come dimostrare una stipsi colica paola de nardi dipartimento di chirurgia università vita-salute...
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COME DIMOSTRARE UNA COME DIMOSTRARE UNA STIPSI COLICASTIPSI COLICA
Paola De NardiPaola De NardiDipartimento di Chirurgia Dipartimento di Chirurgia
Università Vita-Salute Università Vita-Salute
Ospedale San Raffaele - MilanoOspedale San Raffaele - Milano
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EBM?
• Non sono stati pubblicati studi di confronto tra approcci diagnostici con valutazione di sensibilità e specificità
• Non sono state effettuate analisi formali di valutazione costo/beneficio
• In alcuni casi anche le indagini diagnostiche individuali non sono standardizzate
• Pochi studi clinici sulla terapia e solo una meta analisi di studi di comparazione
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Quali sono i criteri Quali sono i criteri diagnostici?diagnostici? Criteri di Roma IICriteri di Roma II
Presenza, nell’ultimo anno, per almeno Presenza, nell’ultimo anno, per almeno 12 settimane, di due o più dei 12 settimane, di due o più dei seguenti fattori: seguenti fattori:
• due scariche o meno alla settimanadue scariche o meno alla settimana• sforzi per espellere le feci sforzi per espellere le feci • feci dure o a blocchi feci dure o a blocchi • senso di ostruzione/blocco anorettale senso di ostruzione/blocco anorettale • sensazione di evacuazione sensazione di evacuazione
incompletaincompleta• uso di manovre manuali per uso di manovre manuali per
evacuareevacuare Thompson, GUT Thompson, GUT
19991999
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Come sono classificati i Come sono classificati i pazienti?pazienti?
Locke III, Gastroenterology 2000Locke III, Gastroenterology 2000
RALLENTATO
TRANSITO
DELCOLON
DEFECAZIONE
OSTRUITA
NORMALE
TRANSITO
DELCOLON
STIPSI CRONICA
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Sono necessari gli esami Sono necessari gli esami strumentali nella valutazione strumentali nella valutazione
del paziente del paziente con stipsi cronica?con stipsi cronica?
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La manometria anorettaleLa manometria anorettale
- pressione del canale anale pressione del canale anale a riposo e durante a riposo e durante contrazione contrazione volontariavolontaria
- presenza del rilasciamentopresenza del rilasciamentodello sfintere anale durante dello sfintere anale durante distensione del rettodistensione del retto
- soglia di comparsa delle soglia di comparsa delle sensazioni durante sensazioni durante distensionedistensionedel rettodel retto
- coordinamento retto-coordinamento retto-sfinterialesfinterialedurante ponzamento o durante ponzamento o test test didiespulsione del palloncinoespulsione del palloncino
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Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?
• Esclude la malattia di HirschsprungEsclude la malattia di Hirschsprung• Supporta la diagnosi di dissinergia Supporta la diagnosi di dissinergia
del pavimento pelvicodel pavimento pelvico• Suggerisce la presenza di una Suggerisce la presenza di una
sindrome dell’intestino irritabilesindrome dell’intestino irritabile
Diamant, Gastroenterology 1999 Diamant, Gastroenterology 1999
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Lo studio del tempo di transito Lo studio del tempo di transito del colon con marcanti del colon con marcanti
radiopachiradiopachi
Tempo di transito segmentarioTempo di transito segmentario
e totale del colone totale del colon
Metcalf, Gastroenterology 1987Metcalf, Gastroenterology 1987
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Transito colicoTransito colico
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Transito colico con marcanti radioattivi
Evans, Int J Colorect Dis 1992
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Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?
Diamant, Gastroenterology 1999Diamant, Gastroenterology 1999
• Conferma l’assenza di alterazioni del transito Conferma l’assenza di alterazioni del transito colicocolico
• Identifica la presenza di un transito rallentato Identifica la presenza di un transito rallentato del del coloncolon
• Può documentare ritardi segmentari del transitoPuò documentare ritardi segmentari del transito
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La defecografiaLa defecografia
- angolo ano-rettaleangolo ano-rettale
- discesa del pavimento pelvicodiscesa del pavimento pelvico
- presenza di rettocele, presenza di rettocele,
enterocele, prolasso, enterocele, prolasso,
invaginazioneinvaginazione
- contrazione paradossa del m.contrazione paradossa del m.
puborettalepuborettale
- presenza di evacuazione presenza di evacuazione
incompletaincompleta
Stoker, Radiology 2005
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riposo
contrazione
ponzamento
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La defecografiaLa defecografia
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RMN dinamicaRMN dinamica
Stoker, Radiology 2001
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Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?
• Supporta la diagnosi di dissinergia del Supporta la diagnosi di dissinergia del pavimento pavimento pelvicopelvico
• Identifica alterazioni anatomiche che Identifica alterazioni anatomiche che potrebbero potrebbero ostacolare la defecazioneostacolare la defecazione
• Quantifica il residuo post evacuativoQuantifica il residuo post evacuativo
Lembo, NEJM 2003Lembo, NEJM 2003
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La manometria del colonLa manometria del colon
Canali manometriciCanali manometrici
• attività motoria del attività motoria del colon a riposo e in colon a riposo e in risposta al pasto e a risposta al pasto e a farmacifarmaci
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Quali informazioni aggiunge alla Quali informazioni aggiunge alla valutazione clinica?valutazione clinica?
De Schryver, Dig Dis Sci 2003De Schryver, Dig Dis Sci 2003
• Suggerisce la presenza di una inerzia del colonSuggerisce la presenza di una inerzia del colon
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Perché aggiungere lo studio del Perché aggiungere lo studio del tempo tempo
di svuotamento gastricodi svuotamento gastrico ??
60%
40%Superiore ai limiti
di normaNei limiti di norma
Nei pazienti con stipsi e transito colico Nei pazienti con stipsi e transito colico rallentato il tempo di svuotamento gastrico rallentato il tempo di svuotamento gastrico risulta …..risulta …..
Van der Sijp JR, Dig Dis Sci 1993Van der Sijp JR, Dig Dis Sci 1993
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Perché aggiungere la Perché aggiungere la consulenza psichiatrica?consulenza psichiatrica?
27%
14%
24%
35%
Ansia/Depressione
Disturbi alimentazione
Combinazione
Nessun disturbo
Tra i pazienti con stipsi cronica……Tra i pazienti con stipsi cronica……
Nehra V, Am J Gastroenterol 2000Nehra V, Am J Gastroenterol 2000
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON STIPSI CRONICA
TEMPO
DI SVUOTAMENTO
GASTRICO
MANOMETRIA
DEL
COLON
STUDIO
DEL TEMPO
DI TRANSITO
COLICO
MANOMETRIA
ANORETTALE
STIPSI
A LENTO TRANSITO
DEFECOGRAFIA
MANOMETRIA
ANORETTALE
DEFECAZIONE
OSTRUITA
STUDIO
DEL TEMPO
DI TRANSITO
COLICO
MANOMETRIA
ANORETTALE
STIPSI
CON
TRANSITO NORMALE
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ESPLORAZIONE RETTALE