bronquiolitis dra nadia tacuri
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*BRONQUIOLITIS Dra. Nadia Tacuri B.
PEDIATRA
DEFINICION
• Es una enfermedad infecciosa aguda
(VRS), provoca obstrucción inflamatoria de
las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).
• Es una entidad propia de lactante sobre
todo en los primeros 6 meses de vida.
ETIOLOGIA
• El VRS 80% de los casos, este virus RNA es el
agente infeccioso mas frecuente en la patología
respiratoria de lactante y de la primera infancia.
• Hay dos tipos de VRS
A - Produce epidemia todos los años.
B – Cada uno o 2 años
OTROS AGENTES VIRALES
• Para influenza 1 y 3
• Adenovirus 3, 7, y 21.
• Rinovirus.
• Enterovirus
• inmunodeprimidos CMV.
• Micoplasma pneumonie
Virus Sincitial RespiratorioPropiedades
• Paramixovirus (120 a 300 nm)
• Envoltura lipoproteica
• ARN monocatenario
• No posee neuraminidasa
• No posee hemaglutinina
• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)
EPIDEMIOLOGIA
10% de los lactantes durante una epidemia, 15 a 20%requerirán hospitalización.
La mortalidad de 1 a 2%.
Afecta a menores 1 año, incidencia entre los 3 y 6meses.
Predominio en varones con respecto a los niñas 1.5: 1
Fuente de infección viral es un niño o un adulto con unainfección respiratoria banal.
FACTORES DE RIESGO DE
BRONQUIOLITIS.
• Época epidémica (Noviembre a Marzo)
• Menores de 12 meses (sobre todo menores de
6 meses.
• Varones
• Lactancia artificial
• Viviviendas desfavorables
• Hacinamiento
• Medio urbano
• Patología respiratoria neonatal.
BRONQUIOLITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
Virus
Necrosis del
epitelio respiratorio
Tapones mucosos
Virus
EdemaInfiltrado
linfocitario
Obstrucción parcial o total de los bronquíolos
Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias
Hipoxemia
NIÑOS SUBCEPTIBLES DE TENER UNA
BRONQUIOLITIS GRAVE
• Menores de 6 meses
• Antecedentes de prematuridad
• Displasia broncopulmonar
• Fibrosis quisticas u otros procesos pulmonares crónicos.
• Cardiópatas
• Sind. malformativos
• Inmunodeficiencias.
BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico
INCUBACION (48 hs)
IRA leve Rinorrea Tos (leve)
CONVALESCENCIA (1-3 semanas)
Hipersecreción Tos (variable)
ESTADO (3-7 días)
CONSTANTES
FRECUENTES
TaquipneaTirajeSibilancias
Fiebre, conjuntivitis, faringitis,
irritabilidad, vómitos,
inapetencia, deshidratación
Frecuencia
Cardíaca
Frecuencia
Respiratoria
< 6 meses > 6
meses
Sibilancias Uso de músculos
accesorios
Puntos
<120 < 40 > 30 No No 0
120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1
140-160 55-70 45-60 Inspiración /
Espiración
Tiraje
generalizado
2
>160 > 70 > 60 Sin
estetoscopio
Tiraje + aleteo
nasal
3
Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)
Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de
gravedad:
- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con
oximetría de pulso (respirando aire ambiental)
- Leve ≥ 98%
- Moderada 97-93%
- Grave ≤ 92%
BRONQUIOLITIS AGUDA
Diagnóstico
• Edad
• Infección respiratoria superior
• Tos paroxística
• Fiebre
• Irritabilidad
• Dificultad respiratoria
Diagnóstico
• Aleteo nasal
• Taquipnea, taquicardia
• Retracciónes y tiraje
• Espiración prolongada
• Tórax hiperinsuflado
• MV disminuido, sibilantes, estertores húmedos
bilaterales
• Cianosis, hígado descendido
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
MAS COMUNES SON:
Atrapamiento aéreo
Engrosamientos peribronquiales.
Infiltrados intersticiales.
Atelectasias laminares o segmentarías.
Infección por virus respiratoriosRadiología
Compromiso
canalicular
Comprimiso
alveolar
Compromiso
Intersticial
Bronquiolitis
Neumonía
Neumonitis
• Atrapamiento aéreo
• Atelectasia
• Condensación
c/Broncograma
• Infiltrado intersticial
Pte , 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.
Bronquiolitis: Rx de tórax
Frente Perfil
Infiltrado alveolar Insuflación
↑ diam AP
Atelectasia LM
Aplanamiento
diafragmático
BRONQUIOLITIS AGUDA
BRONQUIOLITIS AGUDA
HEMOGRAMA.
Es inespecífico y solo estaría indicado realizarlo
en aquellos casos que sospechamos una
complicación.
Hemocultivo
PCR
VRS en moco nasal.
Diagnóstico diferencial de la
bronquiolitis.
Asma (broncospasmo)
Tos ferina
Cuerpo extraño en vías respiratorias
Fibrosis quistìca
Bronconeumonía bacteriana
Insuficiencia cardiaca
Miocarditis viral
Intoxicación salicílica.
Bronquiolitis: TRATAMIENTO
• Tratamiento de sostén
• Tratamiento farmacológico
Bronquiolitis: tratamiento de sostén
• Posición en la cama: Semisentado
• Alimentación: Completa Fraccionada
• Control de funciones vitales
• Oxigenoterapia: Cánula binasal >90%
• Hidratación
Bronquiolitis: control de la
temperatura
Bronquiolitis: alimentación
BRONQUIOLITIS AGUDA
Terapéutica
• Terapéutica específica– Ribavirín
– Broncodilatadores
– Corticoesteroides
– Antibióticos
?
Bronquiolitis: tratamiento
farmacológico
• Antibióticos – Cuando existe infección
bacteriana. ( y se trata INDEPENDIENTEMENTE)
• Antivirales –Ribavirina. Discutible.
BRONQUIOLITIS AGUDA
Terapéutica
• Ribavirín (Virazol)
– Nucleósido sintético
– Virostático
– Se necesita generador de aerosol de pequeñas partículas (2
micrones de diámetro)
– Se administra por tienda o máscara a
20 mg/ml
_ Ha perdido vigencia por pobres resultados.
Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina
• Estimula receptores y adrenérgicos
• Acción: ↓ el edema de la mucosa
• Duración: 15 a 30 min
• Efectos adversos: – palidez peribucal
– Taquicardia
– ↑ de la tensión arterial
• Recomendación: en pacientes controlados ensala de guardia o en internación
Bronquiolitis: 2 adrenérgicos
• Eficacia: controvertida
• Subgrupo de pacientes respondedores
• Mayor acción: al comienzo del cuadro
• Dosis: 0.25 mg\kg\dosis
• Efectos adversos: vasodilatación e hipoxemia
• Recomendación: realizar tto de prueba
Bronquiolitis: bromuro de ipratropio
“Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no
ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento
de la bronquiolitis”
Bronquiolitis: corticoides sistémicos
• Eficacia: controvertida
• Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con:
– Factores de riesgo para asma
–Evolución clínica desfavorable
–Respuesta favorable a los 2 adrenérgicos
BRONQUIOLITIS AGUDA
• La Oxigeno terapia es la medida fundamentalen los pacientes con Bronquiolitis moderaday severa.
• La tendencia actual, si hay criterios deventilación es el uso de ventilación noinvasiva en sus distintas modalidades cuandoes posible, evitando así complicaciones comola neumonía y las estenosis laringeas ytraqueales.
Oxígeno
Medidas de apoyo
• ROMPE ENLACES IÓNICOS DENTRO DEL MOCO
• PREPARACIÓN 1,5CC DE NaCl al 10% más 3,5cc de agua destilada
Mucolíticos, Antitusígenos, antihistamínicos.
BRONQUIOLITIS AGUDA
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria
Neumotórax, neumomediastino
Atelectasia
Neumonía, Otitis Media Aguda
Edema pulmonar
Deshidratación
Bronquiolitis obliterante
BRONQUIOLITIS AGUDA
Prevención
• Vacunas
• Gammaglobulina
Hiperinmune-VSR
• Anticuerpos monoclonales
humanizados (Palivizumab)
• Medidas generales
Manejo de la bronquioliotis en el
Centro de Salud.Ananmnesis y valoración de Factores riesgo
Lavado nasal/ aspiración Valoración del estado general
Escala Clínica
PulsioximetriaCon sospecha de asma
Mayor 6 meses
Sibilancias previas
Historia familiar atopia
Historia personal atopia
Con Factores de riesgo
Menor de 1 mes
Prematuro menor 35s y
menor 3meses Enfermedad
cardiopulmonar. Sin factores de riesgo
Probar respuesta a beta 2
Agonista inhalados.
No Mejoría Mejoría
GRAVE
Mal estado general
No come/vomita
Deshidratado
Letargia/irritabilidad
FR mayor 60rpm
Sat O2menor 92%
ED mayor =6 Continuar
Tratar como
asmaURGENCIAS
HOSPITAL
LEVE
Buen estado general
Come
FR mayor 50rpm
Sat O2 mayor de 94%
EC menor =3
MODERADA
Come,. Activo
FR menor de 60rpm
Trabajo respiratorio
Sat O2 92-94%
EC 4-5
Domicilio
Medidas
Generales, cita
Control y hoja
Informativa a los padres.
Valorar entorno / familia para
derivar o control 24 horas.
Probar respuesta a L-
adrenalina nebulizada, solo
si posibilidad de observación
en la consulta 2h
Criterios de ingreso
Hospitalario.
Frecuencia respiratoria mayor de 60 rmp.
Distres moderado y/o episodios de apnea.
Hipoxia (Cianosis, letargia, agitación, alteración de la
conciencia, balanceo de la cabeza al respirar)
Rechazo de las tomas.
Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias.
Niños de alto riesgo.
Ambiente social poco favorable
Menores de 1 mes.
Criterios de ingreso en
UCIP• Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil,
quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante conmínimas entrada de aire).
• Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis debetaagonistas a intervalos de 30 min.
• Sat. O2 menor 90% (PaO2 menor 60 mmHg) con O2 al40%
• PCO2 mayor 65mmHg
• pH menor 7.20 de origen respiratorio o mixto.
• Bradicardia.
• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.
Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis.. Escala
de Wood-Downes modificada.
0 1 2
SatO2 SatO2mayor
95%
95%mayor Sat O2
mayor o igual
92% en aire
ambiente.
SatO2menor92
% en aire
ambiente.
Frecuencia
respiratoria.
Menor 50rpm 50-60rpm Mayor 60rpm
Sibilancias
espiratorias.
Leves Toda la
espiración
Inspirat/Espirat
orias. Audibles
sin fonendo.
Musculatura
accesoria
Ninguna
Leve
intercostal
Intercostal
moderada y
supraesternal.
Intensas
Aleteo,
bamboleo.
Interpretación de la escala:
a) Afectación leve: 0 a 3 puntos.
b) Afectación moderada 4 – 5 puntos
c) Afectación grave: 6 o mas puntos.
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