periodo de “reflexión” entre la realización de la prueba y la recogida de los resultados

• Falsos positivos (5%)

pacientes con riesgo elevado (aquellos a los que se acaba de dx a su pareja…)

pacientes poco motivados para recoger los resultados

VentajasInconvenientes

Prueba rápida VIH

El 80% de los médicos de familia son partidarios de disponer de pruebas rápidas de VIH en el centro de salud.

La mayoría de los médicos conocian las

pruebas rápidas de VIH pero no sabían

cómo usarlas.

¿Cuándo crees que habría que solicitarle la prueba de VIH a un paciente?

¿Cuantas pruebas se realizan a petición de los pacientes?

¿Cuánto dinero crees que nos cuesta hacer una prueba de VIH?

Solicitud de pruebas

Recomendaciones para realizar Test del VIH

1. OPT-IN: Indicar la prueba guiándose en criterios que aumentan la probabilidad de infección

2. OPT-OUT (exclusión optativa): Recomendar la prueba a todas las personas que son atendidas en el sistema sanitario, aplicando ciertos criterios

Estrategias

¿A quién realizar la prueba?

1. Por sospecha clínica

2. Ante conductas de riesgo

3. En otras situaciones

Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH

1. Por sospecha clínica

Enfermedades definitorias de

Sida

Prueba recomendada

encarecidamente

Enfermedades asociadas a

una prevalencia

de VIH no diagnosticado

superior al 0,1%

Prueba recomendada

encarecidamente

Otras enfermedades de las que se

considera que es probable

que tengan una prevalencia de

VIH no diagnosticado

>0,1%

Ofrecer la prueba

Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico de la persona

Ofrecer la prueba

2. Ante situaciones de riesgo

Parejas de personas seropositivas

Consumidores de drogas por vía parenteral o nasal, y sus parejas

Clientes de prostitución y personas que la ejercen

Internos en instituciones penitenciarias

Personas que tengan relaciones sexuales esporádicas sin protección

3. En otras situaciones

Por iniciativa del paciente

Parejas que vayan a dejar de utilizar preservativos

Pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia

Mujeres gestantes o con deseo de embarazo (a ella y a su pareja)

Ante una exposición accidental profesional

Antes de dar profilaxis post-exposición

Profilaxis post-exposición¿Qué hacemos frente a una exposición

accidental?

Administrar tratamiento ARV durante un mes a un paciente que ha tenido un riesgo muy elevado de infección por el VIH

Debe iniciarse en las primeras horas (antes de 72 h)

El tratamiento dependerá del riesgo de la exposición

Se recomienda hacer test rápido de VIH previo

PROTOCOLO DE

EXPOSICIÓN

BIOLÓGICA

Probabilidad de infección por VIH-1 según exposición*

*En ausencia de cofactores como ETS y variaciones de infectividad según el periodo de incubación

Modo de transmisión Infecciones por100 exposiciones

Hombre->mujer, sexo vaginal no protegido 0,1-0,2

Mujer->hombre, sexo vaginal no protegido 0,033-0,1

Sexo anal no protegido 0,5-3,0

Pinchazo con aguja contaminada 0,3

Transmisión madre->hijo, sin tratamiento AR 13-48

Exposición a productos sanguíneos 90-100

Recomendaciones de profilaxis post-exposición

A la hora de pedir la prueba…

Informar al paciente: solicitar consentimiento verbal

Descartar otras ETS

Aconsejar la prueba a la pareja

Aprovechar el encuentro para informar y dar consejo sobre ETS

Valorar si es necesario repetir la prueba

¿Conoces la prevalencia de VIH/Sida en tu centro de salud? ¿y en tu cupo? ¿Cuántos pacientes con VIH conoces de tu cupo?

¿Qué porcentaje de pacientes de tu cupo entre 15 y 65 años crees que se ha hecho las pruebas de VIH?

Si un paciente nos dice que no quiere que conste en la HC que tiene VIH, ¿qué hacemos?

Conocimiento sobre la situación en tu centro de salud

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

Tratamiento antirretroviral

Tipos de antirretrovirales

Pautas de tratamiento

Trastornos cardiovasculares

Lipodistrofia

Enfermedad renal

Hepatotoxicidad

Alteraciones de la densidad mineral ósea

Deficiencia de vitamina D

Alteraciones del SNC

Complicaciones asociadas al TAR

ITIN (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido):

Lamivudina 3TCAbacavirZidovudina AZTStavudina d4TDidanosina ddIEmtricitabina FTC

Toxicidad mitocondrial, Neutopatía periférica, Miopatía, Hepatitis, LIPOATROFIA

Abacavir: reacciones de hipersensibilidad (HLA B5701)

Complicaciones según el grupo farmacológico:

ITINt (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótido):

Tenofovir

Toxicidad mitocondrial, problemas renales, disminución de la masa ósea.

ITINN (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido):

EfavirenzEtravirinaNevirapinaRilpivirina

- Nevirapina: hepatotoxicidad.- Efavirenz: toxicidad SNC: ataxia, ansiedad, transtornos del sueño,

somnolencia, raramente psicosis.- Etravirina: reacciones cutáneas.

IP (Inhibidores de la proteasa:

Atazanavir (nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia)DarunavirFosamprenavirIndinavir (nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia)Lopinavir/ritonavirRitonavir (hepatotoxicidad)SaquinavirTipranavir

Alteraciones metabólicas, hiperlipidemia, aumento de la resistencia a la insulina, lipodistrofia, toxicidad gastrointestinal

Tratamiento recomendado en embarazadas: Zidovudina/Lamivudina+ Lopinavir

Propuestas

¿Crees que podemos hacer algo en la consulta para prevenir y detectar el VIH? ¿Qué y cómo lo harías?

¿Se te ocurre algún tipo de intervención comunitaria que se pueda realizar desde tu centro de salud? ¿Cómo la harías?

Folch Marín B, Alastrué Loscos I, Tàrrega Porcar ML, Taller VIH, Grupo de Enfermedades infecciosas de la SVMFYC

Guías Europeas 2013 para el tratamiento del VIH: podéis encontrar la guía completa en el siguiente enlace: http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

AIDS info, Clinical Guidelines Portal. Podéis encontrarlo en el siguiente enlace: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Guías aprobadas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas. Podéis encontrarlas en el siguiente enlace: http://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=115

Grupo de estudio del SIDA-SEIMC. Podéis encontrarlo en el siguiente enlace: http://www.gesida-seimc.org/

Datos epidemiológicos extraídos del Ministerio de Sanidad

Bibliografía

¡Muchas gracias!