Chi paga per la non

autosufficienza? La ripartizione dei costi fra il sociale e il sanitario

Franco Pesaresi Anoss

Bologna, 3 novembre 2010

Franco Pesaresi

2

Le criticità attuali 1

Spesa familiare molto elevata soprattutto

per l’assistenza residenziale.

Basso livello della spesa pubblica con

particolare riferimento a quella sanitaria.

Franco Pesaresi

3

Chi paga per gli anziani non

autosufficienti? 2003 Italia

Spesa complessiva stimata in 15.824 milioni

di euro (indennità di accompagnamento,

badanti, ADI, SAD, altri servizi domiciliari,

contributi economici per assistenza

sanitaria, assegni di cura e voucher,

assistenza semiresidenziale, assistenza

residenziale) (Cergas: solo per non

autosufficienti: famiglie 38%)

Famiglie Stato ASL Comune Altri Totale

47,8% 26,4% 18,6% 5,2% 2,0 100,0

Franco Pesaresi

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Chi paga la spesa residenziale per anziani? Costo al mese: RA 1.528;RSS 2.454;RSA 2.702

Franco Pesaresi

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Le criticità attuali 2 Grandi disomogeneità fra le regioni per quel

che riguarda l’applicazione dei LEA

sociosanitari e, conseguentemente, le relative

spese a carico della sanità.Per esempio: la quota

sanitaria media per le residenze protette è di 33 euro al giorno ma in

Sardegna è di 10,40 mentre in Veneto e Calabria supera i 46 euro al

giorno.

Grandi disomogeneità della ripartizione della

quota sociale fra comune e assistito con

contenziosi diffusi relativi all’applicazione

dell’ISEE.

Franco Pesaresi

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RSA: % quota sanitaria

Regione Anno % quota sanitaria

Basilicata 2004 81

Umbria 2007 79-82

Abruzzo 2004 67-76

Calabria 2007 70

Liguria 2008 52-62

Bolzano 2007 50-60

Piemonte 2007 50-57

Sardegna 2006 50

Lazio, Sicilia 2007 50

Toscana, Veneto 2007 50

Lombardia 2004 36-54

Emilia Romagna 2007 43 Franco Pesaresi

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I temi delle politiche La spesa locale per la non autosufficienza poggia su tre

soggetti: sanità, comuni e famiglie. Sono soprattutto le

politiche locali a determinare la quota di spesa dei tre

soggetti.

Come la spesa viene ripartita dipende:

dalla suddivisione della spesa fra il sanitario e il sociale;

dalla suddivisione della spesa sociale fra famiglie e

comuni: Per La compartecipazione alla spesa delle

famiglie occorre decidere chi paga che cosa e come valutare il reddito.

Franco Pesaresi

8

1° parte

La suddivisione

della spesa fra

sociale e sanitario Franco Pesaresi

9

Franco Pesaresi

10

Gli elementi delle prestazioni

sociosanitarie

Natura del

bisogno.

Definizione

con

valutazione:

Intensità dell’

intervento assistenziale

Complessità

dell’

intervento assistenziale

Durata dell’

intervento

Oneri a

carico del

SSR

Delle funzioni psicofisiche Della natura delle attività del soggetto e relative

limitazioni Delle modalità di partecipazione alla vita sociale Dei fattori di

contesto ambientale e familiare

Fase intensiva Elevata

complessità

Breve e

definita

100%

70%

50%

40%

Fase estensiva Minore Media o

prolungata

ma definita

Fase di

lungoassistenza Di lungo

periodo o

permanente

Franco Pesaresi

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Prestazioni socio-sanitarie

e quota di spesa sociale Prestazione socio-sanitaria

Beneficiari delle prestazioni socio-sanitarie

Aiuto infermieristico e assistenza tutelare domiciliare

Anziani ed altre persone in ADI (50% in fase estensiva e di lungoass.)

Assistenza semiresidenziale

Anziani (50% estensiva e di lungoass.)

Disabili gravi (30% estensiva e di lungoass.)

Assistenza residenziale

Anziani (50% in fase di lungoass.)

Disabili gravi (30% fase di lungoass.) Disabili privi di sostegno familiare (60% fase di lungoass.)

Persone con problemi psichiatrici in strutture a bassa intensità assistenziale (60% fase di lungoass.)

Persone affette da AIDS (30% fase di lungoass.)

Franco Pesaresi

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La suddivisione regionale degli

oneri sociali e sanitari

Assistenza sanitaria per gli anziani (solo 9 regioni)

Assistenza Fase intensiva

Fase estensiva

Fase di lungoassistenza

Domiciliare 50-60% dell’assistenza

tutelare

50-60% dell’assistenza

tutelare

50-60% dell’assistenza

tutelare

Semiresidenziale 50% del costo

complessivo

50% del costo

complessivo

residenziale 100% del costo

50-100% del costo

50% del costo

Franco Pesaresi

13

2° parte

Suddivisione della

spesa sociale fra

famiglie e comuni Franco Pesaresi

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CHI PAGA

CHE COSA?

Franco Pesaresi

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ISEE della famiglia o del

beneficiario?

La norma nazionale per disabili e anziani non

autosufficienti (art. 3 c.2 ter D.Lgs. 109/1998)

ISEE familiare largamente prevalente, con le seguenti

eccezioni che prevedono ISEE del beneficiario: Ass. domiciliare disabili: 8. Abruzzo, Lazio, Molise, Piemonte, Puglia,

Veneto, Toscana, Umbria;

Ass. domiciliare anziani: 6. Abruzzo, Molise, Piemonte, Puglia, Toscana,

Umbria.

Ass. residenziale anziani: 6. Calabria (RSA), Lazio (RSA), Molise,

Piemonte, Puglia, Sicilia;

Ass. residenziali disabili: 5. Lazio, Molise, Puglia, Sicilia, Veneto;

Assegno di cura anziani: 3. Emilia Romagna, Puglia, Umbria.

Franco Pesaresi

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ISEE della famiglia o del

beneficiario?/2 Effetti diversi in relazione al campo di applicazione:

ASSEGNO DI CURA (concessione di un assegno sotto un certo reddito isee)

Non conoscendo la composizione familiare del beneficiario

difficile definire l’impatto di una delle due ipotesi.

L’ISEE del solo beneficiario non tiene conto della solidarietà

intrafamiliare. Non considera neanche il reddito del coniuge.

Tende dunque a produrre risultati iniqui.

Franco Pesaresi

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ISEE della famiglia o del

beneficiario?/3

Retta struttura residenziale (contribuzione del comune sotto un certo reddito isee)

Effetti ISEE familiare Effetti ISEE del beneficiario

Considera solidarietà intrafamiliare. E’ più equo.

Non considera solidarietà intrafamiliare. E’ meno equo.

Responsabilizza economicamente la famiglia. Riduce istituzionalizzazione.

Deresponsabilizza economicamente la famiglia.

Aumenta istituzionalizzazione.

Maggiori costi per famiglia Maggiori costi per i comuni Franco Pesaresi

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ISEE del beneficiario?

Non deriva da obbligo di legge ma, ovviamente, si può adottare

E’ tendenzialmente iniquo

Ha effetti diversi in relazione al campo di applicazione. In qualche caso contenuti.

Nell’assistenza residenziale: Ha effetti sui bilanci e sui comportamenti

familiari

Ha effetti sui bilanci comunali

Tende a far aumentare l’istituzionalizzazione

Franco Pesaresi

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Le soglie di esenzione ISEE Le soglie di esenzione ISEE vanno da 2.400 euro

(Calabria) a 8.000 euro (Liguria). La media è 5.050 euro.

Le soglie ISEE di esclusione dalle agevolazioni vanno da 16.501 (Molise) a 36.000 euro (VDA).

Negli assegni di cura, l’ammissione con ISEE max diversissimi (da 8.200 a 34.000).

Una disparità eccessiva delle condizioni di accesso rende diseguale la fruibilità dei LEPS.

Franco Pesaresi

20

3° parte

RETTE E

COMPARTECIPAZIONE

NELLE RSA

Franco Pesaresi

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Tariffe e standard Tariffe molto diverse. Le tariffe sono in buona parte una funzione

degli standard di personale (ed altro). Ma una RSA che garantisce un infermiere ogni 6 ospiti è uguale ad una RSA che ne garantisce uno ogni 30 ospiti? Esiste un livello minimo che possa far riconoscere le RSA? Ciò che in una regione può essere identificata come una casa di riposo o una RP può in una altra regione chiamarsi RSA?

Questo è il grande tema dei contenuti delle prestazioni, del diritto all’equità di trattamento e dell’esigibilità del diritto.

Un contributo lo fornisce la Commissione nazionale LEA che identifica i contenuti assistenziali delle RSA (assistenza medica 160 minuti/die per nucleo, infermiere h24, assistenza globale >140 minuti, assistenza

infermieristica >36 minuti).

Se acquisiamo questo come il punto di riferimento (modificabile dalla regioni in alto) possiamo ridurre la variabilità delle tariffe, garantire uno standard uniforme e permettere al cittadino di esigere una prestazione che ha contenuti simili ed esigibili in tutto il territorio. Franco Pesaresi

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In futuro In futuro, è molto probabile che si diffondano tariffe legate

ai sistemi di classificazione dei pazienti, visto che almeno 8

regioni stanno sperimentando i RUG.

La quota sociale non dovrebbe essere influenzata

dall’adozione di questi sistemi. Da sempre si presume che

le necessità alberghiere siano simili indipendentemente dalla classificazione dei pazienti. Semmai la quota sociale

è molto più influenzata dal soggetto che decide le tariffe

(regione o gestori).

Franco Pesaresi

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La compartecipazione dell’ospite In tutte le regioni gli oneri relativi alle prestazioni di

natura alberghiera e socioassistenziale sono a carico dell’utente, e se questi non può, del comune per la parte mancante.

Si passa da € 19,74 della Basilicata a € 58,94 (ipotesi max) del Lazio. La media nazionale è 39,74.

La percentuale di costo a carico dell’utente va dal 18,5% della Basilicata al 64% della Lombardia (Sosia 8). La media è del 42%.

Franco Pesaresi

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La compartecipazione

dell’ospite/2 Le quote di compartecipazione dell’utente di RSA sono

tendenzialmente elevate, se teniamo conto della connotazione sanitaria della struttura e dei redditi degli anziani.

Le quote di compartecipazione – in euro e in % - sono eccessivamente diversificate (1 a 3) nel panorama regionale. In qualche caso si supera il 50% di spesa per l’utente fissato dalle norme nazionali.

In genere non sono definiti i parametri in base ai quali si definisce la quota sociale.

Franco Pesaresi

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Ciò che l’ospite non paga L’assistenza residenziale in fase intensiva ed estensiva

dovrebbe essere a totale carico della ASL. Solo alcune regioni lo rammentano facendo pagare la quota degli ospiti: dal 31° in E. Romagna, dal 46° nelle Marche, dal 61°(Lazio, Liguria). Bisognerebbe arrivare a 60 giorni.

Non tutta la pensione degli ospiti è disponibile per la compartecipazione. Una somma mensile deve essere garantita all’ospite per le sue esigenze personali, che è: Campania e Lazio € 320,88 (pensione sociale), Abruzzo € 160,44, Umbria € 155, Marche € 129, Piemonte € 110, Liguria € 103, Friuli € 92,80.

Franco Pesaresi

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Idee su rette e reddito

ISEE poco adatto per gli anziani non

autosufficienti collocati in RSA. In questo caso

occorre sapere quale è il suo reddito disponibile

mensilmente e quale è la somma che deve rimanere nelle sue

tasche. Con questi dati si può sapere se è in condizione di pagare la

quota di compartecipazione ed eventualmente quanto debbano

pagare altri.

La regione fissi le regole generali (i criteri) per la

partecipazione ai costi dei servizi per tutelare i

redditi più bassi e siano poi i comuni ad

applicarle. Franco Pesaresi

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4° parte

ALCUNE IPOTESI DI

CAMBIAMENTO

Franco Pesaresi

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Ipotesi 1 TUTTE LE REGIONI DEVONO APPROVARE LE REGOLE DELLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA RECEPENDO ALMENO I LEA

Precisazione e pubblicizzazione di cosa si intenda per “aiuto infermieristico” nell’assistenza domiciliare. Questo aspetto è rimasto sempre in ombra. Se si pubblicizzasse che le prestazioni di aiuto infermieristico (oneri ripartiti a metà fra sociale e sanitario) non coincidono con le prestazioni dell’infermiere professionale ma costituiscono prestazioni di assistenza tutelare svolte da altri operatori, questo potrebbe favorire l’integrazione e lo sviluppo delle prestazioni sociosanitarie.

Franco Pesaresi

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Ipotesi 2: ALCUNE MODIFICHE Assegnazione delle fasi intensive ed estensive dell’assistenza alla spesa sanitaria mentre la partecipazione sociale alla spesa rimane nella fase della lungoassistenza. Definizione della fasi intensive ed estensive. DPCM 14/2/2001 e DPCM 29/11/2001 assegnano le fasi dell’assistenza estensiva e intensiva alla sanità ma con tre eccezioni (centri diurni per anziani e disabili, aiuto infermieristico ADI). Inoltre non viene definita la loro durata.

Occorre dare coerenza alla normativa superando le eccezioni e definendo nel contempo la durata delle fasi estensive ed estensive (ADI: 60 gg. in caso di dimissione da ospedale o RSA; CD anziani o disabili, RS per disabili gravi: 45 gg. In caso di dimissione da ospedale o strutture residenziali; RSA: 60 gg..

Maggior spesa sanitaria: 2,8 milioni.

Franco Pesaresi

30

Ipotesi 3 Applicazione delle % di spesa (70% sanità) previsti dal DPCM sui LEA per tutti i disabili gravi indipendentemente dalla struttura di lungoassistenza di ricovero. In Italia sono presenti almeno tre tipologie di strutture residenziali per disabili (RSA, strutture protette, strutture a carattere comunitario). La riorganizzazione di questo settore è in ritardo nelle varie regioni per cui disabili nelle stesse condizioni di gravità sono trattati in modo difforme. Ipotesi: transitoriamente, in attesa delle riorganizzazioni regionali, si applichi la quota di ripartizione dei costi di legge per tutti i disabili gravi con certificazione di cui alla L. 104/1992 indipendentemente dalla struttura residenziale in cui sono collocati. Maggior spesa sanitaria: 66,2 milioni.

Franco Pesaresi

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Ipotesi 4

RSA AL 60%: QUOTA SANITARIA DELLE RSA AL 60%

Attualmente la norma nazionale prevede una ripartizione della spesa a metà fra sociale e sanitario sia per le RSA che per le residenze protette. Le RSA ospitano anziani con bisogni sanitari più importanti delle RP e quindi garantiscono livelli assistenziali sanitari più elevati che comprendono la copertura sanitaria nelle 24 ore. Questo spiega un maggior onere sanitario. Diverse regioni stanno già applicando percentuali di spesa sanitaria superiore al 50% (slide 8).

Franco Pesaresi

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Ipotesi 5

MODULARE I CENTRI DIURNI: MODIFICA DELLA QUOTA SANITARIA DELL’ASSISTENZA SEMIRESIDENZIALE.

L’ipotesi prevede che la quota sanitaria dei centri diurni per anziani non autosufficienti salga al 60% e scenda invece al 40% nei centri diurni per gli anziani a rischio di istituzionalizzazione.

Attualmente è prevista una ripartizione al 50% dei costi per gli anziani non autosufficienti. Nella realtà non vengono accolti solo i non autosufficienti.

Franco Pesaresi

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Le stime di spesa sanitaria

in condizioni di stabilità dell’offerta

IPOTESI MAGGIOR COSTO

(milioni di euro)

NOTE

1-2-3. La giusta applicazione

69 Rimangono da aggiungere i modesti costi che deriverebbero dalla definizione delle fasi estensive ed intensive di RSA e CD.

4. RSA al 60% 312 Diverse regioni già applicano una percentuale di spesa sanitaria superiore al 50%.

5. Modulazione dei centri diurni

7

Ipotizzando che gli anziani fruitori siano per i due terzi non autosufficienti.

TOTALE MAGGIOR SPESA

388

Franco Pesaresi

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Franco Pesaresi