Úvod do problematiky chronických vírusových hepatitíd

Peter Jarčuška

1. interná klinika UPJŠ LF a UNLP, Košice

Chronické hepatitídy

● Vírusové (B,C,D)

● Autoimunitné

● Nealkoholová steatohepatitída

● Alkoholová hepatitída

● Poliekové

● ostatné

Chronické hepatitídy

● Lymfoplazmocytový infiltrát

● Tvorba väziva

● Naštartovanie karcinogenézy

Priebeh chronickej hepatitídy

Akútna infekcia

Chronická hepatitída

Stabilizácia

Progresia

Cirhóza

Kompenzovaná cirhóza

HCC Smrť

Dekompenzovaná cirhóza (smrť)

1976

Geografické rozšírenie vírusovej HB

HBsAg prevalencia ≥8% - vysoká

2-7% - stredná <2% - nízka

Do S. Asian Am Pac Isl J Health. 2001;9:141-53.

Prevalencia chronickej hepatitídy B

● Prevalencia hepatitídy B v USA: 0,3%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

Číňania

Filipínci

Japonci

Kórejčania

Vietnamci

Laosania

HBsAg pozitivita

12,5

2,8 1,8

3,4

0

2

4

6

8

10

12

14

Roma non Roma non Romaokolie

non Roma iní

%

Prenos vírusu hepatitídy B a C

● Krvná cesta

- tranfúzia

- dialyzovaní

- tetovanie, piersing

- i.v. narkomani

- opakované krvavé výkony

● Pohlavný styk

● Z matky na dieťa

Hodnotenie sérologie hepatitídy B

● HBsAg – prítomnosť vírusu v organizme

● HBeAg – replikácia vírusu

● HBV DNA – replikácia vírusu

● anti HBc celkové – kontakt

s vírusom hepatitídy B

● anti HBc IgM – akútna

infekcia, akutizácia chronickej

infekcie

Prechod akútnej hepatitídy B do chronicity

● novorodenci asi 95%

● batoľatá asi 75%

● deti v predškolskom veku asi 50%

● deti v školskom veku asi 25%

● dospelí 5-10%

Chronická infekcia vírusom hepatitídy B: typický sérologický priebeh

Týždne po expozícii

Titer

IgM anti-HBc

anti-HBc celkové

HBsAg

Akútna infekcia

(6 mesiacov) HBeAg

Chronická infekcia (Roky) anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Roky

“Zdravé” nosičstvo HBsAg Diagnostické kritériá

● HBsAg pozitivita > 6 mesiacov

● HBeAg negativita, anti–HBe pozitivita

● HBV DNA v sére < 105 kópií/ml

● Trvale normálna aktivita AST/ALT

● Biopsia pečene - nie sú známky hepatitídy (nekrotickozápalové skóre < 4)

Progresia chronickej vírusovej HB

● Chronická hepatitída HBeAg + – spontánna sérokonverzia na antiHBe ročne asi v 10 %

● Cirhóza pečene – ročne asi u 0,1- 2% pacientov s chronickou hepatitídou B – 0,5 prípadov na 1000 nosičov HBsAg ročne – na Slovensku je asi 100 000 nosičov HBsAg (2%) – odhaduje sa vznik 50 nových prípadov cirhózy ročne

● Hepatocelulárny karcinóm - ročne vzniká asi u 1,2 - 2,8% pacientov s

cirhózou, môže vzniknúť aj u nosiča HBsAg bez predchádzajúcej cirhózy, alebo chronickej hepatitídy

REVEAL: riziko rozvoja cirhózy pečene je asociované s vyššou sérovou HBV DNA

Iloeje UH, et al. Gastroenterol 2006; 130:678–686.

Rela

tívne

rizi

ko

(95%

CI)

n=3582

<300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥1 Million

1.0 1.4 2.5

5.9

9.8

↑ HBV DNA, cp/ml

1

12

0

2

3

4

5

6

7

8

11

10

9

Sérová HBV DNA ≥104 cp/ml (~ 2000 IU/ml) je nezávislým prediktorom rozvoja cirhózy pečene

REVEAL: riziko vznku HCC je asociované s vyššou sérovou HBV DNA

HR, hazard ratio. Chen CJ, et al. JAMA. 2006; 295:65–73.

1

12

0

2

3

4

5

6

7

8

11

10

9

n=3653

<300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥1 Million

1.0 1.0

2.7

8.9

10.7

HR

pre

HCC

↑ HBV DNA, cp/ml

Sérová HBV DNA ≥104 cp/ml (~ 2000 IU/ml) je nezávislým prediktorom vzniku HCC

Extrahepatálne prejavy HBV infekcie

● Membránová glomerulonefritída

● Polyarteritis nodosa

<1 % 1–2.4 % 2.5–4.9 % 5–10 % > 10 %

Nedostupné údaje

Prevalencia hepatitídy C vo svete

Genotypy hepatitídy C

P Simmonds. Gut 1997;40:291

1 3 2

4 5

6

c a d

a l

b

10a

a c

c b

b c

a d

e f

a

c e g

b a 6a

6b c

b a

11a

6a 6b

9c 9b 9a

d 7

Infekcia vírusom hepatitídy C typický priebeh

● latentná akútna infekcia

● anikterický priebeh

● polovica pacientov

normálne hladiny ALT

Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998.

Infekcia vrusom hepatitídy C Extrahepatálne prejavy

Hematologické • Zmiešaná kryoglobulinémia • Aplastická anémia • Trombocytopénia • Non-Hodgkinov Β-bunkový lymfóm

Dermatologické • Porphyria cutanea tarda • Lichen planus • Nekrotizujúca vaskulitída kože

Renálne • Glomerulonefritída • Nefrotický syndróm

Endokrinné • Anti-tyreoidálne protilátky • Diabetes mellitus

Exokrinné • Sialadenitis

Očné • Korneálny vred • Uveitída

Cievne • Necrotizujúca vaskulitída • Polyarteritis nodosa • Pľúcna fibróza

Neuromuskulárne • slabosť/bolesti svalov • periférna neuropatia • artritída/artralgia

Autoimunitný fenomén

• CREST syndróm • Granulóm • Autoprotilátky

Chronická hepatitída C: priebeh

klírens

perzistujúca infekcia

chronická hepatitída

cirhóza (cca 20 rokov)

HCC (cca 25 rokov)

Faktory urýchľujúce progresiu CHC

● Konzumácia alkoholu ( v minulosti alebo súčasnosti)1

● Vyšší vek v čase infekcie (>40 rokov)1

● Mužské pohlavie1 ● Iné komorbidity:

– HIV–HCV koinfekcia2 – HIV–HBV koinfekcia 3 – Obezita

1. Poynard et al. Lancet. 1997. 2. Di Martino et al. Hepatology. 2001. 3. Lana et al. Med Clin (Barc). 2001.

Adaptované z Poynard et al. J Hepatol. 2001.

Pravdepodobnosť progresie fibrózy do F4 v závislosti od veku získania infekcie

0 10 20 30 40 0.00

0.25

0.50

0.75

1.00 >50

41–50 31–40

21–30

<21

Trvanie infekcie (roky)

Koho aktívne vyšetriť na hepatitídu B a C?

● všetkých pacientov so zvýšenými hepatálnymi testami

● všetkých rizikových pacientov ● pacientov s únavovým syndrómom ● pacientov s extrahepatálnymi prejavmi

Anti HCV HBsAg