HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICACarrillo Baylón Rafael Enrique

UABC Medicina

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La historia clinica psiquiatrica incluye información sobre el paciente como: Individuo

Motivo de consulta principal

Enfermedad actual

Capacidades adaptativas premórbidas

Antecedentes psiquiatricos, medicos

Antecedentes familiares de trastornos psiquiatricos y medicos

Datos del desarrollo del paciente.

GENERALIDADES (½)

GENERALIDADES (2/2)

El psiquiatra debe obtener tanta información como sea necesaria para llegar a un Dx Df

En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnósticas y examina la influencia de los factores biologicos, psicologicos, culturales, familiares y sociales de la vida del paciente.

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

A. FICHA DE IDENTIFICACION

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

B. PROCEDENCIA

Circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quien lo remitió

y como se desplazó

C. MOTIVO DE CONSULTA

Motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda

D. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cronología de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los síntomas

hasta el momento presente

Describe medida en que estan interfiriendo sus problemas con

funcionamiento

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

E. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES

Pregunta sobre la 1a vez que fue consciente de cualquier problema

psiquiatrico

Indicarse acontecimientos significativos: hospitalizaciones

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

F. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL y DROGAS

Cantidades precisas consumidas y vías administración

G. A. FAMILIARES

H. PSICOBIOGRAFÍA

Periodo prenatal

Lactancia y 1a Infancia

Media infancia (3-11 años)

Última infancia y adolescencia

Vida Adulta

I. HISTORIA SEXUAL

Primeras experiencias del desarrollo sexual

Juegos sexuales de la niñez

Que y cómo aprendió sobre las actividades sexuales Concepción, embarazo y el responsable

Menarquia, datos sobre masturbación

Actitudes y conductas de la vida adulta

Áreas de conflicto o Disfunción Sexual

J. ANTECEDENTES MÉDICOS

Enfermedades crónicas y habituales de la infancia,

EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL Recolección de datos que evaluan el EM del paciente, las manifestaciones

comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que ademas deben constituirse en recursos terapeuticos y preventivos.

Esta orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de Identificar el estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.

HABITUS EXTERIOR

Nivel de conciencia: Entre coma y vigilia alerta Escala de Glasgow del coma

Postura y conducta motora Marcha, amplitud y características de

movimientos

Aspecto General e Higiene Personal Higiene, cosmesis, vestido

Actitud Grado de colaboración y esfuerzo

LENGUAJE

Fluidez: Habla espontanea

Descripción de un dibujo

Comprensión: Obedece órdenes de complejidad variable del lenguaje hablado o escrito

Responde “si" o “no" a lo que se le pregunta

Repetición: Frases de dificultad graduada

Palabras aisladas, letras y numeros

Pruebas de Afasia

1. Comprensión de las palabras Pida al paciente que obedezca una sola orden, como:- Señale su nariz

Pruebe con una orden en 2 pasos: - Señale su boca y luego la rodilla

2. RepeticiónDiga al paciente que repita una frase con palabras monosílabas, (la tarea de repetición mas difícil): - sin si, y, ni pero

3. Nominación Pida al paciente que nombre las partes del reloj

4. Comprensión de la lectura Pida al paciente que lea en voz alta un parrafo

5. Escritura Pida al paciente que escriba una frase

LENGUAJE

Lectura: Compresión al leer en voz alta Parrafos, oraciones Palabras, letras, numeros

Escritura: Descripción por escrito de un dibujo Escribir nombre y dirección Un dictado Copiar una frase, palabra o letras escritas

Deletrear: Palabras de dificultad graduada

PENSAMIENTO

I. Proceso:

I. Coherencia

II. Dirección hacia un objetivo

III. Lógica

II. Contenido:

I. Alucinciones

II. Delirios

III. Preocupaciones

IV. Ideación suicida u homicida

III. Introspección:

I. Naturaleza de la enfermedad

II. Conciencia de los factores que afectan el curso de la misma

AFECTO

ESTADO DE ÁNIMO Relación con el afecto y congruencia con el contenido, del pensamiento

¿Esta muy desanimado (o deprimido o triste)? ¿Cómo calificaría su estado? ¿Que cree que pasara con usted en el futuro? ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido? ¿Le gustaría morir pronto? ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse la vida? ¿Cómo creyó (cree) que debería hacerlo? ¿Que cree que sucedería despues de que usted muriera?

SENSOPERCEPCIÓN

Preguntar sobre las percepciones falsas.

Cuando oye voces, ¿que le dicen?

¿Que le hacen sentir?

Despues de haber bebido mucho, ¿ve algun objeto que no es real?

SENSOPERCEPCIÓN

RAZONAMIENTO

Juicio Práctico

En general puede evaluarse observando su respuesta ante situaciones familiares, trabajo, uso del dinero y conflictos personales

¿Cómo piensa solicitar la ayuda cuando abandone el hospital?

¿Cómo podría arreglarselas si perdiera el trabajo?

¿Si su marido empezara de nuevo con los abusos, ¿que haría?

¿Quien gestionara sus finanzas mientras resida en un centro para enfermedades crónicas?

MMSE: MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO

¿En que fecha estamos?

REGISTRO

Escuche atentamente; voy a decirle tres palabras.Cuando yo termine tiene que repetírmelas. ¿Esta preparado? Son... CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora repítalas.

NOMINACIÓN

¿Que es esto? (Señale un lapiz o un bolígrafo)

LECTURA

Por favor, lea esto y haga lo que dice (Presente un texto en forma de estímulo al paciente)

CIERRE LOS OJOS

GRACIAS