PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULOPUC-SP

Rafaela Schmidt

Caracterizao da postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua emcrianas respiradoras orais

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

So Paulo2010

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULOPUC-SP

Rafaela Schmidt

Caracterizao da postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua emcrianas respiradoras orais

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

So Paulo2010

Dissertao apresentada BancaExaminadora como exigncia parcialpara obteno do ttulo de MESTREem Fonoaudiologia da PontifciaUniversidade Catlica de So Paulo,sob orientao da Profa. Dra. MartaAssumpo de Andrada e Silva.

BANCA EXAMINADODORA

Aprovada em ______/______/______

Autorizo exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta dissertao por processo de

foto copiadoras ou eletrnicos.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

A Professora Doutora Marta Assumpo de Andrada e Silva gostaria de agradecer

com os mais sinceros sentimentos por ter estado ao meu lado durante estes dois

anos, pelas horas de orientao, dedicao, conselhos e ateno.

Muito obrigada por tudo, vou levar comigo para sempre, no apenas na carreira

acadmica, mas na minha vida pessoal.

A Professora Doutora Irene Queiroz Marchesan pela oportunidade em continuar

esse trabalho, pela ateno e disponibilidade. Muito obrigada.

ii

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me dado sade, fora e por me fazer acreditar que as promessas

que Ele faz jamais deixam de ser cumpridas para aqueles que o temem.

Aos meus pais, por terem acreditado em mim, e por terem estado ao meu lado em

mais uma etapa de minha vida profissional, sempre deixando ensinamentos e

lies.

A minha querida e amada irm, Jessica por toda a ajuda, dedicao e pacincia,

por sempre estar ao meu lado.

A Iaia aquela que sempre acredita e torce por mim.

s queridas pareceristas deste trabalho, Professora Doutora Irene Queiroz

Marchesan,Professora Doutora Maria Teresa Lofredo Bonatto, Professora Doutora

Leslie Piccolotto Ferreira, Professora Doutora Maria Laura Wey Martz. Meus mais

sinceros agradecimentos pela contribuio fundamental nesta pesquisa.

A minha grande amiga Thais Alves, por sempre estar ao meu lado, pelo ombro

amigo, pelos conselhos, pela fora em todos os momentos de minha vida.

As amigas que fiz durante o mestrado. Tenho certeza que cada uma delas ouvir

estas palavras tocando os seus coraes. Especialmente a Clarissa que esteve

comigo nas horas das risadas e dos choros. Muito obrigada.

A Bel minha amiga muito especial que me ajudou muito para a realizao deste

trabalho.

A Janaina uma amiga muita querida que sempre teve uma palavra de consolo

para me incentivar e fazer acreditar que eu era capaz.

iii

A fonoaudiloga, conselheira e amiga Claudia Lopez pela dedicao, pacincia,

por ouvir todas as minhas lamentaes, por sentar comigo e me ajudar todas as

vezes que precisei.

Ao Instituto CEFAC , por permitir e apoiar a realizao deste trabalho, e por

autorizar a utilizao de seu espao fsico.

As secretrias do Instituto CEFAC, pela ateno e disposio em me ajudar nesta

pesquisa.

Aos pacientes que aceitaram fazer parte do estudo o meu mais profundo

agradecimento, sem vocs este estudo no teria sido realizado.

As fonoaudilogas Malu, Luciana, Fabiana, Rina e Sabrina pelo carinho, ajuda,

ateno e dedicao o meu muito obrigada.

As fonoaudilogas Mrcia Toledo, Carolina Ghirardi, Andra Puhl, Fernanda

Rodrigues, Ana Carolina, Fabiana Bonfim e Marina Lang muito obrigada pela

contribuio nesta pesquisa.

Ao fonoaudilogo Guilherme Pecoraro Nunes pelo carinho, disposio e

dedicao.

A secretria do PEPG em Fonoaudiologia da PUC-SP, Virginia, por todos os

momentos de pacincia e carinho que teve por mim.

Ao Fernando Adami pelo primoroso trabalho de analise estatstica realizado neste

trabalho.

As Professoras Doutoras Teresa Maria Momensohn-Santos e Ieda Chaves

Pacheco Russo pelo companheirismo, conselhos e carinho.

A Professora Doutora Zuleica Camargo pelas orientaes e conselhos.

Aos integrantes do Laborvox pelos conselhos e fora.

iv

Ao funcionrio da biblioteca Derdic, Joo Matias, muito obrigada pelas correes,

ajuda e por todos os seus ensinamentos.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior-CAPES pelo

apoio financeiro concedido para o mestrado.

A todos os meus amigos que entenderam a minha ausncia e sempre estiveram

ao meu lado.

Ao Ro que esteve ao meu lado no momento final deste trabalho e se mostrou

sempre disposto a me ouvir. Muito obrigada pelo seu carinho.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente contriburam para a realizao

deste.

v

RESUMO

Introduo: a respirao nasal uma funo essencial para o crescimento edesenvolvimento equilibrado da musculatura orofacial. Objetivo: caracterizar apostura, tnus e mobilidade de lbios e lngua em crianas respiradoras orais.Mtodo: participaram do estudo 40 crianas respiradoras orais, 26 do sexomasculino e 14 do feminino. Todos foram avaliados quanto postura, o tnus e amobilidade de lbios e lngua, utilizando-se o protocolo MBGR. Resultados: paraa varivel postura de lbios encontrou-se: 32.5% de lbios entreabertos, 27,5%alternaram abertos e fechados, 22,5% apresentaram lbios abertos e apenas17,5% com lbios fechados. Em relao ao tnus do lbio superior: 90%apresentaram tnus normal, 10% diminudo e nenhuma com tnus aumentado. Noque se refere ao tnus de lbio inferior 80,0% das crianas apresentam tnusdiminudo e 20,0% normal. No item mobilidade de lbios 47,5% do grupoapresentou valores de escores considerados normais e 50,0% valores prximos anormalidade. Em relao postura de lngua 57,5% das crianas permanecia coma lngua no assoalho, 32,5% no foi possvel observar e em 10,0% a lngua estavaem posio interdental. Quanto ao tnus de lngua 52,5% apresentaram tnusdiminudo e 47,5% normal. Na avaliao de mobilidade de lngua 55,0% dascrianas tiveram o melhor resultado e 45,0% obtiveram valores de escores bemprximos ao melhor. Concluso: de acordo com resultados para a maioria dogrupo de crianas respiradoras orais avaliadas foram encontradas as seguintescaractersticas em relao aos lbios: postura entreaberta, lbio superior comtnus normal, lbio inferior com tnus diminudo e mobilidade normal. Em relao lngua: a postura foi no assoalho, com tnus diminudo e mobilidade normal.

Descritores: criana, orofacial, respirao bucal, lngua, lbios.

vi

ABSTRACT

Introduction: nasal breathing is an essential function to assure a balanced growthand development of the orofacial muscles. Aim: to characterize the posture, toneand mobility of lips and tongue of mouth breathing children. Methods: the subjectsof this study were 40 mouth breathing children, 26 boys and 14 girls. All subjectswere submitted to an evaluation of posture, tone and mobility of the lips andtongue, using the MBGR protocol. Results: for the lips posture variable, it hasbeen observed that: 32.5% of the subjects had a semi-open lip posture, 27.5%alternate between open and closed lips, 22.5% had an open lip posture and just17.5% maintained their lips closed. With regards to the upper lip tone: 90%presented normal muscle tone, 10% lower tone, and no subjects presented ahigher muscle tone. As for the tone of the lower lip 80.0% of the children presentedlower muscle tone, and 20.0% normal muscle tone. For the lips mobility variable47.5% of the group presented normal score values and 50.0% scored close tonormality. Regarding tongue posture, 57.5% of the children had a low-lying restingtongue posture, 32.5% did not allow for observation of this variable, and in 10.0%of the subjects the tongue was placed in an interdental resting posture. As fortongue muscle tone 52.5% presented lowered tone, and 47.5% were considerednormal. When assessing tongue mobility, 55.0% of the children obtained the bestresults and 45.0% had score values very close to the best. Conclusion: accordingto the results for the majority of the assessed mouth breathing children, thefollowing characteristics were found regarding the lips: semi-opened posture, upperlip with normal tone, lower lip with lowered tonicity and normal mobility. Thefollowing results were found regarding the tongue: low-lying resting posture, withlowered muscle tone and normal mobility.

Descriptors: children, orofacial, mouth breathing, tongue, lips.

vii

SUMRIO

AGRADECIMENTOS ................................................................................... ii

RESUMO...................................................................................................... v

ABSTRACT ................................................................................................. vi

LISTA DE TABELAS................................................................................. viii

1. INTRODUO.......................................................................................... 1

2. OBJETIVO................................................................................................ 4

3. REVISO DE LITERATURA.................................................................... 5

4. MTODO................................................................................................ 134.1 Preceitos ticos.......................................................................................... 134.2 Instituio ................................................................................................... 134.3 Seleo da amostra.................................................................................... 144.4 Procedimentos............................................................................................ 15

4.4.1 Instrumento.......................................................................................... 154.4.2 Materiais .............................................................................................. 164.4.3 Aplicao do protocolo MBGR (especificamente nos itens postura, tnus

e mobilidade de lbios e lngua).......................................................... 164.5 Anlise dos dados .................................................................................. 164.6 Estatstica ............................................................................................... 17

5. RESULTADOS ....................................................................................... 18

6. DISCUSSO .......................................................................................... 23

7. CONCLUSO......................................................................................... 30

8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA ........................................................... 31

ANEXOS..................................................................................................... 34

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo sexo.............................................................................. 14

Tabela 2 - Distribuio das crianas da amostra segundo o sexo e idade............ 15

Tabela 3 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo postura de lbios. ......................................................... 18

Tabela 4 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo tnus de lbio superior. ................................................ 19

Tabela 5 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo tnus de lbio inferior. .................................................. 19

Tabela 6 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo os valores de escore do protocolo MBGR para o item 5

(mobilidade lbios) ............................................................................. 20

Tabela 7 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo postura de lngua.......................................................... 21

Tabela 8 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo tnus de lngua............................................................. 21

Tabela 9 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem

(%), segundo os valores de escore do protocolo MBGR para o item 5

(mobilidade lngua). ............................................................................ 22

1

1. INTRODUO

A respirao predominantemente nasal uma funo essencial para o

crescimento e desenvolvimento equilibrado da musculatura orofacial. Para que a

respirao nasal ocorra de forma eficiente necessrio que exista condio de

passagem de ar pelas narinas. Quando ocorre a impossibilidade da respirao por

via nasal, por algum tipo de obstruo ou por hbito essa respirao ir ocorrer

predominantemente pela boca, mas na grande maioria dos casos no

exclusivamente.

O indivduo que respira predominantemente pela boca foi denominado pela

Fonoaudiologia inicialmente como respirador bucal (Marchesan, 1998), depois

modificado para oral aps consulta feita pelo Comit de Motricidade orofacial da

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) Sociedade Brasileira de

Anatomia (SBA) que esclareceu que bucal refere-se s bochechas e que oral seria

o mais indicado por se referir a boca ( Marchesan, 2003). A clnica assim como

as pesquisa em Fonoaudiologia demonstram, principalmente nos ltimos anos,

que o indivduo respirador oral, ou seja, aquele que respira exclusivamente pela

boca raro, o que se encontra uma grande maioria de respiradores mistos ou

oronasais. Vale ressaltar, que mesmo em muitos casos, com uma passagem

estreita por uma das narinas o indivduo consegue ter respirao nasal (Di

Francesco, 2003). Dessa forma o fonoaudilogo deve ter ateno ao classificar

seu paciente ou seu sujeito de pesquisa de respirador oral, uma vez que a

respirao oral isolada muito rara e a grande maioria apresenta respirao

oronasal.

Para Bianchini, Guedes, Vieira (2007) a respirao oral pode ser causada

por uma obstruo em vias reas superiores ou por um hbito que faz com que a

passagem de ar ocorra pela boca. Diversos fatores podem ser causadores da

respirao oral, entre esses: fatores anatmicos (desvio septal, hipertrofia

adenoideana, ps-operatrio de rinoplastia e hipertrofia de cornetos inferiores),

2

malformaes congnitas (atresia coanal, cisto dermide, glioma nasal e

encefalocele), inflamatrios (rinites no infecciosas, polipose nasossinusal e plipo

antrocoanal), infeces (resfriado comum, rinossinusite bacteriana e outras

doenas infecciosas), neoplasias (osteoma, hemangioma, nasoangiofibroma

juvenil e carcinoma epidermoide), doenas sistmicas outras causas (rinolito e

corpo estranho; perfurao septal; hematoma e abscesso septal; papiloma;

mucocele), Tsuji e Chung, 2003. Apesar de existirem tantos fatores

desencadeantes da respirao oronasal ou oral, podem ocorrer situaes nas

quais a criana respire pela boca por hbito, sem nenhum impedimento real nas

vias areas superiores. Em outros casos, tambm, a criana experincia a

situao de obstruo nasal temporria e depois que o problema j est superado,

ela no consegue se adaptar ao novo padro de respirao e permanece

respirando sem utilizar de forma competente o nariz.

Segundo Di Francesco (2003) alm da respirao nasal influenciar no

crescimento e desenvolvimento craniofacial pode influenciar de maneira geral no

comportamento e na aprendizagem escolar da criana. So descritas como

caractersticas gerais do respirador oral: crescimento menor em profundidade

sagital, atresia da maxila, m ocluses dentrias, largura craniana e facial

menores, aumento da altura facial inferior, rotao do ngulo da mandbula no

sentido horrio, everso de lbio inferior, lbio superior hipodesenvolvido, narinas

estreitas e, de forma geral, flacidez da musculatura orofacial. Algumas dessas

caractersticas tambm foram encontradas na pesquisa realizada por Cattoni et al.

(2007) na qual o objetivo foi descrever as caractersticas posturais e morfolgicas

do sistema estomatogntico de crianas respiradoras orais no que se refere a

posio habitual de lbios e lngua, incluindo possibilidade de vedamento labial,

hiperfuno do msculo mentual durante ocluso labial, mordida e

morfologia do lbio inferior, das bochechas e do palato duro, segundo a idade.

Foram avaliadas 100 crianas respiradoras orais na faixa etria entre 7 e 11 anos

e 11 meses, 51 do sexo masculino e 49 do feminino. Os autores concluram que

na populao estudada os aspectos mais comuns foram: posio habitual de

lbios entreabertos, posio de lngua no assoalho oral, hiperfuno do msculo

3

mentual durante a ocluso de lbios, lbio inferior com everso, simetria de

bochechas, possibilidade de vedamento labial, mordida alterada e palato duro

alterado.

Diante do exposto fica evidente que a criana que respira pela boca tem

vrias alteraes na musculatura orofacial entre outros problemas. A prioridade

nesse estudo estudar de forma mais aprofundada os lbios e a lngua de um

grupo de crianas respiradoras orais. Na perspectiva de sistematizar a avaliao

optamos por utilizar o protocolo Exame Miofuncional Orofacial (MBGR), Genaro et

al. (2009), este alm de estar publicado possui escores que permitem a

quantificao e comparao com outros estudos. A pesquisa foi realizada com

crianas respiradoras orais na faixa etria entre 7 e 11 anos, do sexo masculino e

feminino, com o foco na caracterizao da postura, tnus e mobilidade de lbios e

lngua.

4

2. OBJETIVO

Caracterizar a postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua em crianas

respiradoras orais.

5

3. REVISO DE LITERATURA

Os autores esto apresentados em ordem cronolgica, com pesquisas e

trabalhos que avaliam, definem e caracterizam a criana respiradora oral, o foco

foi na postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua. O termo respirador bucal e

respirador oronasal, mesmo quando utilizado pelo autor, foi substitudo por oral,

termo esse que ser utilizado em todo o trabalho.

Marchesan e Krakauer (1995) referem que durante muitos anos o trabalho

fonoaudiolgico na rea da motricidade orofacial se restringiu a funo da

deglutio. As autoras pontuam que o enorme crescimento de crianas

respiradoras orais nos consultrios permitiu caracterizar o quadro do respirador

oral como uma sndrome do respirador oral, com as seguintes alteraes:

craniofaciais e dentrias, dos rgos fonoarticulatrios, corporais e das funes

orais. Outras alteraes como sinusites e otites freqentes, aumento das amdalas

farngea e palatina, halitose, alterao do sono, ronco, menor rendimento global,

agitao, dificuldade de ateno ente outros podem ser encontrados. Em relao

aos lbios foi relatado: hipofuno, lbio superior retrado ou curto, inferior evertido

ou interposto entre os dentes e secos, rachados e com alterao de cor. Sobre a

lngua as autoras descrevem: anteriorizada ou com o dorso elevado para

regularizar o fluxo de ar.

Marchesan (1998) classificou as queixas e alteraes do respirador oral em:

alteraes craniofaciais e dentrias, dos rgos fonoarticulatrios, corporais das

funes orais entre outras. Nas outras alteraes possveis a autora levantou,

tambm, alteraes do sono, ronco, sinusites e otites freqentes, halitoses, menor

rendimento fsico, dificuldades de concentrao, entre outros. Em relao aos

lbios e a lngua: alterao de tnus e hipofuno dos lbios; lbio superior

retrado ou curto e inferior evertido ou interposto entre os dentes; lbios secos e

rachados com alterao de cor; anteriorizao da lngua ou elevao do dorso

para regular o fluxo de ar.

6

Tom e Marchioni (1999) realizaram um estudo com o objetivo de verificar

as diferenas da atividade muscular dos orbiculares superior e inferior da boca em

crianas respiradoras nasais e orais. Foram avaliadas 30 crianas, do sexo

feminino e masculino, com idades entre 4 anos e 6 anos e 8 meses, divididas em

15 respiradoras nasais e 15 respiradoras orais. Os registros eletromiogrficos

foram realizados durante a emisso de seis slabas: /pa/, /ba/, /ma/, /sa, / fa/, /va/.

As autoras concluram que a atividade eletromiogrfica, de ambos os msculos

estudados (inferior e superior), foi menor nas crianas respiradoras orais na

comparao com as respiradoras nasais na emisso de todas as slabas. O que

sugere, dessa forma, menor atividade muscular, durante a emisso desse grupo

de fonemas, nas crianas respiradoras orais.

Motonaga, Berte, Anselmo-Lima (2000) tiveram como objetivo avaliar e

definir as causas da respirao oral em crianas. Como mtodo foram avaliadas

104 crianas, 56 (53,85%) do sexo masculino e 48 (46, 15%) do sexo feminino,

entre 3 e 10 anos, com queixas clinicas de respirao oral crnica. Foram

realizadas avaliao otorrinolaringolgica completa, avaliao fonoaudiolgica do

sistema sensrio motor oral (via observao visual e palpao) e exames

complementares (radiografia de cavum, audiometria e imitanciometria). As autoras

concluram que as principais causas da respirao oral do grupo estudado foram:

rinite alrgica, hipertrofia de adenide e/ou amdala, por hbito e patologias

obstrutivas associadas. Dentre as alteraes orofaciais, que tem relao com o

nosso estudo, as mais presentes foram: face sugestiva de dolicocfalo, olheiras,

mandbula abaixada, lbios entreabertos, lbios superior e inferior alterados e

alteraes dentrias.

O objetivo do estudo de Krakauer e Guilherme (2000) foi realizar uma

anlise descritiva comparando a postura corporal de crianas com respirao oral

e nasal. Participaram do estudo 50 crianas respiradoras orais com faixa etria de

5 a 10 anos, que apresentassem pelo menos duas alteraes, a saber: mordida

aberta anterior, lbios evertidos ou flcidos, alargamento da base do nariz,

olheiras, projeo anterior de lngua e/ou flacidez facial. O grupo das crianas

7

respiradoras nasais foi composto por 30 crianas da mesma faixa etria que

deveriam apresentar pelo menos duas dessas caractersticas: ausncia de

alteraes visuais, no usar aparelhos ortopdicos e/ou ortodnticos e ausncia

de alteraes neurolgicas. Todas as crianas foram analisadas por meio de

fotografias tiradas em trs posies: frente, perfil e costas. Os resultados

evidenciaram que crianas, entre 5 e 8 anos, respiradoras orais ou nasais

apresentaram alteraes posturais. Entretanto as crianas respiradoras nasais

acima de 8 anos no apresentaram alteraes posturais quando comparadas s

crianas que respiravam pela boca as quais mantinham posturas corporais

alteradas.

Para Di Francesco (2003) a respirao oral no deve ser considerada uma

adaptao fisiolgica ou simplesmente uma alternativa dificuldade de respirar

pelo nariz, mas sim uma adaptao patolgica. Uma vez que essa desencadeia

uma srie de distrbios para o indivduo.

Na pesquisa de Di Francesco et al. (2004) o objetivo foi comparar os

achados de sonolncia diurna, cefalia, agitao noturna, enurese noturna,

problemas escolares/distrbios de ateno e bruxismo em crianas respiradoras

orais. Foram estudadas 142 crianas respiradoras orais, com idade entre 2 e 14

anos, 92 do sexo masculino e 50 do feminino, divididas em trs grupos baseados

no diagnstico principal: rinite alrgica, hiperplasia adenoamigdaliana e hiperplasia

amigdaliana. Os autores concluram que bruxismo, enurese, agitao noturma e

cefalia esto relacionadas com apinia do sono sendo mais freqentes nas

crianas com hiperplasia adenoamigdaliana, diagnstico esse mais encontrado no

grupo estudado (46,5%). Em contrapartida sonolncia diurna e cefalia matinal

foram encontradas em baixa freqncia no grupo de respiradores orais estudados,

mesmo nos que tinham apinia do sono.

Bonatto, Andrada e Silva, Costa (2004) tiveram como objetivo observar em

crianas disfnicas as possveis relaes entre o padro respiratrio (tipo e modo),

o sistema sensrio-motor e as funes orais do sistema estomatogntico. Para

isso foi realizado um estudo do pronturio de 60 crianas, na faixa etria de 5 a 14

8

anos, com diagnstico de disfonia infantil em acompanhamento fonoaudiolgico e

mdico, no Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

Diante das concluses dos autores, as que se relacionam mais diretamente com o

nosso estudo, foram: comprometimento em lbios, lngua, mandbula e

bochechas; as alteraes de lbios e de lngua esto relacionadas com as de

palato duro, de bochechas, mandbula e de arcada dentria.

Para Tessitore (2004) a funo respiratria um dos principais objetivos na

reabilitao fonoaudiolgica na rea da motricidade oral. A autora dividiu em grupo

de alteraes, seguindo Marchesan (1998), embora esclarea que raramente

todas essas so encontradas em um mesmo sujeito, as alteraes principais so:

craniofaciais e dentrias, mdicas (otorrinolaringolgicas), dos rgos

fonoarticulatrios, corporais, das funes orais. Em relao aos lbios e a lngua

foi pontuado: lbio inferior evertido ou interposto entre os dentes; lbio superior

curto e retrado; lbios secos, fissurados, feridos e com alterao de cor; alterao

na posio habitual de lngua, com tendncia elevao de dorso e pice

rebaixado ou entre a arcada dentria.

Andrade et al. (2005) tiveram como objetivo levantar as alteraes

estruturais dos rgos fonoarticulatrios e ms ocluses dentrias mais frequentes

em respiradores orais durante o perodo de crescimento facial. Foram avaliados

por trs fonoaudilogas e duas ortodontistas, 40 crianas respiradoras orais, 25

meninos e 15 meninas, na faixa etria entre 6 e 10 anos, que nunca havia sido

submetidos interveno ortodntica. A partir do estudo os autores concluram

que todos os respiradores orais avaliados apresentaram alguma alterao nos

rgos fonoarticulatrios e ms ocluses dentrias. No grupo foi observado:

postura de lbios entreabertos, lbio inferior grosso e com everso, tnus de lbio

inferior flcido, flacidez de bochechas, msculo mentual com tnus rgido, lngua

com tenso diminuda e mandbula com postura de repousa aberta.

O objetivo dos pesquisidores Lessa et al. (2005) foi avaliar, por meio de

anlise cefalomtrica, as diferenas nas propores faciais de crianas

respiradoras orais e com respirao normal. Para isso foi avaliado, em um

9

Ambulatrio de Otorrinolaringologia, um grupo de 60 crianas, na faixa etria entre

6 e 10 anos. Foram formados dois grupos, de acordo com o diagnstico do tipo de

respirao: grupo I, constitudo de crianas respiradoras orais, com elevado grau

de obstruo das vias areas e grupo II, composto de crianas respiradoras

nasais. As crianas tambm foram submetidas avaliao ortodntica por meio

de radiografias cefalomtricas. Os autores concluram que os respiradores orais

tendem a apresentar maior inclinao mandibular, padro de crescimento vertical

com alteraes nas propores faciais normais, caracterizadas pela maior altura

facial anterior inferior e menor altura posterior da face nas crianas respiradoras

orais.

No estudo de Rodrigues et al. (2005) o objetivo foi pesquisar a ocorrncia

da respirao oral em sujeitos em tratamento ortodntico, e descrever as

alteraes miofuncionais orofaciais presentes. Foram avaliados 31 sujeitos, com

idade entre 7 e 36 anos, que se encontravam em tratamento ortodntico e no

haviam sido encaminhados para avaliao fonoaudiolgica e/ou

otorrinolaringolgica. Como resultado os pesquisadores encontraram que 70,97%

da amostra eram respiradores orais ou oronasais. Dentre as caractersticas foi

observado no grupo em relao lngua e lbios: 74,20% tinham postura de lbios

entreabertos, 64,52% lbios flcidos, 70,97% lngua flcida. Os autores

concluram que presena de lbios entreabertos/abertos, lngua alargada, flacidez

de lbios e de lngua foram caractersticas da maioria do grupo estudado.

A pesquisa de De Menezes et al. (2006) teve como objetivo determinar a

prevalncia de crianas, de um projeto escolar da cidade de Recife, com

respirao oral e verificar as principais alteraes faciais e de comportamento

associadas. A amostra foi composta por 150 crianas, na faixa etria entre 8 e 10

anos, 50 para cada faixa etria do sexo masculino e feminino. Foi realizada uma

avaliao fonoaudilgica e uma otorrinolaringolgica. Os autores concluram que a

prevalncia de respirao oral foi alta para ambos os sexos, ressaltando que aps

os testes ficou evidente que muitas crianas eram respiradores oronasais e que

uma minoria era sim exclusivamente oral. No houve associao entre os padres

10

de comportamento e o de respirao. Por fim as caractersticas verificadas no

respirador oral foram: face alongada, olhos cados, olheiras, narinas estreitas,

fechamento labial insuficiente, lbios ressecados e hipotnicos, lbios superior

estreito (fino), mordida aberta anterior e palato em ogiva.

O estudo de Cunha et al. (2007) identificou o estado nutricional, as

caractersticas da mastigao, modo respiratrio, dados sobre o sono, olfato e

paladar em crianas respiradoras orais na comparao com um grupo de crianas

respiradoras nasais. A amostra foi composta por 77 crianas respiradoras orais e

154 respiradoras nasais, na faixa etria de 6 a 10 anos. Como resultados as

crianas respiradoras orais obtiveram: mastigao ruidosa com escape de comida,

ausncia de vedamento labial. Na concluso dos autores foi possvel verificar que

houve diminuio da ingesto de carboidratos e aumento da ingesto de lipdeos

no grupo das crianas respiradoras orais com baixo peso. Foi observado tambm

que as crianas respiradoras orais apresentaram maiores alteraes na

mastigao quando comparadas ao grupo das respiradoras nasais.

Os objetivos da pesquisa de Perilo et al. (2007) foram quantificar e

comparar as foras axiais, mdia e mxima, produzidas pela lngua de crianas

respiradoras orais (pr-cirrgicas e em tratamento fonoaudiolgico) com crianas

respiradoras nasais. A amostra foi composta por 15 crianas, na faixa etria entre

8 e 12 anos, sendo cinco respiradoras orais pr-cirgicas, cinco em tratamento

fonoaudiolgico e cinco respiradoras nasais. Cada participante foi submetido a

uma avaliao subjetiva das caractersticas da lngua como: tenso, postura,

mobilidade e aspectos morfolgicos. Para uma avaliao objetiva da fora da

lngua os pesquisadores utilizaram um aparelho que foi desenvolvido pelo grupo

de engenharia biomecnica da mesma universidade. A concluso foi que a mdia

das foras foram maiores nos indivduos respiradores nasais, seguidos pelos orais

em tratamento fonoaudiolgico e, por fim, apresentando menores valores os

respiradores orais pr-cirrgicos.

O objetivo do estudo de Oliveira et al. (2007) foi determinar se crianas so

avaliadas mais negativamente em decorrncia de incompetncia labial. Como

11

mtodo os pesquisadores utilizaram fotografias coloridas de dois grupos: um

composto de crianas com boca aberta/respiradoras orais e outro de crianas com

lbios fechados/respiradoras nasais, cada qual com quatro crianas. Estas fotos

foram apresentadas a juzes da Blgica e do Brasil. Numa escala de 1 a 10, eles

avaliaram a maior ou menor propenso de cada criana ser tmida; ter poucos

amigos; pertencer a uma classe scio-econmica mais baixa; ter problemas com

leitura, escrita ou aritmtica; ter chupado os dedos e ter dificuldade em respirar

pelo nariz. Na concluso dos autores, quando os dois grupos foram comparados,

de acordo com a impresso dos juzes belgas e brasileiros, no houve diferena

na pontuao. Ao contrrio da percepo habitual, os resultados sugerem que as

crianas com uma incompetncia labial no so necessariamente percebidas de

forma negativa.

Almeida, Silva, Serpa (2009) verificaram em seu estudo a possvel relao

entre a m ocluso e hbitos orais deletrios em um grupo de respiradores orais.

Foram coletados os dados de 41 crianas respiradoras orais e com dentio

mista, na faixa etria entre 7 e 12 anos, 21 do sexo masculino e 20 do feminino.

Foram realizadas avaliaes: fonoaudiolgica, otorrinolaringolgica e ortodntica.

Como resultados que se relacionam com lbios e lngua os pesquisadores

encontraram: segundo a classificao de Angle, a classe II foi o tipo de m

ocluso mais encontrada no grupo; em relao aos hbitos orais houve

predomnio do hbito de colocar objetos na boca. Como concluso final do estudo

os hbito deletrios no foram determinantes na instalao ou desenvolvimento de

ms ocluses.

Tessitore e Cattoni (2010) afirmam que a respirao matriz funcional do

crescimento e do desenvolvimento orofacial. Esclarecem que principalmente o

tero mdio e inferior da face, palato e cavidade oral so influenciados pela

respirao. As alteraes pontuadas pelas autoras, tambm, seguem a

classificao de Marchesan (1998) acrescida de alteraes mdicas e

otorrinolaringolgicas. A questo da documentao fotogrfica muito valorizada

atualmente, assim como as medidas antropomtricas e a eletromiografia.

12

Ressaltam tambm que no caso do respirador oral pode ser necessrio o uso de

documentao complementar para visualizao de todas as estruturas, como por

exemplo, a telerradiografia lateral com utilizao de contraste na lngua. Quando

sabe-se das possveis alteraes no complexo orofacial decorrentes da respirao

oral, deve-se, segundo as autoras, complementar a avaliao com o exame clnico

das outras funes estomatognticas, como fonao, mastigao e deglutio.

13

4. MTODO

4.1 Preceitos ticos

A pesquisa de carter quantitativo e transversal e foi aprovada pelo

Comit de tica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC/SP, sob

o parecer de nmero 302/2008 (anexo1). A carta de autorizao da Instituio na

quais os procedimentos da pesquisa foram realizados foi assinada pela diretora

responsvel (anexo2).

Como preconiza o cdigo de tica em pesquisa em seres humanos foi

necessrio que os pais e/ou responsveis das crianas/sujeitos da pesquisa

autorizassem sua participao no estudo. Foram contempladas no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (anexo3) as adequaes ticas para

participao espontnea, manuteno do anonimato e a opo de se retirar do

estudo.

4.2 Instituio

A pesquisa foi realizada no Instituto CEFAC (http://www.cefac.br/) em

decorrncia do grande nmero de crianas respiradoras orais atendidas na

instituio. Dessa forma obtivemos uma amostra pertencente a uma faixa

socioeconmica prxima e todos residentes da cidade de So Paulo. A Instituio

existe h 11 anos e tem por misso o desenvolvimento de assistncia, ensino e

pesquisa na rea dos problemas de aprendizagem, da comunicao oral e escrita

e das alteraes que prejudicam aes como respirar, mastigar e engolir. Para

tanto, promove o acesso da populao educao preventiva, ao diagnstico e

assistncia especializada, assim como realiza formao tcnico-cientfica de

14

profissionais. Tem como objetivo diminuir o sofrimento e as conseqncias fsicas,

emocionais e sociais que uma srie de distrbios fsicos ou funcionais, passveis

de soluo ou melhora, podem acarretar. Neste sentido de responsabilidade e

compromisso sociais foi criada uma Instituio assistencial formada principalmente

por fonoaudilogos e enriquecida com a colaborao de mdicos, dentistas e

profissionais da rea da educao.

4.3 Seleo da amostra

Aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da PUC/SP e do aceite

da Instituio deu-se incio a coleta de dados que ocorreu no perodo de trs

meses. Durante esse perodo uma vez por semana (o dia escolhido foi o das

avaliaes do Departamento de Motricidade Orofacial) a pesquisadora observava

a avaliao realizada pelos profissionais do Instituto.

Foram avaliadas 40 crianas respiradoras orais, 26 do sexo masculino e 14

do sexo feminino (tabela 1), distribudas nas faixas etrias entre 7 e 10 anos

conforme a (tabela 2). A idade das crianas sujeitos da pesquisa foi determinada

de acordo com o surto de crescimento facial para o sexo feminino determinou-se

como incio 10 anos e trmino 12 e no masculino dos 12 aos 14 anos, Medeiros

(2006).

Tabela 1 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo sexo.

Sexo N %

Masculino 26 35,0

Feminino 14 65,0

Total 40 100,0

15

Tabela 2 - Distribuio das crianas da amostra segundo o sexo e idade.

Idade (anos)Sexo

7 8 9 10total

Masculino 9 6 6 5 26

Feminino 1 4 4 5 14

10 10 10 10 40

As crianas respiradoras orais ou oronasais, na faixa etria estipulada,

vinham para o Instituto j com um diagnstico otorrinolaringolgico prvio, uma

vez que existe um acordo do Instituto CEFAC com um hospital para determinadas

avaliaes mdicas e exames. Esta pesquisa atendeu alguns critrios de

excluso para seleo dos sujeitos. Foi determinado que as crianas participantes

deste estudo no deveriam possuir nenhum tipo de comprometimento mental,

neurolgico e/ou auditivo diagnosticados por mdico que pudessem prejudicar a

compreenso das mensagens fornecidas pela pesquisadora durante a avaliao

e/ou que estivessem resfriadas ou gripadas

4.4 Procedimentos

4.4.1 Instrumento

Toda a coleta de dados foi realizada no Instituto CEFAC. Para obteno

dos dados especficos de investigao desse estudo foi utilizado como

instrumento parte do protocolo MBGR (Genaro et al. 2009), utilizado na integra na

instituio. Os itens relativos postura, tnus e mobilidade de lbios e de lngua

avaliados esto grafados em cinza, no (anexo 4), no qual se encontra o protocolo

na integra. Para a coleta desses dados especficos levou-se em mdia de 10 a 15

minutos por criana.

16

4.4.2 Materiais

Os materiais utilizados para essas avaliaes foram: luvas e esptulas de

madeira descartveis.

4.4.3 Aplicao do protocolo MBGR (especificamente nos itenspostura, tnus e mobilidade de lbios e lngua).

Durante a avaliao clnica ocorre o preenchimento do protocolo MBGR. A

criana fica sentada em uma cadeira e seus pais ao lado da mesma. O avaliador

fica de frente para a criana. Alguns itens do protocolo dependem apenas da

observao do fonoaudilogo tais como a postura da lngua e dos lbios que so

avaliados durante a postura habitual de repouso e durante a fala. J para a

avaliao do tnus alm da observao visual, o clnico tambm usa a palpao.

Para a avaliao da mobilidade da lngua e dos lbios os movimentos so

solicitados verbalmente. Quando no h a compreenso do que para fazer o

clnico d o modelo do movimento requisitado. Como o objetivo dessa prova

saber se o indivduo tem ou no a possibilidade de realizar o movimento, na

avaliao final no levada em considerao se o modelo foi dado ou no.

4.5 Anlise dos dados

Aps o preenchimento de todos os itens constantes no protocolo MBGR,

os dados so colocados em uma planilha Excel assim como os escores obtidos. A

partir dessa planilha os dados de postura, tnus e mobilidade de lbios e de lngua

de todas as crianas geraram tabelas e resultados os quais foram foi analisados

estatisticamente.

17

4.6 Estatstica

Foi utilizada estatstica descritiva como ferramenta estatstica por meio de

anlise de distribuio de freqncias das variveis de estudo.

18

5. RESULTADOS

Os resultados das 40 crianas, na faixa etria de 7 a 10anos estudadas,

esto apresentados em tabelas, seguindo a ordem postura, tnus e mobilidade de

lbios e de lngua de acordo com a aplicao existente no protocolo MBGR

(anexo 4).

De acordo com resultados da amostra para a varivel postura de lbios em

posio habitual (tabela 2), foi encontrado 13 (32.5%) de lbios entreabertos,

seguidos por 11 (27,5%) crianas que alternam abertos e fechados (ora abertos

ora fechados), 9 (22,5%) que apresentaram lbios abertos e apenas 7 (17,5%)

crianas do grupo com lbios fechados. No encontramos no grupo pesquisado

nenhuma criana com fechados com tenso ou fechados em contato dentrio.

Tabela 3 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo postura de lbios.

POSTURA DE LBIOS N %

Abertos 9 22,5

Ora abertos ora fechados 11 27,5

Entreabertos 13 32,5

Fechados 7 17,5

Total 40 100,0

Em relao ao tnus de lbios foi avaliado separadamente o superior e o

inferior. Em relao ao tnus do lbio superior encontrou-se 36 crianas (90%)

com tnus considerado normal, 4 (10%) diminudo e nenhuma criana com tnus

aumentado.

19

Tabela 4 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo tnus de lbio superior.

TONUS DE LBIO SUPERIOR N %

Diminudo 4 10,0

Normal 36 90,0

Total 40 100,0

Com relao ao lbio inferior 32 (80,0%) crianas apresentam tnus

diminudo e 8 (20,0%) apresentam tnus normal, nenhuma criana apresentou o

tnus aumentado.

Tabela 5 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo tnus de lbio inferior.

TONUS DE LBIO INFERIOR N %

Diminudo 32 80,0

Normal 8 20,0

Total 40 100,0

Em relao mobilidade de lbios 12 provas foram aplicadas, conforme o

protocolo MBGR, so essas: protrair e retrair fechados e alternar protrair/retrair

fechados; protrair e retrair abertos e alternar protrair/retrair abertos; protrair

fechados direita (D), protrair fechados esquerda (E) e alternar protrair fechados

D e a E; estalar protrados, retrados e alternar estalo protrados/retrados. Os

escores variam de acordo com: normal (0), aproximado (1), tenta realizar (2) e no

realiza (3), dessa forma o melhor resultado zero e o pior trinta e seis. Na

amostra estudada 19 (47,5%) crianas tiveram o melhor resultado em relao

mobilidade de lbios, 20 (50,0%) obtiveram valores de escores bem prximos ao

melhor (entre um e oito), sendo que apenas uma criana apresentou o escore 10.

20

Tabela 6 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo os valores de escore do protocolo MBGR para o item 5(mobilidade lbios)

MOBILIDADE ( LBIOS)valores escores(melhor resultado=0 e pior =36)

N %

0123457810

1932633121

47,57,55,0

15,07,57,52,55,02,5

Total 40 100,0

Em relao postura (posio habitual) de lngua, segundo os dados

encontrados na aplicao do protocolo MBGR, na amostra estudada 23 (57,5%)

apresentou a lngua no assoalho, 13 (32,5%) no foi possvel observar e 4 (10,0%)

a lngua estava na posio interdental. Das 13 crianas nas quais no foi possvel

observar a posio habitual da lngua, cinco estavam com os lbios entreabertos,

cinco alternavam abertos e fechados e quatro, fechados. No foi possvel

observar em nenhuma das crianas a lngua com dorso alto.

21

Tabela 7 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo postura de lngua.

POSTURA DE LNGUA N %

Interdental 4 10,0

No observvel 13 32,5

No assoalho 23 57,5

Total 40 100,0

Para a avaliao de tnus de lngua, segundo o protocolo MBGR, 21

(52,5%) crianas apresentaram tnus diminudo e 19 (47,5%) apresentaram tnus

normal, nenhuma criana apresentou tnus aumentado.

Tabela 8 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo tnus de lngua.

TONUS DE LNGUA N %

Diminudo 21 52,5

Normal 19 47,5

Total 40 100,0

Em relao mobilidade de lngua 17 provas foram aplicadas, conforme o

protocolo MBGR, so essas: protrair; alternar protrair/retrair; elevar na papila

incisiva; alternar elevar e baixar; alternar elevar na papila e abaixar; elevar no lbio

superior; elevar/abaixar tocando os lbios; tocar a comissura labial D e depois E;

alternar a comissura labial D e E; tocar o pice sequencialmente nas comissuras

D/E e nos lbios superior (S) e inferior (I); tocar internamente a bochecha D e

depois a E; alternar tocar as bochechas D e E; estalar pice; estalar o corpo;

sugar a lngua no palato e vibrar. Os escores variam de acordo com: normal (0),

aproximado (1), tenta realizar (2) e no realiza (3), dessa forma o melhor resultado

zero e o pior 51. Na amostra estudada o resultado foi o seguinte: 22 (55,0%),

crianas tiveram o melhor resultado em relao mobilidade de lngua e 18

22

(45,0%) obtiveram valores de escores bem prximos ao melhor (entre um e nove),

sendo que apenas uma criana apresentou o escore 9.

Tabela 9 - Distribuio das crianas da amostra, em nmero (N) e porcentagem (%),segundo os valores de escore do protocolo MBGR para o item 5(mobilidade lngua).

MOBILIDADE (LNGUA)valores de escores(melhor resultado=0 e pior =51)

N %

012345789

2225241112

55,05,012,55,010,02,52,52,55,0

Total 40 100,0

23

6. DISCUSSO

Dos autores apresentados na reviso de literatura, do primeiro (Marchesan

e Krakauer, 1995) ao ltimo (Tessitore e Cattoni, 2010), incluindo todas as

pesquisas, unanimidade que a respirao pela boca trar conseqncias para a

musculatura orofacial. Porem sabe-se que as alteraes que podem ser

observadas no indivduo respirador oral so variveis e dependem de outros

fatores alm da respirao. importante ressaltar tambm que fundamental

compreender o conjunto das funes do sistema estomatogntico assim como

suas inter-relaes, por essa razo Tessitore e Cattoni (2010) pontuam que uma

criana respiradora oral deve ter todas as funes do sistema estomatogntico

avaliadas. O protocolo de avaliao MBGR (na integra no anexo 4) prope uma

avaliao completa e nas crianas desse o protocolo foi aplicado na integra, alm

da analise fotogrfica e da eletromiografia, mas a nossa opo para esse trabalho

foi questo da postura, tnus e mobilidade de lbios e de lngua.

Em relao mostra da pesquisa, o nmero de meninos foi maior quando

comparado ao das meninas, principalmente na faixa etria de 7 anos (tabelas 1 e

2). Apesar de muitos estudos no determinarem o sexo da amostra na mesma

faixa da nossa amostra encontramos semelhana em relao ao nmero superior

de meninos em outros trabalhos. Como na pesquisa de Motonaga, Berte,

Anselmo-Lima (2000) na quais 53,85% eram do sexo masculino e 46, 15% do

feminino. No mesmo sentido na amostra do trabalho de Di Francesco et al. (2004)

foram estudadas 142 crianas respiradoras orais, 92 eram do sexo masculino e 50

do feminino. Tambm na pesquisa de Andrade et al. (2005) o grupo de crianas

estudado foi dividido em 25 meninos e 15 meninas. Por outro lado na pesquisa

para determinar a prevalncia, De Menezes et al. (2006), de respirao oral em

um grupo de crianas no houve diferena entre o sexo masculino e feminino.

Dessa forma no podemos afirma que na faixa etria entre 7 e 10 anos de idade

24

exista uma prevalncia de respirao oral em meninos, embora trs estudos alm

do nosso tenham demonstrado isso.

Ainda sobre o grupo estudado apesar da diferena entre meninos e

meninas o grupo pode ser considerado homogneo nos aspectos scio cultural

econmicos. Uma vez que todos foram avaliados no Instituto e so de bairros e

escolas de uma regio prxima da cidade de So Paulo. Em pesquisas com

crianas respiradoras orais importante se pensar na qualidade de vida e

principalmente nos aspectos ambientais no qual a criana vive, pois se sabe que

esses influenciam muito o padro respiratrio dos indivduos. Nesse sentido

difcil, por exemplo, comparar um grupo de crianas que mora na praia, com um

outro que mora na fazenda e outro na cidade. Nas pesquisas que envolvam a

questo respirao, seja com criana ou com adulto, a populao precisa ser bem

caracterizada em relao a sua faixa etria, condio social e econmica, assim

como ambiental.

Sobre a questo da respirao oral ou oronasal, no item postura de lbios

apenas 22,5% foram avaliados como abertos, os outros ficaram entre

entreabertos, ora aberto ora fechado e fechado. Dessa forma podemos dizer que

uma minoria da nossa amostra era respirador oral exclusivamente as outras

crianas eram respiradoras oronasais, conforme afirma Di Francesco(2003) a

criana respiradora oral exclusiva raro. Assim como ocorreu na pesquisa de De

Menezes et al. (2006).

De acordo com o primeiro item avaliado postura de lbios (tabela 3)

observa-se que 32,5% da amostra mantiveram entreabertos, 27,5% ora abertos

ora fechados, 22,5% abertos e 17,5% fechados, nenhuma criana foi avaliada na

posio de fechados com tenso e fechados com contato dentrio. Considerando

que a criana respiradora oral possui uma dificuldade de respirar pela boca, em

alguns casos impedimento de utilizar as narinas para respirar (Marchesan e

KraKauer, 1995; Marchesan, 1998; Tsuji e Chung, 2003) o esperado que os

lbios ficassem abertos, entreabertos ou ora abertos ora fechados, se a criana

fosse uma respiradora oronasal e abertos se a criana fosse uma respiradora oral

25

exclusivamente. No caso das sete crianas que ficaram com os lbios fechados

durante a avaliao podemos supor que essas so respiradoras oronasais, mas

que no dia da avaliao estavam com o nariz em perfeita condio o que

possibilitou uma respirao exclusivamente nasal e a manuteno da boca

ocluda.

Nas pesquisas (Montonaga, Berte, Anselmo-Lima, 2000; Andrade et

al.,2005; De Menezes et al.,206) os resultados apontaram que as crianas

respiradoras orais apresentaram lbios entreabertos, mas apenas o estudo de

Rodrigues et al. (2005) demonstrou nos resultados a proporo de 74,20% da

referida postura. Na pesquisa de Tom e Marchioni (1999) que mediu a atividade

muscular dos orbiculares superiores e inferiores, em uma faixa etria um pouco

menor que a da nossa pesquisa, o resultado foi uma atividade menor no grupo dos

respiradores orais quando comparados aos nasais, isso poderia justificar uma

postura entreaberta, mas as pesquisadoras no avaliaram postura. Vale ressaltar

que vrias pesquisas concluem hipofuno dos lbios, mas no descrevem qual a

posio habitual dos lbios e nem as porcentagens de caractersticas encontradas

nas crianas estudadas.

Em relao ao tnus de lbios primeiramente iremos discutir o lbio

superior. Na tabela 4 observa-se 90,0% das crianas com tnus de lbio superior

normal, 10,0% com tnus diminudo e nenhuma criana com o tnus aumentado.

As quatro crianas (dois meninos e duas meninas) que foram avaliadas com tnus

de lngua diminudo, tambm, tiveram o lbio inferior com o mesmo tnus, e duas

delas foram classificadas com a posio habitual de lbios abertos, uma criana

entreaberto e a outra ora aberto ora fechado. A questo da avaliao do tnus na

clnica da motricidade orofacial algo que vem se modificando muito ao longo dos

anos, muitas pesquisas afirmam que a criana tem hipotonia ou falta de tnus em

determinada musculatura sem ao menos descrever como foi realizada a avaliao

do tnus. Poucos trabalhos, tambm, separam o lbio superior do inferior e como

pudemos observar os resultados podem ser opostos, sendo assim ao se falar de

tnus fundamental avaliar separadamente o superior e o inferior.

26

Os autores (Marchesan e Krakauer, 1995; Marchesan, 1998; Tessitore,

2004; De Menezes, 2006) referem que no respirador oral o lbio superior

encontra-se retrado ou curto/fino e com hipofuno. Tambm na pesquisa de

Tom e Marchioni (1999) o orbicular superior dos respiradores orais teve uma

atividade menor, isso poderia ser atribudo a uma hipofuno. No trabalho de

Rodrigues et al. (2005) 64,52% apresentaram lbios flcidos, mas no houve

avaliao separada do lbio superior e do inferior. O que no fica explicito,

nessas pesquisas e colocaes dos autores acima, se as caractersticas para o

lbio superior curto e hipofuncional se refletiria em um tnus diminudo, de

qualquer forma no foi o encontrado em nosso estudo uma vez que 90,0%

apresentaram tnus normal.

Em relao ao tnus de lbio inferior (tabela 5) obteve-se 80,0% com tnus

diminudo, 20,0% com tnus normal e nenhuma criana teve o lbio inferior com o

tnus aumentado. Na literatura (Marchesan e Krakauer, 1995; Marchesan, 1998;

Tessitore, 2004) classificam o lbio inferior do respirador oral de evertido e

interposto entre os dentes. Na amostra de Andrade et al. (2005) foi encontrado na

amostra lbio inferior grosso e com everso. O trabalho que mais vai ao encontro

dos nossos achados, embora no discrimine o lbio inferior do superior, o de

Rodrigues et al. (2005) nos quais 64,52% apresentaram lbios flcidos. De

Menezes et al. (2006) verificaram como caractersticas dos respiradores orais

lbios hipotnicos e ressecados, mas a pesquisa no apresenta as porcentagens

dentro do grupo estudado e nem descrevem como foi realizada a avaliao. Ao se

refletir sobre a everso do lbio inferior pode-se hipotetizar que isso acontece por

um tnus diminudo, mas sabe-se que no podemos afirmar isso sem, por

exemplo, exames complementares como a eletromiografia no msculo mentual.

O item mobilidade a caracterstica mais difcil de discutir, pois no h

pesquisa que fale especificamente da mobilidade de lbios e que tenha realizado

a avaliao utilizada as provas do protocolo MBGR. Dessa forma no podemos

correr o perigo de fazer inferncias ou suposies levianas, pensando que se o

27

tnus diminudo obrigatoriamente a mobilidade tambm estar alterada, pois na

realidade no isso que verificamos. Existe na motricidade orofacial,

principalmente, nas crianas nessa faixa etria muita flexibilidade e

consequentemente adaptaes e/ou compensaes.

A tabela 6 mostra-nos que 47,5% do grupo temos mobilidade de lbios

normal, 50,0% teve valores de escores entre um e oito e apenas uma criana teve

o escore de 10. Na soma de todos os pontos desse item zero o melhor resultado

e 36 o pior. A criana com escore 10 para mobilidade de lbios, tambm teve para

lbios: posio habitual abertos, tnus de lbio superior normal e inferior

diminudo; para lngua: posio habitual no assoalho, tnus diminudo e

mobilidade normal. Fica evidente no caso dessa criana que o tnus diminudo

no alterou a mobilidade. Nenhuma criana marcou trs pontos, que significa

dizer: no realizar. Dessa forma pode-se afirmar que 100,0% da amostra tm

mobilidade de lbios normal.

Quando os autores (Marchesan e Krakauer, 1995; Marchesan, 1998;Tom

e Marchioni, 1999 ) referem que o respirador oral tem uma hipofuno de lbios,

algumas colocaes foram feitas no item tnus, mas quando se fala em funo

devemos pensar em mobilidade, tendo clareza que tnus e mobilidade, assim

como postura se inter-relacionam. De qualquer forma no se pode afirmar que o

respirador oral tem alterao de mobilidade de lbios, pensando de forma

generalizada na hiperfuno. No estudo em questo apesar de postura e tnus

estarem alterado em parte da amostra no item mobilidade 100,0% do grupo tem

mobilidade normal. As pesquisas de Motonaga, Berte, Anselmo-Lima (2000) e de

Bonatto, Andrada e Silva, Costa (2004) concluem que os lbios da populao

estudada estavam alterados, mas no descrevem qual era a alterao.

A questo dos lbios secos, rachados com mudana de cor tambm foi

levantada por alguns autores (Marchesan e Krakauer, 1995; Marchesan, 1998;

Tessitore, 2004) e apesar de terem sido avaliados no protocolo MBGR como eram

muitos dados para esse estudo preferimos focar.

28

Passaremos a discutir os resultados da amostra referentes lngua, a

tabela 7, mostra dados da posio (postura) habitual de lngua 57,5% no assoalho,

32,5% no observvel, 10,0% interdental e no foi observada nenhuma criana

com a lngua com dorso alto. As 13 crianas nas quais no foi possvel observar a

postura de lngua cinco tinham postura de lbios alternando entre abertos e

fechados, quatro entreabertos e quatro fechados. Vale ressaltar para no ficar

impresso que seria apenas o vedamento labial que impedia a visualizao da

avaliao da posio habitual de uma lngua.

Em relao postura da lngua do respirador oral encontra-se na literatura

(Marchesan e Krakauer, 1995; Marchesan, 1998; Tessitore, 2004) anteriorizada ou

com dorso elevado para regularizar o fluxo de ar. Krakauer e Guilherme (2000)

para caracterizar o seu grupo de pesquisa de crianas respiradoras orais uma das

marcas podia ser projeo anterior da lngua. Existem algumas pesquisas que

citam a alterao de ocluso dentria nos respiradores orais, como na realizada

por Almeida, Silva, Serpa (2006) na qual a classe II, segundo a classificao de

Angle, foi a mais encontrada, mas a lngua no foi avaliada. No encontramos nos

trabalhos pesquisados dados que possam servir para uma discusso, em

nenhuma pesquisa a lngua se apresentou no assoalho da boca como aconteceu

na maioria das nossas crianas.

O tnus de lngua do respirador oral mais pesquisado na Fonoaudiologia,

provavelmente em decorrncia de toda sua influencia para o desenvolvimento,

assim como para deglutio e mastigao. Os pesquisadores e clnicos ainda no

descobriram que o tnus to importante quanto a postura e a mobilidade, mas

algumas itens, mesmo em cincia, acabam se destacando sem as pessoas de fato

entenderem o real motivo. Na tabela 8 observa-se 52,5% de crianas com tnus

de lngua diminudo, 47,5% com tnus normal e nenhuma criana com o tnus

aumentado.

Os autores (Marchesan, 1998; Andrade et al., 2005) afirmam que o

respirador oral tem alterao de tnus, isso tnus diminudo. Na pesquisa de

Rodrigues et al. (2005) 70,97% das crianas respiradoras orais apresentaram

29

lngua flcida. No estudo de Perilo et al. (2007) que mediu as foras axiais da

lngua de crianas respiradoras nasais e orais, a concluso foi que a lngua dos

respiradores orais apresentou valores menores quando comparadas aos nasais.

Houve uma concordncia com o nosso estudo uma vez que obtivemos uma

maioria de crianas com tnus de lngua diminudo.

Na ltima tabela dos resultados (tabela 9) visto sobre a mobilidade de

lngua que 55,0% das crianas apresentaram mobilidade normal, 45,0% obtiveram

escores entre um e nove. Sendo que nesse item no protocolo MBGR o melhor

resultado zero e o pior igual a 51. Sendo assim fica evidente que 100,0% da

amostra desse estudo apresentaram mobilidade de lngua normal. Novamente

podemos verificar que podemos ter um tnus diminudo sem prejudicar a

mobilidade.

Para finalizar a discusso assim como pontua Tessitore e Cattoni (2010)

fundamental que a avaliao do respirador oral no seja segmentada. Nos artigos

e pesquisas cientficas faz-se a opo por recortes, mas na clnica preciso

manter essa viso do geral, de algo que leva a outro. No caso de uma criana

respiradora oral no s a postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua

fundamental de serem compreendidas de forma ampla como todas as funes do

sistema estomatogntico. A documentao fotogrfica, as medidas

antropomtricas e a eletromiografia podem nos auxiliar tanto na clinica como no

campo da pesquisa.

30

7. CONCLUSO

Para concluir as caractersticas de postura, tnus e mobilidade de lbios

das crianas respiradoras orais estudadas foram: lbios entreabertos, lbio

superior com tnus normal, lbio inferior com tnus diminudo e mobilidade

normal. Em relao a lngua as caractersticas foram: postura no assoalho, tnus

diminudo e mobilidade normal.

31

8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

Almeida FL, Silva AMT, Serpa EO. Relao entre m ocluso e hbitos emrespiradores orais. Rev CEFAC 2009; 11 (1):86-93.

Andrade FV, Andrade DV, Arajo AS, Ribeiro, ACC, Decax LDG, Nemr K.Alteraes estruturais de rgos fonoarticulatrios e ms ocluses dentrias emrespiradores orais de 6 a 10 anos. Rev CEFAC 2005; 7(3):318-25.

Bianchini AP, Guedes ZCF, Vieira MM. Estudo da relao entre respirao oral e otipo facial. Rev. Bras. Otorrinolaringologia. 2007;73(4):500-5

Bonatto MTRL, Andrada e Silva MA, Costa HO. A relao entre respirao esistema sensrio-motor oral em crianas disfnicas. Rev CEFAC 2004; vol 6 (1) ;58-66.

Cattoni DM, Fernandes FDM, Di Francesco RC, Lotorre MRDO. Caractersticas dosistema estomatogntico de crianas respiradoras orais: enfoque antroposcpico.Rev. Pr-Fono, 2007; 19(4): 347-51.

Cunha DA, Silva GAP, Motta MEFA, Lima CR, Silva HJ. A respirao oral emcrianas e suas repercusses no estado nutricional. Rev CEFAC 2007; 9(1):47-54.

De Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES. Prevalncia e fatoresassociados respirao oral em escolares participantes do projeto Santo Amaro-Recife,2005. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 2006; 72(3): 394-9.

Di Francesco RC, Passerotii G, Paulucci, B, Miniti A. Respirao oral na criana:repercusses diferentes de acordo com o diagnstico. Rev. Bras.Otorrinolaringologia, 2004;70(5);665-70.

Di Francesco RC. Crescimento craniofacial e distrbios da respirao oral doponto de vista otorrinolaringolgico. In: Krakauer LH, DiFrancesco RC, MarchesanI Q (org.) Conhecimentos essenciais para entender bem a respirao oral. SoJos dos Campos, Editora Pulso, 2003;p. 27-35.

Di Francesco RC. Definindo a respirao oral. In: Krakauer LH, DiFrancesco RC,MarchesanIQ (org.) Conhecimentos essenciais para entender bem a respiraooral. So Jos dos Campos, Editora Pulso, 2003; p.15-17.

Ferraz MCA. Manual prtico de motricidade oral: avaliao e tratamento. Rio deJaneiro, Revinter, 2001, p.29-31.

32

Ferreira de Oliveira DS, Atherino CCT, Cervasio MR, Cruz G M, Cervasio OR,Bruggeman H,Cornelis L, Haspeslagh L, Borsel JV . Lip imcompetence andpsychosocial effects: a pilot study. The Laryngoscope 2007;117(7):1245-50.

Genaro KF, Berretin-Felix G, Redher MIBC, Marchesan IQ. Avaliao MiofuncionalOrofacial Protocolo MBGR. Rev. CEFAC. 2009;11(2):237-55.

Krakauer LH, Guilherme A. Relationship between mouth breathinhg and pouturalalterations of children: a drescriptive analysis. International Journal of OrofacialMyology. 2000; XXVI:13-23.

Lessa FCR, Enoki C, Feres MFN, Valera FCP, Lima WTA , Matsumoto MAN.Influencia do padro respiratrio na morfologia craniofacial. Rev. Bras.Otorrinolaringologia. 2005; 71(2): 156-60.

Marchesan IQ, Krakauer LH. A importncia do trabalho respiratrio na terapiamiofuncional. In: Marchesan IQ, Bolaffi C, Gomes ICD, Zorzi JL (org.). Tpicos emFonoaudiologia, vol.II. So Paulo, Editora Lovise, 1995. p.155-166.

Marchesan IQ. Avaliao e terapia dos problemas da respirao. In: Marchesan IQ(org.). Fundamentos em Fonoaudiologia:aspectos clnicos da Motricidade Oral. Riode Janeiro, Guanabara Koogan, 1998, p. 23-36.

Marchesan IQ. Introduo. In: Krakauer LH, DiFrancesco RC, Marchesan IQ (org.).Conhecimentos essenciais para entender bem a respirao oral. So Jos dosCampos, Editora Pulso, 2003; p. 9-12.

Medeiros AMC, Medeiros M. Crescimento e desenvolvimento craniofacial. In:Medeiros AMC, Medeiros M. Motricidade Orofacial inter-relao entreFonoaudiologia e Odontologia. So Paulo: Lovise, 2006. p.29-37.

Motonaga SM, Berte LC, Anselmo-Lima WT. Respirao bucal: causas ealteraes no sistema estomatognatico. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 2000;66(4):373-79.

Oliveira DSF, Atherino CCT, Melo Cruz MRCG, Cervasio OR, Bruggeman H,Cornelis L, Haspeslagh L, Borsel JV. Lip incompetence and psychosocial effects: apilot study. The Laryngoscope 2007; 117:1245-50.

Perilo TVC, Motta AR, Las Casas EB, Saffar JME, Costa CG. Avaliao objetivadas foras axiais produzidas pela lngua de crianas respiradoras orais. Rev. Soc.Bras. Fonoaudiologia. 2007;12(3):184-90.

Rodrigues HOSN, Faria SR, Paula FSG, Motta AR. Ocorrncia de respirao orale alteraes miofuncionais orofaciais em sujeitos em tratamento ortodntico. Rev.CEFAC 2005; 7 (3): 356-62.

33

Tessitore A, Cattoni DM. Diagnstico das alteraes de respiraa, mastigao edeglutio. In: Fernades FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP (org.) Tratado deFonoaudiologia, segunda edio. So Paulo, ROCA, 2010.

Tessitore A. Alteraes oromiofuncionais em respiradores orais. In: Ferreira LP,Befi-Lopes DM, Limongi SCO (org.) Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo,ROCA, 2004.

Tom MC, Marchioni SC. Anlise eletromiogrfica dos msculos orbicularessuperior e inferior da boca em crianas respiradoras nasais e bucais durante aemisso de slabas. Rev Pr-fono 1999;11(1):1-7.

Tsuji DH, Chung D. Causas de obstruo nasal. In: Krakauer LH, DiFrancesco RC,MarchesanIQ (org.) Conhecimentos essenciais para entender bem a respiraooral. So Jos dos Campos, Editora Pulso, 2003; p. 91-100.

34

ANEXOS

Anexo1

35

Anexo 2

So Paulo, 03 Novembro de 2008.

CARTA DE AUTORIZAO DA INSTITUIO

Diretora Profa. Dra. Irene Queiroz Marchesan

Solicito autorizao para coleta de dados como parte da dissertao de mestradorealizada na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Titulada:caracterizao da postura, tnus e mobilidade de lbios e lngua emcrianas respiradoras orais.

Cujo objetivo do trabalho caracterizar a postura, tnus e mobilidade de lbios elngua em crianas respiradoras orais.

Sabemos que a colaborao entre as Instituies de ensino so fundamentaispara o crescimento da cincia.

Comprometo-me a colaborar para no inferir no funcionamento da clnica.

Rafaela Schmidt

Pesquisadora Responsvel

Declaro que autorizo a pesquisadora Rafaela Schmidt a realizar a pesquisa acimamencionada.

36

Anexo 3

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Caro(a) Senhor(a)

Eu, Rafaela Schmidt, fonoaudiloga, portadora do CPF. 329.273.298.00- RG.24.588.451.8, estabelecida na Av. Dr. Silva Melo, 520 Ed. Madeira 1105, CEP.04675010, na cidade de So Paulo, cujo telefone de contato (11) 28063345 voudesenvolver uma pesquisa cujo ttulo Caracterizao da postura, tnus emobilidade de lbios e lngua em crianas respiradoras orais.

O objetivo do trabalho caracterizar a postura, tnus e mobilidade de lbios elngua em crianas respiradoras orais. A participao do (a) seu (sua) filho (a)nesta pesquisa voluntria e contar com avaliao miofuncional e orofacial,estes no causam nenhum risco ao seu filho. A participao do (a) seu (sua) filho(a) no trar qualquer benefcio direto, mas proporcionar um melhorconhecimento respeito da Fonoaudiologia/Motricidade Oral/Voz, que em futurostratamentos fonoaudiolgico podero beneficiar outras pessoas.

No existe outra forma de obter dados com relao ao procedimento em questoe que possa ser mais vantajoso.

Informo que o Sr (a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo,sobre qualquer esclarecimento de eventuais dvidas.

Tambm garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquermomento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidadede seu tratamento na instituio.

Garanto que as informaes obtidas no sero divulgadas.

O Sr (a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais dapesquisa e caso seja solicitado, darei todas as informaes que solicitar.

No existiro despesas ou compensaes pessoais para o participante emqualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Tambm no hcompensao financeira relacionada sua participao.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para a pesquisa e osresultados sero veiculados atravs de artigos cientficos em revistasespecializadas e/ou em encontros cientficos e congressos, sem nunca tornarpossvel sua identificao do (a) seu (sua) filho (a).

Anexo est o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso no tenhaficado qualquer dvida.

37

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informaes que li ou queforam lidas para mim, descrevendo Caracterizao da postura, tnus emobilidade de lbios e lngua em crianas respiradoras orais.

Eu discuti com a fonoaudiloga Rafaela Schmidt sobre minha deciso em permitira participao de meu (minha) filho (a) nesse estudo. Ficaram claros para mimquais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seusdesconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentospermanentes.

Ficou claro tambm que a participao de meu (minha) filho (a) isenta dedespesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhasdvidas a qualquer tempo.

Concordo voluntariamente em permitir a participao de meu (minha) filho (a)deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes oudurante o mesmo, sem penalidade ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio queeu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Servio.

_____________________________ _________________________

Assinatura do entrevistado Assinatura de pesquisadora

Nome: data:

Endereo:

RG:

Fone ( )

Data

38

Anexo 4

Exame Miofuncional Orofacial - MBGRMarchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Nome: ___________________________________________________ No _______________

Data do exame: ___ / ___ / ___ Idade: ___ anos e ___ meses DN: ___ / ___ / ___

11.. PPOOSSTTUURRAA CCOORRPPOORRAALL (Observar o paciente em p e sem calado)

CCaabbeeaa [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 4)[flexo e extenso = sim] [rotao = no] [inclinao = talvez]

Frontal: (0) normal (1) rotao D (1) rotao E (1) inclinao D (1) inclinao E

Lateral: (0) normal (1) anteriorizada (1) flexo (1) extenso

OOmmbbrrooss [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 3)

Frontal: (0) normal (1) elevado D (1) elevado E

Lateral: (0) normal (1) rotao anteriorizado

Observao: ___________________________________________________________________________

22.. MMEEDDIIDDAASS DDAA FFAACCEE,, MMOOVVIIMMEENNTTOO MMAANNDDIIBBUULLAARR EE OOCCLLUUSSOO

FFaaccee (manter os lbios em contato, tomar cada medida 3 vezes com paqumetro e calcular a mdia)

1 medida

(mm)

2 medida

(mm)

3 medida

(mm)

Mdia

(mm)

tero mdio da face (glabela a sub-nasal)

tero inferior da face (sub-nasal a gnatio)

altura da face - A (glabela a gnatio) (soma do tero mdio com o inferior)

largura da face - La (proeminncias dos arcos zigomticos)

canto externo do olho direito comissura do lbio direita

canto externo do olho esquerdo comissura do lbio esquerda

lbio superior (sub-nasal ao ponto mais inferior do lbio superior)

lbio inferior (do ponto mais superior do lbio inferior ao gnatio)

MMoovviimmeennttoo MMaannddiibbuullaarr ee OOcclluussoo (usar paqumetro e lpis cpia, tomar cada medida 3 vezes e calcular amdia)

39

1 medida

(mm)

2 medida

(mm)

3 medida

(mm)

Mdia

(mm)

trespasse vertical - TV (com os dentes em ocluso, marcar na vestibulardos incisivos inferiores a face incisal dos incisivos superiores e medir adistncia dessa marcao at a face incisal dos incisivos inferiores; namordida aberta medir a distncia entre as faces incisais dos dentes incisivossuperior e inferior, no plano vertical, e o resultado obtido ser negativo)

trespasse horizontal - TH (medir a distncia entre as faces incisais dosincisivos superiores e inferiores, no plano horizontal)

lateralidade mandibular direita (marcar a linha mdia dentria da arcadasuperior na arcada inferior, levar a mandibular para a direita e medir adistncia entre a marcao e linha mdia superior)

lateralidade mandibular esquerda(marcar a linha mdia dentria da arcadasuperior na arcada inferior, levar a mandibular para a esquerda e medir adistncia entre a marcao e linha mdia superior)

distncia interincisal mxima ativa - DIMA (do incisivo central ou lateralsuperior ao inferior com a mxima abertura da boca)

abertura da boca (DIMA +TV)

DIMA com o pice da lngua tocando a papila incisiva (DIMALP)

calcular: (DIMALP) x 100

DIMA

33.. EEXXAAMMEE EEXXTTRRAA--OORRAALL

AAnnlliissee FFaacciiaall NNuummrriiccaa

NNoorrmmaa FFrroonnttaall [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 3)

Tipo facial (comparar altura -A com largura - La) (0) mdia (A semelhante La) (1) longa (A > La) (1) curta (La > A)

Proporo facial:

(comparar altura dos teros mdio e inferior) (0) equilibrada (1) tero inferior maior (1) tero inferior menor

(comparar canto externo do olho comissura do lado D com o lado E) (0) semelhante (1) assimtrica

40

AAnnlliissee FFaacciiaall SSuubbjjeettiivvaa

NNoorrmmaa FFrroonnttaall [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 12)

Simtrico Assimtrico descrever

Plano infra-orbitrio (0) (1)Regio zigomtica (0) (1)Asas do nariz (0) (1)Bochechas (0) (1)Sulco nasolabial (0) (1)Lbio superior (0) (1)Comissura dos lbios (0) (1)Lbio inferior (0) (1)Mento (0) (1)Mandbula (corpo e ramo) (0) (1)Masseter repouso (0) (1)Masseter apertamento (0) (1)

MMaasssseetteerr [[ ]] (melhor resultado = 0 e pior = 1). Deve-se realizar via palpao

Recrutamento na contrao isomtrica: (0) simultneo (1) primeiro lado D (1) primeiro lado E

MMaannddbbuullaa [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 2)

Postura: (0) normal (1) semi-abaixada (2) abaixada (2) apertamento dentrio

LLbbiiooss [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 19)

Posio habitual: (0) fechados(2) entreabertos

(1) fechados com tenso(3)fechados em contato dentrio

(2) ora abertos ora fechados(4) abertos

Saliva: (0) deglutida (1) acumulada na comissura D (1) acumulada na comissura E (1) acumulada no lbioinferior

(2)baba

Mucosa: (0) normal (1) com marcas dentrias (1) ressecada (1) ferida

Forma Superior: - Inferior:

(0) normal(0) normal

(1) em asa de gaivota (1 e 2 arco do cupido)(1) com everso discreta (2) com everso acentuada

Comprimento do superior: (0) cobre dos incisivos (1) cobre mais que (2) cobre menos que

NNoorrmmaa LLaatteerraall [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 2)

Tipo Facial (perfil): (0) Tipo I (reto) (1) Tipo II (convexo) (1) Tipo III (cncavo)

ngulo nasolabial: (0) prximo a 90 (1) agudo (90)

44.. EEXXAAMMEE IINNTTRRAA--OORRAALLLLbbiiooss [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 3)Mucosa: (0) normal (1) ferida

fixao: (0) normal (1) baixaFrnulo superior:espessura: (0) normal (1) alterada (descrever): _____________________________________

BBoocchheecchhaass [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 10)Mucosa: (0) normal (1) marcas dentrias D

(1) marcas dentrias E(1) linha Alba D(1) linha Alba E

(1) ressecada D(1) ressecada E

(2) ferida D(2) ferida E

41

LLnngguuaa [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 29)Sulco longitudinal: (0) adequado (1) profundo

Posio habitual: no observvel (1) no assoalho (1) dorso alto (1) interdental: _____________________

Simetria: (0) sim (1) no (descrever): ________________________________________________

Largura: (0) adequada (1) diminuda (2) aumentada

Altura: (0) adequada (1) diminuda (2) aumentada

Tremor: (0) ausente (1) na posio habitual (1) ao protrair (1) nos movimentos (quatro pontos cardeais)

(0) normal (1) geogrfica (1) fissurada(1) marcada por dentes (local): _________________________ (1) marcada por aparelho(local): ____________

Mucosa:

(1) ferida (local): _______________________________________________________________________________

extenso: (0) normal (1) curto

fixao na lngua: (0) parte mdia (1) anterior parte mdia (2) no picefixao no assoalho: (0) entre as carnculas (1) entre a crista alveolar e as carnculas (2) crista alveolarao lateralizar a lngua: (0) normal (1) abaixa o pice D (1) abaixa o pice Eao protrair a lngua: (0) normal (1) abaixa o pice (1) deprime a parte central da

lnguaao elevar a lngua: (dentro da boca, sem tocaro arco superior)

(0) normal (1) pice quadrado/retangular (2) forma corao

Frnulo:

outras caractersticas: (0) ausente (1) visvel fixao j na crista alveolar (tenda) (1) submerso (1) fibroso

PPaallaattoo [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Profundidade: (0) normal (1) reduzida (baixo) (2) aumentada (alto)Duro:Largura: (0) normal (1) aumentada (larga) (2) reduzida (estreitada)

Simetria: (0) presente (1) ausenteMole:Extenso: (0) adequada (1) regular (2) longo (2) curto

vula: (0) normal (1) alterada (descrever):______________________________________________

TToonnssiillaass ppaallaattiinnaass ((aammddaallaass)) [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 4)Presena: presentes removidas no observveis

Tamanho: (0) normal (1) hipertrofia D (1) hipertrofia E

Colorao: (0) normal (1) hiperemia D (1) hiperemia E

Posio na loja amidaliana no visvel mdia: [ ] D [ ] E

DDeenntteess ee OOcclluussoo [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 18) Dentadura: decdua mista permanente

No de dentes: superior D ____ superior E ____ inferior D ____ inferior E ____

Falha dentria: (0) ausente (1) presente (elementos): _______________________________________________

Conservao dentria: (0) boa (1) regular (2) ruim Conservao gengival: (0) boa (1) regular (2) ruim Linha mdia: (0) adequada (1) desviada D (1) desviada E

Ocluso: (0) normal (1) alteradaClassificao de Angle: Lado D Lado E

(0) Classe I(0) Classe I

(1) Classe II div.1(1) Classe II div.1

(1) Classe II div. 2(1) Classe II div. 2

(1) Classe III(1) Classe III

Guia de desocluso: (0) presente (1) ausente D (1) ausente E

Alterao horizontal: (0) ausente (1) mordida de topo(TH = 0mm)

(1) sobressalincia(TH > 3mm)

(1) mordida cruzada anterior(TH < 0mm)

Alterao vertical: (0) ausente (1) mordida de topo(TV = 0mm)

(1) sobremordida(TV > 3mm)

(1) mordida aberta anterior(TV < 0mm)

(1) mordida abertaposterior

Alterao transversal: (0) ausente (1) mordida cruzada posterior direita (1) mordida cruzada posterior esquerda

Uso de prtese: no removvel fixa parcial total

Uso de aparelho: no mvel fixo

Descrever o aparelho e/ou prtese: ___________________________________________________________Outras alteraes: _________________________________________________________________________

42

55.. MMOOBBIILLIIDDAADDEE ((Quando o movimento solicitado for alterado, se necessrio, descrever)

LLbbiiooss [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 36)*Executar com os dentes ocludos - Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo.

normal aproximado tenta realizar no realiza

Protrair fechados * (0) (1) (2) (3)Retrair fechados * (0) (1) (2) (3)Alternar protrair/retrair fechados * (0) (1) (2) (3)Protrair abertos * (0) (1) (2) (3)Retrair abertos * (0) (1) (2) (3)Alternar protrair/retrair abertos * (0) (1) (2) (3)Protrair fechados D* (0) (1) (2) (3)Protrair fechados E* (0) (1) (2) (3)Alternar protrair fechados D e E * (0) (1) (2) (3)Estalar protrados (0) (1) (2) (3)Estalar retrados (0) (1) (2) (3)Alternar estalo protrados/retrados (0) (1) (2) (3)

LLnngguuaa [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 51)Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo.

normal aproximado tenta realizar no realizaProtrair (0) (1) (2) (3)Alternar protrair/retrair (0) (1) (2) (3)Elevar na papila incisiva (0) (1) (2) (3)Alternar elevar na papila e abaixar (0) (1) (2) (3)Elevar no lbio superior (0) (1) (2) (3)Alternar elevar/abaixar tocando os lbios (0) (1) (2) (3)Tocar a comissura labial D (0) (1) (2) (3)Tocar a comissura labial E (0) (1) (2) (3)Alternar tocar as comissuras D e E (0) (1) (2) (3)Tocar o pice sequencialmente nascomissuras D/E e nos lbios S/I

(0) (1) (2) (3)

Tocar internamente a bochecha D (0) (1) (2) (3)Tocar internamente a bochecha E (0) (1) (2) (3)Alternar tocar as bochechas D e E (0) (1) (2) (3)Estalar o pice (0) (1) (2) (3)Estalar o corpo (0) (1) (2) (3)Sugar a lngua no palato (0) (1) (2) (3)Vibrar (0) (1) (2) (3)

BBoocchheecchhaass [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 12)normal aproximado tenta realizar no realiza

Inflar (0) (1) (2) (3)Inflar o lado direito (0) (1) (2) (3)Inflar o lado esquerdo (0) (1) (2) (3)Alternar Inflar direita e esquerda (0) (1) (2) (3)

VVuu ppaallaattiinnoo [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 8)normal movimento reduzido movimento ausente Observao

Falar [a] repetidamente (0) D (0) E (1) D (1) E (2) D (2) E _______________Eliciar o reflexo nauseante (0) D (0) E (1) D (1) E (2) D (2) E _______________

43

MMaannddbbuullaa [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 9)normal reduzido aumentado no realiza com desvio

Abertura da boca (0) (1) 55mm (2) (1) D (1) EFechamento da boca (0) - - - (1) D (1) ELateralidade direita (0) (1) 12mm (2) - -Lateralidade esquerda (0) (1) 12mm (2) - -

Presena de desvio (em algum movimento) (0) no (1) simPresena de dor(em algum movimento) (0) no (1) sim

66.. TTNNUUSS [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 8)

Normal Diminudo AumentadoLbio superior (0) (1) (1)Lbio inferior (0) (1) (1)Mento (0) (1) (1)Sulco mento labial (0) (1) (1)Lngua (0) (1) (1)Assoalho da boca (0) (1) (1)Bochecha direita (0) (1) (1)Bochecha esquerda (0) (1) (1)

Realizar palpao e observao visual, exceto do assoalho que deve ser apenas observado.

77.. DDOORR PPAALLPPAAOO [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 10)ausente presente

Temporal anterior (0) D (0) E (1) D (1) EMasseter superficial (0) D (0) E (1) D (1) ETrapzio (0) D (0) E (1) D (1) EEsternocleidomastideo (0) D (0) E (1) D (1) EATM (0) D (0) E (1) D (1) E

8. FUNES ORAIS

RReessppiirraaoo [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 9)

Tipo: (0) mdio/inferior (1) mdio/superior (1) outro (descrever): ____________________________

Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oralaochegar:

(0) simtrico (1) reduzido direita (1) reduzido esquerdaFluxo nasal (usar o espelho)

aps limpeza: (0) simtrico (1) reduzido direita (1) reduzido esquerda

Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto

Observaes: ___________________________________________________________________

44

MMaassttiiggaaoo:: adequada alterada: de origem [ ] funcional [ ] anatmica [ ] articular [ ] outromastigatria utilizar sempre o mesmo alimento)

Mastigao Habitual [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 10)

Inciso: (0) anterior (1) lateral (1) outra ________________________________

Triturao: (0) dentes posteriores (0) eficiente

(1) dentes anteriores(1) ineficiente

(1) com a lngua

direita: 1a poro: ______ 2a poro: ______ 3a poro: ______

esquerda: 1a poro: ______ 2a poro: ______ 3a poro: ______Nmero de ciclos:(via filmagem):

total: 1a poro: ______ 2a poro: ______ 3a poro: ______

Padro mastigatrio: (0) bilateral alternado (0) unilateral preferencial: _____

(1) bilateral simultneo

(2) unilateral crnico: _____

Fechamento labial: (0) sistemtico (1) assistemtico (2) ausente

Velocidade: (0) adequada (1) aumentada (1) diminuda

Rudos: (0) ausente (1) presente

Contraes musculares atpicas: (0) ausente (1) presentes (descrever): ______________________

Outros: ________________________________________________________________________________

Tempo mastigatrio (utilizar pores de tamanho padronizado e do mesmo alimento)

1a poro: ____ segundos 2a poro: ____ segundos 3a poro: ____ segundos Mdia: ____ segundos

Perguntar ao pacienteLado preferencial de mastigao: (0) direito e esquerdo (1) direito (1) esquerdo (0) no sabe

Dor ao mastigar: (0) ausente (1) direito (1) esquerdo

Rudo na ATM: (0) ausente (1) direita (1) esquerda

Observaes: _________________________________________________________________________

DDeegglluuttiioo:: adequada alterada: de origem [ ] funcional [ ] anatmica [ ] articular [ ] outro ______

1 Prova (habitual de slidos) [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 18)

Fechamento labial: (0) adequado (1) parcial (2) ausente

Postura da lngua: no se v (0) atrs dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentesPostura do lbio inferior: (0) contato com o superior (1) atrs dos incisivos superiores

Conteno do alimento: (0) adequada (1) parcial (2) inadequada

Contrao do orbicular: (0) adequada (1) pouca (2) acentuada

Contrao do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada

Contrao da musculatura cervical: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada

Movimento de cabea: (0) ausente (1) presente

Rudo: (0) ausente (1) presente

Coordenao: (0) adequada (1) engasgo (1) tosse

Resduos aps deglutir: (0) ausente (1) presente

Observaes: _________________________________________________________________________

45

2 Prova (habitual de lquido - gua) [[ ]] Somar todas as pontuaes (melhor resultado = 0 e pior = 16)

Postura da lngua: no se v (0) atrs dos dentes (1) contra os dentes (2) entre os dentes

Postura do lbio inferior: (0) contato com o superior (1) atrs dos incisivos superiores

Conteno do lquido: (0) adequada (1) inadequada

Volume do lquido: (0) satisfatrio (1) aumentado (1) diminudo

Contrao do orbicular: (0) adequada (1) pouca (2) acentuada

Contrao do mentual: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada

Contrao da musculatura cervical: (0) ausente (1) pouca (2) acentuada

Movimento de cabea: (0) ausente (1) presente

Rudo: (0) ausente (1) presente

Ritmo: (0) se