historia clínica pisquiátrica

Historia

psiquiátrica

Historia Psiquiátrica Es la historia de la vida del paciente

“contada”.

No es rígida.

Hay que determinar las fuentes de obtención de la información.

Hay que dejar que el paciente cuente su historia en sus propias palabras.

El entrevistador debe extraer los puntos clave.

Finalmente hacer un esquema de la H.C. y el examen mental.

Historia Psiquiátrica

Las diferencias con la historia clínica

tradicional son:

1. Estudia la personalidad.

2. Estudia la relación de su enfermedad en

los diferentes contextos.

3. Determina como los años han ido

formando el presente del paciente.

1. Datos de identificación:

1. Resumen demográfico:

Edad, sexo, estado

civil, ocupación, idioma, etnia, religión.

2. Lugar de la entrevista

3. ¿Es el primer episodio?

4. Voluntad

La reseña puede afectar el diagnóstico y

pronóstico, tratamiento y conformidad.

2. Motivo de consulta

Describir los síntomas del paciente:

propias palabras, aunque parezca

extraño.

Si esta en “coma o mudo”: describir el

síntoma principal.

Si las fuentes tienen otra información:

describir en la enfermedad actual.

3. Historia de la enfermedad

actual

Imagen completa y cronológica que han

llevado al paciente a la situación actual.:

¿Cuándo inicio el episodio?

¿Cuáles fueron los activadores y

precipitantes?


actual

La comprensión de la historia responde a:

¿Por qué acuden ahora?

¿Por qué acude al profesional ahora?

¿Circunstancias vitales al inicio y cuándo

empezaron los síntomas, cambios de

conducta y cómo lo afectaron para que el

trastorno se manifestara?

Conocer la personalidad sana anterior.


actual

La evolución de los síntomas debe ser organizado y sistemático.

Esbozar los síntomas que no están presentes.

¿Cuáles de los eventos desencadenantes pasados forman parte de la cadena que llevan a síntomas inmediatos?

¿En qué medida ha afectado la enfermedad del paciente a sus actividades?

¿Cuál es la naturaleza de la disfunción?

¿Existen síntomas psicofisiológicos? (Ubicación, intensidad y fluctuación)


actual

Determinación de la ansiedad del paciente

(generalizada, indeterminada o ligada a

situación particular?.

¿Cómo vive el paciente esa ansiedad?

¿Cómo empezó todo?

Un paciente bien organizado provee un relato

cronológico, pero uno desorganizado resulta difícil de entrevistar (cronología confusa)

Contacto con familiares y amigos suele ser de

gran ayuda.

4. Antecedentes medico

psiquiátricos

Transición entre la historia de la enfermedad

actual y la historia personal del paciente.

Se describe:

Episodios pasados de enfermedades

psiquiátricas y médicas: Enumeración detallada de sustratos biológicos, psicológicos

preexistentes y subyacentes, claves y pruebas de sus áreas

vulnerables.

Alcance de incapacidad, tratamiento recibido, nombres de

hospitales, duración de enfermedades, efectos de los

tratamientos anteriores y grado de conformidad.


psiquiátricos Resumen médico de los síntomas y descartar

trastornos médicos o quirúrgicos importantes, así como traumatismos. Traumas de cráneo Enfermedades neurológicas Tumores Crisis anteriores al problema psiquiátrico VIH, SIDA Perdidas de conciencia

Dolores de cabeza Epilepsia Confusión, desorientación Historia de infección por sífilis


psiquiátricos

Motivos, tratamiento y complicaciones de cualquier enfermedad y efectos de las mismas sobre el paciente.

Anotar trastornos psicosomáticos:Artritis reumatoide, colitis ulcerosa, el asma,

hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, resfriados recurrentes, enfermedades cutáneas.

Cantidad y frecuencia de consumo de alcohol y otras sustancias.


psiquiátricos

Importante averiguar sobre enfermedades médicas, pues muchas pueden confundirse con enfermedades psiquiátricas:

Endocrinopatías: Adisson, hipotiroidismo.

Tratamientos: corticoesteroides síntomas maníacos o psicóticos.

Coexistencia de enfermedad física puede provocar un problema psiquiátrico. “Luego de un infarto”.

Datos de los fármacos no psiquiátricos prescritos.

5. Antecedentes familiares Breve descripción de cualquier enfermedad

psiquiátrica, hospitalización y tratamiento de familia directa.

¿Hay historia de alcoholismo y consumo de otras sustancias o conducta antisocial en la familia?

Descripción de las personalidades e inteligencia de las distintas personas que conviven desde la infancia hasta la actualidad?

5. Antecedentes familiares

Papel que ha desempañado cada persona en la educación del paciente y su relación actual

¿Cuáles eran sus tradiciones étnicas, nacionales y religiosas de la familia?

¿Paciente siente que la familia lo apoya, se muestra indiferente o destructiva?

¿Qué papel desempeña la enfermedad en la familia?

5. Antecedentes familiares

Otras personas aportan información útil.

Actitud del paciente hacia sus padres o

sus hijos. Describa los miembros de su familia ¿A quién

menciona primero? ¿ A quién no menciona? ¿A

qué se dedican los padres? ¿Y los hijos?¿Cuál es

la comparación entre el trabajo de los hijos y el

del paciente, cómo lo siente el último?¿A qué

miembro de la familia cree el paciente que se

parece más y por qué?

6. Historia personal

(anamnesis)

Entender el pasado y su relación con el problema emocional actual.

Suele dividirse en:

Perinatal

Principio de la infancia

Final de la infancia

Edad adulta

Tomar en cuenta las emociones que se asocian a los diferentes períodos vitales.


(anamnesis)

Prenatal y perinatal:

¿Hubo algún problema durante el

embarazo y el parto?

¿Consumió alcohol u otras sustancias

durante el embarazo?

¿Parto vaginal o por cesárea?

Complicaciones en el parto.

Defectos al momento del nacimiento.


(anamnesis) Principio de la infancia: 3 primeros años de vida. Interacción madre – hijo durante lactancia y uso

del inodoro.

Buscar una historia de presencia humana y apego durante los primeros 3 años.

¿Hubo alguna enfermedad psiquiátrica o médica en los padres que interfirió con las interacciones padres – hijo?

¿Se ocuparon del paciente otras personas que no fueran su madre?

¿Manifestó el paciente problemas precoces como una ansiedad grave ante extraños o debida a la separación?


(anamnesis)

Principio de la infancia: 3 primeros años de vida. La personalidad emergente del niño:

¿Fue un niño tímido, inquieto , hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, tímido, atlético, simpático?

Preferencia por el rol activo o pasivo en los juegos físicos

¿Juegos y juguetes favoritos?

¿Jugaba solo, con otros niños, o ne le gustaba jugar?

Capacidad de concentrarse, tolerar frustración y posponer la gratificación.


(anamnesis) Infancia media (de los 3 a 11 años):

Identificación de géneros, los castigos empleados en casa y personas que aportaron en la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.

Experiencias escolares: amistades y separación de la madre.

¿Capacidad de cooperar con otros, entender reglas, desarrollar conciencia temprana?

Pautas precoces de impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad y conducta antisocial.

Historia de como aprendió a leer, desarrollo intelectual y motriz.

Dificultades en el aprendizaje, gestión y efectos. Pesadillas, fobias, enuresis, provocar fuegos, crueldad

con los animales, masturbación excesiva.


(anamnesis) Final de la infancia (pubertad y adolescencia) Relaciones con los profesores y las materias y sus

intereses favoritos.

Participación en deportes y aficiones, averiguar sobre cualquier problema físico o emocional en esas fases. ¿Sentido de identidad del paciente? Cuál era el nivel de consumo de alcohol y otras

sustancias? ¿Era sexualmente activo y cual era la calidad de sus

relaciones sexuales? ¿Implicado y era interactivo en la escuela y

compañero, o se aislaba, era retraído o visto como alguien raro por los demás?


(anamnesis)

Final de la infancia (pubertad y

adolescencia)

¿Tenía por lo general una autoestima intacta, o

había evidencias de complejo de inferioridad?

¿Cuál era su imagen corporal?

¿Hubo episodios suicidas?

¿Hubo problemas en la escuela, como un

excesivo absentismo?

¿Cómo utilizaba su tiempo?


(anamnesis)

Final de la infancia (pubertad y adolescencia)

¿Cómo era la relación con sus padres?

¿Cuáles era sus sentimientos sobre el desarrollo de características sexuales secundarias?

¿Cuál fue su reacción ante su primera menstruación?

¿Cuál era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto físico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?


(anamnesis)

Final de la infancia (pubertad y

adolescencia), resulta útil dividir la

información como:

Relaciones sociales

Historia escolar

Desarrollo cognitivo motor

Problemas emocionales y físicos


(anamnesis)

Edad adulta:

Historia profesional

Historia conyugal y de relaciones

Historia militar

Historial académico

Religión

Actividad social

Situación de residencia actual

Historia penal


(anamnesis)

Historia sexual:

Educación sexual, actitudes de los padres.

Historia de masturbaciones, incluidas

fantasías y sentimientos del paciente.

Actitud hacia el sexo.

¿Es tímido, reservado, agresivo?

¿Necesita impresionar a los demás y

alardear de sus conquistas sexuales?


(anamnesis)

Historia sexual:

¿Experimentaba ansiedad con respecto al sexo?

¿Era promiscuo?

¿Cuál es su orientación sexual?

Relaciones extramatrimoniales.

Actitudes frente a los anticonceptivos.

Sexo seguro

ETS.


(anamnesis)

Historia sexual:

Fantasías

Sueños

Valores

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