anatomia radiológica e propedêutica por imagem das afecções
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Não se trata de trabalho original. Material compilado para aula expositiva para os alunos do 6º período do curso de Medicina da FAMED/UFAL, com objetivo didático.TRANSCRIPT
Anatomia radiológica e propedêutica por imagem das
afecções cranianas6 Período
FAMED2009-1
Propedêutica Radiológica Cranio-encefálica
• Radiologia Convencional• Tomografia Computadorizada• Ressonância Magnética• Angiografia
– Angio digital– Angio-TC– Angio-RM
• Ultrasonografia– Doppler
1 x Etmoide1 x Frontal 1 x Occipital 2 x Parietais1 x Esfenoide 2 x Temporais
2 x Conchas Nasais Inferiores2 x Ossos Lacrimais1 x Mandíbula2 x Maxilas2 x Ossos Nasais2 x Ossos Palatinos1 x Vomer2 x Ossos Zigomáticos
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Esfenóide
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Emergencia – fraturasPré-operatórioAnomalias da calota cranianaPatologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo)
Linhas de Posicionamento• LGM – glabelomeatal• LOM -orbitomeatal• LIOM – infra-orbitomeatal• LAM – acantiomeatal• LLM - labiomeatal• LMM – mentomeatal• LIP – linha inter-pupilar
Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier. 6ª Edição
• AP Paciente em decúbito dorsalRaio Central na glabela
Abaixar o queixo = LOM perpendicular ao filme
PA• Flexionar o pescoço
alinhando a LOM perpendicular ao filme
• Raio Central perpendicular ao filme e paralelo a LOM, saindo na glabela
Perfil• Colocar a cabeça em perfil
verdadeiro• LIP perpendicular a mesa• LIOM paralela as bordas do chassi• RC 5cm superior ao MAE (meato
acústico externo)
AP axial 30º = Método deTowneAbaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filmeSe o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular a mesaRC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno
•30º caudal a LOM = TOWNE•37º caudal a LIOM = BRETTON
PMS = Plano médio sagital
Boa visibilização do osso occipital , forame magno e
mastóides
EXEMPLOS DE PATOLOGIAS VISTAS EM RX DE CRÂNIO
Traumatismo craniano durante o partoa) Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo, resulta do trauma
quando esta área é forçada contra a cérvix uterina. Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a pele e a galea aponevrótica
b) Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o periósteo,sem respeitar as linhas de sutura
c) Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal. Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as sustenta.
d) Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas.
Fraturas com afundamento podem requerer descompressão neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da cabeça podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.
Site interessante: http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm
emedicine.medscape.com/article/343764-media
Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil)Parto fórceps – Bossa sero-sangüineaNote o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas de suturaDevido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da escama temporal do lado direito (seta azul)
Bossa sero-sangüinea
• Apenas como ilustração – imagem de Ressonância Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do couro cabeludo nas regiões parietais (setas)
RN Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando Hematoma subgaleal
RN com cefalohematoma parietal direitoNote a deformidade extensa da região parietal na fotoCavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção
RN Radiografia simples em perfilFratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por fórceps
“Dica” de anatomia A galea aponevrótica insere-se desde a região occipital até a altura
das sobrancelhas e fascia temporal
www.neurographics.org
Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma
Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da ASNR (American Society of Neuroradiology – USA)
Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre Neuroradiologia básica
Leitura complementar
Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias). Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais principalmente.
Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a patologia
As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na calota craniana nas regiões frontais e parietaisA Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas interna e externa da calota craniana
www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html
EXEMPLOS DE CASOS PATOLOGICOS
ATENÇÃO
• Na grande maioria dos casos a radiografia convencional identifica lesões mas não é possível estabelecer o diagnóstico definitivo, que depende de continuar a investigação clinica e a propedêutica através de imagens, utilizando outros métodos
Lesões osteolíticas
• A maioria das lesões osteolíticas benignas da calota craniana são bem delimitadas e radiotransparente s (algumas lesões como Displasia Fibrosa podem ter uma rima periférica esclerótica)
• Lesões osteolíticas malignas tem aspecto agressivo, com destruição óssea e margens irregulares
• Lesões múltifocais podem corresponder a metástases ou doença mieloproliferativa (mieloma múltiplo)
Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregularesDiagnóstico diferencial: metástases
Lesão lítica de características benignas Margens bem delimitadasPaciente submetido a Tomografia ComputadorizadaO diagnóstico foi de Cisto Epidermóide
Lesões líticasREGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC• F: displasia fibrosa• E: encondroma/granuloma eosinofilico• G: tumor de células gigantes• N: fibroma não ossificante• O:osteoblastoma• M: mestástases / mieloma múltiplo• A: cisto ósseo aneurismático• S: cisto ósseo solitário• H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom)• I:infecção• C: condroblastoma/fibroma condromixóide
Lesão lítica solítáriaO diagnóstico final foi Granuloma Eosinofílico
Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação extra-axial e extra-cranianaDiagnóstico final: metástases de Neuroblastoma
Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe para osso e tecidos moles
BASE DO CRÂNIO
Deve ser explorada através de Tomografia Computadorizada eRessonância Magnética. A Radiologia Convencional é de pouca utilidade
Base do Crânio e forames
I OlfatórioII OpticoIII OculomotorIV TroclearV TrigeminalVI AbducenteVII FacialVIII VestibulococlearIX GlossofaringeoX VagoXI AcessorioXII Hipoglosso
Link para o navegador da base do crânio: Wayne State University
School of Medicine
http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXTwVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=1885&hl=pt-BR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA&tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130&ei=mdimSdS8BdvFmQeBrKXyDQ&prev=/images%3Fq%3Dskul%2Bbase%26hl%3Dpt-BR
Occipital
Osso temporal
Esfenóide
Osso petroso / mastóide
Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo (pós contraste)Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóideDiagnóstico final: Cordoma
ENCÉFALO
MeningesHemisférios cerebraisHemisférios cerebelaresTronco cerebralNúcleos da baseTratos de substância branca
COMPARTIMENTOS
Fossas cranianas
1.Fossa anterior2.Fossa média3.Fossa posterior
1
2
3
Fossa anterior
O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais, lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médiasEstruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios frontais e etmoidais
Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório
Fossa média
Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior. A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio cavernoso. Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide
Fossa posterior
Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente sintomáticas.
Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório
MENINGES
Dura máterAracnóide Pia mater
Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular interna
Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide drenando LCR para os seios durais
Veias meníngeas: cursam através da dura mater Veias ponte: drenam sangue do tecido nervoso perfurando a dura drenando para os seios durais. Quando laceradas formam hematoma subduralVeias emissárias: drenam sangue do couro cabeludo para os seios durais
Esquemas anatômicos das meninges: foice do cérebro e tentório
TENTÓRIO
Compartimento infratentorial
Compartimento supratentorial
Propedêutica das meninges
• Tomografia Computadorizada• Ressonância Magnética• Cisternografia
Visibilização da meninge patológica
• Meningite• Hemorragias
– Extradural– Subdural– subaracnóide
• Tumores primário• Metástases
A meninge normal – com barreira hemato-encefálica integra – não
capta contraste
Meningite tuberculosaCaptação anômala de contraste pelas meningesTC com contraste
TC sem contraste = sangue é hiperdenso
Hemorragia Subaracnóide por ruptura de
aneurisma
HEMATOMA EPIDURAL:Entre a dura máter e a calota craniana
HEMATOMA SUBDURAL:Entre a dura máter e a aracnóide
TC sem contraste mostrando fratura parietal e hematoma hiperdenso, com formato biconvexo, respeitando as suturas. A imagem menor mostra hematoma bifrontal.
TC sem contraste. Mostra hematoma agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as suturas
Traumatismo de parto:Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a dura máter e a calota craniana
Ressonância Magnética
• Maior sensibilidade de contraste• Permite avaliar melhor o edema e a
repercussão da doença meníngea sobre o parênquima
• Permite diagnosticar isquemia/infarto• Permite estadiamento da hemorragia
Meningite por Criptococcus
Imagem ponderada em T1
Hipointensidade de sinal de ambas as insulas
Imagem ponderada em T2
Hiperintensidade de sinal de ambas as insulas
Imagem ponderada em T1 pós Gadolinium
Granulomas captando de forma patológica o
contraste
Meningite pneumocócicaRM – sequencia FLAIRDemonstra áreas de hipersinal no córtex fronto-temporal do lado direito – edema x isquemia
Imagens ponderadas em T2 – não se detecta anormalidades
Imagens ponderadas em Difusão – demonstram infarto
Meningioma
Imagem ponderada em T1
Massa isointensa com base de implantação
meníngea deslocando e comprimindo o encéfalo
Imagem ponderada em T2
Massa hipeintensa com areas de “flow-void” caracterizanso lesão hipervascularizada
Imagem ponderada em T1 pós GadoliniumIntensa captação
anormal do contraste
Tipo Tempo Componente principal T1 T2
hiperaguda Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperintensa
aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointensa
Sub-aguda precoce
4 – 7 dias Metahemoglobina intracelular
hiperintensa hipointensa
Sub-aguda tardia
> 7 dias Metahemoglobina extracelular
hiperintensa hiperintensa
crônica > 15 dias hemossiderina hipointensa Rima hipointensa circundando cavidade fluida
Estadiamento da hemorragia intracerebral à RM
Hemorragia hiperaguda
DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI
T1 T2
Hemorragia aguda
T1 T2
Hemorragia sub-aguda precoce
T1 T2
Hemorragia sub-aguda precoce
T1 T2
Hemorragia sub-aguda tardia
T1 T2
Hemorragia sub-aguda tardia
T1 T2
Hemorragia crônica
Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-Weighted MR Imaging of Intracerebral Hemorrhage Korean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183-191
T1 T2
Cisternografia• Injeção de contraste iodado não-iônico no espaço
subaracnóide• Atualmente tem se utilizado Gadolínium por via
subaracnóide• Detecção de fístula liquórica• Exame invasivo
TC mostra falha óssea no teto do etmóide (seta)
RM ponderada em T2 mostra liquido em célula etmoidal (seta)
RM ponderada em T1 pós- injeção subaracnóide de Gadolíneo demonstrando passagem do contraste do espaço subaracnóide para célula etmoidal (seta), caracteizando fístula liquórica
ENCÉFALO
Lobos frontaisLobos TemporaisLobos OccipitaisInsulaNúcleos da Base
HipotálamoTálamo
MesencéfaloPonteBulbo
Hemisférios cerebelares
Tomografia ComputadorizadaRessonância MagnéticaPETArteriografia
Télencéfalo
Diencéfalo
Tronco Cerebral
Cerebelo
ANATOMIA
Telencéfalo / Diencéfalo
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html
O link acima corresponde ao site: “The whole brain atlas” Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D. Vocês vão encontrar imagens de Tomografia
Computadorizada e Ressonância Magnética normais e patologicas do encéfalo
ANATOMIAVentrículos
Esquema 3D do sistema ventricularImportante compreender a distribuição espacial dos ventrículos para se localizar nas imagens (cortes) de TC e RM
Localização em esquema anatômico do plexo coróide nos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos – representado em vermelho
Importante conhecer a localização do plexo coróide, pois ele calcifica (calcificação fisiológica) e devemos fazer diagnóstico diferencial com calcificação patologica
Calcificação fisiológica do plexo coróide nos àtrios dos ventrículos laterais
Síndrome de Sturge-WeberCalcificação giral parietal Alargamento do plexo coróide do mesmo lado (seta)
ANATOMIANúcleos da base
Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos cornos frontais dos ventrículos laterais
Composto por:Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudadoNúcleo accumbens septiSubstancia nigra localizada no mesencéfalo
Cauda do n.caudado
TálamoPutamen
Cabeça do n. caudado
Globopálido
Amidala
Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na linha média, em situaçãoapra-sagital
Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os principais componentes dos núcleos da base
Cápsula interna
Amigdala
Cabeça do núcleo caudado
Corno temporal do ventriculo
lateral
Comissura anterior
Septo pelúcido
Corpo caloso
Corno frontal ventriculo
lateral
insula
Claustrum
Núcleo lentiforme (putamen + globo pálido)
Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta verde = tálamoA imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos os globos pálidos
ANATOMIATronco cerebral
Tronco cerebral:Mesencéfalo
PonteBulbo
INDICAÇÕES
RX Convencional
• Trauma• Pré-operatório• Anomalias da calota craniana• Patologias ósseas sistemicas
TC
• Praticamente um método de “screening”• Sem contraste EV
– Trauma– Cefaléia– Epilepsia crônica– Controle de hidrocefalia– Avaliação óssea / calcificações
TC sem contraste demonstrando inúmeras calcificações intracranianas
TC com contraste demonstrando inúmeros cistos parasitários, alguns deles exibindo captação anormal de contraste iodado = parasitos em degeneração
Neurocisticercose
TC COM CONTRASTE
Barreira hematoencefálica
• Permite a passagem de oxigênio e nutrientes mas bloqueia macro moléculas, hormônios, vírus, neurotransmissores e bactérias
• Protége o cérebro de substâncias estranhas provenientes da corrente sanguínea
• Mantém a homeostase cerebral
BHE X Contraste
• Algumas àreas /estruturas encefálicas não tem BHE– pineal , órgão subforniceal , órgão subcomissural ,
organum vasculosum of the lamina terminalis , eminência mediana hipotalâmica, neurohipófise, àrea postrema
ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE
VASOS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE
Encéfalo pós-contraste
BHE integra – não capta contraste
Quebra de BHE
Infecção, tumores, isquemia são causas de quebra da BHE com captação patológica de
contraste
TC com contraste demonstra captacão patológica de contraste iodado na periferia da lesão, definindo o centro necrótico e o edema da substância branca
TC sem contraste mostra lesão expansiva na porção rostral do corpo caloso,com muito edema
Glioma de corpo caloso
RM
Maior resolução de contraste• Patologias meníngeas,parenquimatosas e
ventriculares• Detecção precoce de isquemiaEstudos funcionaisPacientes alérgicos a contraste iodado
RM: contra-indicações, dificuldades, limitações
• Pacientes com clips de aneurisma ferromagnéticos
• Pacientes claustrófobos (sedação)• Necessidade de imobilidade tempo mais longo
que uma TC helicoidal• Menos sensibilidade que a TC para cálcio
TC sem contraste aparentemente normalRM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita
TC sem contraste demonstra com muita nitidez calcificações nos núcleos
denteados do cerebelo
RM com cortes ponderados em T2* - mostra calcificações, porém com menor
nitidez
Arteriografia
• Avaliação vascular arterial e venosa• Atualmente mais utilizada em procedimentos
terapêuticos (Radiologia intervencionista)• Para diagnóstico vem sendo substituída pela
Angio-TC e Angio-RM– Doença ateromatosa– Aneurismas– Má-formações vasculares
Patologias Encefálicas
• Congênitas• Tumorais• Adquiridas:
– Trauma– Inflamatórias / infecciosas– Vasculares– Degenerativas