terapia endovascular neurolÓgica

TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA.

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS

ENRIQUE ANAYAANESTESIA – CES

PROCEDIMIENTOS• Oclusivos

• Aneurismas, MAV, fistulas, tumores.• Oclusión arterial.

• Abertura o Dilatación• Vaso espasmo

• Angioplastia / Stent• ACV Isquémico

• Trombolísis química o mecánicaAnaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–

85C

ACCESOS VASCULARES• Introductor

femoral• 5 – 7,5 Fr

• Catéter Coaxial• 4 – 7 Fr

• Micro catéter• 1,2 – 2,8 Fr

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MATERIALES USADOS• Coils

• Desmontables• Coils bioactivos acido

poliglicólico

• Partículas de alcohol polivinil (PVA)• Oclusión temporal

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MATERIALES USADOS• ONYX®

• Co-polímero etil vinil alcohol (EVOH) disuelto en dimetil sulfóxido + polvo tantalio

• Cianoacrilatos

• Adhesivos de polimerización rápida• Exotérmico, retiro de catéter

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MATERIALES USADOS• Otros

• Gelfoam.

• Agentes trombolíticos.

• Vasodilatadores.

• Agentes de quimioterapia.

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IMÁGENES• Fluoroscopio de alta

resolución

• Angiografía de substracción digital alta velocidad

• Scout film

• Mapeo

• SeguridadAnesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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IMÁGENES

• Angiograma por RNM en 3D.

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• Exposición del anestesiólogo fue 3 veces mayor que la del radiólogo. (6.5 mcSv x proced.)

• Siempre utilizar equipos de protección incluyendo protección ocular.

OBJETIVOS ANESTÉSICOS• Inmovilidad y estabilidad fisiológica.

• Manipulación optima del flujo sanguíneo sistémico y regional.

• Anti coagulación.

• Manejo adecuado de complicaciones.

• Evaluación neurológica precoz. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25

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PRE OPERATORIO• Lugar

• Via aérea

• Alergias y enf asociadas

• Déficit neurológico

• Reserva cardiovascular

• Laboratorio

• Premedicación

• Posición

• Accesos IV

• SeguridadAnesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25

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MONITORIA• ASA básico

• PAI – PVC

• SNC

• Gasto urinario

• Laboratorio

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TÉCNICA ANESTÉSICA

SEDACIÓN DINÁMICA• Ansiolisis

• Dolor

• Comodidad

• Inmovilidad

• Recuperación rápidaAnaesthesia for endovascular management of cerebral aneurysms. European Journal of Anaesthesiology 2006;

23: 902–913

SEDACIÓN DINÁMICA• Propofol

• 10 – 20 mcg/kg/min

• Dexmedetomidina• Dosis de carga: 0,5 – 1 U mcg/kg x 10 min.• Mantenimiento: 0,2 – 0,7 mcg/kg/Hr.

• Midazolam• Pre medicación.• Test de memoria??

• Opiodes• Fentanilo – Remifentanilo• Depresión respiratoria.

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ANESTESIA GENERAL• Comodidad del paciente

• Seguridad del anestesiólogo y del neurocirujano.

• Mejorar la calidad de las imágenes.

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ANESTESIA GENERALVENTAJAS

• Imágenes

• Seguridad de la VA.

• Mejor control de variables respiratorias y hemodinámicas.

DESVENTAJAS

• Evaluación neurológica intraoperatoria.

• Aumento de PA y de la PIC durante la intubación y extubación.

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ANESTESIA GENERAL• TIVA vs Balanceada.

• Sevofluorane o Desfluorane.

• Evitar oxido nitroso.

• TOT o ML.Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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TÉCNICAS ADYUVANTES

ANTI COAGULACIÓN• Prevención de eventos

trombóticos.

• ACT de inicio

• Heparina 70 U/kg (3000 – 5000 U)• 3 a 5 min después nuevo

ACT (2-3 basal)• Sulfato de Protamina

( 1 mg/100 U)

• Hirudinas - Clopidogrel – ticlopinida – ASA

• Tirofiban – eptifibatide – Abciximab

• Desmopresina / Factor VIIa Etamsilato / Plaquetas

• Retiro de catéter

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HIPOTENSIÓN INDUCIDA

• Test de oclusión de carótida para evaluación de la reserva cerebro vascular

• Disminución del flujo en MAV antes de la embolización con pegamento.

Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

HIPOTENSIÓN INDUCIDA• Bloqueadores adrenérgicos.

• Calcio antagonistas.

• Nitro prusiato / Nitroglicerina.

• Profilaxis anti emética.

• “Paro cardiaco” AdenosinaAnesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA• Durante oclusión arteria cerebral o

vasoespasmo.

• 30 – 40% sobre la PA basal o hasta la resolución de los síntomas de isquemia.

• Fenilefrina / Dopamina / Noradrenalina

• EKGAnesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing

Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

HIPERCAPNIA INDUCIDA• PaCO2 50 – 60 mmHg

• MAV de cabeza y cuello.

• Redistribución del flujo hacia vasos extra craneales.

• Hipo ventilación Capnografía.Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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MANEJO DE CATÁSTROFES

MANEJO CRISIS• Adecuada comunicación.

• Mantener oxigenación y estabilidad cardiovascular.

• Asegurar VA.

• Determinar si el problema es hemorrágico u oclusivo.

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CRISIS OCLUSIVAS• Aumentar la perfusión distal.

• Hipertensión.• Hipercapnia.• Expansión de volumen.

• Manejo intervencionista.• Vasodilatadores intra-arteriales.• Trombolísis.• Extracción mecánica del trombo.• Angioplastia o stent.

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CRISIS HEMORRÁGICAS• Cefalea – Nauseas – Vomito.

• Bradicardia – HTA – Extravasación del medio de contraste.

• Reversión de la anti coagulación.

• Hiperventilación – Manitol – SS hipertónica.

• Hipotensión Vs Hipertensión.

• Taponamiento con el catéter – coils – stent.

• Ventriculostomia / Craneotomía + clipaje

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PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

MAV• Congénitas

• 12% sintomáticas Sangrado

• Coadyuvante para Qx o manejo único.

• Objetivo es obliterar las arterias nutricias y las fistulas.

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Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

MAV• Duración: 4-5 horas

• Materiales• Cianoacrilato, Onix, alcohol • Flujo lento o detenido.

• Mejoría neurológica• Disminución del robo sanguíneo• Tamaño de masa

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Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

ABLACIÓN DE ANEURISMAS

• Incidencia 0,2 – 9,9%

• 85% HSA.• 25% muertes cerebro vasculares

• 50% mortalidad sangrado inicial.

• Gran morbilidad.Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25

(2007) 391–412Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

ABLACIÓN DE ANEURISMAS

• 40% ACM. y CA.

• 20% ACI. y AB.

• 30% Múltiples.

• Factores genéticos y ambientales.

• 90 – 95% son susceptibles de TEV.

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• TEV 1 opción de tratamiento.

• Manejo quirúrgico• Anatomía difícil.• Cuello ancho ( > 4mm) o Diámetro (> 12mm)• Vasos cercanos saco aneurismático.• Asociados a grandes hematomas.

ABLACIÓN DE ANEURISMAS

• 2 procedimientos• Oclusión arteria proximal• Oclusión del saco aneurismatico

• Coils desprendibles• Onyx

• Cuellos amplios y sacos grandes• Remodelación con balón • Stent intracraneal

The combined approach to intracranial aneurysm treatment Surgical Neurology 72 (2009) 596–606

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ANGIOPLASTIA EN HSA• Vasoespasmo sintomatico 25%• Isquemia a pesar de manejo medico

• Intubados – vasopresores (TAM 30-50 %) – PIC – triple H

• Cateter con balón por fluoroscopia

• Disminuir TA a basal después de demostración de mejoría significativa de la estenosis

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ANGIOPLASTIA EN HSA• Dilatación farmacológica

• Vasodilatadores bajo fluoroscopia

• Papaverina – verapamilo – nimodipina

• Monitorizar efectos sistémicos

• Hipotensión - bradicardiaAnesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS

• Pacientes con riesgo para endarterectomía• Sedación minima• Dilatación con balón y stent• AG para arterias intracraneales

• Media más delgada

• HTA inducida para mejorar flujo colateralAnesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS

• Marcapasos transcutaneo• Atropina• Complicaciones

• Oclusion del vaso / AIT – ECV

• Perforacion / Edema – hemorragia 5%

• Espasmo

• Tromboembolismo

• Compromiso de vasos adyacentes

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ANGIOPLASTIA

TROMBOLISIS

• Farmacológica 6 horas.

• Mecánica 8 horas.

• Territorio vertebro basilar 24 horas.

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TROMBOLISIS• Principal riesgo es la hemorragia.

• Sedación Vs Anestesia General.

• Hipertensión basal.• No TTO.

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CUIDADOS POP• UCI Monitoreo hemodinámico y neurológico x 24

horas.

• Hipotensión en embolización• 15 – 20% basal.

• Hipertensión en condiciones oclusivas.• 20 – 30% basal.

• Terapia antitrombótica.Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27

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ESO ES UNA GUEVONADA!!