1. Veaceslav Moin Jr, 1508Conductor: Dr Adela urcanu

2. Afeciune cronic a ficatului, caracterizat prin diminuareaprogresiv a masei funcionale, din urma scderii cantitii decelule hepatocitare dar i distrugerea arhitectonicii organului. Stadiul final al tuturor afeciunilor hepatice cronice inflamatoriisau degenerative, de genez divers i evoluie progresiv. Morfologic are loc necroza progresiv a esutului sntos, acestafiind nlocuit cu esut fibros i cicatrice, dar care nu estefuncional. Sunt prezeni noduli de regenerare (spre deosebirede fibroza hepatic). 3. Este a 9-a cauz de deces n lume, 1,2% din toate decesele, circa800,000 de oameni decedeaz anual, fiind n a 5-6-a decad devia. n Republica Moldova se nregistreaz 3000-3500 decazuri noi anual, constituind a 3-a cauz de deces (dupafeciuni cardiovasculare i cancer). Este mai frecvent labrbai. Provocat de virui (B, C, D), alcool, colestatic (ciroza biliarprimar i secundar), metabolic (boala Wilson,hemocromatoz), vascular (ciroza cardiac, ciroza din sindromBudd-Chiari), medicamentos (metotrexat, miodaron),autoimun, nutriional (denutriie), criptogen (nederminat). 4. Rareori ntlnit n sarcin, constituind circa 45 de cazuri la100,000 de gravide. Incidena afeciunilor hepatice la gravideconstituie 3-10%. Incidena este joas pe motiv c afeciunea de obicei apare n a5-6-decad de via, deci vrsta trecut de perioada fertil.Ciroza preexistent creaz modificri metabolice i hormonale,care duc la anovulaie i amenoree. 5. Sarcina reprezint o perioad de suprasolicitare a organismului,n special a inimii, ficatului i rinichilor. Din aceste considerente,afeciunile ficatului pot evolua dramatic pentru mam i ft. ns femeia poate rmne nsrcinat att n ciroza compensatct i n cea decompensat. Evoluia favorabil fiind maicaracteristic pentru cea compensat. Simptomele tipice pentru ciroza compensat sunt: fatigabilitate,scdere n greutate, dureri abdominale, angioame vasculare(spiders). 6. n caz de ciroza decompensat, cu hipertensiune portal, potaprea o serie de complicaii. Din acestea fac parte variceesofagiene, ascita, encefalopatie hepatic, anevrismul artereisplenice, icter, prurit cutanat, eritem palmar. Specific pentru ciroza decompensat n sarcin este:- o gravid din 5 poate suferi avort spontan;- risc nalt de natere prematur (masa pn la 2,5 kg sau vrstagestaional pn la 37 de sptmni);- copil cu greutate mic la natere (n special ciroza de cauzalcoolic);- hemoragii din varicele esofagiene (n 10-18% de cazuri suntmortale);- risc nalt de transmitere a virusului B sau C la copil (dac ciroza e decauz viral). 7. Modificrile fiziologice din sarcin, precum debitul cardiac crescut,rezistena vascular periferic sczut (din cauza efectuluiprogesteronului), dar i dezvoltarea circulaiei feto-placentare,creaz o stare hiperdinamic cu presiune crescut n vase. n asociere cu hipertensiunea portal, aceste modificri devin imai pronunate, cu dezvoltare de hemoragii digestive superioare(varice esofagiene). Din cauza patologiei ficatului, n urma eliberrii de vasodilatatori(monoxid de azot), are loc vasodilataia arterial a organelor.Mecanismele compensatorii declanate pentru meninereapresiunii arteriale agraveaz i mai mult starea, cu instalareasindromului hiperdinamic (modificri eseniale alehemodinamicii). n rezultat apare insuficiena circulatorie. 8. Trebuie efectuat cu pruden din motiv c afeciunea prezintpericol mare pentru viaa mamei dar i a ftului. Din aceste considerente, dar i datorit faptului c cirozaficatului n sarcin este o situaie nespecific, este justconlucrarea specialitilor din domeniile obstetric, hepatologie,terapie dar i chirurgie. Este important de a diferenia modificrile patologice specificeafeciunilor ficatului de cele fiziologice ale sarcinii. Unelemodificri absolut normale din sarcin pot crea confuzii, erori dediagnostic. 9. Eritemul palmar, teleangiectaziile care apar pe torace, spate saufa, sunt situaii normale pentru sarcin. Acestea dispar dupnatere. ns manifestrile date apar i n afeciunea ficatului. Este dificil de a aprecia dimensiunile ficatului n sarcin, darhepatomegalia este un criteriu cert pentru afeciunea ficatului. Dei sunt prezente modificri fiziologice n sistemulcardiovascular, fluxul sanguin hepatic este meninut la un niveloptimal. Este crescut fluxul spre rinichi i alte organe. 10. n analiza general a sngelui se determin valori sczute alehemoglobinei (norma 120-130 g/l). n ciroz la fel se determinanemie, din cauza hipersplenismului. La nsrcinate se pot depista valori sporite de leucocite (norma4-9 x 109/l). n ciroz acestea pot fi sczute (expresiahipersplenismului), sau crescute (consecina inflamaiei). Majoritatea gravidelor au nivel optimal de trombocite (norma150-400 x 109/l). n ciroz se dezvolt trombocitopenie, nrezultatul supresiei medulare de ctre alcool, septicemie,sechestrrii splenice din hipersplenism. 11. Din punct de vedere biochimic, pentru ciroza hepatic suntcaracteristice urmtoarele sindroame:- inflamator: gama globulinelor i Ig tip policlonal- hepato-citolitic: transaminazelor (ALAT, ASAT)- hepato-priv: protrombina, albumina, colinesteraza seric, colesterin, fibrinogen seric- colestatic: bilirubina total, fosfataza alcalin, gama-glutamiltransferaza- hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie 12. La gravide, proteina total (norma 62-80 g/l) scade cu 20% lamijlocul sarcinii, din cauza micorrii substaniale ale albumineiserice (diferenial cu sindrom hepato-priv), care poate fi dincauza unei simple diluii din urma sporirii volumului total desnge. Specific pentru sarcin este creterea fibrinogenului seric(norma 2-4 g/l), eventual creterea sintezei de fibrinogen. La felcresc i ali factori de coagulare VII (proconvertin), VIII (anti-hemofilic),IX (Christmas), X (Stuart-Power). Respectiv se atesto hipercoagulabilitate. n ciroz, fibrinogenul seric este sczut. 13. n sarcin, bilirubina seric (norma 0-18 mcmol/l) se menine lavalori optimale, rareori cu devieri. Creterea nivelului bilirubineine poate indica o afeciune hepatic (sindrom colestatic). Fosfataza alcalin (norma 100-290 U/l) este crescut n al III-leatrimestru (28-42 sptmni), din cauza ptrunderii fosfatazeialcaline plancetare n circulaia matern dar i modificrilorosoase. Se face diferenial cu sindromul colestatic. La gravide, ALAT (norma 0-49 U/l) i ASAT (norma 0-46 U/l) semenin la valori optimale. Creterea valorilor sunt specifice nsindromul hepato-citolitic, n special ALAT (specific pentruleziunile ficatului). 14. Presiunea portal normal este de 5-10 mm Hg. n caz dehipertensiune portal, aceste valori sunt depite. Dreptdiagnostic, se utilizeaz presiunea venoas hepatic (WHVP,presiunea din sinusoide) sau gradientul de presiune hepatic(HVPG, diferena dintre presiunea venei portale i cavainferioar). Valori optimale pentru HVPG sunt 1-5 mm Hg.Dezvoltarea varicelor esofagiene sunt caracteristice pentruvalori de minim 10 mm Hg, iar varice cu hemoragie pentruminim 12 mm Hg. Varice esofagiene hemoragice, ascita, encefalopatia isindromul hepatorenal, sunt utilizate drept diagnostic almanifestrilor clinice ale hipertensiunii portale. 15. Ultrasonografia este utilizat pentru aprecierea cirozei. Seutilizeaz i Doppler pentru aprecierea sistemului portal. Rezonana Magnetic Nuclear, de maxim 1,5 Tesla, nu prezintpericol. Tomografia Computerizat trebuie utilizat doar n strictnecesitate, din cauza riscului radiaiei. Paracenteza este dificil de efectuat. n al doilea i al treileatrimestru trebuie efectuat sub ghidaj ultrasonografic. Biopsia ficatului este rareori utilizat, doar n cazuri cnd nu secunoate etiologia. 16. Pacienta care dorete s aib un copil trebuie informat despreriscurile ce pot surveni. Este important de menionathipertensiunea portal, complicaiile acesteia, toxicitateamedicamentelor utilizate pentru tratament, dar i riscultransmiterii infeciei virale la ft. Se recomand concepereadoar n situaia cnd afeciunea este monitorizat i se afl la unnivel stabil. Femeia care intenioneaz s conceap un copil, dar sufer deciroz hepatic, este indicat examen endoscopic pentrudepistarea varicelor esofagiene. Dac aceast procedur nu afost efectuat nainte de concepere, iar pacienta a rmasgravid, atunci procedura trebuie efectuat n al II-lea trimestrude sarcin (14-28 de sptmni). 17. Tratament definitiv nu exist. Scopul este de a stopa sau reineprogresarea acesteia dar i prevenirea apariiei complicaiilor. Sarcina nu este contraindicat n ciroz hepatic n caz caceasta este compensat. Dac apar complicaii severedecompensate, precum ascita, encefalopatia sau insuficienahepatic, sarcina trebuie ntrerupt. Este absolut necesar de a combate anemia, cci aceasta poateduce la natere prematur, greutate mic la natere. Succesul unei sarcini necomplicate este management-ul ales.Este necesar monitorizarea la fiecare 2 sptmni. 18. n caz de complicaii, cel mai des se atest hemoragiile variceloresofagiene. Tratamentul poate fi medicamentos i chirurgical,dei nu exist un protocol definit pentru varicele esofagiene ntimpul sarcinii. Medicamentos se utilizeaz Beta-blocanineselectivi (propanolol, nadolol), dar trebuie utilizate cuprecauie. Actualmente se recomand tratament laser (EVL), darse utilizeaz i sclerozare endoscopic, ligaturare elastic avaricelor, tamponada cu balon Blackemore. n caz deineficien, se utilizeaz unt porto-sistemic transjugular (TIPS). Din punct de vedere medicamentos, sunt contraindicateurmtoarele preparate: ribavirina, Beta-blocani selectivi,aspirina, antiinflamatori nesteroidieni. 19. Nu exist o regul privitor modul naterii. Operaia Cezarian seefectueaz doar n indicaii obstetricale. Anestezia se indic intravenos sau epidural (preferabil ipentru operaie cezarian). Nu este recomandabil anesteziageneral, din motiv c aceasta intensific encefalopatia. A doua i a treia perioad a naterii trebuie conduse rapid. Dinpreparatele ocitocice, trebuie de evitat Methergin (alcaloid deergot). 20. Dup natere, poate aprea peritonita spontan din cauzaascitei. Se administreaz antibiotice. Dac ciroza e de natur viral, trebuie de evitat transmitereavertical a virusului la nou-nscut, prin administrarea de vaccincontra Hepatita B dar i imunoglobuline. Alptarea este preferabil doar dup ce au fost administrateimunoglobuline la nou-nscut. Trebuie evitate contraceptivele hormonale, cci posed risc decolestaz. 21. Preparate medicamentoase utilizate:- admisibile (clasa B dup FDA): lactuloz, octeotrid, telbuvidin,prednisolon, acid ursodezoxicolic;- precauie (clasa C dup FDA): propanolol, furosemid, lamivudin,interferon, entecavir;- contraindicate (clasa D sau X dup FDA): ribavirin, spironolactona,beta-blocani selectivi, antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina). n caz de necesitate, se indic transplant de ficat. Concepereaeste indicat nu mai devreme de 1 an dup transplantare.* FDA Food and Drug Administration, Statele Unite ale Americii 22. Pacienta X, cu vrsta de 32 de ani, multipar (doi copii), s-aprezentat la 16-a sptmn de gestaie cu distensie abdominali edeme periferice. Din istoric, pacienta nega hematemez,melen. Examenul obiectiv a afiat paloare, teleangiectazii(spider), eritem palmar, edeme periferice. La examenulabdomenului s-a depistat splenomegalie (la nivelul ombilicului),ascit moderat. Lipseau manifestrile encefalopatieiportosistemice. Examinrile sistemelor respirator, cardiovasculari neurologic nu au depistat patologii. 23. Analizele de laborator:- hemoglobina 85 g/l, n frotiu microcite hipocrome (norma 120-130 g/l);- leucocitele 4,2 x 109/l (norma 4-9 x 109/l);- trombocitele 40 x 109/l (norma 150-400 x 109/l);- bilirubina total 0,11 mmol/l (norma 0-18 mmol/l);- ASAT 74 U/l (norma 0-49 U/l); (sdr. hepato-citolitic)- ALAT 41 U/l (norma 0-46 U/l);- Gama-glutamiltransferaza 61 U/l (norma 5-45 U/l); (sdr.colestatic)- Fosfataza alcalin 81 U/l (norma 100-290 U/l);- Albumina seric 0,023 g/l (38-54 g/l) (sdr. hepato-priv)- Timpul protrombinic 15,6 secunde (norma 12 secunde) 24. Funcia renal i electroliii la nivel optimal. Ultrasonografia abdominal i pelvin a afiat ficat neregulat,splenomegalie masiv, vena port dilatat, ascit moderat, ftviabil de 16 sptmni. Gradientul albuminei serice din ascit (SAAG) era mai mare 1,1,fr eviden peritonit bacterian spontan Teste serologice:- HBsAg- HBeAc- HDV IgG- Anti-HCV- HBeAg- HBV ADN 25. USG abdomen superior: vena port dilatatde 17,7 mm, parenchimul ficatului ngroat. 26. USG abdomen superior: parenchimul ficatului ngroat,margini neregulate ale ficatului, ascit parahepatic. 27. Examenul endoscopic a demonstrat varice esofagiene de gradulIII, gastropatie portal severe dar fr varice. 28. Cu scop de tratament, s-a efectuat ligaturarea profilactic avaricelor esofagiene (la a 17-a i 23-a sptmn de gestaie). Pacientei i s-a administrat Propanolol 10 mg de 3 ori pe zi iSpironolactona 200 mg zilnic. A fost efectuat paracenteza la 28-a sptmn de gestaie, dincauza ascitei masive. Pacienta a nscut la a 36-a sptmn de gestaie, frcomplicaii. Dup 1 an de la natere, pacientei i s-a efectuat endoscopie carea depistat varice esofagiene mici i gastropatie portal uoar. Copilului i s-a efectuat imunizare activ i pasiv contrahepatitei B. La vrsta de 18 luni, serologia copilului a prezentatAnti-HCV i Anti-HDV IgG negative, dar HBsAg pozitiv, nivelALAT normal. 29. 1) Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Pregnancywith Portal Hypertension, 20142) American Gastroenterological Association, Management Issuesof Liver Disease in Pregnancy, 20133) Liver transplantation, articol Pregnancy and Cirrhosis, 20084) Articol Cirrhosis of the liver, autori Dr. David Maxton i Dr. JButterworth5) Prezentare Liver Diseases with Pregnancy, autor Prof.Mahmoud Farouk Midan6) Articol Liver Disease in Pregnancy, Dr. Jamil Wakim-Fleming7) Articol Cirrhosis, University of Maryland8) Articol Pregnancy in women with pre-existing chronic liverdisease, Dr. Yannick Bacq, 20119) Prelegeri USMF10) Wikipedia