patologia -tenossinovite de quervain

8/15/2019 Patologia -Tenossinovite de Quervain

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UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das

patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook

Helmar de Aquino

Vassouras2007


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Helmar de Aquino

Trabalho de conclusão de curso(TCC) apresentado ao cursoFisioterapia da Universidade

Severino Sombra, para obtençãodo grau de Bacharel emFisioterapia.Orientador: Profa. NelúciaCoelho da Costa Silva

Vassouras

2007


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Aquino, Helmar de.Abordagem fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de punho propiciadas

pelo uso indevido de Notebook.Vassouras, 2007 - p 67Orientadora: Profa. Nelúcia Coelho da Costa Silva

Monografia Graduação – Universidade Severino Sombra

1- Abordagem Fisioterapêutica. 2 - Evolução clínica das Patologias de Punho pelo usoindevido de Notebook. 3 - Fisioterapia

I – Universidade Severino Sombra. II - Título


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Helmar de Aquino



Trabalho de conclusão de curso(TCC) apresentado ao cursoFisioterapia da UniversidadeSeverino Sombra, para obtençãodo grau de Bacharel emFisioterapia.

Aprovado em Novembro de 2007, com média............

Banca Examinadora

_________________________________________Profa. Orientadora Nelúcia Coelho da Costa Silva

_________________________________________Prof. João Marcos Branjão

_________________________________________Profa. Maria de Fátima Ferreira de Oliveira


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Dedico este trabalho a minhafamília, que é o grandemotivo desta conquista.


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Agradeço a meus amigos e professores, que se tornaram parte de minha famíliaassumindo o papel de pai,mãe e irmãos durante acaminhada para atingir estameta profissional.


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RESUMOAQUINO, Helmar de.O presente trabalho refere-se a uma analise atualizada sobre a abordagemfisioterapêutica na evolução clínica das patologias de Punho propiciadas pelo uso

indevido de Notebook. Realizou-se uma revisão da Anatomia e Biomecânica normal dosistema músculo-esquelético do antebraço e punho; uma breve abordagem das patologias do punho, sinais e sintomas, sua incidência e complicações causadas pelo usoindevido de notebook e os testes para diagnosticar essas patologias e foram descritostratamentos fisioterapêuticos recomendados tais como crochetagem e Cinésioprofilaxia.

Palavras chave: Punho, ergonomia, notebook, fisioterapia.


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SUMÁRIO

Folha de rosto...........................................................................................................Ficha Catalográfica..................................................................................................

Folha de Aprovação.................................................................................................Dedicatória...............................................................................................................Agradecimento.........................................................................................................Resumo.....................................................................................................................

Capítulo I1.Introdução ............................................................................................................1.1 Objetivos ...........................................................................................................1.1.1 Objetivo Geral.................................................................................................1.1.2 Objetivos específicos......................................................................................1.2 Justificativa .......................................................................................................

1.3 Relevância .........................................................................................................

Capítulo II2.Revisão de Literatura............................................................................................2.1 Anatomia e Biomecânica do Punho e cotovelo.................................................2.1.1 Sistema esquelético.........................................................................................2.1.2 Sistema Articular ............................................................................................2.1.3 Sistema Muscular............................................................................................2.1.4 Sistema Neural ...............................................................................................2.2 LER/DORT´s.....................................................................................................2.2.1 Histórico..........................................................................................................2.2.2 Conceito..........................................................................................................2.2.3 Incidência........................................................................................................2.3 Patologias que acometem o Punho e cotovelo...................................................2.3.1 Síndrome do Túnel do Carpo..........................................................................2.3.1.1 Conceito.......................................................................................................2.3.1.2 Incidência e Etiologia...................................................................................2.3.1.3 Quadro clínico..............................................................................................2.3.1.4 Testes de articulares.....................................................................................2.3.2 Tenossinovite D´Quervain.............................................................................2.3.2.1 Conceito.......................................................................................................

2.3.2.2 Incidência e Etiologia...................................................................................2.3.2.3 Quadro clínico..............................................................................................2.3.2.3.1 Classificação dos estágios da patologia....................................................2.3.2.4 Teste Articular..............................................................................................2.3.4 Epicondilite Lateral .......................................................................................2.3.4.1 Conceito.......................................................................................................2.3.4.2 Incidência e Etiologia...................................................................................2.3.4.3 Quadro clínico..............................................................................................2.3.4.4 Testes Articulares.........................................................................................2.4 Fatores biomecânicos e contributivos das LER/DORT.....................................2.4.1 Efeito dos movimentos repetitivos..................................................................

2.4.1.1 Sobre os tendões...........................................................................................2.4.1.2 Sobre os músculos........................................................................................2.4.1.3 Sobre os nervos............................................................................................

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2.4.2 Adaptações posturais.......................................................................................2.5 Tratamentos........................................................................................................2.5.1 Tratamento Medicamentoso............................................................................2.5.2 Tratamento Fisioterapêutico...........................................................................

2.5.2.1 Cinésioprofilaxia..........................................................................................2.5.2.1.1 Conceito....................................................................................................2.5.2.1.2 Benefícios..................................................................................................2.5.2.2 Crochetagem................................................................................................2.5.2.2.1 Histórico da técnica do gancho.................................................................2.5.2.2.2 Os efeitos da diafibrólise percutânea........................................................2.5.2.2.3 Principais indicações.................................................................................2.5.2.2.4 Principais contra-indicações.....................................................................2.5.2.2.5 Descrição do instrumento (gancho)..........................................................2.5.2.2.6 Descrição do Método................................................................................2.5.2.2.7 Fases..........................................................................................................

2.5.2.2.7.1 Abordagem.............................................................................................2.5.2.3 Mobilização Neural......................................................................................2.5.2.3.1 Histórico....................................................................................................2.5.2.3.2 Conceito....................................................................................................2.5.2.3.3 Testes De Avaliação..................................................................................2.5.2.3.4 Aspectos Gerais.........................................................................................2.5.2.3.4 Mecanismos Irregulares............................................................................2.5.2.3.5 Resposta Fisiológica Do Tecido Neural Ao Estresse Mecânico...............2.5.2.3.6 Indicações..................................................................................................2.5.2.3.7 Contra Indicações......................................................................................2.5.2.3.8 Cuidados....................................................................................................2.5.2.3.9 Procedimento Terapêutico........................................................................2.5.2.3.10 Slump Test..............................................................................................2.5.2.3.11 Tratamento Para Membro Superior.........................................................2.5.2.3.11.1 Nervo Mediano....................................................................................2.5.2.3.11.2 Nervo Ulnar..........................................................................................2.5.2.3.11.3 Nervo Radial........................................................................................

Capítulo III3.1 Conclusão...........................................................................................................Referência Bibliográfica..........................................................................................

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CAPÍTULO I

1. INTRODUÇÃO

Na longa e lenta evolução da espécie humana, o homem aprendeu a criar

ferramentas que lhe tornassem a vida mais fácil, bem como a aplicação de energia a seu

favor.

Na Revolução Industrial, no século XIX, houve verdadeira explosão produtiva,

na qual o homem aprendeu a recriar e dominar novas formas de energia, e as

possibilidades se multiplicou.

Agregando-se aos processos de fabricação, descobriu-se que a orientaçãoadministrativa das indústrias devia voltar-se para a maior produtividade possível, o que

levou o homem a uma maior especialização, fixando-se o operário numa parcela ou

segmento do produto final.

Hoje, esta característica produtiva leva, não raro, o operário a atividades que se

caracterizam por movimentos repetitivos, posturas inadequadas e forçadas, aplicação

excessiva de força em membros específicos, num ritmo muitas vezes imposto pela

velocidade da própria máquina ou linha de montagem na qual está inserido. No perfil atual do mercado tecnológico, o computador tornou-se indispensável

para os grandes empresários, executivos sendo por vezes disponibilizado ao corpo de

gestão de uma empresa na forma de Notebook, pela própria empresa, fazendo com que

o limite de produtividade e comunicação se estreite ainda mais.

Dessa forma as posturas inadequadas se tornam mais duradouras e as lesões

provocadas pelo uso indevido dessa tecnologia tenham uma evolução contínua,

propiciada tanto pelo aumento do tempo de uso do computador móvel, quanto pelascaracterísticas apresentadas pela máquina.

A região do corpo humano que apresenta maior incidência dessas patologias são

o punho e cotovelo. Sendo lesões provocadas pelo movimento repetitivo aliado às

posturas incorretas e desvios biomecânicos durante o exercício do trabalho.

Com o avanço tecnológico, faz-se necessário uma revisão literária dessas

patologias de punho, bem como o estudo de sua evolução clínica propiciada pelo uso

indevido do notebook, visando uma abordagem fisioterapêutica mais eficaz no

tratamento de tais acometimentos.


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1.1 OBJETIVOS

1.1.1 OBJETIVO GERAL

Demonstrar a abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de

Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook.

1.1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

− Fazer uma revisão de bibliográfica sobre a anatomia e biomecânica normal

do punho e mão.

− Revisar bibliograficamente histórico e a incidência de LER e DORT’s.

− Listar as patologias mais comuns de punho e cotovelo, que acometem os

usuários de Notebook.

− Analisar os fatores desencadeantes das patologias antes relacionadas.

− Descrever o tratamento medicamentoso e as técnicas de fisioterapia como

crochetagem, mobilização neural e cinésioprofilaxia no tratamento das

patologias de punho.

1.2 JUSTIFICATIVA

Este trabalho justifica-se no estudo da relação entre o avanço da tecnologia dos

computadores e as patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook, causando

uma evolução clínica dos sinais e sintomas dessas patologias de punho e cotovelo.

Trazendo benefício para o tratamento e reabilitação dos indivíduos acometidos por estas patologias.

1.3 RELEVÂNCIA

Relevante para a atualização das técnicas de fisioterapia conservadora, visando à

boa abordagem fisioterapêutica nas patologias de punho e cotovelo.


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CAPÍTULO II

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO ANTEBRAÇO.

2.1.1 SISTEMA ESQUELÉTICO.

De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os ossos que compõe o membro

superior são a escápula e a clavícula, que constituem a cintura escapular, o úmero, osso

do braço, que se articula superiormente com a escápula e inferiormente com o rádio e aulna, ossos do antebraço, e o esqueleto da mão, que se articula com o rádio.

Priorizando o foco central desse estudo iremos dar ênfase à revisão de literatura

dos ossos do braço e antebraço, ou seja, o úmero na sua porção de terço distal, rádio e

ulna.

Dangelo e Fattini (2005), descreve o úmero como um osso longo que se articula

superiormente, como já foi dito, com a cavidade glenóide da escápula, e inferiormente

com os ossos do antebraço, rádio e ulna.O úmero em vista anterior mostra com a extremidade distal do úmero curva-se

anteriormente. Acompanhando as bordas medial e lateral do corpo do úmero, em vista

anterior, à medida que elas se aproximam da extremidade distal do osso, divergem e

passam a ser denominadas cristas supracondilares medial e lateral. Estas terminam em

expansões nodulares, os epicôndilos medial e lateral, destinados à fixação de músculos

e ligamentos. Nota-se ainda entre os epicôndilos medial e lateral, o relevo de superfície

articular: o capítulo, lateral, que se articula com o rádio, e a tróclea, medial, em formade polia ou carretel, que se articula com a ulna. (id)

A crista supracondilar lateral e os epicôndilos medial e lateral são evidentes. Na

face posterior do cotovelo o olecrano da ulna pode ser palpado entre os dois

epicôndilos, medial e lateral. (id)

Os ossos do antebraço são descritos por Dangelo e Fattini (2005), como sendo

dois ossos longos situados lado a lado, sendo o rádio lateral e a ulna medial. Estão

unidos pela membrana interóssea, estendida entre eles. Ambos se articulam com o

úmero, superiormente, embora a ulna seja preponderante na formação da articulação do

cotovelo. Entretanto, distalmente somente o rádio participa da articulação com os ossos


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do carpo (articulação rádio-cárpica, dita “do punho”). O rádio articula-se com a ulna e

essa articulação permite os movimentos de supinação e pronação nos quais, a cabeça do

rádio gira contra a face lateral da extremidade proximal da ulna e o corpo do rádio cruza

o da ulna. A possibilidade de pronação e supinação confere maior destreza e força a

mão.

A ulna pode ser palpada, posteriormente, em toda a sua extensão e seu processo

estilóide faz relevo na superfície ao nível do punho, posteriormente. Durante a pronação

e supinação, a cabeça do rádio pode ser sentida pela palpação, distalmente ao epicôndilo

lateral. O processo estilóide do rádio é palpável ao nível do punho, lateralmente. Nota-

se que ele se situa distalmente ao relevo produzido pelo processo estilóide da ulna. (id)

Dangelo e Fattini (2005), dividem os ossos da mão em três partes: a) oito ossos,dispostos em duas fileiras, proximal e distal, que constituem o carpo. b) o esqueleto da

mão propriamente dita que constituem o metacarpo, composto por cinco ossos longos

sendo denominados de 1º ao 5º metacarpo, articulando o primeiro metacarpo

proximalmente com os ossos trapezóide do carpo e com a falange distal do polegar, o

segundo metacarpo articula-se proximalmente com o osso trapézio e distalmente com a

falange proximal do dedo indicador; o terceiro metacarpo articula-se com os ossos

trapezóide e hamato proximalmente e distalmente com a falange proximal do dedomédio; o quarto metacarpo articula-se proximalmente com o osso hamato e unciforme e

distalmente com a falange proximal do anular; restando o quinto metacarpo articular-se

com o osso unciforme proximalmente e com a falange proximal do dedo mínimo. c) o

esqueleto dos dedos, representado pelas falanges. Sendo o polegar formado pela falange

proximal e distal; o dedo indicador e os demais dedos formados por três falanges

proximal, média e distal.

Priorizando o foco central desse estudo, iremos dar ênfase à revisão de literaturados ossos do carpo.

Segundo Dangelo e Fattini (2005), o carpo é constituído de oito ossos

articulados entre si e são mantidos em posição por fortes ligamentos. Dispõe-se em duas

fileiras: a fileira proximal formada por ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme

e a distal composta pelos ossos trapézio, trapezóide, o grande ossos e o unciforme,

sendo conhecido o grande osso também como capitato e o unciforme como hamato.

A extremidade proximal do carpo é convexa, antero-posterior e látero-

medialmente, articulando-se com rádio, enquanto que os ossos da fileira distal se

articulam com os ossos do metacarpo. (id)


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2.1.2 SISTEMA ARTICULAR

De acordo com Dangelo e Fattini (2005), a articulação do cotovelo é uma

articulação composta, isto é, compreende na verdade três articulações envolvidas por

uma cápsula articular comum, são elas: a) Articulação úmero-ulnar, entre a incisura

troclear e a tróclea do úmero; b) Articulação úmero-radial, entre a superfície côncava

superior, da cabeça do rádio e ao capítulo do úmero; c) Articulação rádio-ulnar

proximal, entre a cabeça do radio e a incisura radial da ulna. Das três articulações

envolvidas, prepondera a úmero-ulnar, sinovial do tipo gínglimo (ou em dobradiça)

embora a juntura permita ligeiros ajustes, lateral e medial, da ulna durante o movimentodo rádio na pronação e supinação.

a) Articulação úmero-ulnar – Como o rádio se prende a ulna, move-se

com ela nos movimentos em dobradiça da articulação. A cápsula

articular se prende em torno da face articular do úmero, incluindo a

fossa radial e a coronóidea, anteriormente, e pelo menos metade da

fossa do olecrano, posteriormente, no olecrano e no processo

coronóide. No entanto, ela não se fixa no rádio, pois isto impediria arotação deste osso nos movimentos de supinação e pronação,

prendendo-se então no ligamento anular que une o rádio a ulna. A

membrana sinovial segue a membrana fibrosa, mas superiormente ela

se flete sobre as partes ósseas intra-articuladas que é revestido pela

cartilagem articular. Anteriormente a cápsula articular é frouxa, para

permitir os movimentos de dobradiça, mas lateralmente e

medialmente ela é reforçada pelos ligamentos colaterais, ulnar eradial. O radial se estende da parte inferior do epicôndilo lateral ao

ligamento anular, e o ulnar se estende da borda inferior do epicôndilo

medial ao processo coronóide.

b) Articulação úmero-radial – Como foi dito, o rádio acompanha a ulna

nos movimentos de dobradiça do cotovelo. Neste caso a face superior,

côncava, da cabeça do radio, desliza sobre o capítulo do úmero,

enquanto que na supinação e pronação, ela gira com pivô contra o

capítulo. A cápsula articular é a mesma da articulação úmero-ulnar e

já foi descrita, bem como seu reforço lateral, o ligamento colateral


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radial que se estende entre o epicôndilo lateral e o contorno lateral do

ligamento anular.

c) Articulação rádio-ulnar proximal – A cabeça do rádio encaixa-se na

incisura radial da ulna e é circundado pelo ligamento anular, espesso

anel de fibras que se fixa nas bordas anterior e posterior da incisura

radial. A borda inferior do ligamento anular, entretanto, está presa

frouxamente ao colo do rádio e isto permite a rotação da cabeça

dentro do anel ósteofibroso. A cápsula articular da articulação do

cotovelo e o ligamento colateral radial prendem-se no ligamento

anular, como já foi dito antes.

d) Articulação radio-ulnar distal – A cabeça da ulna articula-se com aincisura ulnar do rádio, medialmente, e com um disco articular

triangular, inferiormente. O disco articular se fixa por seu vértice

numa depressão na base do processo estilóide da ulna e por sua base

numa crista existente entre as faces cárpica e medial da extremidade

distal do rádio. Desde modo, o disco articular faz parte da superfície

articular da articulação rádio-cárpica e exclui a ulna desta articulação.

A articulação rádio-ulnar distal é sinovial, provida de casula articular.e) Articulação rádio-cárpica (do punho) – A face cárpica e o disco

articular que amplia, medialmente, esta face, articulam-se com três

dos ossos da fileira proximal do carpo, escafóide, semilunar e

piramidal, formando uma juntura sinovial de tipo condilar, biaxial. A

casula articular envolve a articulação e está reforçada, lateral e

medialmente, pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo,

respectivamente e, anterior e posteriormente, pelos ligamentosradiocárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e

medialmente do rádio para fileira proximal de ossos do carpo.

f) Articulações cárpicas – Os ossos da fileira proximal de ossos do carpo

se articulam com os da fileira distal constituindo a articulação

mediocárpica que dá maior flexibilidade ao carpo e suplementa os

movimentos da articulação radiocárpica. A cavidade articular reduz a

uma simples fenda entre as duas fileiras de ossos e dela estendem-se

pequeninas fendas, também articulares, entre os ossos adjacentes em

cada fileira. Constituem-se, assim, as articulações intercárpicas que


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permitem pequenos deslizamentos de um osso sobre o outro, unidos

pelos ligamentos intercárpicos tanto na face palmar quanto na face

dorsal.

g) Articulações carpometacárpicas - A não ser a articulação

carpometacárpica do polegar, as outras, do 2º ao 5º metacárpico, são

junturas sinoviais sem grande importância, com casula articular

comum, reforçada por numerosos ligamentos carpometacárpicos

dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais e ligamentos

metacárpicos interósseos que reforçam os ossos do metacarpo a se

moverem juntamente com os ossos do carpo. Entretanto, a articulação

carpometacárpica do polegar é uma articulação distinta das outras,com cápsula e cavidade articular próprias. A juntura se faz entre o

trapézio e o 1º metacárpico, constituindo-se uma articulação sinovial

“em sela”, o que confere grande mobilidade ao polegar.

2.1.3 SISTEMA MUSCULAR

O sistema muscular abordado nesse trabalho é o dos músculos que agem nas junturas rádio-ulnares, proximal e distal; os músculos motores da mão na articulação

radiocárpica; músculos extrínsecos da mão que movem os dedos.

Segundo Dangelo e Fattini (2005), compreendem os músculos que fazem

pronação e supinação do antebraço: pronador redondo, supinador, pronador quadrado.

a) O músculo pronador redondo tem sua origem na porção umeral: crista

supracondilar medial do úmero e na porção ulnar no processo

coronóide da ulna, com inserção no terço médio da face lateral dorádio. Realiza a pronação do antebraço e auxilia na flexão do

antebraço. Inervado pelo n. mediano do plexo braquial. O m. pronador

quadrado tem origem na face anterior da ulna e inserção na face

anterior do rádio, realizando também movimento de pronação, sendo

inervado pelo n. mediano. (ibid)

b) O músculo supinador é um músculo profundo coberto completamente

pelos mm. Extensores dos dedos e extensor ulnar do carpo. Tendo

como origem no epicôndilo lateral do úmero, dos ligamentos, colateral

e anular do rádio e da face posterior da extremidade proximal da ulna e


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flexores dos dedos estão unidos, um ao outro e às falanges, por

fascículos denominados vínculos, que podem ser de dois tipos, os

vínculos curtos em forma de leques e situam-se próximo à terminação

dos tendões e que unem o tendão do flexor superficial a articulação

interfalângica, e o vínculo longo em forma de fita delgada,

independentes, que unem o tendão do m. flexor profundo ao do flexor

superficial, distalmente a botoeira formada ao nível da falange proximal

pelo tendão flexor superficial se dividindo em duas partes, que é

atravessada pelo tendão do flexor profundo no seu caminho em direção a

falange distal. Os vasos sanguíneos alcançam o tendão por meio dos

vínculos, especialmente dos curtos. b) Músculos intrínsecos da mão - abdutor do dedo mínimo, flexor curto do

dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, lumbricais, interósseos

palmares e interósseos dorsais.

Destes dois grupos foram excluídos os músculos que movem o polegar, pois,

pela sua importância e complexidade, eles serão descritos num terceiro grupo. (ibid)

Estendendo-se do antebraço para o polegar, proximalmente profundos,

recobertos parcialmente por outros músculos. Na porção mais distal do antebraçoocupam uma posição superficial, de acordo com Dangelo e Fattini (2005), essa

descrição é da localização dos músculos do antebraço que movem o polegar, são eles:

anteriormente, o m. flexor longo do polegar, enquanto que o abdutor longo, extensor

curto e extensor longo são posteriores. Sendo o tendão desses três últimos formam a

tabaqueira anatômica.

Na composição das estruturas do punho, devemos dar muita importância à

palma e o dorso da mão.Dangelo e Fattini (2005), descreve o dorso da mão constituído por dispositivos

retentores dos tendões dos músculos extensores dos dedos são mais simples, uma vez

que a extensão é limitada, não indo muito além da linha reta. A fascia também se

espessa no nível do punho constituindo o retináculo do extensores que se fixa,

lateralmente, na porção distal da borda anterior e, medialmente, nos ossos mediais do

carpo. Ele envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam

compartimentos para os tendões dos extensores. Na palma da mão há a fascia que

recobre os músculos da face anterior do braço se continua distalmente na mão. Ao nível

do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo dos


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flexores, que se estende como ponte no carpo, fixando-se proximalmente no escafóide e

pisiforme, e distalmente no trapézio e unciforme. Forma-se então um canal (túnel) por

onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o

flexor radial do carpo e o n. mediano. Observando um corte transversal, nota-se que o

flexor radial do carpo ocupa um compartimento em separado, em virtude da presença de

fibras retinaculares que se estendem sobre o sulco do trapézio transformando em túnel.

Distalmente ao retináculo flexor a fascia expande-se lateral e medialmente para recobrir

os músculos das eminências tênar e hipotênar, enquanto sua porção central constitui a

aponeurose palmar que se prende à pele por trabéculas fibrosas superficiais, antero-

posteriores, e a fascia profunda, que cobre os metacárpicos e músculos interósseos, por

trabéculas fibrosas profundas, também ântero-posteriores.Há ainda bainhas sinoviais flexoras e extensoras, que facilitam o deslizamento

no ponto em que os tendões estão mantidos em posição pelos retináculos fasciais.

2.1.5 SISTEMA NEURAL

Dangelo e Fattini (2005), preconizam o membro superior como sendo inervado é

inervado pelo plexo braquial, constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais C5, C6, C7, C8 e T1.

Eventualmente há uma pequena de C4, enquanto que T2 participa sempre da inervação

cutânea do membro superior, não através do plexo braquial, mas por um nervo

independente, denominado intercostobraquial, o qual cruza a axila para atingir o braço.

O plexo braquial se reconhece em suas raízes, troncos, fascículos e nervos

terminais. (id)

Pelo que foi exposto, verifica-se que os nervos terminais do plexo braquial queserão abordados, são os seguintes:

a) Nervo radial – Ramo terminal do fascículo posterior do plexo braquial

possui fibras de C5, C6, C7, e C8. No braço, o radial contorna o úmero

passando no sulco do radial, fornece ramos musculares para o tríceps

braquial e ancôneo e três ramos cutâneos: cutâneo posterior do braço e o

n. cutâneo posterior do antebraço. No seu trajeto no sulco radial o n.

radial é acompanhado pela a. profunda do braço. Na porção mais distal

do braço o n. radial vem situar-se entre o m. braquioradial e o braquial e,

ao nível do epicôndilo lateral, dividi-se em ramos superficial e profundo


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que atingem o antebraço. O ramo superficial caminha sob. O m.

braquioradial por distância variável no antebraço e finalmente perfura a

fascia muscular. Atinge, assim, o dorso da mão, do qual inerva a metade

lateral, e se distribuí na face dorsal do polegar e região das falanges

proximais dos dedos indicador e médio. O ramo profundo perfura o m.

supinador e inerva, não apenas estes músculos, mas também o extensor

dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor do indicador, extensor

ulnar do carpo, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e

abdutor longo do polegar. Entretanto os músculos braquioradial e

extensores radiais do carpo, longo e curto, recebem inervação do n. radial

antes de sua divisão nos ramos superficial e profundo. A descrição do n.radial segundo Dangelo e Fattini (2005), mostra que ele inerva todo o

grupo de músculos extensores e supinadores do membro superior.

b) Nervo mediano – Formado pela união das raízes medial e lateral,

oriundas dos respectivos fascículos, possui fibras das raízes C5, C6, C7,

C8 e T1. No braço o n. mediano situa-se lateralmente à a. braquial,

posteriormente a borda medial do m. bíceps braquial. Cruza

anteriormente e a. braquial para se situar medialmente a ela na fossa docotovelo. Em seguida o n. mediano passa posterior à aponeurose bicipital

e fornece ramos para o m. pronador redondo e para a articulação do

cotovelo, antes de passar entre as cabeças ulnar e umeral daquele

músculo. O n. mediano pode também perfurar a cabeça umeral do

pronador redondo ou passar posterior a suas cabeças umeral e ulnar. Em

seguida, em posição mediana no antebraço, coloca-se posterior ao m.

flexor superficial dos dedos e aí emite o n. interósseo anterior. Forneceramos para os mm. Flexor superficial dos dedos, palmar longo e flexor

radial do carpo. Por sua vez o n. interósseo anterior situa-se entre os mm.

Flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar, prosseguindo, com

trajeto descendente, junto à membrana interóssea em companhia da a.

interóssea anterior. Deste modo ele inerva os mm. Flexor longo do

polegar, pronador quadrado e a porção lateral do flexor profundo dos

dedos. Observe então que no antebraço o n. mediano inerva todos os

músculos flexores e pronadores, exeto o m. flexor ulnar do carpo e a

porção medial do flexor profundo dos dedos. Após emitir o n. interósseo


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21

dedo e dos lados adjacentes dos dedos IV e V. Entretanto, na face dorsal,

o V dedo e a pele do dorso da falange proximal do IV dedo e da metade

medial do III dedo são inervadas pelos ramos digitais dorsais que se

originam do ramo dorsal do nervo ulnar. Observe então este fato: a pele

da face dorsal das falanges média e distal dos dedos II, III e IV é

inervada pelo n. mediano. (id)

2.2 LER/DORT´S

2.2.1 HISTÓRICO

Torreira (1997), no capítulo XXIX escrito por Sylvia Volpi, relata que as LER´S

ocorrem em âmbito mundial e existem há quase três séculos. No Brasil houve grande

incidência no final da década de 70, com maior intensidade nos anos 80. Ocasionadas

atualmente principalmente pelo ritmo de trabalho, baseadas no padrão de produção e na

utilização em massa dos terminais de computador. A magnitude desta moléstia entre

trabalhadores coloca-a como importante problema de Saúde Pública. As LER predominam nas atividades manuais repetitivas e que exercem muita força com as

mãos.

Já de acordo com Nascimento e Moraes (2000), após a revolução Industrial, com

o surgimento das máquinas e atividades cada vez mais específicas, exigindo grande

esforço físico e mental, a incidência do DORT se fez maior, pois as pessoas não tinham

tempo para adaptar sei organismo a tal desenvolvimento. E a situação tomou rumos

alarmantes após a revolução eletrônica, que passou a exigir das pessoas horas a fiosentadas em frente ao microcomputador. Tendo em vista que o corpo humano não foi

criado para permanecer por longo período em uma mesma postura, é justificável o

número cada vez maior de queixas de tensões e dores nas costas, membros superiores,

enfim, um desconforto e agredir o corpo como um todo.

Porém Rio (2000), relata como primeiro fato histórico de DORT´S em 1473

quando Ellenborg teria feito alusão, em trabalhadores de ourivesaria. Em 1567

Paracelsus teria feito alusão, em mineiros. Porém o relato inicial vem em 1713 quando

Ramazzini, considerado o criador da medicina ocupacional, descreve casos,

principalmente, entre escribas e notários. “A necessária posição da mão para fazer


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22

correr a pena sobre o papel ocasiona não leve dano que se comunica a todo braço,

devido à constante tensão tônica dos músculos e tendões, e com o andar do tempo

diminui o vigor da mão”.

Na primeira metade da década de 90 ocorre o aparecimento progressivo de

“epidemias” de LER em algumas organizações nas regiões metropolitanas de Belo

Horizonte e São Paulo. (id)

2.2.2 CONCEITO

Segundo Rio (2000), em Bibliotecas internacionais informatizadas como a

Medline predomina, até o ano de 1997, a denominação repititive strain injury (RSI),seguida de cumulative trauma disorder (CTD). Armstrong, ao escolher a denominação

worked-related musculoskeletal disorder (WMSD), em 1993, argumenta que várias

denominações que, se interpretadas literalmente, apresentam diferenças sutis, na prática,

se referem, em termos diagnósticos, ao mesmo grupo de problemas.

Ranney (1997), ao explicar a denominação WMSD, faz comentários

interessantes sobre a natureza das mesmas, comentando a classificação feita pela

Organização Mundial de Saúde de Doenças relacionadas ao trabalho:Quando a exposição a alguma risco está diretamente

associada com um dado efeito na saúde (por exemplo,

intoxicação por chumbo) o termo “doença ocupacional" é

apropriado. Entretanto, quando existi múltiplos fatores no

trabalho associados com a doença e quando, igualmente,

exposições externas ao trabalho podem produzir a

doença, então o termo “doença relacionada ao trabalho”é mais apropriado. Se o resultado sobre a saúde trem um

claro processo ou agente patológico, então o termo

“doença” é apropriado. Entretanto, quando alguns dos .

Por essa razão, os efeitos que interessam aqui são

denominados work-or activity-related musculokeletal

disorder – WMSDs.

Nascimento e Moraes (2000) diz que, DORT é a denominação mais recente e

está sendo adotada oficialmente pela Norma do INSS, em vigor desde o segundo

semestre de 1997.


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a) A denominação mais citada e conhecida pela sociedade é LER, porém

esta deixa subtendida que a doença ocupacional tem como causa única o

esforço repetitivo, sendo este um dos motivos do não-sucesso da maioria

dos tratamentos de portadores de doenças ocupacionais, em que se deixa

de pesquisar causas de suma importância, como postura incorreta,

mobiliário inadequado e outros. Achou-se então por bem à substituição

deste termo por outro, que descaracteriza estar à doença ocupacional

somente relacionada com o esforço repetitivo. O termo hoje utilizado é

DORT, que deixa subentendido estarem às doenças ocupacionais

diretamente relacionados à situação do trabalho, englobando esforço

repetitivo, má postura, mobiliários inadequados e outros. (id)

2.2.3 INCIDÊNCIA

Pereira (2001), observamos a incidência comparativa entre os vários tipos de

LER/DORT`s de acordo com os quadros apresentados.

Quadro 1.Principais causas das aposentadorias por invalidez no Brasil (1986)

Doenças do aparelho respiratório 29.419 28%

Doenças mentais 14.419 14.2%

Doenças do Sistema ostemuscular 10.232 9.7%

Transtorno nos olhos 6.165 5.9%

Demais causas 44.387 42.2%

Fonte: Mendes patologia do trabalho

Quadro 2.

Principais causas de auxílio doença no país (1986)Doença do Sistema osteomuscular 6.7.092 10.3%

Doenças mentais 59.528 9.1%

Doenças do aparelho circulatório 43.114 6.6%

Lesões por envenanemento 37.753 5.8%

Doenças infecto-parasitárias 19.789 3.0%

Doenças do SNC e epilepsia 5.400 0.8%

Demais diagnósticos 414.838 64.4%

Fonte: Mendes patologia do trabalho

Em 1993, Almeida e colaboradores revisaram 550 prontuários do NUSAT/MG.

Forma relacionados 543, que receberam 770 diagnósticos. 358 pacientes tiveram apenasum diagnóstico; 161 pacientes, dois diagnósticos e 24 pacientes, três diagnósticos.


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Quadro 3

Distribuição dos Diagnósticos Casos Total%

Lesões em mais de duas áreas 91 11,82

Lesão Totalmente difusa 89 11,56Síndrome do Túnel do carpo 58 7,53

Tendinite dos extensores 57 7,40

Lesões em duas áreas não-contíguas 57 7,40

Tendinite D´quervain 52 6,75

Tendinite dos flexores 21 6.62

Ombro 51 6.62

Punho 48 6,23

Antebraço 36 4,68

Epicondilite Lateral 20 2,60

Tendinite do supra-espinhoso 19 2,47

Cervico-braquialgia 17 2,21

Mão 16 2,08

Cisto sinovial 15 1,95

Mialgia/miosite do trapézio 12 1,56

Epicondilite Lateral 9 1,17

Pescoço 9 1,17

Cotovelo 8 1,04

Braço 8 1,04

Compressão do nervo ulnar no cotovelo 7 0,91

Tendinite cabeça longa do bíceps 7 0,91

Dedos 7 0,91

Síndrome do pronador 6 0,78

Dedo em gatilho 3 0,39

Síndrome do canal de Guyon 3 0,39

Outras Mialgias 3 0,39

Tendinite do braquirradial 2 0,26

Tendinite distal do bíceps 2 0,26

Mialgia/ miosite do rombóide 2 0,26

Outras entidades bem definidas 2 0,26

Estilóidite do rádio 1 0,13

Síndrome do Supinador 1 0,13Bursite Subdeltóidiana 1 0,13


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TOTAL 770 100,00

Fonte: Almeida et ali, anais do 2º encontro carioca de Ergonomia.

Nascimento e Moraes (2000) descreve a incidência da DORT ocorrendo em

ambos os sexos e em variada faixa etária, porém sua maior incidência é nas mulheres,

na fase profissional produtiva.

Isto se deve ao fato de a participação das mulheres aumentarem, a cada dia, no

mercado do trabalho, seja pela necessidade de complementar a renda familiar seja pelo

próprio avanço social, que vem descaracterizando a imagem da mulher como apenas

dona de casa. (id)

Atualmente, diz Rio (2000), esboçar um quadro geral das Dort´s no mundo é

difícil. As estatísticas não existem de forma sólida na maioria dos países, não

permitindo uma análise mais precisa da situação em cada um deles. Tal análise deve

restringir-se às publicações científicas nesta área, que não indicam caminhos precisos

para definir como está a questão das Dort´s na prática deste ou aquele país.

Como conseqüência, as Dort´s tem sofrido um processo de desgaste, de perda de

credibilidade. Paira cada vez mais sobre as Dort´s/LER uma atmosfera de desconfiança,

de estigmatização, visto que ainda não se conseguiu definir no país com clareza a

natureza do problema e, apesar disso, o “perfil epidêmico” se mantém em algumas

regiões.

O cenário internacional e, principalmente, brasileiro deve evoluir de acordo com

algumas variáveis, dentre as quais se destacam:

• O desenvolvimento de conhecimentos científicos mais precisos;

• O posicionamento das classes médicas, de outras classes profissionais

envolvidas, das organizações de empregados e empregadores, dos

sistemas de compensação de doenças;

• As jurisprudências que forem se consolidando;

• As respostas das organizações e dos empregados ao problema;

• A relação entre organizações e empregados;

• A configuração dinâmica dos novos horizontes da saúde e do trabalho.

(id)


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2.3 PATOLOGIAS QUE ACOMETEM O PUNHO E COTOVELO

2.3.1 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

2.3.1.1 CONCEITO

Esta é a mais freqüente síndrome compressiva dos nervos periféricos, tendo sido

inicialmente descrita por James Paget em 1865. Posteriormente, em 1940, Phalen

descreveu mais claramente a doença, tornando seu diagnóstico mais fácil e freqüente.

(RIO, 2000)

De acordo com Zumiotti et ali, Rev. Bras Ortop - Março, 1996, a síndrome dotúnel do carpo é a neuropatia de origem compressiva de maior incidência no membro

superior.

Carpo é o mesmo que punho. A Síndrome do Túnel do Carpo é definida como

sendo a compressão do nervo mediano no nível da região anterior (face palmar) do

punho, na região entre o punho e a mão, local onde existe um túnel por onde transitam o

nervo mediano e nove tendões flexores dos dedos (tendão flexor longo do polegar,

quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões profundos dos dedos).

Grosso modo, existe um anel fibroso na região do punho, chamado de anel volar do

carpo ou de retináculo dos tendões flexores, que forma o teto desse túnel, sendo o seu

assoalho formado pelos ossos do punho.

Nascimento e Moraes (2000), descrevem a síndrome do túnel do carpo como

sendo uma neuropatia compressiva muito comum. Ocorre uma compressão do nervo

mediano no túnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento do

volume das estruturas que passam no túnel (tenossinovite traumática, gravidez, etc.), ou

por alterações da forma do túnel (seqüela de fraturas e etc.).

Tendo com causas mais comuns os seguintes itens:

• Movimentos intensos e/ou repetitivos

• Posturas viciosas do punho em atividades que exijam constante flexão e

extensão;

• Compressão mecânica em nível do punho;

• Vibração.

Porém, de acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current

Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, “...a etiologia


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ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, na

Síndrome do Túnel do Carpo são altamente controversas. Muitos autores relacionaram a

síndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porém, outras escolas

científicas afirmam que a Síndrome do Túnel do Carpo não é de etiologia ocupacional.

Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e

colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the

median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988,

concluíram, em seus estudos, que grande número de trabalhadores da indústria não

evidenciaram nem prevalência e nem correlação consistentes entre Síndrome do Túnel

do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nível de atividade manual realizada,

duração do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual.”. Katz e colaboradores,in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a

Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23:697-710, 1998,

demonstraram que pacientes com síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertos

pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padrão, quando

comparados com os pacientes não cobertos pelo seguro, evidenciando que quando

envolvidos interesses pecuniários provenientes de indenizações, os pacientes não

respondiam bem ao tratamento.”. Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders,Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edição, 1999, afirma, às

folhas 291 de sua obra, que “A Síndrome do Túnel do Carpo não é uma Lesão por

Esforços Repetitivos”. Prossegue, o mesmo autor, às folhas 297 que “nos múltiplos

estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes à influência do uso das

mãos no desencadeamento da síndrome do túnel do carpo, não se evidencia o risco da

eclosão da patologia”.

No entanto, Mendes (2005), classifica a Síndrome do Túnel do carpo com sendouma afecção (neuropatia compressiva) que pode ser relacionada ao trabalho, segundo a

Previdência Social Brasileira e segundo revisão de literatura.

2.3.1.2 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA

De acordo com Pereira (2001), a síndrome do túnel do carpo tem maior

incidência em indivíduos que exercem atividades ocupacionais que exigem movimentos

repetitivos de flexão, mas também de extensão com o punho, principalmente se


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acompanhados por realização de força, tal como digitar, fazer montagens industriais e

empacotar.

2.3.1.3 QUADRO CLÍNICO

Nascimento e Moraes (2000), descrevem os sinais e sintomas apresentados são:

• Dor e parestesia no dermátono do nervo mediano (polegar,

indicador, médio e metade radial do anular);

• Desconforto que pode irradiar proximalmente até o ombro;

• Força de pressão diminuída.

A compressão do nervo mediano, em sua passagem pelo túnel do carpo, resulta

numa sintomatologia característica de formigamento (parestesias) na região palmar do

primeiro, segundo e terceiro dedos da mão, estendendo-se, no sentido longitudinal, até a

metade da região palmar do quarto dedo da mão correspondente. Essa sintomatologia

costuma iniciar-se no período noturno, e com o passar do tempo passa a ocorrer,

também, durante o dia. Com o agravamento da patologia, as parestesias

(formigamentos) passam a ser acompanhados de dor nas mesmas regiões descritas, bem

como de diminuição da força muscular na mão acometida, chegando a ocorrer atrofia da

região tenar (região da palma da mão que se continua pelo dedo polegar). A dor, nessa

síndrome, pode se irradiar tanto para o cotovelo quanto para o ombro do membro

superior acometido.

2.3.2.4 TESTES DE ARTICULARES

Para se diagnosticar a síndrome do túnel do Carpo devem ser realizados os testesde Phalen, Phalen reverso e sinal de Tinel.

Sendo descritos por Konin (2007) desta forma:

• Teste de Phalen

Posição do teste – O paciente fica sentado ou de pé com a face dorsal de

ambas as mãos em pleno contato, com os punhos em flexão máxima.

Ação – Uma força compressiva é aplicada sobre os antebraços do pacientede modo que seus punhos sejam mantidos em flexão máxima por 1 minuto.


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Achados Positivos – Dormência e formigamento no território do nervo

mediano nos dedos (ou seja, polegar, indicador, médio, e metade lateral do

anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a

compressão do nervo mediano.

Considerações – Dor na área do punho, sem queixa de irradiação distal para

a mão e os dedos, pode ser indicativa de patologia dos ossos do carpo.

• Teste de Phalen Reverso

Posição do teste – O paciente fica de pé ou sentado com as palmas das mãos

em contato total, estando ambos os punhos em extensão máxima.

Ação – Uma força compressiva firme é aplicada sobre os antebraços do

paciente de modo que seus punhos sejam mantidos em extensão máxima por

1 minuto.

Achados positivos – Dormência e formigamento no território do nervo

mediano nos dedos (polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo

anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a

compressão do nervo mediano.Considerações e comentários especiais – Dor na região do punho sem queixa

de irradiação distal para a mão e os dedos pode ser indicativa de patologia de

ossos do carpo.

• Sinal de Tinel

Posição de Teste – Paciente senta-se próximo à mesa do exame.

Ação – O examinador palpa a face anterior do punho do paciente sobre aárea do túnel do carpo.

Achados Positivos – Relato de formigamento, parestesia ou dor na área dos

dedos polegar indicador, dedo médio e metade lateral do dedo anular sinaliza

teste positivo. Isto pode ser indicativo de compressão do nervo mediano no

túnel do carpo ou síndrome do túnel do carpo.

Comentários e Considerações especiais – Um sinal de Tinel positivo no

punho pode ser surgir se o nervo mediano estiver rompido em algum ponto

de seu trajeto. Além disso, um achado positivo deve alertar o examinador


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para avaliar a integridade do nervo mediano no cotovelo, no ombro e no

pescoço para descartar outras patologias.

Em palestra proferida no II Curso de Perícias da Sociedade Paulista de Medicina

do Trabalho, realizado na data de 30 de junho de 2.000 no Sindicato dos Engenheiros no

Estado de São Paulo, o Dr. Amaro José Silveira de Carvalho, Chefe do Serviço de

Eletroneuromiografia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, relatou que antes de se realizar o exame de

eltroneuromiografia, o membro a ser examinado deve ser previamente aquecido, posto

que a condução nervosa se faça mais lentamente se o nervo estiver exposto ao frio,

induzindo a erro diagnóstico.O resultado do exame visa diagnosticar, localizar e definir o grau de lesão

nervosa:

− Grau I – Lesão Discreta e Leve;

− Grau II – Lesão Moderada;

− Grau III – Lesão Acentuada ou Muito Acentuada.

Dessa forma, se não se aquecer o membro a ser examinado, corre-se o risco de

diagnosticar lesões do Grau I, discretas e leves, que não correspondam à presença de patologia.(id)

2.3.3 TENOSSINOVITE DE QUERVAIN

2.3.2.1 CONCEITO

Descrita pela primeira vez por De Quervain, em 1985, a tenossinovite do

primeiro compartimento dos extensores tornou-se um processo inflamatório comumente

diagnosticado. (RIO, 2000)

Essa doença decorre da inflamação dos tendões que passam pelo punho no lado

do polegar. Se houver um uso excessivo dessa articulação, poderá ocorrer a inflamação

desses tendões, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente

quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. Em geral as pessoas que trabalham em

escritório arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mão, em que há

uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo são as mais propensas a apresentar

essa doença. (RIO, 2000)


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A tenossinovite é um processo inflamatório da bainha do tendão. A mais

freqüente é a tenossinovite De Quervain, que é a inflamação da bainha do abdutor longo

e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do

punho. (SIZÍNIO, 2003)


È muito comum em mulheres, sobretudo gestantes e puérperas, mas pessoas de

qualquer idade e sexo estão sujeitas a apresentar essa patologia. (SIZÍNIO, 2003)

A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer

condição que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema eespessamento dos tendões e bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos,

reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doença, mas em muitos casos não

há uma causa bem definida. (SILVA, 2006)

Freqüentemente, essa patologia está associada a trauma crônico secundário e

sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, mas também pode ser causada pela

artrite reumatóide, artrite psoriática, trauma agudo, gravidez e durante o período pós-

parto. (SILVA, 2006)Além da Tenossinovite Estenosante De Quervain ser causada por movimentos

intenso e/ou repetitivo, pode também ser causada por posturas viciosas do membro

superior, que levam ao desvio ulnar do carpo. (NASCIMENTO E MORAES, 2000)

2.3.2.3 QUADRO CLÍNICO

A dor é a principal queixa. Podendo apresentar ainda edema e crepitação, e por

vezes ressalto da região afetada. (SIZÍNIO, 2003)

Nascimento e Moraes (2000) descrevem os sinais e sintomas como sendo:

− Dor na região do processo estilóide do rádio, que pode propagar-

se para o lado radial do antebraço até ombro;

− Tumefação sobre o processo estilóide do rádio;

− Crepitação;

− Dor aumentada por extensão e abdução do polegar contra-

resistida.


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2.3.2.3.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA PATOLOGIA

Quadro 4

− Estágio I

Este estágio, que é a fase aguda da patologia, é caracterizado pela presença dedor e sinais flogísticos. Esse estágio também é conhecido como fase hipertrófica, no

qual a dor é na maioria das vezes súbita, com característica de ser em “queimação” ou

“choque”, podendo atingir a mão, o ombro ou ambos. Existe também a presença de

edema, distúrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e

hipoestesia em luva. (SILVA, 2006)

− Estágio II

Sendo a fase subaguda, é caracterizado pela resolução parcial de alguns dos

sinais e sintomas do estágio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de

espessamento da pele e da cápsula articular, espessamento e atrofia do tecido

subcutâneo, redução da força dos músculos intrínsecos e rigidez com deformidade em

flexão dos dedos. Este estágio pode durar de 3 a 6 meses. (SILVA, 2006)

− Estágio III

Este estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela presença de

deformidade instalada e apresentando seqüelas. Esse estágio também é conhecido como

fase atrófica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos

segmentos acometidos. (SILVA, 2006)


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2.3.2.4 TESTE ARTICULAR

Para se diagnosticar a Tenossinovite De Quervain deve ser realizado o teste de

Finkelstein.

Sendo descrito por Konin (2007), desta forma:

• Posição do teste – O paciente fica sentado ou de pé com o

punho fechado ao redor do polegar. O examinador segura com a mão

proximal o antebraço do paciente apoiado na eminência tenar do

examinador.

• Ação – enquanto estabiliza o antebraço do paciente com a

mão proximal, o examinador desvia o punho do paciente no sentido ulnar

com a mão distal.

• Achados positivos dor sobre os tendões abdutor longo e

extensor curto do polegar distalmente é indicativa de Tenossinovite De

Quervain.

• Considerações e comentários – Este teste pode causar dor

em tecidos não afetados. O examinador pode também observar que osimples desvio ulnar pode causar discreto desconforto mesmo sem a

presença de patologia. Se houver suspeita da doença De Quervain mas o

desvio ulnar não causa dor, o examinador deve realizar desvio radial

contra resistência na tentativa de produzir a dor associada à contração.

2.3.4 EPICONDILITE LATERAL

2.3.4.1 CONCEITO

A Epicondilite Lateral (E.L.) é usualmente definida como sendo uma tendinite

do extensor radial curto do carpo (ERCC) e tem ligação com a força tanto na fase aguda


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quanto crônica. O extensor comum dos dedos (ECD) e o extensor radial longo do carpo

(ERLC) também podem estar envolvidos.

A epicondilite do cotovelo, como é conhecida tecnicamente, é uma inflamação

no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço. Normalmente é causada

por movimentos repetidos que geram microrupturas dos tendões junto à sua inserção no

osso.


Rio (2000), atribuí a Runge a primeira descrição da epicondilite Lateral, em

1873, e até hoje persiste uma controvérsia entre os autores quanto à etiologia, evolução

e tratamento.

Esta doença acomete igualmente homens e mulheres, sendo mais comum na

faixa etária entre 35 e 50 anos.

Pode parecer intrigante o fato de muitas pessoas com epicondilite não praticarem

tênis, nem muito menos golf. Na verdade esta doença pode acometer praticantes de

diversos esportes que utilizam o membro superior, como por exemplo: handball, squash,

remo, esportes de arremesso, entre outros. Mesmo aqueles que não praticam esporte

algum estão sujeitos a desenvolver uma epicondilite do cotovelo, especialmente quandorealizam atividades repetitivas com a mão, punho ou cotovelo. Alguns exemplos são:

datilografia, carpintaria, pintura e outras atividades manuais.

Ilustração 1: Epicondilite lateral com microrupturas de fibras.


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Achados positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero

ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto

podem indicar epicondilite lateral.

• Teste resistido do cotovelo de tenista

Posição do teste – O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o

cotovelo afetado com uma das mãos e coloca a palma da outra mão do

paciente acima da articulação interfalangiana proximal do terceiro dedo.

Ação – O paciente estende o terceiro dedo contra a resistência aplicada pelo

examinador.

Achados positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero

ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto

podem indicar epicondilite lateral.

Considerações e comentários – Profissionais relatam manobras de

diferenciação entre o extensor longo radial do carpo (resistência sobre o

segundo metacarpal) e o extensor curto radial do carpo (resistência sobre o

terceiro metacarpal). Embora isso possa ser possível, em geral ambos podem

apresentar achados positivos e a área dolorosa palpável estar na região ou próxima ao epicôndilo lateral.

• Teste passivo do cotovelo de tenista

Posição do teste – O paciente fica sentado com o cotovelo afetado em plena

extensão.

Ação – O examinador faz pronação passiva do antebraço e flexiona o punho

do paciente.Achados Positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero

pode ser indicativo de epicondilite lateral.

Considerações e comentários – O examinador também pode palpar o

epicôndilo lateral afetado durante o teste para avaliar o grau de rigidez na

origem do músculo extensor dos dedos. Este teste também pode ser realizado

com o cotovelo em flexão.

2.4 FATORES BIOMECÂNICOS E CONTRIBUTIVOS DAS LER/DORT


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De acordo com Torreira (1997), alguns fatores podem associadamente propiciar

a ocorrência das LER em operadores de computador. Eles dividem em:

• Fatores Biomecânicos:

a) Força excessiva com as mãos;

b) Repetitividade de um mesmo padrão de movimento;

c) Velocidade de movimentos;

d) Ritmo acelerado de trabalho.

• Fatores Contributivos:

a) Características físicas

b) Perfil psicológico

c) Tensão excessiva

d) Desprazer no trabalho

e) Pressões de chefia

f) Exigência de produção

g) Estímulo à competitividade

h) Jornadas de trabalho prolongadas

i) Horas extras trabalhadas j) Outro emprego

k) Postura estática

l) Móveis e equipamentos inadequados

m) Postura inadequada

n) Postura viciosa nos membros superiores

• Fatores Agravantes

a) Ausência de pausas durante a jornada de trabalho b) Atividades anteriores

c) Traumatismos anteriores

d) Ambientes frios

O sexo feminino além destes também apresenta como causas:

a) Jornadas duplas ocasionadas pelo serviço doméstico

b) Maior propensão na gravidez

c) Diferenças hormonais

d) Utilização de anticoncepcionais causando predisposição


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2.4.1 EFEITO DOS MOVIMENTOS REPETITIVOS SOBRE

2.4.1.1 SOBRE OS TENDÕES

Os movimentos repetidos ou o uso em excesso (overuse) de um tendão podem

afetá-lo em duas localizações, principalmente: na sua inserção óssea, região chamada

entese, ocasionando uma tendinite ou entesopatia, ou sob bainhas fibrosas que são

revestidas de membrana sinovial, ocasionando uma tenossinovite.

As entesopatias podem se tornar crônicas quando um novo trauma ou um novo

esforço maior se sobrepõe a uma área anteriormente afetada e ainda não curada(“desordem por traumas cumulativos”). Devido a pouca vascularização do tendão

próximo a sua inserção, pode ocorrer mais necrose do que inflamação, daí o termo

tendinose, usado por alguns autores. (RIO, 2000)

2.4.1.2 SOBRE OS MÚSCULOS

A célula muscular necessita de energia para sua função e a glicose é a maiorfonte de energia para ela. È através do metabolismo intracelular da glicose, por meio de

várias reações químicas complexas, que essa energia é gerada. Após exercícios forçados

do tipo anaeróbicos, acumula-se lactato na fibra muscular. Ao contrário da crença

popular, não é esse acúmulo a causa da dor ou de lesão muscular, que são causadas

pelas alterações metabólicas devido ao pH ácido do lactato, que altera a atividade

contrátil da fibra muscular. (RIO, 2000)

A contração muscular realiza-se a partir do estímulo das unidades motoras. Umaunidade motora é o neurônio motor (corpo celular e axônio) mais as fibras musculares

que ele inerva. Quando o axônio alcança o músculo, ele se divide em pequenos ramos,

que se penetra em um número variável de fibras musculares. (id)

Existem três categorias de unidades motoras, baseadas nas propriedades

anatômicas e histoquímicas. Uma categoria é composta de axônios grandes que inervam

muitas fibras musculares grandes; esta em geral de grande força, mas fadiga

rapidamente. Outra categoria, que tem axônio de tamanho moderado e que inervam

muitas fibras musculares de tamanho moderado, gera uma força moderada e não

fadigam muito. A terceira categoria é composta de unidades motoras constituídas de


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axônios pequenos que inervam poucas fibras pequenas; esta gera uma força baixa, mas

não fadiga facilmente. Nas atividades mais comuns, que exigem movimentos

repetitivos, as unidades motoras com fibras menos fadigáveis são as mais

frequentemente ativadas. Portanto, não existem evidências científicas de que

movimentos repetitivos dos músculos, sem grande força (como digitar num

computador), por si só, sejam capazes de produzir lesões de fibras musculares. A lesão

do músculo esquelético está associada com exercícios intensos, principalmente naqueles

casos em que a força alonga ou estira a fibra muscular excessivamente. Mesmo nesses

casos, o quadro é reversível. (RIO, 2000)

2.4.1.3 SOBRE OS NERVOS

As atividades de movimentos repetitivos não têm efeito direto sobre os nervos.

Estes são envolvidos por um tecido frouxo, o epineuro externo, que permite

movimentos do nervo, acompanhados de flexão e a extensão das articulações,

protegendo-os dos estiramentos. Porém, indiretamente, os nervos podem ser afetados

pelo excessivo uso de movimento das unidades musculotendinosas. Movimentos

rápidos, repetidos e forçados, principalmente se associados com má postura, podemlevar a fadiga muscular e alterar o metabolismo da fibra muscular. Assim, os músculos

e tendões podem se inflamar, resultando em dor e comprometimento da função. Esses

músculos, tendões ou bainhas tendinosas inflamados ou hipertróficos podem, então,

comprimir nervos periféricos adjacentes, resultando em uma lesão isquêmica localizada,

devida à compressão em um segmento do nervo. Tal situação ocorre principalmente

quando o nervo passa sob um túnel fibroso ou osteofibroso, ou sob uma estrutura

fibrosa constritiva. Exemplos clássicos são a síndrome do túnel do carpo, que ocorre emtúnel osteofibroso, e as síndromes dos nervos interósseos anterior (ramo do nervo

mediano) e interósseo posterior (ramo do nervo radial), que são compressões por bandas

fibromusculares. (RIO, 2000)

2.4.2 ADAPTAÇÕES POSTURAIS

O trabalho como todas as atividades, possui pelo menos três aspectos: físico,

cognitivo (intelectual), e psíquico. Cada um deles pode determinar uma sobrecarga e

estão inter-relacionados. O aspecto psíquico representa os níveis de conflito no interior


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da representação consciente das relações entre pessoa (ego) e situação (no caso, a

organização do trabalho). (TORREIRA, 1997)

Desta forma acredita-se que as LER também podem ser causada pela falta de

sono, fadiga física, sobrecarga de trabalho cognitivo entre outros fatores. (id)

O operador de computador trabalha com carga cognitiva predominante, onde a

tarefa è estritamente organizada e o ritmo determinam uma exigência de rapidez. (id)

São comuns entre os trabalhadores que realizam tarefas predominantemente

mentais as queixas de perturbações físicas com dores nas costas e no pescoço, além de

perturbações visuais que podem ser relacionadas com o alto grau de imobilização aliada

à intensa concentração mental, haja vista que há forte relação entre o estresse e o

trabalho. (id)A observação e o processamento de sinais levam à imobilidade de postura,

enquanto os olhos se aproximam do trabalho e os músculos se contraem

excessivamente. (id)

Posto de trabalho informatizado, alguns pontos básicos são:

− Utilizar mesas e cadeiras ajustáveis a cada indivíduo;

− Monitor móvel; o topo da tela deve ficar na mesma direção de

visualização pelo operador com os olhos mantidos em posição normal;− Teclados móveis em local abaixo da mesa do monitor.

Na figura abaixo temos as considerações da NR-17 para trabalho informatizado

adequado.


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Ilustração 2: Ergonomia para microcomputador

Porém quando o equipamento usado é o Notebook esses parâmetros são

deixados para trás, pois não há um posto de trabalho fixo para o uso do mesmo.

Ocorre então o que chamamos de adaptações posturais. O usuário de Notebook

realiza uma contração isométrica da musculatura da cintura escapular (m. Trapézio)

(ilustração 3), com uma adução do membro superior, posicionando junto ao gradil

torácico (ilustração 4), realiza ainda uma semi-flexão de cotovelo e isometria contínua

da musculatura de antebraço aliada ao desvio ulnar do punho e extensão do carpo

(ilustração 5).


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Ilustração 3 Ilustração 4 Ilustração 5Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007)

Ocorre ainda a fadiga visual pelo monitor do notebook sempre estar em altura

inferior ao nível dos olhos como recomenda a NR-17.

A Goniometria realizada nesse posto encontrou os seguintes valores:

− Ângulo articular do cotovelo - 70º;

− Ângulo articular do punho em desvio ulnar – 28º;

− Ângulo Articular do quadril em flexão – 120º.

Sendo que os desejáveis pela NR-17 para o trabalho em microcomputador são:

− Ângulo articular do cotovelo - 90º;

− Ângulo articular do punho em desvio ulnar – não há;

− Ângulo Articular do quadril em flexão – de 90º à 110º

Isto ocorre pelo fato do Notebook ser um equipamento portátil, sendo projetado

para trabalhos e consultas rápidas. Não sendo indicado para trabalhos com longa

duração de uso de teclado. De acordo com o manual de usuário do Notebook da

empresa DELL, para trabalhos de longo uso do teclado deve ser usado um teclado

comum, adaptado ao notebook.

Dadas as seguinte medidas do Notebook Dell modelos PP05S e PP06S:

− 33 cm de teclado;

− 11 cm de espaço para apoio de mão esquerda;

− 14 cm de espaço para apoio de mão direita;

− 50 cm de distância de monitor para nível dos olhos.


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2.5 TRATAMENTOS

2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento se baseia no uso de antinflamatórios, como o ibuprofeno, para

aliviar a dor bem como a inflamação das estruturas envolvidas.

O repouso é uma das melhores formas de tratamento e muitas vezes o paciente

deve ficar alguns dias sem trabalhar as articulações para haver a diminuição completa

da inflamação. Também pode ser administrada a vitamina B6 para melhorar as

condições do nervo. Em casos mais severos, poderão ser utilizados corticóides injetados

diretamente nas articulações afetadas. (SIZINIO, 2003)

2.5.2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

2.5.2.1 CINÉSIOPROFILAXIA

2.5.2.1.1 CONCEITO

Costa e Nascimento (2007), dizem que a ginástica laboral (GL) utiliza o

ambiente de trabalho como espaço onde o trabalhador vai exercitar o corpo com vários

exercícios físicos e atividades durante a jornada de trabalho e deve ser realizada por

livre e espontânea vontade do trabalhador sobre orientação de profissionais

especializados.

Além dos exercícios elaborados e aplicados por este profissional durante a

realização da GL cabe a ele a elaboração de outras atividades preventivas como aavaliação postural, palestras e elaboração de folhetos, jornais ou informativos

educativos. Todos estes itens compõem um arsenal para combate contra a DORT.(id)

Para Mendes e Leite “... quando se discute a freqüência semanal da GL, é

preciso imaginar que ela significa a dose necessária, por exemplo, para a prevenção de

doenças ocupacionais. Traçando um paralelo com as medicações, se for utilizado um

analgésico em doses menor do que a indicada no receituário médico, provavelmente o

efeito será menor ou até ineficaz...”.(id)


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A freqüência semanal da GL depende da rotina da empresa, perfil de atividade

dos funcionários... Mas o ideal é que seja realizada três vezes por semana com duração

de 8 a 15 minutos (com média de 10 minutos).(id)

Nascimento e Moraes (2000), descrevem a Cinésioprofilaxia com sendo uma

série de exercícios variados, elaborados distintamente para trabalhadores de atividades

profissionais diversas. Os mesmos terão um melhor aproveitamento por parte dos

trabalhadores se forem elaborados após a conclusão dos resultados obtidos nas

avaliações posturais, posto de trabalho, analise da tarefa e queixas mais comuns. Desta

forma teremos como determinar os músculos e/ou grupos musculares sobrecarregados

durante atividade exercida.

No trabalho na posição sentada com uso de micro a sobrecarga normalmenterecai sobre os músculos da região cervical, cintura escapular, membros superiores

(principalmente extensores de punho e dedos) e região lombar, podendo ocorrer

alterações circulatórias em membros inferiores por longa permanência na posição

sentada. (id)

2.5.2.1.2 BENEFÍCIOS

De acordo com Nascimento e Moraes (2000), a prática de pequenas séries de

exercícios laborativos durante a jornada de trabalho trás benefícios, como:

− Redução dos níveis de ansiedade e “stress”;

− Aumento da flexibilidade;

− Redução das tensões musculares;

− Ativa a circulação;

− Favorecimento da conscientização corporal;− Diminuição do risco de DORT;

− Auxílio no desempenho do trabalho.

Empresariais:

− Aumento da produtividade;

− Redução dos gastos com afastamento do pessoal;

− Diminuição dos riscos de acidentes de trabalho;

− Diminuição da rotatividade no quadro de empregados da empresa.


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De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,

dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da técnica como a

preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunott, se inspiraram no conceito de cadeias

musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais

suave, através da denominada diafibrólise percutânea. (BAUMGARTH, 2006)

2.5.2.2.2 OS EFEITOS DA DIAFIBROLÍSE PERCUTÂNEA

Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos

subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que limitam 30o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos

(depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e

próximo às articulações; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente

aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou descolamentos

periósteos; nos efeitos circulatórios a observação clínica dos efeitos da diafibrólise

percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que

segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. EfeitoReflexo: a rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a

crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo.

2.5.2.2.3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES

Segundo Baumgarth (2006), as principais indicações para o uso do gancho são:

- As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual.- As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.

- As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite,

epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.

- As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos,

occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais,

ciatalgia e outras.

- As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.


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2.5.2.2.4 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES

Para Baumgarth (2006), as contra-indicações mais relevantes no uso da técnica

da crochetagem são:

- Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.

- Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema,

psoríase).

- Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sangüínea, reações

hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.

- Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes.

- Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos.- Idosos com a pele demasiadamente fina.

- Fobia

2.5.2.2.5 DESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO (GANCHO).

Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,

tais como: a madeira, ossos, e outros, o Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço,de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada extremidade do gancho

apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes

anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.

Ilustração 7: Gancho Fonte: José Alexandre C. Berteges 2007

Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a

pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo

instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma

superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo em


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bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos

tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem

das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação

eletiva. (BAUMGARTH, 2006).

2.5.2.2.6 DESCRIÇÃO DO MÉTODO

O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo "centrípeta". Na

presença de uma dor localizada em um local específico, o terapeuta inicia sua busca

palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso.

Esta busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica(mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o

aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento

exclusivamente sintomático.

Esta descrição se aplica a um terapeuta destro, para quem segura seu gancho na

mão direita e que palpa com a mão esquerda, sendo que o canhoto terá que realizar de

forma inversa.(Id.)

2.5.2.2.7 FASES

A técnica de Crochetagem, ou diafibrólise percutânea, comporta três fases

sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e fibrólise.

− Palpação digital

A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento, realizado com amão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem

tratadas. (BAUMGARTH, 2006)

− Palpação instrumental

A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho em função do

volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo palpado no momento ou a área

ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas

aderentes e os corpúsculos fibrosos.


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Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado

do dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na direção

perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em

onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho.

A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos,

ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória

precedem os movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos

tecidos, controlando melhor a ação do gancho.

A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma resistência

momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num

corpo fibroso, e por outro lado, uma re

patologia -tenossinovite de quervain

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