BELÉN GÓMEZ VIVES

R3 MFYC. C.S.Rafalafena.

Marzo 2013

TUTORA: BELÉN PERSIVA SAURA

DEFINICIÓN

Neoformación nodular con Ø suficiente para que sea palpable.

Prevalencia: 6’4% en ♀ y del 1,4% en ♂.

Se estudiarán los >1 cm. y los <1 cm. con hallazgos clínicos o ecográficos de malignidad

Incidentalomas tiroideos: nódulos hallados mediante técnicas radiológicas realizadas en el estudio de otras patologías.

FACTORES DE RIESGO

Edad Alcohol Tabaco Exposición a radiaciones ionizantes Regiones con déficit de I ↑ Factor crecimiento insulínico (IGF-1). ♀ con miomas uterinos: ↑ x2.

CAUSAS

BENIGNAS

BMN

Tiroiditis de Hashimoto

Nódulo quistico: coloide, simple,hemorrágico

Adenomas foliculares

Tiroiditis subaguda segmentaria

MALIGNAS

Ca papilar

Ca folicular

Ca medular

Ca céls. Hürthle

Ca Anaplásico

Linfoma primario de tiroides

Mx (pulmón, céls renales…)

POSIBILIDADES Dx

Hiperplasia nodular 60%

Adenoma folicular 20%

Ca tiroides 15%

Tiroiditis 5%

¡¡¡ IMPORTANTE DETECCIÓN DE Ca TIROIDES !!! = 10% NT

CLASIFICACIÓNNÚMERO ACTIVIDAD FUNCIONAL ESTRUCTURA INTERNA

Único Frío (no fx) = 80%. No captan I. <20%malignos

Encapsulado/no encapsulado

Múltiple Calientes (fx) = 5%. Captan I. <5% malignos

Sólido/quístico/con áreas quísticas

Tibios (10%) Tipo de vascularización (Eco-Doppler): - Perinodular: “signo del halo”: benignidad.

- Vascularización interna: los vasos atraviesan la cápsula y siguen proliferando = seguim. Estricto

Clasificación en desuso dada la escasa utilidad en la actualidad de la Ɣ-grafía en el dx del NT

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Suelen ser asintomáticos, aunque:

GRANDES (> 3-4 cm.): ○ Dificultad respiratoria o para deglutir. ○ Disfonía. ○ Paresia/parálisis del nervio recurrente. ○ Dolor en el cuello: infrecuente, excepto en

hemorragia intranodal o en Ca con invasión de tejidos vecinos (anaplásicos, tumores del estroma tiroideo y Mx) = hemoptisis.

IQx

MANIFESTACIONES CLÍNICASHIPERTIROIDISMO (5%):

○ Palpitaciones, piel caliente y sudorosa, ↑ apetito ↓peso, rubor, nerviosismo, temblor distal.

HIPOTIROIDISMO:○ Piel seca, hinchazón facial, pérdida del cabello,

fatiga, intolerancia al frío, ↑ involuntario de peso.

HIPERPARATIRIODISMO 1ª: si el CMT se da en el contexto de MEN 2.

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA:

AF: CMT, síndromes MEN-2, de Cowden, poliposis familiar y Síndrome de Carney.

AP: ○ Fármacos o ingesta de productos que contengan

I. ○ Radiación previa en cabeza y cuello o corporal

total. Búsqueda de síntomas sugestivos de hiper o

hipotiroidismo

EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación:

Características anatómicasSignos de malignidadTamañoNº de nódulosConsistencia: pétrea/blanda Movilidad Presencia de adenopatías: CMT y papilar (tiroiditis: satélite)

Crecimiento en:○ Horas y dolor: hemorragia intranodular○ Semanas/meses: malignidad○ Años: Benignidad

PRUEBAS DE LABORATORIO

Bioquímica ordinaria con TSH, T3 y T4.

Anticuerpos antitiroideos Si TSH ↑ para descartar tiroiditis autoinmune.

Calcitonina: útil en CMT e hiperplasia de células C. Si nódulos con características citológicas o clínicas que

orienten hacia CMT.

AF de MEN tipo II y CMT

Tiroglobulina: no sistemática. ↑ en la mayoría de las patologías

tiroideas.En seguimiento post-IQx de carcinomas diferenciados

de tiroides.

PRUEBAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA: ○ De elección.○ Estructura, nº y tamaño. ○ Seguimiento de NT y como guía en PAAF.○ Características ecográficas:

GAMMAGRAFÍA: Dado que la mayoría de los nódulos son fríos (90%)

y benignos (95%), no permite en la mayoría de los casos, discriminar benignidad y malignidad = NO útil de forma rutinaria

○ De elección en:TSH baja en nódulo autónomo, PAAF indeterminadasEn algunos pacientes anticoagulados por el riesgo de

sangrado que conlleva la PAAF.

PAAF Nódulo solitario

Excpt si proceso benigno. Nódulos fríos. Recidiva de quistes tiroideos tras vaciamiento inicial. Seguimiento de los nódulos benignos que no remiten en 6-12 m. Nódulos sugestivos de malignidad. Nódulos en enfermedad de Graves. Pacientes con historia de radiación de cabeza, cuello o tórax. En nódulos quísticos mixtos

Mejor prueba Dx

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tiroiditis subagudas en estadíos iniciales

Nódulo coloideDoloroso y de aparición repentina

Quiste Tirogloso

Quiste Branquial

¿CÚANDO DERIVAR? PREFERENTE:

Radiación previa.AF de cáncer de tiroides o MENAdultos <30a o >60aTamaño >4 cm.Crecimiento rápido.Signos y síntomas de invasión local (disfagia, disfonía,

tos, ptosis palpebral).Consistencia dura, adherencia a estructuras Adenopatías ipsilaterales.Incidentalomas diagnosticados mediante PET.

Todos los pacientes con sospecha o

diagnóstico de NT deberán ser remitidos a Endocrino

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

BIBLIOGRAFÍA http://www.seen.es/endocrinologia/areasTematicas/tiroides.aspx P. Roldán Caballeroa, F.J. Vílcheza, E. Vallejob y D. Martínez Parrac.

Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo.Medicine 2012; 11(14):836-9

www.fisterra.com. Guía clínica AEC. Cirugía endocrina. 2ª edición. American Association Of Clinical Endocrinologists (Aace),

Associazione Medici Endocrinologi (Ame), and European Thyroid Association (Eta) Medical Guidelines for Clinical Practice For The Diagnosis and Management Of Thyroid Nodules.

American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM,

Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167-214.

¡¡¡ GRACIAS!!!