hipertensiunea portala sem anghelici

USMF “N.Testemiţanu”

HIPERTENSIUNEA PORTALHIPERTENSIUNEA PORTALĂĂ

Şef Catedră 2 ChirurgieŞef Catedră 2 ChirurgieOm Emerit, DHŞM, profesorOm Emerit, DHŞM, profesor

universitar V.Hotineanuuniversitar V.Hotineanu

Hipertensiunea portalăI Etapă- în sala de studii

8.00-8.30

Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului la tema dată:

Aspecte de: anatomie, fiziologie, etiologie,patofiziologie,morfopatologie, clasificare.

Hipertensiunea portală

Definiţie- HP reprezintă o ascensiune fiziopatologică a presiunii fluxului venos pe traiectul v. porta cu

tulburări severe ale hemocirculaţiei porto-hepatice, cauzată de un obstacol total sau parţial.

Hipertensiunea portală

Noţiuni de anatomie, fiziologie şi fiziopatologie :

Anatomia chirurgicală a ficatului :

1.Ligamentele hepatice2. Hemocirculaţia ficatuluia. Sitemul arterialb. Sistemul venosc. Sistemul v.porta3.Structura lobară şi segmentară 4. Sistemul biliar5.Sistemul limfatic 6. Inervaţia ficatului

Hipertensiunea portalăFiziologia ficatului-

1. Rolul ficatului în metabolismul glucemic, proteic şi lipidic1. Ficatul organ al sitemului reticulo-endotelial2. Funcţia ficatului în metabolismul endocrin3. Funcţia de depozitare4. Ficatul şi metabolismul pigmenţilor biliari5. Funcţia de sintetizare6. Funcţia de detoxicare

Hipertensiunea portală

Clasificarea sindromului hipertensiunii portale1. Blocaj prehepatic2. Blocaj intrahepatic3. Blocaj posthepatic

4. Blocaj mixt

Hipertensiunea portală

1. Blocajul prehepatic

a) Anomalii congenitale cu creşterea hemocirculaţiei porto-portale (fistule arterio-venoase la nivelul splinei, intestunului, stomacului, pancreasului, a.hepatice şi v.portae)

b) Transformarea cavernoasa a v.portae c) Tromboza v.portae d) Compresia v.portae din exteriore) Sarcoidoz Beck, metaplazia mieloidă a splinei

Hipertensiunea portală

3. Blocajul intrahepatic

a) Ciroza hepaticăb) Fibroza hepaticăc) Neoplaziile ficatului

Tipurile blocajului intrahepatic:1. Presinusoidal2. Parasinusoidal3. Postsinusoidal

Hipertensiunea portală

4. Blocajul posthepatic

I.- endoflebita obliterantă a vv.hepatice (boala Chiari)II.- ocluzia segmentară a v.cavae inferioară cu

afectarea vv.hepatice (Sindromul Budd-Chiari)III.- transformarea membranoasă a v.cava inferior IV.- pericardita constrictivă

Hipertensiunea portală

Anastomozele porto-cavale naturale

1. La nivelul cardiei gastrice şi esofagului abdominal- v.portae – v.cavae superior

2. La nivelul plexului rectal3. La nivelul v.obilicale şi paraombilicale

Hipertensiunea portală

Sindroame clinice:

1. Splenomegalie cu hipersplenism2. Varice esofago-gastrice cu hemoragii 3. Sindromul ascitic şi hepato-renal 4. Encefalopatia porto-sistemică

Hipertensiunea portalăMetode de examinare paraclinicel:1. Probele hepatice funcţionale cu aprecierea categoriei

Child (A,B,C).2. Examinările imagistice ultrasonografice inclusiv

dopplerfloumetria v.portae.3. Scintigrafia hepatică statică şi dinamică.4. Investigaţiile endoscopice (FGDS).5. Tomografia computerizată, RMN.6. Splenoportografia (istoric).7. Ceoliacografia digitală.8. Biopsia hepatică.9. Laparoscopia diagnostică.

1. directe (latero-laterală, termino-laterală, H-tip)2. selective (spleno-renală distală şi centrală, gastro-

cavală, mesenterico-cavală etc)II. Intervenţii de deconectare azygo-portală:- Sugiura- -Hassab- Romero-Torres- -Tanner-Petrov III. Endovasculare –TIPSIV. Transplantul hepatic

CLASIFICAREA rezervelor hepatice funcţionale conform Child-Pugh

Factorii de riscA=1 B=2 C=3

Albumina (g/l) >35 30-35 <30

Bilirubina (mmol/l)

<35 35-50 >50

Protrombina (%)

>70 40-70 <40

Ascita absent neînsemnată moderată sau severă

Encefalopatie absent neînsemnată moderată sau severă

Etapa III9.00-10.00 – prezentarea pacienţilor curaţi

(în salonul bolnavilor)Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor.

Obiective:- analiza datelor clinico-anamnestice culese, posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate;- aprecierea calităţii efectuării examenului obiectiv şi a metodelor fizicale şi valoarea lor diagnostică;

Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele subiective şi obiective.

Hipertensiunea portalăIII Etapă- în salonul bolnavilor

9.10-10.00

Prezentarea bolnavului la tema dată (de regulă 2-3 bolnavi):

Prezentarea pacientului esze dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate.

Etapa se finalizează cu formularea diagnozei preventive.

CLASIFICAREASINDROMULUI ASCITIC

I tip- tranzitorie II tip-stabilăIII tip- rezistentă IV tip- refractară

Rezistentă Refractară

Clasificarea Hipersplenismului CirogenClasificarea Hipersplenismului Cirogen(conform Soper N.)(conform Soper N.): :

Hypersplenism moderatHypersplenism moderat:: eritrocite- >3,5; leucocite- 3,0-4,0; eritrocite- >3,5; leucocite- 3,0-4,0; trombocite->100.000;trombocite->100.000; Hypersplenism exprimatHypersplenism exprimat: : eritrocite- 2,5-3,5; leucocite- <2,0-3,0;eritrocite- 2,5-3,5; leucocite- <2,0-3,0; trombocite –60.000- 100.000. trombocite –60.000- 100.000.

Hypersplenism severHypersplenism sever: : eritrocite- <2,5 ; leucocite- <2,0 ; eritrocite- <2,5 ; leucocite- <2,0 ; trombocite –<60.000. trombocite –<60.000.

Hipertensiunea portalăIV Etapă- în sala de studii

10.00-10.45

Tratamentul bolii analizate:Argumentarea diagnosticului clinic Diagnosticul diferenţial

Întrerupere 10.45-11.00

Hipertensiunea portalăV Etapă- în sala de studii

11.00-11.30

Tratamentul boli analizate:ConservatorChirurgicalIndicaţii pentru tratament chirurgicalPregătirea preoperatorieAnesteziaCalea de abordTehnici operatorii cu demonstrarea filmului

didactic

Hipertensiunea portalăTratamentul chrurgical:I. Anastomoze porto-cavale:• directe (latero-laterală, termino-laterală, H-tip)• selective (spleno-renală distală şi centrală, gastro-

cavală, mesenterico-cavală etc)II. Intervenţii de deconectare azygo-portală:- Sugiura- -Hassab- Romero-Torres- -Tanner-Petrov III. Endovasculare –TIPSIV. Transplantul hepatic

Hipertensiunea portalăVI Etapă- în sala de studii

Generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:

Analiza problemelor de situaţiiTestarea în scrisTestarea programată la computer

Sarcinile pentru pregătirea pentru următoarea lucrare practică:

12.00- 12.4512.55- 13.40

Bibliografie selectivă

1. Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti, 20042.Angelescu N. Tratat de chirurgie. Bucureşti, 2002.3.V.Hotineanu. Chirurgie (curs selectiv). Chişinău, 2002.4. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев, 1993.