atlas de endoscopia gastrointenstinal clinica

ATLAS DE

ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL CLÍNICA

ATLAS DE


Terceira Edição

C. Mel Wilcox, MD, MSPHProfessor of Medicine

Division of Gastroenterology and Hepatology

University of Alabama at Birmingham

Birmingham, Alabama

USA

Miguel Muñoz-Navas, MD, PhDProfessor of Medicine

Director of Gastroenterology Division and Endoscopy Unit

Division of Gastroenterology

University Hospital of Navarra

University of Navarra

Pamplona

Spain

Joseph Sung, MD, PhDMok Hing Yiu Professor of Medicine

Vice Chancellor and President

The Chinese University of Hong Kong

Shatin, Hong Kong

China

aAtlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica – 3 Edição ISBN 978-85-8053-065-0

Copyright © 2014 by Di Livros Editora Ltda.

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca

Rio de Janeiro – RJ/Brasil

CEP 20270-232

Telefax: (21) 2254-0335

[email protected]

www.dilivros.com.br

Tradução:

Denise Rodrigues

Supervisão da tradução:

Gregório Feldman

Especialista em Gastroenterologia pela FBG

Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED

Membro Internacional da Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE)

Diretor Médico da Gastro-Endoscopia Especializada – Rio de Janeiro, Brasil

Edição original:

Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy – 3rd Edition ISBN: 978-1-4377-1909-3

Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

This edition of Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 3rd Edition

by C. Mel Wilcox, Miguel Muñoz-Navas and Joseph Sung

is published by arrangement with Elsevier Inc.

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total

ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

Nota

A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas,

à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas

modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes

fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a

duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua

experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as

finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou

danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.

A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra-

ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.

A Editora

Para todos aqueles que me ajudaram a coletar estas imagens, bem como à minha

maravilhosa família por conceder-me o tempo para a compilação deste trabalho de amor.

C. Mel Wilcox, MD, MSPH

Dedico este livro à minha esposa, Lucia, aos meus filhos, Miguel, Javier e Ina, por seu amor,

paciência e apoio; e à minha neta, Ema, que me tem dado tanta alegria. Devo agradecer

especialmente aos meus pais, Calixto e Maria (que descansem em paz), aos quais devo o

que sou, e ao meu último sogro, Antonio, que ficaria muito orgulhoso desta publicação.

Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD

Para minha esposa, Rebecca Wong.

Joseph Sung, MD, PhD

P R E F Á C I O

A primeira edição do nosso texto foi publicada em 1995. Na segunda edição, tive a sorte de

contar com a experiência de dois endoscopistas de renome internacional, Dr. Miguel

Muñoz-Navas e Dr. Joseph Sung, os quais forneceram imagens que enriqueceram

significativamente o espectro de imagens. Agora, cerca de 5 anos mais tarde, novamente

com a ajuda desses endoscopistas de renome, aumentamos ainda mais a nossa coleção,

ampliando o espectro de imagens tanto de doenças comuns como raras. Tecnologias mais

recentes são ilustradas nesta edição, incluindo imagens de banda estreita e endomicroscopia.

A Dra. Leona Council, da minha instituição, também aperfeiçoou e enriqueceu as nossas

imagens em patologia. Acreditamos que esta terceira edição proporcionará ainda mais

benefícios para os endoscopistas que procuram conhecer o espectro da doença endoscópica

e correlacionar imagens com a radiologia e a patologia.

C. Mel Wilcox, MD, MSPH

vii

A G R A D E C I M E N T O S

Agradeço aos meus colegas da Unidade de Endoscopia da University of Navarra Clinic –

Dr. Jose Carlos Subtil, Dra. Cristina Carretero, Dra. Maite Betes, Dra. Maite Herraiz,

Dra. Susana de la Riva, Dr. Cesar Prieto e Dr. Ramon Angos – por sua inestimável

colaboração e apoio. Também gostaria de expressar minha gratidão aos meus colegas e

amigos que nos concederam algumas imagens excelentes: Dr. Onofre Alarcon, Dr. Fernando

Alberca, Dr. Bartolome Garcia-Perez, Dr. Ignacio Fernandez-Urién, Dr. Cristian Gheorghe,

Dr. Pedro Gonzalez-Carro, Dr. Juan Manuel Herrerias, Dr. Javier Jimenez-Perez, Dr. Sacha

Loiseau, Dr. Akiko Ono, Dr. Javier Pardo-Mindan, Dr. Francisco Perez-Roldan, Dr. Pedro

Redondo, Dr. Jesus Javier Sola, Dr. Alberto Tomas, Dr. Jose Luis Vazquez-Iglesias, Dr.

Francisco Vida, Dr. Michael Wallace e Dr. Jose Luis Zubieta.

Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD

Minha gratidão aos meus colegas do Instituto de Doenças Digestivas que contribuíram com

as fotos deste projeto: Dr. James Lau, Dr. Y. T. Lee, Dr. Justin Wu e Dr. Larry Lai. Também

agradeço ao Sr. Alan Fok e à Sra. Ashur Lam, por sua ajuda na digitalização destas fotos.

Joseph Sung, MD, PhD

ix

S U M Á R I O

Capítulo 1 Orofaringe e hipofaringe 1

Capítulo 2 Esôfago 23

Capítulo 3 Estômago 137

Capítulo 4 Duodeno e intestino delgado 271

Capítulo 5 Cólon 365

Capítulo 6 Anorreto 495

Capítulo 7 Trato hepatobiliar e pâncreas 535

Índice remissivo 613

xi

ATLAS DE


C A P Í T U L O1

Orofaringe e hipofaringe

INTRODUÇÃO

A orofaringe é a porta de entrada do trato gastrointestinal proximal. Embora diaria-

mente visualizada pelos endoscopistas, um exame completo pode não ser rotineiro.

Com a expansão da base de pacientes imunocomprometidos, a inspeção da orofarin-

ge, sobretudo em pacientes com sintomas esofágicos, deve ser parte de todo exame.

As anormalidades da orofaringe podem sugerir doença esofágica subjacente nesses

pacientes, e lesões da orofaringe podem ser a primeira manifestação de um distúr-

bio sistêmico subjacente. Uma doença maligna assintomática também pode ser de-

tectada. Com a crescente avaliação das manifestações extraesofágicas de doença de

refluxo gastroesofágico, o exame da hipofaringe assume um papel ainda maior. Um

conhecimento completo da anatomia da hipofaringe é portanto essencial para todos

os endoscopistas.

1

Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica2

FIGURA 1.1 OROFARINGE

Faringe normal como observada com um endoscópio;

são mostradas a junção do palato duro e mole, úvula e

faringe posterior.

FIGURA 1.2 MARCOS DA OROFARINGE E HIPOFARINGE

Com o endoscópio avançado sob visão direta, a porção inferior da úvula é observada na base da língua. Observe que

a imagem está invertida (alto à esquerda). Com um avanço maior, a porção superior da epiglote é identificada (alto à

direita). O avanço anteriormente termina na junção da epiglote, chamada de valécula (embaixo à esquerda). Para entrar

na hipofaringe, o endoscópio é avançado posteriormente atrás da epiglote em direção à hipofaringe (embaixo à direita).

A epiglote parece formar um telhado sobre a hipofaringe. As pregas vocais são circundadas pelas pregas ariepiglóticas

anteriormente. Nessa posição, os recessos ou seios piriformes estão na lateral das pregas ariepiglóticas. O cricofaríngeo e

a entrada do esôfago estão na linha média posteriormente.

CAPÍTULO 1 Orofaringe e hipofaringe 3

FIGURA 1.3 DIREÇÃO PARA O

CRICOFARÍNGEO

O endoscópio é passado sobre a

língua e úvula (acima, à esquerda).

Uma vez passada a úvula, a

epiglote e a hipofaringe são

observadas a distância. A sonda

nasogástrica está agora presente

(em cima, à direita). As aritenoides

são agora visíveis com a sonda de

alimentação observada posterior na

linha média (abaixo, à esquerda).

As aritenoides estão abertas e as

pregas vocais são visíveis. Mais

uma vez, a sonda de alimentação

está na linha média posterior,

mostrando a localização do

cricofaríngeo (embaixo à direita).

FIGURA 1.4 PREGAS VOCAIS

Pregas vocais normais e estruturas circundantes, como

observado a partir das aritenoides.


FIGURA 1.5 HIPOFARINGE

A, Hipofaringe de aparência normal como observado em endoscopia de alta

definição. B, Imagem de banda estreita (NBI) da hipofaringe.

FIGURA 1.6 HIPOFARINGE COM

TUBO ENDOTRAQUEAL

Observe a anatomia da hipofaringe

com intubação endotraqueal.

FIGURA 1.7 ESFÍNCTER ESOFÁGICO

SUPERIOR PATENTE

Após remoção do endoscópio, o

esfíncter esofágico superior permaneceu

aberto. Observe sua localização em

relação ao cricofaríngeo, confirmando

a localização posterior do esfíncter

esofágico superior. Observe também o

eritema da hipofaringe e aritenoides.

FIGURA 1.8 TRAQUEIA E CARINA

Vista da (A) traqueia e (B) carina na

endoscopia. Observe a arquitetura em

forma de anel da traqueia.


FIGURA 1.9 ESTUDO COM BÁRIO DA HIPOFARINGE E ESÔFAGO

A, Vista anteroposterior mostra a base da língua, valéculas, seios piriformes e crista na base da epiglote. B, Vista lateral

mostra as valéculas; hipofaringe; seio piriforme; cricofaríngeo, com algum contraste observado no esôfago e osso hioide.


Diagnóstico diferencial

Úlcera aftosa (Figura 1.11)

Causas infecciosas

Vírus herpes simples

Sífilis

Zóster

Histoplasmose

Causas não infecciosas

Lúpus eritematoso sistêmico

Distúrbios de células T

FIGURA 1.10

Infecção por vírus da imunodeficiência humana

TORUS PALATINUS

A, Essa anormalidade grande, semelhante a uma massa no palato duro é uma estrutura normal, aumentada em

decorrência de uma exostose óssea da sutura palatina de linha média. B, Estrutura nodular no palato duro distal.

FIGURA 1.11 ÚLCERA AFTOSA

Ulceração rasa, bem circunscrita

no palato duro. Esse paciente tinha

doença inflamatória intestinal ativa

(ver Figura 5.36).


FIGURA 1.12 ÚLCERA AFTOSA ASSOCIADA A VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)

A, Essa úlcera grande estende-se da úvula até o palato mole. Esse tipo de lesão é frequente em pacientes com síndrome

de imunodeficiência adquirida (AIDS) e pode ocorrer na língua ou na mucosa bucal ou na hipofaringe. Também pode

tornar-se grande, simulando um processo infeccioso ou neoplásico. B, Úlcera profunda na face lateral da língua. Observe

que, a distância, uma úlcera bem circunscrita, de aparência semelhante está presente no palato duro. C, Úlcera bem

circunscrita, de base limpa na língua. D, Ulcerações múltiplas sobre o lábio inferior. Esse paciente com odinofagia grave

também teve uma grande ulceração esofágica idiopática.

FIGURA 1.13 LÍNGUA PILOSA

A, Cobertura amarelada da língua.

B, Aproximação mostra um aspecto

peludo parecido com cabelo. Esse

distúrbio, de etiologia desconhecida,

é caracterizado por hipertrofia das

papilas filiformes.


FIGURA 1.14 SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

Múltiplas lesões negras hiperpigmentadas dos (A) lábios, (B) mucosa bucal, e (C) palato duro.

FIGURA 1.15 SÍNDROME DE OSLER-WEBER-RENDU

Múltiplas ectasias dos (A) lábios e língua, (B), língua, (C) palato e (D)

hipofaringe.


FIGURA 1.16 ESTOMATITE POR

VÍRUS HERPES SIMPLES

A, Lesão típica de estomatite por

vírus do herpes simples inclui

ulceração difusa dos lábios (acima

à direita, acima à esquerda), língua

(acima à direita), palato duro e

mole (abaixo à esquerda) e faringe

posterior (abaixo à direita). Essas

lesões podem também estender-se

para a hipofaringe ou mucosa

escamosa que circunda os lábios

ou narinas. B, Ulceração superficial

na parte inferior do lábio, língua e

ângulo dos lábios à direita (C).


FIGURA 1.17 ESTOMATITE POR

VÍRUS HERPES SIMPLES

A, Ulceração superficial no palato

duro associada a várias ulcerações

pequenas. B, A ulceração estende-se

para a epiglote em direção às pregas

vocais e pregas ariepiglóticas.

FIGURA 1.18 ESTOMATITE POR VÍRUS HERPES SIMPLES

Ulceração superficial no lábio inferior, língua e rosto

estendendo-se até as narinas.

FIGURA 1.19 VARICELA

Nodularidade e ulceração superficial da hipofaringe envolvendo a região

aritenoide da laringe. Note a friabilidade da mucosa.


FIGURA 1.20 CANDIDÍASE DA OROFARINGE

A, Múltiplas placas brancas e amarelas no palato duro e mole e mucosa bucal. Nesse paciente, a língua parece ser

poupada. Ocasionalmente, as lesões serão identificadas na hipofaringe, quando da passagem do endoscópio sob visão

direta. B, Orofaringe de aparência normal em um paciente com esofagite por Candida (acima à esquerda). Esse paciente

não estava recebendo tratamento antifúngico, destacando o fato de que aftas podem estar ausentes em pacientes com

candidíase esofágica. C, Tipo eritematoso de candidíase orofaríngea. Note as áreas eritematosas no palato duro com

material de placa mínima observado.

FIGURA 1.21 MUCORMICOSE

Palato duro e mole de aparência necrosada nesse paciente

imunodeprimido. Há também edema periorbital e facial

pronunciado.


FIGURA 1.22 EPIGLOTITE

A, Uma úlcera é identificada na

porção superior de uma epiglote

acentuadamente edematosa.

B, A porção distal da epiglote

e as aritenoides estão também

edematosas. A endoscopia foi

realizada em decorrência de disfagia

e rouquidão. Após antibioticoterapia

todos os sintomas desapareceram.

FIGURA 1.23 EPIGLOTITE

A, A epiglote é acentuadamente

edemaciada com erosões

sobrejacentes. B, As aritenoides são

também edematosas com lesões

erosivas.

FIGURA 1.24 INGESTÃO CÁUSTICA

Edema grave e hemorragia na hipofaringe. As cordas

vocais são observadas a distância. O paciente não tinha

lesões na faringe após a ingestão de ácido acético. Outra

lesão da mucosa foi observada no esôfago e estômago (ver

Figura 2.157).


FIGURA 1.25 INGESTÃO CÁUSTICA

Ulceração difusa dos lábios (A) e hipofaringe (B) 24 horas após ingestão cáustica. O paciente está intubado. C, Edema

difuso e ulceração da hipofaringe 4 dias depois.

FIGURA 1.26 LESÃO POR RADIAÇÃO

Eritema difuso da hipofaringe,

epiglote e pregas ariepiglóticas.

Note neovascularização acentuada e

ectasias localizadas semelhantes ao

que ocorre em outras áreas do trato

gastrointestinal após radioterapia (A, B).

FIGURA 1.27 CISTO ARITENOIDE

Estrutura cística com padrão vascular normal sobrejacente

na hipofaringe.

FIGURA 1.28 CONDILOMA

Lesão pequena, esbranquiçada, de aspecto verrucoso no

palato duro.


FIGURA 1.29 PAPILOMA ESCAMOSO

A, B, Lesão nodular em massa imediatamente proximal ao seio piriforme esquerdo com aspecto verrucoso sobrejacente

típico de um papiloma. C1, C2, epitélio escamoso inflamado com um núcleo fibrovascular edematoso compatível com

papiloma escamoso.

FIGURA 1.30 COMPRESSÃO EXTRÍNSECA

Lesão submucosa tipo massa que causa compressão

extrínseca da hipofaringe esquerda.


FIGURA 1.31 LÍQUEN PLANO

Lesões brancas semelhantes a placas da mucosa bucal (A–C).

FIGURA 1.32 FIBROSSARCOMA

Lesão pequena semelhante a massa que ocupa o espaço

imediatamente proximal às pregas vocais. A lesão foi

observada movendo-se com a respiração.


FIGURA 1.33 SARCOMA DE KAPOSI

A, Lesões semelhantes a placas avermelhadas do palato duro e mole. B, Lesão roxa de aspecto verrucoso no palato

duro. C, Lesão roxa difusa, plana, tanto no palato mole como no duro. As lesões gástricas acompanhantes são típicas

(ver Figura 3.156). D, Lesão do sarcoma de Kaposi na porção superior da epiglote. Note edema associado, com perda da

vascularização da epiglote. E, Lesões cutâneas típicas.


FIGURA 1.34 CARCINOMA ESPINOCELULAR

A, Lesão ulcerativa no seio piriforme direito, associada a edema e distorção

das pregas ariepiglóticas. A sonda nasogástrica pode ser observada entrando

no esôfago, demarcando os marcos normais. B, As pregas aritenoides e

pregas ariepiglóticas estão distorcidas, com presença de sangue vivo (B1).

A lesão necrótica ulcerada é aparente no seio piriforme esquerdo (B2).

Esse paciente foi submetido a endoscopia por causa de disfagia; durante

o procedimento, um carcinoma espinocelular do esôfago distal também

foi encontrado. C, Lesão nodular ulcerada imediatamente proximal ao seio

piriforme esquerdo envolvendo as aritenoides.

FIGURA 1.35 CARCINOMA ESPINOCELULAR

Lesão submucosa tipo massa originária do seio piriforme

no esfíncter esofágico superior. Note a compressão nas

pregas ariepiglóticas.


FIGURA 1.36 MELANOMA

Lesão semelhante a massa submucosa

imediatamente proximal às pregas

ariepiglóticas (A, B).

FIGURA 1.37 LEUCEMIA

Edema difuso e exsudato da

epiglote (A) e hipofaringe com

erosão na prega ariepiglótica

esquerda (B). Esse paciente

tinha infiltrados leucêmicos em

todo o trato gastrointestinal

(Figuras 2.74 e 5.207).

FIGURA 1.38 GRANULOMA DE PREGA VOCAL

Uma lesão pequena de aparência benigna na prega vocal

esquerda verdadeira diagnóstica de granuloma. Não há

epitélio sobrejacente na lesão.

Diagnóstico diferencial

Granuloma de prega vocal (Figura 1.38)

Diagnóstico diferencial de nódulos nas pregas

vocais

Nódulos tipicamente são bilaterais

Pólipos

Doença do refluxo gastroesofágico

Alergias

Neoplasia


FIGURA 1.41 RECONSTRUÇÃO HIPOFARÍNGEA

Note a cor das mucosas e pelos associados. Esse paciente

foi submetido a cirurgia hipofaríngea com retalho de pele.

Essa foi a área do esfíncter esofágico superior.

FIGURA 1.39 LESÃO DE PREGA VOCAL COM INTUBAÇÃO

As cordas vocais são edematosas com uma área escura

que representa traumatismo. Observe as hemorragias em

chamas que emanam das pregas típicas para refluxo de

ácido associado a intubação.

FIGURA 1.40 LEUCOPLASIA DE PREGA VOCAL

Lesão branca semelhante a placa envolvendo as pregas vocais verdadeiras.


FIGURA 1.42 FARINGOTOMIA

LATERAL COM RETALHO

Na faringe esquerda, material

de sutura é observado (A). Mais

distalmente, observe distinção de cor

entre a faringe direita e esquerda (B).

Ressecção foi realizada e um retalho

no antebraço usado nesse indivíduo

de pele escura.

FIGURA 1.43 PÊNFIGO VULGAR

A, Eritema marcado, exsudatos e alterações esbranquiçadas na mucosa da hipofaringe envolvendo

as aritenoides. B, Úlcera superficial do lábio. (B cortesia de P. Redondo, MD, Pamplona, Espanha.)


FIGURA 1.44 PENFIGOIDE BOLHOSO

A, Lesão erosiva na junção do palato

duro e mole. B, A lesão erosiva

estende-se para a hipofaringe direita

envolvendo a epiglote. Lesões

bolhosas das mãos (C) e pés (D).

(C, D cortesia de P. Redondo, MD,

Pamplona, Espanha.)

FIGURA 1.45 SANGRAMENTO TRAQUEAL

A, B, Sangue vivo é observado emanando das cordas vocais. C, Sangramento ativo do local da traqueostomia.

atlas de endoscopia gastrointenstinal clinica

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