historia clínica basica
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HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Desarrollo de Habilidades Clínicas en Medicina en la Comunidad I
Dra. Ivonne Portocarrero Carrión
iportocarrero@uag.mx
Fig. 1
OBJETIVO GENERAL
REALIZAR EL INTERROGATORIO Y OBTENER
INFORMACIÓN VÁLIDA Y CONFIABLE Y
REGISTRARLA EN EL FORMATO DE LA
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA, BASADA EN LA
NOM – 168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
INTRODUCCIÓN
Este tutorial está creado para que el alumno
realice el interrogatorio y obtenga información
válida, confiable y registrarla en el formato de la
Historia Clínica Básica basada en NOM – 168 –
SSA1-1998.
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
CONSTITUYE UNA PARTE DEL ARTE DE
SABER EXPLORAR
Laennec.
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Una buena Historia Clínica Básica constituye la
base del diagnóstico. De poco sirven la
erudición, la lógica del razonamiento y los
refinamientos tecnológicos modernos si se
sustentan en un conjunto de datos clínicos
recogidos en forma incompleta, imprecisa o
equivocada. Esta es la causa más frecuente de
error en la práctica médica. Horacio Jinich.
CONTENIDO
• Definiciones.
• Estructura de la Historia Clínica Básica.
• Propósito.
• Utilidad.
• Veracidad.
• N.O.M.- 168-SSA1-1998, del expediente clínico
Lista para verificar la Historia Clínica.
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• Conjunto de documentos donde se recogen los
antecedentes clínicos de un paciente y su
historia actual.
• Este registro es confidencial y por lo general se
queda en poder del médico o de la institución
donde se trata al paciente.
Google Fig. 2
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
La Historia Clínica constituye una base de
información sobre la cual se planifica el
diagnóstico, tratamiento, medidas
adicionales y evolución del paciente.
Fig. 3
Jonathan Gleade
Fig. 4
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Propósito:
Es el de mantener accesible a todo el equipo
de atención médica la información clínica
relacionada con el paciente y su enfermedad.
Fig. 5
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
UTILIDAD:
Depende en forma directa de los factores
constituidos por la cantidad del contenido,
y por la facilidad con la que dicha
información puede ser consultada o
recuperada.
Google Fig. 6
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
VERACIDAD:
Es un documento científico y legal. En el cual
los datos clínicos obtenidos deben ser
registrados “fielmente”, por el mismo médico
que los recolecta y éste nunca debe delegar
esta responsabilidad a terceros.
Bates Fig. 7
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Fig. 8
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLÍNICA BÁSICA
• Ficha de identificación.
• Fiabilidad.
• Antecedentes heredofamiliares.
• Antecedentes personales patológicos.
• Antecedente personales no patológicos.
• Motivo de consulta.
• Padecimiento actual.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
• Órganos de los sentidos:
Visión.
Audición.
Olfato.
Gusto.
Tacto.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Piel y Tegumentos.
Respiratorio.
Circulatorio.
Gastrointestinal.
Genitourinario.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Músculo- esquelético.
Nervioso.
Psiquiátrico.
Hematológico.
Endócrino.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• Exploración física.
Hábitus externo.
Signos vitales:
Presión arterial.
Pulso.
Respiración.
Temperatura.
Fig. 10
Fig. 9
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• Somatometría
Talla.
Peso.
Perímetro Abdominal.
IMC.
Mosby Bates Fig. 11 Y 12 Fig. 13
Cráneo.
Ojos.
Oídos.
Nariz.
Boca.
Cuello.
Tórax anterior.
Tórax posterior.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLÍNICA BÁSICA
Abdomen.
Extremidades.
Columna vertebral.
• Paraclínicos previos.
Nombre y firma del médico.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
Fig. 14
NORMA OFICIAL MEXICANA
Esta norma representa el instrumento para la
regulación del expediente clínico y orienta al
desarrollo de una cultura de la calidad,
permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico.
Fig. 15
Esta Norma Oficial Mexicana establece los
criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del expediente
clínico.
NORMA OFICIAL MEXICANA
Fig. 16
NORMA OFICIAL MEXICANA
CAMPO DE APLICACIÓN
La presente Norma Oficial Mexicana es de
observancia general en el territorio nacional y
sus disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atención médica de
los sectores público, social y privado, incluidos
los consultorios, en los términos previstos en la
misma.
Fig. 17
CONCORDANCIA CON NORMAS
INTERNACI0NALES Y MEXICANAS
Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia
parcialmente con lineamientos y
recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
OBSERVANCIA DE LA NORMA
La vigilancia de la aplicación de ésta norma
corresponde a la Secretaría de Salud y a los
gobiernos de las entidades federativas en el
ámbito de sus respectivas competencias.
Fig. 18
LISTA PARA VERIFICAR LA
HISTORIA CLÍNICA
Las historias clínicas son documentos
científicos y legales: por lo que deben
redactarse de forma clara e inteligible. Los
datos deben registrarse inmediatamente
después de ser obtenidos y observados
cuando aún están frescos en la memoria.
Fig. 19
Orden: El orden es fundamental para que todos
los que tengan necesidad de consultarla, no
tengan ninguna dificultad en encontrar y
entender la información que buscan.
LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA
Fig. 20
Redacción:
Debe ser clara, concisa y con terminología
médica.
Claridad de los encabezados.
Describir la enfermedad actual en orden
cronológico, iniciando por el episodio actual.
Evitar el uso de palabras y frases abreviadas.
No utilizar modismos.
LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA
Fig. 21
Asegúrese de redactar una historia legible, de
lo contrario todo lo escrito carecerá de utilidad
para los lectores.
No mezclar datos subjetivos en exploración
física.
Evitar generalización excesiva u omisión de
datos.
El uso de diagramas clarifica la historia Clínica.
LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA
Formato:
Cada institución utiliza la forma que más se adapta a sus necesidades, debiendo respetarse el mínimo de requisitos de la N.O.M. 168.
En el extremo superior derecho de la primera página debe llevar la fecha y hora en que se realizó la historia.
De la segunda página en adelante, en el extremo superior derecho deben ir los datos de identificación del paciente.
LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA
Fig. 22
LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA
Es sumamente importante la objetividad.
Evitar comentarios hostiles, moralizantes o
desaprobatorios, estos no tienen lugar en la
historia clínica.
Nunca utilizar palabras o signos de
puntuación difamatorios.
Ej: paciente “borracho” carece de
profesionalismo y es un mal ejemplo.
REFERENCIA DE IMÁGENES
• Fig. 1 – 3 Google Historia Clínica.
• Fig. 4 Gleadle, J. (2007) Historia Clínica y Exploración Física en una mirada. 2da. Ed. (pp10). México, D.F. Ed. McGrawHill.
• Fig. 5 – 6 Google Historia Clínica.
• Fig. 7 y 13 Bickley, L (2007) Bates Guía de exploración física & Historia Clínica. 9na. Ed. (pp66). México, D.F. Ed. Willams & Wilkins.
• Fig. 11 y 12 Henry M. Seidel, Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición, (pp113) Madrid España, ed. ELSEVIER.
• Fig. 8 – 10 y 14 - 22 Google Historia Clínica.
BIBLIOGRAFÍA
- Bickley, L (2007) Bates Guía de exploración física
& Historia Clínica. 9na. Ed. (pp3-63) México, D.F. Ed. Willams & Wilkins.
- Henry M. Seidel, Manual Mosby de Exploración
Física. 5ta. Edición, (pp113) Madrid España, ed.
ELSEVIER.
- Horacio Jinich, Síntomas y Signos cardinales de
las enfermedades. 4ta. Edición (102-105)
México D.F., Ed. Manual Moderno.
- Jonathan Gleadle, Historia Clínica y Exploración
Física en una mirada. 2da. Edición, (pp10)
Médico D.F., ed. Mc Graw Hill
- Maurice Kraytman, El Diagnóstico a través de la
Historia Clínica, 1ra. Edición (pp114) México,
D.F. ed. Mc Graw Hill.
- NOM -168-SSA1-1998
BIBLIOGRAFÍA
CRÉDITOS
• Dra. Ivonne Portocarrero Carrión
Médico Neurólogo- NeuroPsicólogo
Profesor del Departamento de Preclínicas
• © Copyright
Todos los derechos reservados
Universidad Autónoma de Guadalajara A.C.
México 2009
Prohibida su reproducción total o parcial en
cualquier medio sin autorización expresa del
titular del derecho.
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