IGIENĂ ŞI EPIDEMIOLOGIE 2009-2010

CURSUL I E

Medicina preventivă (MOS)

- domeniu specializat al practicii medicale pentru asigurarea:

• sănătăţii grupurilor populaţionale

• promovarea şi protecţia sănătăţii

• stării de bine fizic şi mental

• prevenţia: îmbolnăvirilor, incapacităţilor şi a decesului prematur

Definiţia Epidemiologiei

Ştiinţa medicală care se ocupă, în cadrul unor cooperări multidisciplinare, cu identificarea şi

neutralizarea factorilor de agresiune pentru sănătate, depistarea şi lichidarea proceselor

epidemiologice şi cu elaborarea şi evaluarea programelor de protecţie globală a sănătăţii.

Noţiunea de epidemiologie derivă din grecescul: epi = peste ; demos = popor, grup,

colectivitate.

Epidemiologia, ca ştiinţă principală a medicinii preventive (Medicina Omului Sănătos) se ocupă

de problemele sănătăţii şi bolii la nivel populaţional.

Obiectivele principale ale epidemiologiei

1. Promovarea sănătăţii prin evitarea constituirii procesului epidemiologic în cadrul unor

acţiuni de largă cuprindere spaţială şi temporală, care asigură cunoaşterea şi neutralizarea

factorilor de agresiune pentru sănătate şi dispensarizarea grupurilor populaţionale cu risc.

1

2. Organizarea de cercetări, tip screening, pentru evaluarea factorilor sanogeni şi

nesanogeni, în raport cu particularităţile evoluţiei ecosistemului uman.

3. Organizarea de cercetări populaţionale pentru cunoaşterea modificării particularităţilor

factorilor structurali ai procesului epidemiologic, a manifestărilor clinice şi a istoriei

naturale a bolilor.

4. Elaborarea programelor educaţionale pentru promovarea sănătăţii prin cooperare

populaţională.

5. Elaborarea necesarului de asistenţă prevenţională şi a relaţiei cost/beneficiu, în cadrul

programelor pentru protecţia şi promovarea sănătăţii populaţionale.

6. Elaborarea programelor prevenţionale şi de combatere şi adaptarea acestora la etapele

evolutive ale societăţii umane şi la variatele circumstanţe epidemiologice.

Conceptul Tranziţiei Epidemiologice

- Etapa pestilenţei;

- Etapa dogmelor religioase – „pedeapsa lui Dumnezeu”, condiţii de promiscuitate, ce

favorizau răspândirea bolilor infecţioase, fatalitate crescută;

- Etapa primelor încercări de prevenţie – India, Asia, China, Europa, apar primele măsuri

de izolare a bolnavilor de sănătoşi, primele încercări de vaccinare;

- Era vaccinală – 1796 Jenner, inocularea virusului vaccinia la om previne variola;

- Era vaccinală – se realizează măsuri de control a bolilor, programe eficiente, eradicarea

variolei în 1977, poliomielita în etapa de eradicare, dar medicina este confruntată cu

apariţia unor boli infecţioase noi;

- Apar bolile “ civilizaţiei “, risc generat de stilul de viata BCV, diabet, cancer, boli

mentale, etc. Apar şi noi factori care influenţează starea de sănătate a populaţiei şi

evoluţia bolilor: îmbătrânirea populaţiei, modificarea stilului de viaţă, emergenţa şi/sau

reemergenţa unor boli infecţioase, intricarea cauzelor infecţioase şi neinfecţioase

2

Etapele istorice ale Epidemiologiei

La începuturile sale medicina a fost predominant prevenţională. Omul s-a preocupat, din

totdeauna, de apărarea sănătăţii şi a vieţii sale.

1. Etapa prehipocratică:

- prevenţia se baza pe observarea fenomenelor, îndeosebi din natură;

- se stabileau unele relaţii de cauzalitate, care erau explicate, mai ales de pe poziţii

mistico-religioase;

2. Etapa hipocratică (Hipocrat, 460-377 î.e.n.)

- este dominată de cercetările epidemiologice ale lui Hipocrat („părintele

epidemiologiei”; cărţi: „Despre epidemii”, „Despre ape, vânturi şi locuri”, „Rolul apei,

aerului şi solului”).

- Epidemiologia observaţională devine descriptivă, iar relaţiile de cauzalitate sunt

explicate şi pe baze obiective, materiale.

- Prevenţia devine principala orientare a medicinii – este mai uşor să previi decât să

tratezi o boală – Hipocrat

Medicina arabă ® dominată de norme de prevenţie:

Avicena (Ibn Sina): „Canonul ştiinţei medicale”

Averroe: „Reguli generale de medicină”

Maimonide: „Cartea cu sfaturi”

Rhazes în „Al Havi” descrie epidemiologia şi clinica variolei şi

rujeolei

3. Etapa prepasteuriană: dominată de Graunt şi Yenner şi alţi epidemiologi din Franţa, Anglia şi

Germania. 1796 – Yenner – prima „vaccinare” anti-variolă” (1931: obligatorie în România”).

3

4. Etapa pasteuriană: caracterizată prin marile descoperiri în microbiologie şi vaccinologie

(vaccinuri, seruri, decontaminanţi chimici)

- 1850 se organizează la Londra prima Consfătuire Internaţională a „Societăţii de

Epidemiologie”

- după 1870 se desfăşoară cercetări şi se publică rezultatele epocale ale lui Pasteur, Koch,

Roux, Yersin, Calmette, Ramon etc.

5. Etapa frostiană:

- V. Frost, profesor de epidemiologie Universitatea „John Hopkins”, S.U.A., elaborează,

în 1928, „modele mecanice şi matematice” de răspândire populaţională a bolilor transmisibile

6. Etapele şi subetapele dezvoltării epidemiologiei moderne reflectă modificările produse în

ecosistemul uman de revoluţia industrial-tehnologică şi de cea tehnico-ştiinţifică. Descoperirile

din domenii variate ale ştiinţelor au determinat ca epidemiologia din observaţional-descriptivă să

devină şi analitico-experimentală.; preindustrială, etapa industrial-ştiinţifică şi tehnologică,

etapa revoluţiei tehnico-ştiinţifice

Momente cheie în dezvoltarea Epidemiologiei:

Hippocrat (500 i.c) : apariţia bolii poate fi în relaţie cu factorii mediului extern dar

şi cu cei individuali

John Graunt (1662) : primele înregistrări şi raportări ale datelor legate de patologia

umană care pot contribui la studiul bolilor (“ La nature et les observations politiques

concernant les registres mortuaires”)

William Farr (1839): definirea populaţiei expuse la risc; alegerea unor grupuri de

comparare; primele asocieri cauzale care pot contribui la studiul bolilor umane

John Snow (1849) : enunţarea ipotezelor şi verificarea analitică a relaţiilor dintre

variabile

4

Compartimentele Epidemiologiei Generală (PE) Specială (BT/BNT) Geografică Ecosocioepidemiologia Seroepidemiologia Moleculară şi genetică Epidemiologia clinică (descriptivă şi analitică) Farmacoepidemiologia

Epidemiologia a elaborat sau adaptat metode din cadrul a numeroase ştiinţe medicale şi

nemedicale

Metodele utilizate : raţionamentul epidemiologic şi metoda clinică sunt aplicate pentru a se

realiza :

- ancheta epidemiologică în bolile transmisibile BT, sau bolile netransmisibile BNT;

- supravegherea epidemiologică;

- investigaţia epidemiologică a unei probleme de sănătate (acută/cronică);

- analiza epidemiologică a datelor/fenomenelor;

- evaluarea epidemiologică a problemelor de sănătate/boală bine definite.

Raţionamentul epidemiologic foloseşte ca mijloace :

- interviul (anamneza epidemiologica);

- observaţia (accidentală, spontan-asociativă sau organizată, planificată);

- descrierea (particularităţile procesului epidemiologic);

- comparaţia (istorică, geografică, populaţională);

- analiza (factorilor procesului epidemiologic sau a factorilor de risc după lansarea

unei ipoteze);

- experimentul (natural sau provocat) ;

- screening-ul populaţional (hematologic, serologic al factorilor de risc, al

morbidităţii, mortalităţii) ;

- deducţia, prognoza, calculul statistico - matematic sau informatizat (indicatori,

riscuri, costuri)

5

Metoda clinică include : anamneza si examenul clinic obiectiv , investigaţii de laborator şi

paraclinice care completează raţionamentul epidemiologic

Starea de sănătate a populaţiei şi interrelaţiile care o influenţează în cadrul

ecosistemului uman

6

Acţiuni pentru ameliorareEvaluarea modificărilor

CO

ND

ITII

LE

ME

DIU

LU

I N

AT

UR

AL

CO

ND

ITIIL

E

DE

VIA

TA

SI

DE

MU

NC

A

STAREAde

SĂNĂTATE

POPULATIEI

Acţiunea de conservare a sănătăţiiEvaluarea ratei cost/beneficiu

COMPARTIMENTELE EPIDEMIOLOGIEI

Colectivitatea şi serviciile salepentru sănătate

Informaţii asupra Acţiune

stării de sănătate

7

EpidemiologiaEpidemiologia

GeneralăGenerală

BT

BNT

Studiază legităţile constituirii, evoluţiei şi formele de manifestare

ale procesului epidemiologic

Epidemiologia specială

Epidemiologia practică

Studiază

particularităţile

structurale şi evolutive

ale unui anumit Studiază metodele şi

mijloacele de

prevenţie şi combatere

(lichidare) a unor

BT

BNT BT

BNT

Tehnici epidemiologice Interpretarea şi

de prelucrare comunicarea concluziilor

Informaţii Sprijin

Alte eşaloane ale îngrijirilor pentru sănătate

Utilizarea epidemiologiei la nivelul serviciilor pentru sănătate

DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA GENERALĂ A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor si mecanismelor biologice, naturale şi

sociale, care concură, în mod determinant sau favorizant – dinamizator, la apariţia, extinderea

şi evoluţia particulară a unei stări morbide, la nivel populaţional.

Structura generală a procesului epidemiologic include:

A. Factori determinanţi (principali):

8

a. Sursa de agenţi patogeni

b. Modurile şi căile de transmitere

c. Receptivitatea populaţiei

B. Factori dinamizatori – favorizanţi:

a. Factorii naturali (cosmici, meteorologici, climatici, geografici) ;

b. Factorii sociali – economici (condiţii de viaţă şi de muncă)

Definiţii Necesare

Microorganism/ Microb/ Germene : denumire generică pentru organismele unicelulare cu

dimensiuni microscopice sau inframicroscopice . Include următoarele grupe de organisme :

protiste procariote (bacterii…), protiste eucariote (ciuperci unicelulare, protozoare…), virusuri

Infecţie: rezultatul pătrunderii in organism a unui agent patogen capabil sa se înmulţească şi să

inducă leziuni anatomopatologice. Se poate manifesta în forme variate - boala clinic manifestă

sau infecţie inaparentă - lipsa manifestărilor clinice)

Focar de Infecţie : locul, ţesutul, organul unde se evidenţiază, prin anumite semne clinice,

biologice (biochimice, imunologice, microbiologice) sau anatomopatologice “conflictul” dintre

agentul patogen şi organismul gazda

Focar Epidemic : zona, spaţiul, arealul in care se acumulează surse de agenţi patogeni, cu

potenţial de diseminare a acestora spre alte organisme care prezintă caracteristici de receptive.

Proces Infecţios : totalitatea reacţiilor locale şi/sau generale determinate de impactul dintre

agentul patogen şi organismul receptiv.

Structura procesului epidemiologic al bolilor transmisibileA. Factori constitutivi determinanţi

I. Surse de agenti patogeni: a) boala tipică

a)Oameni: 1. bolnavi b) boala atipică ( abortive, subclinică, asimptomatică)

2. purtători de agenţi patogeni: 2.1. preinfecţiosi a) de scurtă durată 2.2. sănătoşi: • temporari b) de lungă durată • cronici

9

a) de scurtă durată 2.3. foşti bolnavi: • convalescenţi

b) de lungă durată • cronici

b) Animale (inclusiv păsările): în aceleaşi situaţii ca şi oameniic) Vectorii biologic activi: • ţânţari • păduchi • căpuşe • purici • flebotomi etc.

II. Modurile şi căile de transmitere a agenţilor patogenia) Modurile de transmitere: • direct

• indirect b) Căile de transmitere (contaminate): aerul, apa, solul, alimentele, obiectele,

mâinile, vectorii biologic pasivi (muştele, gândacii, furnicile, puricii, ploşniţele)III. Organismele cu stare de receptivitate dependentă de :

a) Rezistenţa generală nespecificăb) Rezistenţa specifică (imunitatea) :

1. naturală 2. artificială1.1. de specie 2.1. dobândită activ1.2. dobândită pasiv 2.2. dobândită pasiv1.3. dobândită activ

IV. Factori constitutivi dinamizatori – favorizanţiI. Naturali: cosmici, meteorologici, climatici, geograficiII. Economico-sociali: 1. Condiţii de viaţă: venituri, grad de pregătire, locuinţa, alimentaţia, asistenţa medico-sanitara, cultural-educativă, comercială, rutieră, baze pentru odihnă şi agrement etc. 2. Condiţiile ocupaţionale: calificarea, vechimea, nivelul tehnologic, spaţiul de muncă, condiţiile de igienă, salubrizarea, agenţii de agresiune, mijloacele de protecţie,relaţiile interumane, încordarea psiho-emoţională etc.

SURSA DE AGENT PATOGEN

Sursa de agent patogen este reprezentată de un organism care are capacitatea de a găzdui agentul patogen, de a-i asigura supravieţuirea, eventual multiplicarea, întotdeauna diseminarea, prezentând sau nu semne clinice de boală.Surse de agent patogen :

- omul bolnav cu forme clinice: tipice sau atipice- omul purtător de agent patogen- animale - păsări: bolnave sau purtătoare- vectorii biologic activi.

Atributele principale ale sursei de agent patogen sunt:

10

- capacitatea de diseminare;- natura şi tipul „porţilor” de eliminare a produselor patologice;- ritmul diseminării;- categoriile de produse patologice prin care se diseminează agentul patogen;- contagiozitatea (intensitatea, durata şi tipul eliminării agentului patogen)

PURTĂTORII DE AGENT PATOGEN

Purtătorii de agent patogen sunt organisme care pot găzdui, asigura supravieţuirea, eventual multiplicarea, întotdeauna diseminarea agentului patogen, fără a prezenta semne clinice de boală.

Există trei categorii de purtător de agent patogen: preinfecţioşi, sănătoşi şi foşti bolnavi.Purtătorii preinfecţioşi:

- persoanele în perioada de incubaţie, care este variabilă de la o maladie la alta;- sunt contagioşi, îndeosebi în ultima parte a incubaţiei

Purtătorii sănătoşi:- persoane cu un anumit nivel de imunizare şi o bună rezistenţa generală

nespecifică, care, pentru perioade relativ scurte de timp (cu excepţia virusurilor hepatitelor: B, C, D, F, G şi a HIV), găzduiesc şi diseminează agentul patogen (fig.6)

Purtătorii foşti bolnavi: - sunt bolnavi care diseminează agentul patogen şi în :- perioada de convalescenţă (zile, săptămâni, luni) numindu-se purtători foşti

bolnavi convalescenţi- sau şi după aceasta (ani, toată viaţa) şi se numesc purtători foşti bolnavi cronici

(febra tifoidă, dizenteria bacilară, hepatita virală B, C, D, G)

SURSE DE AGENT PATOGEN REPREZENTATE DE ANIMALE, PĂSĂRI, ARTROPODE

În Europa, 15-20 de maladii ale omului iar la nivel mondial, peste 90, au ca sursă de agent patogen animale, păsări sau artropode şi se numesc zooantroponoze (salmoneloze, tuberculoza, leptospiroza, antrax, bruceloza, tularemia,listerioza, toxoplasmoza, rabia, febra Q, helmintiaze, ş.a.).

Artropodele care joacă rol de surse de agent patogen (vectori biologic activi) sunt:- ţânţarii : malaria, encefalitele, febra galbenă, denga, filarioza;- păduchii omului: tifos exantematic, febra recurentă, febra de Wolhinia ;

11

- căpuşele: encefalitele, tularemia, febra recurentă, febra Q, febra butonoasă;- purecii şobolanilor: pesta, tularemia, tifosul murin, parazitoze;- flebotomii: leishmanioza, bartoneloza.

MODURILE ŞI CĂILE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Transmiterea agentului patogen de la sursă la organismul receptiv se poate realiza prin modul direct , obligatoriu pentru agenţii cu rezistenţă mică şi modul indirect pentru cei cu rezistenţă mare.

● Modul direct:- presupune o limitare spaţială şi temporală a transferului agentului patogen de la sursă la

organismul receptiv (inhalare de picături septice, contact fizic, sărut, muşcături, transplacentar; transfuzii, transplant, aer, obiecte şi mâini recent contaminate, etc.)

- este obligatoriu pentru agenţii cu rezistenţă mică în mediul ambiental (rujeola, rubeola, gripa, etc.)

- deseori „modul de viaţă neigienic” creează cele mai multe condiţii pentru o transmitere „directă” a agentului patogen (virusul gripei, rujeolei, varicelei, rubeolei, meningococul, etc.)

● Modul indirect:- este specific agenţilor patogeni cu rezistenţă mare la acţiunea factorilor ambientali- presupune o transmitere, în care sunt implicate singular sau asociativ, căile de

transmitere reprezentate de : aer, apă, sol, alimente, obiecte, mâini şi insecte contaminate (salmonele, shigele, stafilococi, streptococi, virusurile hepatice, etc.)

AERUL CONTAMINAT – CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Aerul nu este un mediu favorabil supravieţuirii agenţilor patogeni deoarece aceştia sunt distruşi, în perioade variate de timp, prin desicaţie, variaţiile de temperatură, acţiunea radiaţiilor, mişcarea păturilor de aer, intervenţia decontaminanţilor şi poluanţilor de natură fizico-chimică.Totuşi, aerul contaminat intervine în vehicularea unor agenţi patogeni („boli aerogene”, „boli cu poartă de intrare respiratorie”).În anumite circumstanţe - aglomeraţii, lipsa igienizării, spaţii pentru activităţi puternic contaminante - aerul este contaminat prin procese descrise de Flügge, în anul 1897, de către sursele de agent patogen.

12

Între bolile „aerogene” amintim: gripa, paragripa, adenovirozele, parotidita epidemică, difteria, tusea convulsivă, meningita meningococică, pesta, febra Q, antraxul, tularemia, stafilocociile, tuberculoza.Primenirea păturilor de aer dintr-un anumit spaţiu, pe cai naturale sau sisteme de condiţionare, constituie metoda cea mai accesibilă şi eficientă, de reducere a gradului de contaminare a aerului.

SOLUL CONTAMINAT –CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

În general solul reduce numărul agenţilor patogeni prin: structura geochimică, variaţiile de temperatură, umiditate, expunerea la radiaţiile solare, prin flora telurică, antagonismul microbian, acţiunea bacteriofagilor şi natura tratamentelor agrotehnice.Contaminare solului este diferită în raport de: destinaţie, utilizări; ameliorarea cu ape uzate şi reziduuri organice; amplasarea pe sol a fermelor zootehnice, a anexelor gospodăreşti, depozite pentru reziduuri, cimitire; intervenţia averselor de ploaie, inundaţiilor.Agenţii patogeni mai frecvent vehiculaţi prin solul contaminat sunt: salmonelele, shigelele, vibrionul holeric, leptospirozele, listeriile, brucelele, geohelminţii, etc.Solul poate fi contaminat şi cu sporii agenţilor etiologici ai: tetanosului, botulismului, antraxului, gangrenei gazoase şi cu ouă sau larve de geohelminţi şi spori de micete patogene.Prevenţia contaminării ca şi decontaminarea solului se realizează prin măsuri complexe, care presupun cooperări ale cadrelor medico-sanitare cu cele zooveterinare, cu structurile socio-economice şi populaţionale.

APA CONTAMINATĂ – CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Apa dulce, utilă omului, reprezintă numai 0,007% din apa Terrei. Peste 1/3 din omenire nu dispune de cantităţile minime necesare de apă salubră.Apa nu constituie un mediu favorabil supravieţuirii îndelungate a agenţilor patogeni datorită compoziţiei chimice, pH-ului, variaţiilor de temperatură, gradului de aerare, iradierii solare, florei saprofite, bacteriofagilor, primenirii, decontaminării, etc.Contaminarea apei se produce în circumstanţe variate provocând, prin consumul său de către om, peste 4/5 din bolile cunoscute („boli hidrice”: salmoneloze, shigeloze, holera, lepstospirozele, hepatita virală A şi E, enterovirozele, adenovirozele, parazitozele, etc.).Apa, în anumite arii geografice, constituie mediul în care se dezvoltă „gazdele” agenţilor etiologici ai unor boli ca: febra galbenă, malaria, strongiloidoza, ancylostomiaza, oncocercoza, filarioza, etc.La nivel mondial, în fiecare an, consumul de apă contaminată determină peste 500 de milioane de cazuri de boală diareică acută, urmată de peste 20 de milioane de decese dintre cere 6-7 milioane sunt copii în vârstă de până la 5 ani.Se estimează, că în lume, mor zilnic peste 25000 de oameni, urmare a lipsei apei potabile.Pentru nevoile biologice şi domestice, un om are nevoie, în fiecare zi de 100-300 l de apă salubră.Poluarea biologică, chimică şi fizică a surselor de apă dulce a produs, la nivel mondial, o „criză a apei”. Riscurile contaminării apei potabile sunt diferite în raport de sursele de

13

provenienţă ale acesteia (izvoare, fântâni, sisteme centralizate) şi de scopurile utilizării, nivelul de salubrizare a aşezărilor umane şi de educaţia populaţională.Decontaminarea prevenţională a surselor de apă potabilă este realizabilă prin cooperare populaţională şi cu structurile socio-economice.Decontaminarea cu mijloace chimice este, în prezent, accesibilă şi eficientă.

ALIMENTELE CONTAMINATE – CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Alimentele, prin natura lor variată şi ca urmare a drumului complex pe care îl parcurg, de la origine la consum, constituie, deseori, cale de transmitere a unor virusuri, bacterii, paraziţi, micete sau a toxinelor acestora.Alimentele se pot contamina direct de la sursele de agenţi patogeni (bolnavi, purtători) sau indirect, prin intermediul celorlalte căi (aer, apă, sol, obiecte, mâini, vectori).Consumul de alimente contaminate este implicat anual, la nivel mondial, în producerea a peste 1 miliard de cazuri de boală diareică acută a peste 5 milioane de decese, mai ales la copii.Implicarea alimentelor contaminate în patologia infecţioasă diferă în raport cu originea animală sau vegetală a acestora ca şi cu posibilităţile de a fi consumate fără tratament termic prealabil. De asemenea, constituie un risc major, consumul de alimente mixte (creme, maioneze, îngheţată) contaminate sau a produselor finite dar contaminate în timpul consumului. Maladiile a căror agenţi etiologici pot fi vehiculaţi prin alimentele contaminate cunosc o răspândire universală, interesând şi ţările dezvoltate.Consumurile alimentare sau de băuturi nealcoolizate, în sisteme populaţionale (cantine, restaurante, cofetării) sau stradale, cu improvizaţii, contribuie mult la creşterea actuală a incidenţei bolilor cauzate de agenţi cu „poartă de intrare” digestivă (salmonele, shigele, stafilococ, Mycobacterium tuberculosis, brucele, vibrionul holeric, enterovirusuri, virusurile hepatitei A şi E, virusuri encefalitice, ouă de paraziţi, spori de micete, etc.) (fig.9)Pierderile economice, estimate ca urmare a îmbolnăvirilor prin consumul alimentelor contaminate ca şi cele datorită îndepărtării din reţeaua de alimentaţie a unor mari cantităţi de alimente, înregistrează, anual, la nivel mondial, valori care depăşesc suma de 1,5 miliarde de dolari.Evitarea consumului de alimente contaminate poate fi realizată de cadrele medico-sanitare numai printr-o largă cooperare populaţională şi cu variate structuri socio-economice.

OBIECTELE CONTAMINATE – CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Diversitatea extraordinară, structurală şi utilitară a obiectelor de uz populaţional sau cu destinaţie ocupaţională, determină o permanentă, variată şi intensă contaminare.Obiectele pot fi contaminate direct de la sursele de agent patogen sau indirect, prin intermediul celorlalte căi de transmitere (aer, apă, sol, mâini, etc.)Prin obiecte se pot transmite de la surse la receptivi, atât agenţi patogeni, cu rezistenţă ambientală redusă (virusurile gripei, rujeolei, rubeolei, varicelei, parotiditei, meningococul, etc.)

14

cât şi cei cu rezistenţă mare (stafilococ, piocianic, Klebsiella, colibacili, Proteus, enterovirusuri, virusurile hepatitice, ouă de helminţi, spori de micete, etc.).Intensitatea contaminării obiectelor depinde de specia agentului patogen, structura şi modul de utilizare, posibilităţile de decontaminare, nivelul educaţional al populaţiei, condiţiile socio-economice, etc.Evitarea contaminării obiectelor este dificil de realizat, în schimb decontaminarea acestora se poate practica de populaţia educată în acest sens.În cazul obiectelor cu destinaţie specială (instrumentar medico-sanitar, zooveterinar, obiecte utilizate în cercetare, producţia de medicamente, vaccinuri, seruri sau de alimente, etc.) decontaminarea sau după caz, sterilizarea, sunt operaţiuni care revin cadrelor specializate.

MÂINELE CONTAMINATE - CALE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Contaminarea mâinilor cu variaţi agenţi patogeni se produce în permanenţă dar cu intensităţi variate dependente de ocupaţie, nivelul educaţional populaţional şi condiţiile epidemiologice. Mâinile pot fi şi ele contaminate direct de la sursele de agenţi patogeni şi, indirect, prin intermediul celorlalte căi. Nu există agent patogen care, la un moment dat să nu poată contamina mâna, care astfel intervine atât în modul direct (mâini recent contaminate) sau în cel indirect când, în condiţiile vieţii neigienice, numeroşi agenţi patogeni se pot afla pe tegumentul mâinilor (salmonele, shigele, enterovirusuri, virusuri hepatitice, etc).Evitarea contaminării mâinilor este dificilă, dar aceasta se va impune în cazul unor prestaţii cu risc, de a se crea „porţi de intrare” tegumentare (înţepare, tăiere, etc.).Decontaminarea mâinilor se poate realiza eficient prin spălarea cu apă şi săpun (3 reprize succesive, folosind manevre intense) diferenţiat pentru populaţia generală faţă de necesităţile unor practici medico-sanitare care impun şi eventuale tratamente cu antiseptice în finalul procesului de spălare.

ROLUL UNOR INSECTE ÎN TRANSMITEREA AGENŢILOR PATOGENI

Insectele, din punct de vedere epidemiologic, se împart în două categorii:a) Insecte-sursă care găzduind obligatoriu realizează şi transmiterea acelor agenţi

patogeni (ex. ţânţarii: agenţii etiologici ai malariei, unor encefalite, febrei galbene, etc.; căpuşele: encefalitele, tularemia, febra Q, etc.; păduchele uman de corp: tifosul exantematic, febra recurentă, etc.).

15

b) Insecte-vector: sunt cu adevărat căi de transmitere pentru un număr mare de specii microbiene (salmonele, stafilococi, streptococi, bacilul tuberculozei, brucelozei, enterovirusuri, virusuri hepatice, etc.), paraziţi şi micete.

În această categorie sunt incluse insectele sinantrope: Musca domestica, Glossinia, cele trei specii de gândaci de bucătărie, furnicile, ploşniţele şi purecii.

Musca domestica are o mare capacitate de transmitere concomitent a mai multor specii e agenţi patogeni deoarece este dotată biologic: corpul este acoperit de perişori care măresc aderenţa şi suprafaţa de contact, sunt foarte mobile, vorace, frecventează locuri insalubre şi cele de depozitare a alimentelor utile pentru om şi animale; îşi supraîncarcă cavitatea generală pe care o golesc, prin regurgitare, când găsesc un nou suport alimentar; se înmulţesc intens pe medii organice, etc.

Igienizarea generală şi dezinsecţia pot reduce rolul în transmitere a muştei domestice ca şi a celorlalte insecte.

RECEPTIVITATEA,NERECEPTIVITATEA, REZISTENŢA, IMUNITATEA,

ŞI FONDUL IMUNITAR POPULAŢIONAL

Receptivitatea populaţiei constituie cel de-al treilea factor determinant al procesului epidemiologic.Receptivitatea este starea complexă a organismului, dependentă de factori şi mecanisme genetice şi dobândite în timpul vieţii, care nu asigură protecţie faţă de boli. Activităţile de medicină preventivă urmăresc să transforme organismele umane receptive în nereceptive (vaccinări, nutriţie, educaţie, etc.).Nereceptivitatea este starea organismului, dobândită sau câştigată în timpul vieţii şi care asigură protecţia, cu grade variate de intensitate, faţă de boli.Rezistenţa este o stare generală, nespecifică, ca rezultat al funcţiilor şi structurilor organismului care poate proteja împotriva oricăror factori nesanogeni.Rezistenţa este dependentă de factori ca:

- integritatea barierelor cutanate;- hematopoeza;- inflamaţia;- fagocitoza;- sistemele secretorii antimicrobiene ;- secreţiile de mucine;- aciditatea gastrică, vaginală;- pH-ul cutanat;- evacuările : digestive, biliare, urinare, lacrimale;- fluxul lacrimal;- imunoglobulinele A secretorii la nivelul mucoasei respiratorii, digestivă;- interferonii;- protecţia mecanică (cilii, perii nazali, tusea, voma, strănutul);- alte secreţii: sudoraţia, secreţii sebacee, descuamarea pielii, mucoaselor.

16

Imunitatea este componenta specifică a rezistenţei fiind dependentă de prezenţa anticorpilor sau/şi a unor celule specializate.Reacţiile umorale şi celulare, ca răspuns la prezenţa unui antigen, au caracter adaptativ, urmărind realizarea unei hematopoezei imunologice , adică, conferă organismului capacitatea de a recunoaşte şi neutraliza agenţii organici care ar putea perturba echilibrul dintre elementele mediului intern şi între acesta şi cel extern.

Imunitatea se împarte în:a) naturală: - de specie (organismul uman este protejat de unele boli ale animalelor şi păsărilor) - pasiv – câştigată, transplacentar de la mamă; - activ – câştigată, ca urmare a trecerii printr-o boală.b) artificială - activ– câştigată (obţinută) prin inocularea de vaccinuri; - pasiv – câştigată - prin inocularea de seruri sau imunoglobuline.

Fondul imunitar populaţional este reprezentat de proporţia posesorilor de un anumit tip de anticorpi cu origine naturală (trecerea prin boală) sau artificială (prin vaccinare).

Evaluarea fondului imunitar populaţional este utilă în:- cunoaşterea istoriei naturale a unei boli;- cunoaşterea morbidităţii reale pentru o anumită maladie;- evaluarea extensivităţii reale a unei epidemii;- evaluarea eficienţei unui program de imunizări;- evaluarea, comparativă, a calităţii unor preparate vaccinale.

FACTORI FAVORIZANŢI AI EVOLUŢIEI PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Întrunirea „la momentul critic” a celor trei factori determinanţi ai procesului epidemiologic (sursă, moduri şi căi, receptivitatea) şi felul lor de comportare ulterioară, depinde de intervenţia unor factori favorizanţi (secundari).

Factorii favorizanţi ai evoluţiei procesului epidemiologic sunt:- naturali: cosmici, meteorologici, climatici, geografici;- economico-sociali: condiţiile de viaţă şi de muncă.Intervenţia acestor factori favorizanţi este, în general, „asociativă” şi dificil de măsurat

(evaluat) separat, pentru fiecare factor.Este demonstrat că factorii naturali (activitatea solară, variaţiile factorilor meteorologici,

particularităţile de climă, etc.), în asociere cu cei social-economici (locuinţa, alimentaţia, educaţia, ocupaţia, locul de muncă, factorii de risc, etc.), imprimă proceselor epidemiologice: sezonalitate, exces de morbiditate şi mortalitate, aspecte particulare de patologie geografică, meteorologică, climatică, etc.

FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

17

În raport de condiţiile concrete în care se produce asocierea celor 3 factori determinanţi (surse, moduri şi căi, populaţie receptivă) şi de felul în care intervin factorii favorizanţi (naturali şi economico-sociali), procesul epidemiologic se poate manifesta:

- sporadic- endemic- epidemic- pandemic

Aceste forme se pot asocia după modelul: endemo-sporadic, endemo-epidemic, epidemo-pandemic, etc.Pentru caracterizarea formelor de manifestare ale procesului epidemiologic se iau în consideraţie: numărul de cazuri de o anumită maladie şi distribuţia spaţială şi temporală a acestora.Manifestarea sporadică presupune un număr redus de cazuri de boală, care prezintă o puternică dispersare spaţială şi temporală (ex. 10 cazuri de hepatită virală A, dispersată în 3 sate şi 5-8 luni dintr-un an). Această manifestare evidenţiază o situaţie bună care trebuie menţinută prin acţiuni de supraveghere epidemiologică prevenţională.Manifestarea endemică reprezintă o situaţie de „alarmă” („semnal”) pentru un risc de evoluţie epidemică. Cazurile de boală au tendinţă de creştere şi “concentrare” temporală şi spaţială (ex. 10 cazuri de hepatită virală A înregistrate în 1-2 sate şi în 2-3 luni dintr-un an). O asemenea manifestare impune măsuri speciale de reducere a riscului extinderii procesului epidemiologic.Manifestarea epidemică presupune apariţia unui număr variabil de cazuri dar caracteristică este concentrarea spaţială şi temporală.Epidemia poate fi extensivă sau circumscrisă spaţial şi temporal; severă (în raport de numărul de decese); explozivă (apa, lapte – contaminate), etc.Manifestarea pandemică presupune o „cumulare” de epidemii de o anumită etiologie, care are o extindere spaţială (arii geografice întinse, continente, etc.) şi temporală (luni, ani) deosebită.În trecut s-au semnalat, cu frecvenţă variată: variola, holera, pesta, gripa, tifosul exantematic, febra recurentă iar în prezent evoluează, cu particularităţi specifice ecosistemului uman contemporan, hepatitele virale şi HIV/SIDA.Dintre pandemiile „istorice” holera se află la finele celei de a VII-a pandemii iar gripa de tip A se pare că se apropie de „momentul pandemic”.

Alte Manifestări ale Procesului Epidemiologic

Manifestarea Sezonieră:

- creşterea incidenţei bolii în populaţie într-o anumita perioada de timp

comparativ cu restul anului;

- expresia influenţei factorilor de mediu ;

- mai evidentă în cazul bolilor cu incidenţă crescută

Exemple de boli cu manifestare sezoniera : vara – BDA; iarna - gripa, HVA;

18

Manifestarea Periodică:

- apariţia de “valuri epidemice” la anumite intervale ;

- tendinţa de reducere a acestui caracter prin eficienţa acţiunilor de supraveghere şi

control;

- specifică în cazul bolilor cu evoluţie naturală (neinfluenţate de acţiunile de vaccinare)

sau în contextul unui fenomen social deosebit (aglomerări religioase, etc.)

Exemple de boli cu manifestare periodică : rujeola (5 ani), gripa (3-5 ani),

infecţii streptococice (5-9 ani), meningococice (9-15 ani)

19