determinantes sociales salud

8/16/2019 Determinantes Sociales Salud

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n

•~ljnjsCeriode SaludPet"JOftH que 4tlW"11OS person.H

CUACERN&;JS CEPRCMCCICN CELASALUC N217

Determinantes sociales

de la salud en Perú

César LípFernando Rocabado


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CUADERNOS DE

PROMOCIÓN

DE LA SALUD

Nº 17

Determinantessociales

de la salud enPerú

CésarLip

FernandoRocabado

Lima, 2005


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Ministerio de Salud Universidad orbert!iener "r#ani$aci%n &anamericana de

la Salud


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Determinantes sociales de la salud en Perú

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Catalo#aci%n 'ec'a (or el Centro de )ocumentaci%n "&S*"MS en &er+

Li( Lic'am, César Rocabado -uevedo, Fernando.

)eterminantes sociales de la salud en &er+ * César Li( Fernando Rocabado. //Lima Ministerio de Salud Universidad orbert !iener "r#ani$aci%n&anamericana de la Salud, 2005.

1 ((.

S3LU) &4L6C3 * &"L786C3 S"C63L * &R"M"C69 ): L3 S3LU) * &:R4 *

;"&S*&:R4*05.2ec'o el )e(%sito Le#al en la iblioteca acional del &er+ º 2005/


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Determinantes sociales de lasalud en Perú

CONTENID

O

&resentaci%n 56ntroducci%n @

Ca(Dtulo 6Causalidad, ries#o C determinaci%n <

Causaci%n <

:l modelo unicausal ?0Los modelos multicausales ??)eterminaci%n #eneral ?:s(acios de la salud ?@

Ca(Dtulo 66:videncias cientDHicas de la determinaci%n social de la salud 25

6n#reso econ%mico, (osici%n social salud 2A&osici%n social salud IRedes de a(oo social 2:ducaci%n <

:m(leo, estrés condici%n de trabajo 5?)esarrollo del niJo sano 5:stilos de vida o costumbres (ersonales relacionadas con la salud 5A)esnutrici%n, 'Kbitos nutricionales obesidad A0:ntornos HDsicos A2Servicios de salud A5Ruralidad A1

Ca(Dtulo 66 66m(licaciones de la determinaci%n social de la salud nuevas (ers(ectivas,

(olDticas estrate#ias en salud (+blica @?

iblio#raHDa @1


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PRESENTACIN

:n los +ltimos aJos 'an aumentado las investi#aciones sobre los determinantes sociales de lasalud. :s el resultado de una (reocu(aci%n (or (arte, (rimero, de un #ru(o de estudiososEue 'an mostrado irreHutablemente, la inHluencia de éstos en la salud de las (oblaciones C,se#undo, de (aDses (ioneros en el cam(o de la salud (+blica Eue estKn em(eJados en se#uir mejorando la salud de sus (oblaciones. &arad%jicamente éstos son los (aDses Eue tienenlos mejores Dndices de salud en el mundo.

)esde 3lma 3ta, (asando (or el Hamoso 6nHorme Lalonde, otros inHormes declaracionesinternacionales como la Carta de "ttaa, a'ora reHor$ada (or la declaraci%n de an#o, aHir/man eG(lDcitamente Eue la salud de la (oblaci%n se (romueve otor#Kndole HacilitKndole elcontrol de sus determinantes sociales Eue, connotados miembros de la Comisi%n Mundial de)eterminantes Sociales de la Salud de la "MS, de reciente Hormaci%n, las 'an denominadocomo Nlas causas de las causasO de la enHermedad.

:sta es, en el Hondo, la base Eue sirvi% (ara la emer#encia de la (romoci%n de la saludcomo estrate#ia Hundamental de la salud (+blica, es el sustento de su (osterior desarrollo.&or lo mismo, se reconoce a la (romoci%n de la salud como la estrate#ia mKs eHectiva de salud (+blica ca(a$ de im(edir la a(arici%n de casos nuevos de enHermedad a nivel (oblacional.

:s la estra/ te#ia ca(a$ de (arar la incidencia de las enHermedades C mantener en estado%(timo la salud de las (oblaciones, (recisamente (orEue act+a sobre estas determinantes.

:n &er+, en los +ltimos aJos, se 'an dado #randes (asos (ara Hortalecer la (romoci%n dela salud con una orientaci%n moderna, Eue trascienda los Kmbitos de la educaci%n sanitariaindivi/ dual o de la a(licaci%n de la comunicaci%n social al llamado de cambio de conducta (or (arte de cada individuo.

)esde el Ministerio de Salud, 'emos im(ulsado con Huer$a un acercamiento a los temasrela/ cionados con las determinantes sociales de la salud su a(licaci%n en el cam(o de lasalud (+blica. 3l#o se 'a avan$ado en la nada HKcil tarea de traducir esta conce(ci%n en la

(rKctica sanitaria. Sin embar#o, todavDa el camino es lar#o C, en este camino, lo mKsim(ortante diHDcil de mover son las conce(ciones enrai$adas los esEuemas te%ricosmedicali$ados en los Eue se mueven buena (arte de los salubristas (olDticos.

>acia este objetivo se orienta una (ublicaci%n como la (resente, Eue es un documento (rinci/ (almente conce(tual. Su objetivo es (ro(orcionar elementos te%ricos sobredeterminantes, a(oarlos con ejem(los concretos de la realidad nacional, de manera Euemuestren su relaci%n


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con la salud de la (oblaci%n (eruana. La escasa cantidad de investi#aciones eGistentes sobreel tema, nos 'ace (ensar Eue un se#undo objetivo es instar a los estudiosos (eruanos de lasalud (+blica, a investi#ar mKs sobre estos temas su a(licaci%n en (olDticas (ara

mejorar estos determinantes, +nico camino (ara salir del cDrculo de la enHermedad la (obre$a, llevarnos a construir un &er+ cada ve$ mKs saludable. :stamos se#uros de Eue el (resente documento serK un (eEueJo (aso mKs en este lar#o camino Eue nos es(era.

Ricardo ustamante )irector eneral de &romoci%n de la

SaludMinisterio de la Salud

Manuel &eJa Re(resentante en&er+ "r#ani$aci%n

&anamericana de la Salud


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Determinantes sociales de la saluden Perú

INTROD!CCIN

3l (resentar en este libro un conjunto de variables (rocesos sociales Eue act+an comodeterminantes sociales de la salud de la (oblaci%n (eruana, es nuestro (ro(%sito im(ulsar el Eue la investi#aci%n, la acci%n la toma de decisiones se realicen teniendo a ladeterminaci%n social de la salud como su (rinci(al marco de trabajo eG(lDcito desde la

(romoci%n de la salud.

:n el ca(Dtulo ? se aborda el tema de la causalidad la determinaci%n en el cam(o de lasalud colectiva, (resentando los (rinci(ales conce(tos, cate#orDas modelos de causaci%nEue 'an servido sirven de base (ara el trabajo en la salud (+blica.

La determinaci%n social del estado de salud de una (oblaci%n 'a sido claramente establecida

desde, al menos, inicios del si#lo P6P, (or !illiam &. 3lison cuando en :scocia, en ?120,describi% la eGistencia de una estrec'a asociaci%n entre la (obre$a la enHermedad, lle#% a (ro(oner la necesidad ur#ente de atacar las causas de la miseria si se EuerDa (revenir lase(ide/ mias de entonces.

3simismo, Hueron trabajos (ioneros los de Louis René Qillermé, en Francia Euiendemostr% Eue las (ésimas condiciones de vida de los trabajadores estudiados causaban sumuerte (re/ matura, los de RudolH Qirc'o, en 3lemania, Euien tras estudiar una e(idemiaen los distritos industriales de Silesia en ?1@, conclu% Eue sus causas eran tanto sociales econ%micas como HDsicas, recomend%, como remedio (ros(eridad, educaci%n libertad,las cuales (ara desarrollarse reEuerDan de un marco de democracia libre e ilimitada ;8erris, M.?


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indi/


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vidual donde se encuentran dos de las maores crDticas reali$adas al modelo com(onente/causa ser mecanicista 'aber tendido a individuali$ar la e(idemiolo#Da ;8am Lo(man,200I@@=.

"tra (ers(ectiva, Eue se viene desarrollando en las +ltimas décadas, es la determinaci%n dela salud, determinaci%n como Hen%meno (robabilDstico no mecanicista. Resumidamente, elmo/ delo de los determinantes de la salud (uede enunciarse de la si#uiente manera elestado de salud de un #ru(o social el de un individuo es la encarnaci%n, en un momentodado, de la red de relaciones biol%#icas sociales eGistente en el sistema del cual es (arte.

3sD, el estado de salud es resultante de las interacciones de los Hen%menos biol%#icos socia/ les, Hactores Eue lo determinan. :n este documento, nos centramos en la dimensi%nsocial de la determinaci%n de la salud, (resentando, en el ca(Dtulo 2, las (rinci(alesevidencias cientDHicas con las Eue a'ora se cuenta mostrando muc'as de las obtenidas en

&er+.:n las +ltimas décadas, aunEue con notorios altibajos en énHasis am(litud, la determinaci%nsocial de la salud es un conce(to Eue va #anando ade(tos entre las (ersonas Eue debentomar decisiones res(ecto a la salud (oblacional. :s, a'ora, indiscutible Eue se (ueden (revenir muc'as enHermedades desde el (rinci(io si se (romueven las condiciones socialesEue sostie/ nen una vida saludable. 3 (esar de Eue este conce(to a viene siendo la base,en ma#nitud (roHundidad mu variadas, (ara la Hormulaci%n de (olDticas diseJos deestrate#ias orientadas a la recu(eraci%n de la salud a la (revenci%n de las enHermedades,a+n no es (arte central del modelo Eue enmarca los esHuer$os de construcci%n de (olDticasde salud (+blica condiciones de vida, ni de los as(ectos o(erativos (ara las diHerentes tareas

de la salud (+blica. 3l res(ecto, en el ca(Dtulo I, se (resenta a modo de conclusiones, brevemente un nuevo enHoEue de salud de la (oblaci%n Eue 'a servido de marco en estetrabajo trata sobre sus im(licaciones (ara la Hormulaci%n de (olDticas, (lanes (ro#ramas ennuestro (aDs.


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CAP"T!LO

ICA!SALIDAD# RIES$O % DETER&INACIN

Conocer (or Eué una (ersona concreta enHerma en un momento concreto, (or Eué unas (ersonas estKn enHermas otras no, son cuestiones centrales, no s%lo (ara su (revenci%n,sino también (ara el dia#n%stico el manejo adecuado ;ea#le'ole et al., ?


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Determinantes sociales de la salud enPerú

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eHiciente, a la cual deHini% como la com(ulsi%n eGternaa la Eue debDan obe/ decer los cuer(os. :sta deHinici%nes la Eue toma la cien/

!na causa e'ciente esla condi( ci)n

necesaria * su'cientepara la aparici)n de

al+o,cia moderna desde sus comien$os, llamKndola solamente causa, entendiéndola como el a#enteEue (roduce al#+n cambio en lo Eue se concibe ;(or error= como un (aciente, sobre el cualla causa obra desde aHuera ;un#e, ?


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Una de las mKs claras deHiniciones de causa eHiciente la 'a dado alileo ;la cual incluso 'asta elmomento se si#ue usando=, Euien dijo Eue una causa eHiciente es la condici%n necesaria C

suHiciente (ara la a(arici%n de al#o N3Euella no otra debe llamarse causa, a cua

(resencia si#ue el eHecto a cua eliminaci%n el eHecto desa(areceO ;un#e, ?


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LOS &ODELOS&!LTICA!SALES

El modelo multicausa(e0ecto único

3nte la insuHiciencia del modelo unicausal (ara eG(licar (or Eué al#unas (ersonas enHermaban otras no, a+n estando (resente la (retendida causa, se desarroll% la idea demulticausalidad. :sta (ostula Eue (ara la (roducci%n de un eHecto ;enHermedad= se reEuerDala (resencia de varios Hactores. &or ejem(lo, no era suHiciente Eue el 5R se encontrara en elor#anismo 'uma/ no, sino Eue también debDa 'aber una disminuci%n de la ca(acidaddeHensiva, desnutrici%n, entre otras. :n este caso, el 5R es una causa necesaria, (ero nosuHiciente, los otros Hactores se consideran no necesarios ni suHicientes. 3 estos +ltimos,

al#unos autores los denominan Hactores contribuentes ;Susser, 200?I@A=. :ste modelo se'a utili$ado (ara estudiar enHerme/ dades cr%nicas, neo(lasias los accidentesautomovilDsticos, entre otros ;)ever, ?


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:l modelo multicausa/multieHecto se considera +til (ara estudiar la contaminaci%n ambiental, el'Kbito de Humar Hormas es(ecDHicas de radiaci%n ;causas= Eue (odrDan (rovocar cKncer de (ulm%n, enHisema bronEuitis ;eHectos= ;)ever, ?


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:l conce(to central Eue (ro(one Rot'man es el si#uiente una Ncausa suHicienteO no esconce/ bida como una condici%n o atributo sim(le sino mKs bien, como un conjunto o

#ru(o de condiciones acontecimientos mDnimos Eue inevitablemente (roduce laenHermedad. NMDni/ mosO en este conteGto denota Eue nin#una de las condiciones oacontecimientos es su(erHluo. :ntonces, en términos etiol%#icos, estas condiciones acontecimientos se irDan acumulando o conver#erDan en un momento, con lo cual sedesencadenarDa una enHermedad. La idea es #raHicada considerando cada com(onente/causacomo una NrodajaO de Nun (astel causalO Eue, cuando se com(leta, constitue una Ncausacom(onente/suHicienteO ;Rot'man, ?


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cuantitativa sobre un estimado de la Huer$a naturale$a de la relaci%n. La a(licaci%n dela causalidad (robabilDstica es la (iedra an#ular de la e(idemiolo#Da clDnica, la medicina basadaen evidencias


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la salud (+blica basada en evidencias ;Rc'etni, >ae, !aters, et. al., 200 50=, C esla base de los modelos multicausalistas mencionados.

La determinaci%n (robabilDstica 'a sido de (oca utilidad (ara Hormular estrate#ias deKmbito (oblacional, en la medida Eue se centr% en los Hactores de ries#o Eue devienen encaracterDsti/ cas de las (ersonas no de las (oblaciones. )e allD (rovienen crDticas comolas de reil', cuando aHirma Eue la maorDa de investi#adores trabajan reduciendo susestudios a un reHinado anKlisis de los Hen%menos o eG(resiones Hormales cuantiHicables Eue (retende conjuntar lo social lo biol%#ico (or medio de la sim(le asociaci%n eGterna,con#elando la realidad en Hactores aislados con lo cual se reduce la determinaci%n de los (rocesos de salud/enHermedad a las relaciones llamadas NcausalesO Eue se establecen (orasociaci%n em(Drica ;reil', ?


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Eue se 'a denominado determinaci%n causalen los


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subacK(ites anteriores. :n esta connotaci%n, el término Vdeterminaci%nW denota la eGistencia deuna coneGi%n constante unDvoca entre cosas o acontecimientos, o entre estados o cualidades

de las cosas, asD como entre objetos ideales. :n este sentido, Vdeterminaci%nW es sin%nimo deconeGi%n necesaria, como la Eue se da en un (roceso Eue (asa (or eta(as sucesivas Euesi#uen una a otra inmutablemente, sin variaci%n. Sobre esta base es (osible reali$ar

(redicciones cuan/ titativas.

:n su tercera connotaci%n, la determinaci%n (uede describirse como un Nmodo de devenirO,esto es, la Horma ;acto o (roceso= en Eue un objeto adEuiere una (ro(iedad. :n esta (osici%n se asume Eue la determinaci%n no tiene (or Eué verse limitada a reali$arse s%lomediante varia/ ciones cuantitativas, ni tiene (or Eué (roducirse s%lo (or com(ulsi%neGterna, ni tiene (or Eué ser unDvoca o bien deHinida. Se (ostula Eue, en sentido #eneral, ladeterminaci%n (uede enunciarse con la si#uiente 'i(%tesis

N;...= Eue los acontecimientos ocurren en una o mKs Hormas deHinidas;determinadas=, Eue tales Hormas de devenir no son arbitrarias, sinole#a/ les C Eue los (rocesos a través de los cuales todo objetoadEuiere sus caracterDsticas se desarrollan a (artir de condiciones (reeGistentesO ;un#e,?


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La determinaci%n Huncional ;o causaci%n recD(roca o interde(endencia Huncional= del conse/cuente, (or acci%n recD(roca. :jem(los a= :l Huncionamiento de cada #lKndula en el or#anismo'umano de(ende del Huncionamiento de cada una de las otras b= La Hormaci%n de los (roHesio/


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nales de salud es determinada (or la (rKctica (roHesional en los servicios de salud, la Eue suve$ es determinada (or la Hormaci%n de los (roHesionales de salud.

La determinaci%n estructural ;o totalista= de las (artes (or el todo. &or ejem(lo, el estilode vida de una (ersona es determinado (or la estructura #eneral de la sociedad a la cual (ertenece.

La determinaci%n teleol%#ica de los medios (or los Hines u objetivos. &or ejem(lo, laestandari$aci%n de los (rocesos (ara mejorar la calidad de atenci%n de salud.

La determinaci%n dialéctica de la totalidad del (roceso (or la Nluc'aO interna (or la eventualsDntesis subsi#uiente de sus com(onentes esenciales o(uestos. :jem(los a= el estado desalud de una (ersona es una sDntesis de la Nluc'aO entre los (rocesos Eue (romueven susalud los Eue la deterioran b= la or#ani$aci%n Hormal de un 'os(ital es una sDntesis de laluc'a (or el (oder entre las cor(oraciones (roHesionales otros a#entes sociales Eue

coeGisten al interior de la or#ani$aci%n.

Determinaci)n+eneral * salud

)esde la (ers(ectiva de la determinaci%n #eneral, (uede aHirmarse Eue, como el resto dela realidad, los (rocesos de salud/enHermedad son situaciones determinadas (or un conjuntode contradicciones ;determinaci%n dialéctica= Eue corres(onden a varios dominios Eueocurren como emer#encia de otros (rocesos ocurridos en niveles inHeriores ;determinaci%nestadDstica determinaci%n causal= en niveles su(eriores ;determinaci%n 'olDstica=. Los

(rocesos de sa/ lud/enHermedad devienen interrelacionadamente ;determinaci%n Huncional=,a sea Eue se esté buscando una Hinalidad eG(lDcitamente deHinida ;determinaci%n teleol%#ica= ono ;reil', ?


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ciones de (oder com(artido ;Matus,?


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&ara Matus, la determinaci%n se reHiere al (roceso (or el cual la (roducci%n de un'ec'o ;llamémosle 3=, abre el es(acio de variedad de lo (osible (ara Eue se (rodu$caotro 'ec'o ;llamémosle =. Si se (roduce o no el 'ec'o de(enderK de la dinKmica delcam(o ;condicio/ nes del contorno= al cual (ertenece en una realidad concreta ;Matus,?


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relacionados, entre éstos también eGisten relaciones jerKrEuicas se#+n las cuales lasestructuras maores determinan los (rocesos en las menores. &ara entender e intervenir larealidad sanitaria se reEuiere tener una visi%n inte#rada eG(licaciones multinivel ;Susser Susser, ?


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realidad, en #eneral, en la salud de la (oblaci%n en (articular, los (rocesos de los dominiosmKs com(lejos incor(oran a los mKs sim(les, sometiéndoles a sus (ro(ias determinaciones lees, (or consi#uiente, las lees Eue ri#en el dominio mKs com(lejo de lo social, determinan a

las lees de lo biol%#ico de lo HDsico ;reil', ?


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Los (roblemas de salud de un individuo (ueden ser com(rendidos modiHicables eG(roHesamentecon éGito variable/ a (artir del manejo de los conce(tos el esEuema anteriores.

:ste enHoEue (ermite en el marco del conocimiento cientDHico desarrollado 'asta unmomento dado abordar la (re#unta enunciada (or Ro 3c'eson NX&or Eué este (acientecontrajo esta enHermedad en esta o(ortunidadYO, lo cual no es s%lo (re#untarse NXCuKl esel dia#n%stico cuKl es el tratamientoYO, sino también NX&or Eué sucedi% estoY, X&odrDa'aberse evitadoYO :stas +ltimas (re#untas nos llevan al cam(o de la investi#aci%n clDnica delaboratorio (reten/ diendo encontrar las causas los mecanismos (or los Eue se (ierde lasalud ;Rose, ?


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sostenDa Eue lo #enético los estilos de vida eran los mKs inHluentes, (ara Lalonde )everlos cuatro eran


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De los cuatrocomponentes de

concepto de campo desalud >el entorno es elm?s importante, 56 Si elentorno no es adecuado

tampoco lo ser?n labiolo+.a 7umana# losestilos de /ida * laor+ani9aci)n de la

atenci)n sanita( ria@5ucG 2BH6,

de i#ual im(ortancia ;)ever, ?


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su ve$.

:ntonces, los (rocesos de salud/enHermedad Eue corres(onden a los individuos se dan enel es(acio Eue se denomina sin#ular. Los Hen%menos de salud Eue ataJen a la sociedad ensu conjunto se dan en el es(acio Eue denominamos #eneral, Eue en este documentoesencial/


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mente se reHieren al Kmbito nacional. :ntre ambos, se conHi#ura un tercer es(acio, el (articular Eue corres(onde a los (rocesos de salud/enHermedad en los #ru(os o clases

sociales.El espacio particular: >Por


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lu#ar de resi/ dencia, etc. ;!ilinson, ?


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:l estudio de este es(acio de la salud, el (articular, 'a recibido m+lti(les a(ortes en las+ltimas décadas Eue 'an (ermitido com(render mejor el (or Eué de las brec'as Eue seobservan en la salud de los #ru(os sociales en los diHerentes (aDses, sobre todo, 'an

(ermitido un nuevo enHoEue eG(licativo, el de la determinaci%n #eneral de la salud, Eueda ori#en a estrate#ias maores diHerentes Eue el enHoEue de los Hactores de ries#o, en (articular, del determinismo causal, en #eneral. Los a(ortes mKs im(ortantes se revisarKn enel ca(Dtulo si#uiente.

El moderno en0o!n sistema es un todo


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:ntonces, concebida una sociedad como com(uesta (or niveles, como una estructura ordena/da (or relaciones todo/(artes, debe establecerse cuKles son las relaciones entre esosdiversos niveles. )esde las ciencias sociales, los individuos constituen el nivel mKs bajo, lesi#uen las Hamilias otros subsistemas sociales de diversos tamaJos. Un mismo individuo (ertenece a varios subsistemas ;en sentido de la ('sis Eue inclue lo biol%#ico, él mismo esun sistema o


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Determinantes sociales de

subsistema=, lo cual si#niHica Eue reEuerimos trabajar con ordenaciones (aralelas de niveles, en Eue elorden de éstos estK determinado (or la com(osici%n

de las cosas involucradas.:ntender la (ertenencia multinivel de los individuos enuna sociedad ;(ersona/Hamilia/clan/comunidad/re#i%n/naci%n/sociedad= es necesario (ara evitar los (eli#rosde la muc'as veces necesaria esEuemati$aci%ndescri(/ tiva o eG(licativa. :s usual Eue en las cienciassociales se divida la sociedad en dos niveles micro macro. 3EuD, estamos desarrollando un esEuemade tres niveles micro, meso macro. 3si#namos alos #ru(os sociales el nivel meso. Sin embar#o,

de(endiendo de la com(le/

La perspecti/asistémica de la saludimplica relacionar los

procesos de salud(en0ermedad en tres

espacios:

a6 Sin+ular#indi/idual omicrosistema#

b 6 Particular#subsistemas omesosistema# *

c6 $eneral o macrosistema jidad del (roblema en cuesti%n de la com(lejidad eG(licativa Eue se (retenda, (uede ser necesario utili$ar niveles adicionales de or#ani$aci%n, (or ejem(lo, (ico, nano, me#a #i#a,ademKs de los a mencionados micro, meso macro ;un#e, ?


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ma ;nodos= se (resentancomo relacionados ;lDneas=;un#e, ?


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alud en Perúe erm nan es

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CAP"T!LO

IIEIDENCIAS CIENT"FICAS DE LADETER&INACIN SOCIAL DE LA

SAL!D

Los anKlisis de situaci%n re(resentan un im(ortante (aso (ara el establecimiento de

(rioridades de intervenci%n en el cam(o sanitario (orEue (ermiten establecer cuKles sonlos (roblemas (rioritarios Euiénes lo tienen. :studiar la situaci%n de salud de una (oblaci%n reEuiere de la deHinici%n de un conjunto de indicadores Eue servirKn comovariables de(endientes, éstas se anali$an buscan eG(licar a (artir de otras variables Eue seles denomina inde(endientes C Eue, usualmente, se com(renden como (ertenecientes a otrosdiversos cam(os o dimensiones en Eue se divide la vida natural social, res(ecto a salud. 3estas variables inde(endientes, en el marco de los conce(tos desarrollados en el acK(iteanterior, se les denomina determinantes de la salud, en este documento.

!n car?cter o cualidaddel estado de salud deun +rupo poblacional

puede ser com(prendido s)lo en

re0erencia al sistemadel cual es parte * alas interacciones


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son diHerentes radicalmente. &or ejem(lo, en cuanto a sus estrate#ias a= mientras Eue la salud (+blica tradicio/ nal se concentra en los ries#os los Hactores clDnicos relacionados conenHermedades es(ecDHi/ cas, el enHoEue de salud de la (oblaci%n aborda un am(lio ran#o dedeterminantes de la salud

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C b= mientras la atenci%n de la salud de la (oblaci%n estK diri#ida a las (ersonas enHorma individual Hrecuentemente a aEuellas Eue a (resentan un (roblema de salud o (aralas cuales el ries#o de (resentar un (roblema es si#niHicativo/, el enHoEue de salud de la

(oblaci%n diseJa sus estrate#ias (ara lle#ar a toda la (oblaci%n (rivile#ia la (romoci%nde la salud ;Canada >ealt' "&S*"MS, 20001=.

:ntonces, en consonancia con el enHoEue de salud de la (oblaci%n con los as(ectoste%ricos desarrollados en el ca(Dtulo anterior, la inHormaci%n Eue se (resenta en esteca(Dtulo busca res(onder a la (re#unta si#uiente XEué es lo Eue 'ace Eue las (oblacionessean saludablesY ;Canada >ealt'=, o mKs es(ecDHicamente, como (re#untan :vans, arer CMarmor ;?ealt'/"&S*"MS, 2000 ?5=.


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? :n la +ltima (arte de este documento se trabajarK con una conce(ci%n de (obre$a mKs moderna.

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?


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Fi+ura N1 B, Porcenta;e de la poblaci)n con in+resosin0eriores a la paridad del poder ad


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2 :l Dndice ini toma valores entre 0 C ?. Cero indica total eEuidad, uno eEuivale a la total ausencia de eEuidad.

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Fi+ura NQ 2, T&I e in+reso per capita, Perú#2BBJ

Fuente M6S3, S:&S, "&S. ?


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La distribuci%n de los Hallecidos menores de un aJo con relaci%n a la distribuci%n (or decilesde in#reso muestra un (atr%n ineEuitativo. :l Dndice ini Hue de 0,0A C se inter(reta como

un indicador de una desHavorable distribuci%n de la muerte inHantil 'acia los mKs (obres.In+reso *nutrici)n

La (ro(orci%n de niJos menores de 5 aJos Eue (resentan desnutrici%n cr%nica muestra unarelaci%n (rKcticamente directa con los niveles de (obre$a.

Fi+ura N123, Desnutrici)n cr)nica en menores de =aos de edad# se+ún ni/eles de

pobre9a# 5ao 36

Fuente 6:6. :ncuesta )emo#rKHica de Salud Familiar 2000 :ncuesta acional de'o#ares 200?

:laboraci%n Fernando on$Kle$

3 nivel nacional, entre ?


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Fi+ura N124, ariaci)n en la desnutrici)n cr)nica delos menores de = aos# entre 2BB * el ao3# se+ún ni/eles de pobre9a

Fuente 6:6. :ncuesta )emo#rKHica de Salud Familiar 2000 :ncuesta acional de'o#ares 200?


:l coeHiciente ini muestra Eue la desnutrici%n cr%nica en menores de 5 aJos es ineEuitiva C,mKs a+n, Eue entre los aJos ?


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Fi+ura N1 28, Desnutrici)n cr)nica en nios de aosde edad# Perú 2BB4 *

2BBB# para al+unos departamentosseleccionados

Fuente Ministerio de :ducaci%n. Censos acionales de &eso 8alla en :scolares, ?


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Fuente 6:6. :ncuesta )emo#rKHica C de Salud Familiar, 2000, C :ncuesta acional de >o#ares, 200?.


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POSICIN SOCIAL % SAL!D

erar


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:n el estudio mencionado anteriormente, Marmot ;?


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Cáncerde!"#$n

O%r& cáncer

En'(c&r&n)r*)

En'(cere+r&,)-.c!")r

/r&n!*%*- -e,er)

O%r))%&"&)re-*r)%&r*)

En'()-%r&*n-.%e-%*n)"e-

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Causade

Administradores

Pro0esionales *

Personal de

Otro

C)!-)- n& re")c*&n)d)- c&n e" '!#)r

Cáncer

N& cáncer

&d)- ")-

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06

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1

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2

Fuente Marmot ;?


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3m(liando un (oco mKs, siem(re usando datos de Marmot ;?


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nacio/

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nal. 3 vistas del trabajo sanitario, en #eneral, de (romoci%n de la salud, en (articular, 'aEue remarcar Eue la ama$onDa es 'omo#énea s%lo en a(ariencia. :n realidad estKcom(uesta (or diHerentes ecoti(os, recursos, suelos #ru(os sociales. o es ni tan Hértil ni

tan 'omo#énea, como conclue una (ublicaci%n del obierno Re#ional de Loreto ;U6C:F,200?=. :stas diHe/ rencias tienen im(ortantes im(licaciones en salud, tanto en el (erHile(idemiol%#ico li#ado a los diHerentes entornos, como en as(ectos demo#rKHicos, sociales,econ%micos culturales.

Mientras la sierra es una re#i%n de la cual la #ente emi#ra, la selva tradicionalmente 'asido rece(tora de mi#rantes llevados (or sus eG(ectativas econ%micas, eG(ectativas EueeGce(cio/ nalmente se ven satisHec'as. MKs del A5_ de la (oblaci%n es (obre, incluso enMadre de )ios lo es mKs del @5_. Sin embar#o, la (obre$a en términos de in#resosecon%micos s%lo es uno de los elementos Eue conHi#uran una situaci%n de eGclusi%n,

(robablemente maor a la Eue atraviesan las etnias Euec'uas o aimaras. :sta eGclusi%n,

entendida como Nun c+mulo de (roce/ sos Eue interact+an, #enerando (obre$a, desi#ualdad Cotros Hen%menosO tiene determinantes estructurales desarrollados a lo lar#o de una 'istoria dede(redaci%n C eG(lotaci%n indiscriminada de sus recursos, Eue 'an sido siem(re de carKcter eGtractivo no sostenible Eue no dejaron si#niHicativos beneHicios (ara las (oblacioneslocales ;U6C:F, 200?=. Situaci%n similar a las re#iones donde se asientan las minas en lasierra.

ajo la idea central de Eue los diHerentes #ru(os sociales de la ama$onDa (eruana reEuierende estrate#ias diHerenciadas (ara (romover su salud debido a Eue constituen colectividadescon culturas diHerentes C, (or lo tanto, con criterios también diHerentes de lo Eue es unservicio de salud culturalmente ace(table, es im(ortante distin#uir cuKles son, al menos, los

(rinci(ales #ru(os sociales. &ara ello, resulta +til la clasiHicaci%n de la (oblaci%n indD#enaama$%nica, la (oblaci%n rural ama$%nica la (oblaci%n urbana.

La (oblaci%n indD#ena ama$%nica, maormente or#ani$ada en comunidades nativas, tiene una (oblaci%n total Eue asciende, se#+n el censo de ?


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Estos ba;os cocientes entre lasmu;eres * los 7ombres# en parte

pueden deberse a lamortalidad materna# parece el principal culpable es la

relati/adespreocupaci)n por lasalud * la nutrici)n de

las mu;eres# enespecial Upero noe-clusi/amenteU

durante la nie9@ 5Sen#3:246,

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mortalidad materna en la (oblaci%n. La ausencia de re#istros no (ermite cKlculos directos;U6C:F,200?=. :ste Hen%meno conocido actualmente como las Nmujeres desa(arecidasO, descrito (or Sen ;?


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Hormas de cultivar. :n la sierra se cultiva en cam(o abierto, lo cual no es la costumbre en laama$onDa los colonos, al

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no conocer otra Horma, talan los Krboles (ara tener un cam(o abierto. :llo, ademKs dela desertiHicaci%n, tiene im(acto sobre la salud al cambiar el ecosistema en esa $ona se creanlas condiciones (ara la a(arici%n de enHermedades Eue antes no eGistDan, tal es el caso

de la leis'maniasis mucocutKnea. Las necesidades de la acci%n intersectorial C la determinaci%nsocial de la salud a(arecen con claridad en este ejem(lo. :n (arte, de allD la im(ortancia deconsiderar la mi#raci%n como una de las variables determinantes de la salud de al#unos #ru(os (oblacionales.

Pobre9a *salud

:videntemente, mejorar la (osici%n socioecon%mica de los #ru(os sociales de la (oblaci%nen su conjunto es de suma im(ortancia, sin embar#o, no es la +nica o(ci%n se reEuiereactuar tanto en los niveles sin#ular, (articular C #eneral, lo Eue im(lica ado(tar una conce(ci%n

distinta de Eué es la (obre$a.

Sen de'ne la pobre9acomo >la pri/aci)n decapacidades b?sicas@#

pri/aci)n de la cualreconoce


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'abitantes de las #randes alturas, la inse#uridad la violencia en las #randes ciudades,etc.=, la situaci%n e(idemiol%#ica ;(.ej., las enHermedades endémicas en una re#i%n, como la'e(atitis en varias $onas de 3acuc'o o de malaria en una im(ortante (arte del (aDs=, C deotros Hactores sobre los cuales las (ersonas tienen (oco o nin#+n control.

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&ara el enHoEue de salud de la (oblaci%n es relevante tener en cuenta Eue la variaci%n en laHalta de ca(acidades tiene im(ortantes re(ercusiones (ara el establecimiento de (olDticas de

salud orientadas a la b+sEueda de eEuidad C, es(ecDHicamente, (ara la (romoci%n de lasalud. 3l entender la (obre$a como la Halta de ca(acidades bKsicas se devela con maor claridad la necesidad de (romover la salud de los #ru(os o clases sociales con necesidadeses(ecDHicas derivadas de situaciones Eue disminuen o limitan sus conjuntos de ca(acidades,esto es, su libertad de esco#er sus estilos de vida, en (articular, de controlar decidir sobrelas circuns/ tancias de su vida, en #eneral.

&or otro lado, siem(re se#+n Sen, no 'a una relaci%n unidireccional entre la Halta de renta Euetienen las (ersonas las diHicultades (ara servirse de la renta (ara 'acer o ser lo Eueellas valoran. Un caso Eue (ermite ilustrar esta aHirmaci%n es el de los ancianos,inca(acitados o enHermos Eue tienen reducida su ca(acidad (ara #enerar sus in#resos

econ%micos, (ero tam/ bién les es mKs diHDcil convertir la renta en ca(acidad, debido aEue una (ersona de edad avan$ada, mKs inca(acitada o mKs enHerma (uede necesitar mKsrenta ;(ara (ersonas Eue les auden en su cuidado, (ara (r%tesis, (ara tratamiento= (aralo#rar las mismas Hunciones ;las diversas cosas Eue una (ersona (uede valorar 'acer o ser=.:n los casos mencionados, 'a unaN(obre$a realO o de (rivaci%n de ca(acidades Eue am(liHica sus im(licancias mKs Eue s%louna mirada desde los in#resos econ%micos.

Convertir renta en ca(acidades es uno de los (untos de a(alancamiento (ara la #eneraci%nde (olDticas de (romoci%n de la salud orientados al lo#ro de la eEuidad.

Cuando se utili$a s%lo el in#reso Hamiliar como indicador de (obre$a, no (odemos enHorma al#una saber c%mo es la distribuci%n del mencionado in#reso (ara la satisHacci%n de lasnecesi/ dades de los miembros de la Hamilia o (ara aumentar sus ca(acidades. &or ejem(lo, si#ue eGistiendo con am(lia a(licaci%n el criterio de Eue es mejor invertir elin#reso Hamiliar en la educaci%n de los 'ijos Eue de las 'ijas, o el dramKtico caso en el Eueuna Hamilia in#resa como beneHiciaria de un (ro#rama social de com(lemento alimentariodebido a Eue tiene un 'ijo desnutrido, la Hamilia o(ta (or dejarlo desnutrido (aracontinuar en el (ro#rama. )e lo Eue reciben se alimenta a los otros miembros de la Hamilia.

"tra situaci%n Eue muestra la su(erioridad de la deHinici%n de Sen es aEuella en la cual la (rivaci%n relativa desde el (unto de vista de las rentas se convierte en (rivaci%n absoluta

desde el (unto de vista de las ca(acidades. Ser relativamente (obre en una ciudad comoLima (uede ser una #ran desventaja desde el (unto de vista de las ca(acidades, inclusocuando el in#reso Hamiliar es maor Eue el de (rovincias. &or ejem(lo, en Lima senecesitan mKs rentas (ara com(rar suHicientes bienes Eue (ermitan lo#rar las mismasHunciones Eue en (rovincias, (or ejem(lo educaci%n escolar, alimentaci%n, movilidad, entreotras, s%lo (ara mencionar al#unos servicios bKsicos.

&or otro lado, no debe derivarse automKticamente Eue la o(ulencia econ%mica en un (aDsim(lica necesariamente buena salud de su (oblaci%n. 3sD, llama la atenci%n Eue el #rado de

(rivaci%n en determinados #ru(os de (aDses mu ricos es com(arable al eGistente en elllamadoN8ercer mundoO, como en el caso de los aHroamericanos en los :stados Unidos Euetienen menos (osibilidades de lle#ar a una edad avan$ada Eue las (ersonas nacidas eneconomDas inmensamente mKs (obres, como los casos de C'ina, Sri Lana, amaica,Costa Rica o del


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estado 'ind+ de erala. 3l 'acer la com(araci%n de la es(eran$a de vida, los aHroamericanosde ::.UU. tienen mejores (ers(ectivas de su(ervivencia ;es(ecialmente desde el (unto devista de la mortalidad inHantil= durante los (rimeros aJos de edad Eue los c'inos o los

indios, (ero dic'a (osici%n cambia al aumentar la edad. Los 'ombres c'inos los de eralaviven claramente mKs Eue los 'ombres ne#ros norteamericanos si consideramos lasu(ervivencia de los #ru(os de maor edad. 6ncluso, las mujeres aHroamericanas a edadesavan$adas acaban (resentando una su(ervivencia semejante a la de las c'inas, Eue sonmuc'o mKs (obres, e, incluso, sus tasas de su(ervivencia son claramente menores Eue las delas 'ind+es de erala, Eue son a+n mKs (obres ;Sen, 2000=.

:n el ejem(lo, no s%lo se (uede decir Eue los ne#ros norteamericanos suHren una (obre$a relativa desde el (unto de vista de los in#resos (or 'abitante en com(araci%n conlos norte/ americanos blancos, sino también, Eue suHren una inHerioridad a bsoluta res(ecto alos 'ind+es de erala de bajos in#resos ;mujeres 'ombres= a los c'inos ;en el caso de los

'ombres= en lo Eue ataJe a la lon#evidad.

:sta discordancia entre los lo#ros en materia dein#re/sos las (robabilidades de su(ervivencia mostrada enel ejem(lo de los aHroamericanos, los c'inos los'abi/ tantes de erala, 'a llevado a cuestionar cuancorrecto es el ar#umento estadDstico de la estrec'arelaci%n entre ellos la inHerencia Eue se reali$a.3ctualmente, se con/

la inMuencia delcrecimiento

econ)mico en la saluddepen( der? de c)mose usen los 0rutos de

ese crecimiento,

sidera Eue el ar#umento de las relaciones estadDsticas entre (aDses, eGaminado de Hormaaislada, es en eHecto correcto, (ero 'a Eue anali$arla antes de (oder considerarla comouna base convincente de Eue los in#resos son el determinante Hundamental de la salud lalon#evidad, (ara desdeJar la im(ortancia de las condiciones sociales ;Sen, ?


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Las (ersonas Eue tienen menos contacto social comunitario tienen maor (robabilidad demorir Eue aEuellas con maores relaciones sociales. Los ries#os relativos ajustados a la edad

de aEuellos mKs aislados cuando se com(ara con aEuellos con mKs contactos sociales Hue de2,I (ara los 'ombres C de 2,1 (ara las mujeres. La asociaci%n entre contacto social Cmortalidad era inde(endiente del autodia#n%stico de salud 'ec'o en el aJo Eue se inici% el (eriodo de estu/ dio, del aJo en Eue murieron, del estatus socioecon%mico de las (rKcticas de salud tales como Humar, consumir bebidas alco'%licas, obesidad, actividadHDsica de la utili$aci%n de servicios de salud (reventiva ;erman Sme, ?


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Se (ostula Eue las redes de a(oo social se asocian a mejores estados de salud (orEueaudan a las (ersonas a resolver los (roblemas enHrentar la adversidad, al i#ual Eue amantener un sentido de dominio control sobre las circunstancias de su vida. 3demKs,

debido al a(oo bKsico Eue la Hamilia los ami#os brindan en alimentaci%n, vivienda atenci%n cuando estKn enHermos o cuando deben cambiar de estilos de vida ;Canada >ealt'/"&S*"MS, 2000?1=. :sto en reHerencia al mecanismo, (ero de base estK el (rinci(ioHundamental de las redes de a(oo social, la reci(rocidad.

La im(ortancia del a(oo social no s%lo se da entre individuos, entre éstos un #ru(o, entre #ru(os ;Hormales o no= sino Eue se eGtiende también, a la comunidad en suconjunto. )os t%(icos son centrales en relaci%n con las redes sociales la salud lareci(rocidad el ca(ital social.

Reciprocidad *

salud:n toda estructura social eGiste la reci(rocidad, la obli#aci%n de dar, recibir devolver, esun (rinci(io subacente Hundamental de interacci%n social. :ste (rinci(io sirve como resorteEue vincula a los individuos entre sD C a los individuos con los #ru(os a los #ru(os conotros #ru(os. :ste (rinci(io armoni$a las relaciones dentro del #ru(o, no s%lo en loreHerente al intercambio de bienes servicios sino a todas las Hormas de com(ortamientosocial ;Silva,?


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costo de los medicamentos, el esHuer$o de conse#uir con Eué (a#ar los medicamentos laconsulta, la interru(ci%n de sus actividades cotidianas (ara tomar los medicamentos o se#uir

al#una otra indicaci%n médica como la (re(araci%n de un ré#imen alimentario es(ecial, el costode 'acerse la 'i#iene antes de ir a consulta, entre otros. &or otro lado, los (roveedoresval+an altamente lo Eue NdanO consejos, c'arlas e indicaciones verbales sobre (revenci%n trata/ miento de las enHermedades. Los (roveedores de servicios no otor#an maor valor alo Eue las usuarias NdanO, éstas tam(oco le asi#nan maor valor a lo Eue NdanO los (roveedores, (ara ellas son Nmeras (alabrasO Eue cuesta mu (oco darlas es un esHuer$o (eEueJo en com(ara/ ci%n con los #randes esHuer$os Eue ellas 'acen. MKs bien, otor#an valora las (ruebas concretas se#+n sus (ro(ios criterios de Eue su salud 'amejorado.

"tros dos elementos Eue en la cultura andina (arece tener una inter(retaci%n diHerente ala cultura 'e#em%nica en el (aDs son la receta C el (a#o de la atenci%n. Mientras lareceta se contabili$a como lo Eue centralmente NdaO el (roveedor, el (a#o (or la atenci%nno es lo Eue centralmente NdaO la usuaria, mKs bien se asume como una es(ecie de Nderec'ode (isoO, al#o necesario (ara Eue la dinKmica de la atenci%n se active mediante un com(lejo jue#o de NdarO NrecibirO ;3nderson, idem@


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tenidos en cuenta (or el (ersonal de los servicios de salud en las ciudades. MKs a+n, debeser un criterio

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central en el diseJo desarrollo de las (olDticas sanitarias de los modelos de atenci%n desalud.

Capital social *salud

"tra variable im(ortante en el t%(ico de redes de a(oo social en salud es el ca(italsocial, conce(to relativamente reciente en las ciencias sociales C, mKs a+n, en el cam(osanitario.

:n 6talia, en los setentas del si#lo PP, se establecieron nuevos #obiernos re#ionales, al#unos delos cuales Hueron eGitosos otros Hracasaron. &utman se (re#unt% Xen Eué se diHerenciabanambos #ru(osY. :studi% 20 de estos #obiernos re#ionales anali$ando sus (olDticas (artidarias,su ideolo#Da, su estabilidad social, la armonDa entre #ru(os (olDticos los movimientos (o(u/

lares. o encontr% nin#una correlaci%n entre esas variables el éGito Eue tuvieronal#unos #obiernos. Mas bien, encontr% correlaci%n entre el éGito de una comunidad con unaalta concu/ rrencia a las votaciones, alta lectura de diarios, alto (orcentaje de membresDaen sociedades corales, cDrculos literarios, clubes de servicios de des(ortes. :n su o(ini%n,la NconHian$aO era el lubricante de la vida social, el nivel de conHian$a tenDa relaci%n directacon el nivl de cono/ cimiento mutuo de los miembros de una comunidad con una 'istoria de éGitos lo#rados (or acci%n comuni/taria. :n las comunidades eGitosas se obedecDa la le se es(eraba Eue los otros la obedecieran, #eneral/mente era lo Eue sucedDa.

Los lDderes de estas comunidades eGitosas eranrelativa/ mente 'onestos com(rometidos condesarrollar re/ des sociales (olDticas 'ori$ontales.:sa (rKctica tenDa raDces (roHundas. :n conclusi%n,&utman creDa Eue eran sociedades eGitosas (orEueeran cDvicas.

La >con'an9a@ era ellubricante de la /idasocial# * el ni/el de

con'an9a ten.a relaci)n

directa con el ni/el deconocimiento mutuo de

los miembros de unacomunidad * con una

7istoria de é-itoslo+rados por acci)n

comunitaria,

:l ca(ital social de(ende del le#ado 'ist%rico, de tal Horma Eue la acumulaci%n deeG(eriencias eGitosas de uni%n C coo(eraci%n entre la #ente C las instituciones de #obiernoreHuer$an conductas de conHian$a recD(roca. :l stoc de ca(ital social, tales como conHian$a,normas (ara los #ru(os redes de autoauda, tienden al autorreHuer$o C a la acumulaci%n.:ntonces, el ca(ital social, como todo ca(ital, (uede acumularse C, evidentemente, (erderse. :lca(ital social resulta ser entonces un elemento Eue (uede tornarse (roductivo, de manera Eue amaor ca(ital social maores serKn los beneHicios (ara la sociedad. :n el cam(o de la salud, estose deberDa a Eue las redes estable/ cen mecanismos mediante los cuales las (ersonas EueconHorman las a#ru(aciones cDvicas (ue/ den (artici(ar, a sea individual o #ru(almente en elanKlisis C b+sEueda de soluciones, a(ortando relevantemente dado el interés directo elconocimiento de (rimera mano Eue tienen sobre los (roblemas de salud. )e otro lado, si la (artici(aci%n social, se da en términos 'ori$ontales con las corres(ondientes instituciones del#obierno, contribue al orden social Hortaleciendo la democra/ cia, C a una maor eHiciencia del

mercado de los servicios Eue el :stado (resta al Hacilitar la coordinaci%n #racias al mejorHlujo de inHormaci%n comunicaci%n.


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&ara Eue todo ello Huncione se reEuiere la (resencia de tres elementos conHian$a,coo(eraci%n solidaridad entre individuos, Eue cuando se dan (ositivamente entrela$ados

conHorman un cDrculo virtuoso reHuer$o de la conHian$a, maor coo(eraci%n, maorsolidaridad.

&er+ cuenta con una rica eG(eriencia de or#ani$aci%n C esHuer$os (or construir ca(ital social. :lcaso mKs conocido estudiado es el de Qilla :l Salvador, localidad auto#estionaria Euelo#r% mejorar las condiciones de vida de los (obladores a través de una eG(eriencia de (artici(aci%n cDvica, coo(eraci%n conHian$a mutua, basadas en ras#os (ro(ios de unacultura local. )esde su inicio, en ?a, entre los miembros de una comunidad entre ésta C otras comunidades, al menos, dos Hormas de coo(eraci%n una mercantil;trabajo asalariado= otra no mercantil. :sta +ltima es la Eue (ermitirDa enHrentar coo(erativamente un conjunto de tareas (or or#ani$aciones de diHerentes niveles jerKrEuicosEue resultarKn beneHiciados ;valle, comu/ nidades, mitades, coHradDas, unidades domésticas=.La maor (arte del trabajo (roductivo se basa en las unidades domésticas en un sistema

en el cual cada unidad doméstica recibe la coo(eraci%n de otras en el marco de unconjunto de re#las sujetas a obli#aciones mutuas entre (arientes (arientes es(irituales. :stesistema se 'alla altamente Hormali$ado e, incluso, mu rituali$ado. :m(ero, mKs allK de lacoo(eraci%n (ara la (roducci%n en las comunidades, ésta no es suHiciente (ara lare(roducci%n econ%mica social de tales comunidades, Eue son la #ran maorDa. :llo 'aori#inado la mi#raci%n de los comuneros 'acia los centros (oblados maores mi#raci%n Eueno es un alejamiento deHinitivo las relaciones entre las comunidades las ciuda/ des contin+an

bajo diversos mecanismos Eue en muc'os casos 'an resultado en la reversi%n de la tradicionaleGtracci%n de la riEue$a del cam(o (ara llevarla a la ciudad 'acia una corriente contraria (arte del dinero Eue los eG cam(esinos obtienen en la ciudad va al cam(o. Las

relaciones entre las comunidades las ciudades se mantienen Hluidas, (or lo tanto, (uededecirse al menos, a manera de 'i(%tesis Eue la coo(eraci%n (ara avan$ar no s%lo vinodel cam(o a la ciudad, sino Eue se si#ue nutriendo de él, (uede aHirmarse (or la ubicaci%nde la maorDa de las comunidades Eue la coo(eraci%n, no s%lo baj% de los 3ndes, sino Euesi#ue bajando. Se 'a dado a nivel urbano una suerte de rurali$aci%n ;Mon#e, ?


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eG(licarDa el es(Dritu coo(erativo observado en Qilla :l Salvador.

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Sin embar#o, es (ertinente (re#untar si eGiste en &er+ un alto #rado de asociatividad, X(or Euéno tenemos un maor desarrolloY La res(uesta, al menos en (arte, (arece estar en el ti(ode asociaci%n.

Se#+n !oolcoc ;2002=, el ca(ital social se relaciona con normas redes Eue Hacilitan la acci%ncolectiva. Sobre esa base, (ueden distin#uirse tres dimensiones de ca(ital social a= desobrevivencia, b= visi%n de redes o de su(eraci%n, c= visi%n institucional.

:n el (rimer #ru(o se ubican las or#ani$aciones #ru(os vecinales, asociaciones Eueestable/ cen la$os entre (ersonas Eue atraviesan (roblemas Eue sienten como im(ortantesamena$as. :ntonces, es un ca(ital social de reHu#io, de sobrevivencia, o de autodeHensa.Corres(onden a esta cate#orDa los clubes de madres, los comedores (o(ulares, los clubes devaso de lec'e, las rondas cam(esinas, los comités de autodeHensa, #ru(os de autoaudamutua, entre los mKs diHundidos actualmente en el (aDs.

&or otro lado, la visi%n de redes se reHiere mKs bien a las asociaciones no solo intracomunitarias,sino también intercomunitarias, entre comunidades Eue no necesariamente estKn Hocali$adas enun (roblema es(ecDHico cua amena$a es (atente en el corto (la$o. :s una asociaci%n (arala su(eraci%n, (ara el crecimiento el desarrollo. :ntre éstas se (ueden contar a lascoo(erativas de crédito, los clubes de(ortivos, artDsticos, culturales, sociales asociacionesvecinales, redes de comerciali$aci%n, entre otros.

:l tercer ti(o de ca(ital social es la institucionalidad, esto es, la calidad Hormal de lasrelaciones Eue se establecen entre las or#ani$aciones no estatales el :stado. La vitalidad delos #ru(os comunitarios de la sociedad civil de(ende del conteGto (olDtico, le#al e

institucional.&or un lado, esta ti(olo#Da de ca(ital social (ermite entender la Hortale$a de las comunidadescam(esinas, las cuales deben ser entendidas como un (roducto 'ist%rico C, (or lo tanto,sujeto a cambios resultantes de las dinKmicas Eue suceden en su entorno, al interior de estas, en la interrelaci%n entre la comunidad su entorno. Se#+n los eG(ertos Urrutia ;?


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de sobrevivencia, la (robabilidad de (ermanecer (obre aumenta. &or otro lado, la (robabilidad de esca(ar de la (obre$a es maor cuanto maor es el uso de ca(ital social de

su(eraci%n.:l tercer ti(o de ca(ital social, la institucionalidad, tiene como variable inde(endiente centralla conHian$a. :n &er+, el #rado de conHian$a en el :stado, &oder udicial, Con#reso de laRe(+bli/ ca, &oder :jecutivo ;(residente ministros de estado= es escasa ;8uestas, 200ICasas, 200I=. lobalmente, se (uede aHirmar Eue la sociedad (eruana no tiene en laconHian$a uno de los elementos base de su convivencia.

:n resumen, en &er+, si bien 'a eG(eriencias eGitosas Eue se eG(lican #racias al ca(italsocial acumulado, como el caso de Qilla :l Salvador, no son Hrecuentes. 3 (esar de Eue lamaor (arte de su (oblaci%n (artici(a en una o mKs asociaciones, éstas son de lasdenominadas de ca(ital social de sobrevivencia, cuo (rinci(al eHecto en relaci%n con la salud

(odrDa ser evitar un maor deterioro de la salud de los (obres, mas no un mecanismo Eue (odrDa utili$arse en la (romoci%n de la salud. Los diversos esHuer$os (ara Eue este ti(o deca(ital social (ueda, ademKs de audar a sobrellevar la (obre$a eGtrema, servir (ara su(erarlano 'an dado los Hrutos es(erados.

ED!CACIN

:l estado de salud aumenta con el nivel de educaci%n.:ntre las evidencias cientDHicas mKs claras se encuentran

los resultados de la :ncuesta de &romoci%n de laSalud de CanadK ;?


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:stos resultados reHlejan el im(acto (ositivo de la educaci%n de las madres sobre lamortalidad inHantil, entre cuos mecanismos (uede mencionarse varias cuo (eso es(ecDHico

deberDa de/ terminarse a vistas del trabajo de (romoci%n de la salud, como la (erce(ci%nres(ecto al cuida/ do de los 'ijos sobre todo de sus necesidades de salud, el acceso utili$aci%n eHectiva de servicios de salud C, una maor (artici(aci%n en el mercado detrabajo, o al menos en niveles remunerados o mejor remunerados.

Fi+ura NQ3, Funci)n de super/i/encia# se+ún ni/eleducati/o de la madre

Fuente :):S, ?


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Condiciones sociales enel traba;o

La salud también es aHectada (or las eGi#encias del trabajo. :n #eneral, mKs allK de losries#os, accidentes enHermedades ocu(acionales (ro(ias de cada ocu(aci%n lu#ar detrabajo, se 'a demostrado Eue las enHermedades cardiovasculares ocurren con mKs Hrecuenciaentre aEuellos con numerosas eGi#encias de su trabajo, bajos niveles de control en el mismo bajos niveles de a(oo social en el trabajo ;Canada >ealt'/"&S*"MS, 2000 ?ace a(roGimadamente tres décadas se 'i$o (o(ular la idea de Eue 'abDa un #ru(o social,los em(resarios ejecutivos, es(ecialmente (ro(enso a (roblemas cardiovasculares de ti(oisEuémico cuo determinante biol%#ico es el estrés cr%nico. :n los +ltimos aJos, se 'a

reenHocado la situaci%n en conjunto (ara 'acer notar Eue eGisten #randes #ru(os sociales Eue (adecen estrés cr%nico (roducto de la (ermanente ansiedad, inse#uridad, baja autoestima,aislamiento social (érdida de control sobre el trabajo el 'o#ar. :stas condicionesdeterminan el incremento de las (robabilidades de desarrollar enHermedades mentales muerte (rematura.

:l racionalismo nacido con René )escartes escindi%, inicialmente, la mente C el cuer(o;)amasio,?


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cate#orDa senior bajaba

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muc'o mKs al marc'arse a casa, Neran mKs ca(aces de a(a#ar la res(uesta al estrésO.Res(ecto a esto +ltimo se coment% antes en torno a la (osici%n social.

Fi+ura NQ 32, Tensi)n arterial en los 0uncionariosbrit?nicos

Fuente Marmot and 8'oerell ;?


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>a destre$as Eue las (ersonas utili$an (ara interactuar eHectivamente con el mundo Euelas rodea enHrentar eventos, retos C el estrés diario. Las a(titudes de ada(taci%n, cuandoson eHectivas, (ermiten a las (ersonas ser autosuHicientes, resolver sus (roblemas tomardecisio/

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nes Hundamentadas Eue mejoran su salud. Los conocimientos, las intenciones C las a(titudes deada(taci%n de la (ersona son im(ortantes (ara ado(tar mantener com(ortamientossanos, (ero sus ambientes sociales laborales son también de #ran im(ortancia ;Canada

>ealt'/ "&S* "MS, 2000 ?A/?@=.&or ejem(lo, de las evidencias cientDHicas acumuladas 'asta el momento es (osible concluirEue 'a Nal#oO relacionado con el nivel de in#resos, la (osici%n social la jerarEuDa Eue (rovee (rotecci%n o deHensa contra la enHermedad, *o Nal#oO relacionado a menoresin#resos a la (osici%n social Eue aHecta las deHensas. Una (osici%n socioecon%mica baja (arece ser la base de la (revalencia de Nal#o Eue estK malO en Horma mu #enerali$ada,inde(endientemente de cuKl sea el (roblema es(ecDHico de salud. La eG(licaci%n de Eue lasmejores condiciones de vida Eue tienen los de maor in#reso mejor (osici%n social son laeG(licaci%n de Eue se ten#a un mejor estado de salud se contradice al observar Eue elHen%meno se da en todo el es(ectro socioecon%mico, como (or ejem(lo, en los estudios

mencionados de Marmot sobre la salud del Huncionariado in#lés ;Canada >ealt'/"&S*"MS,2000 ?A/?@=.

3lternativamente, las evidencias mKs bien seJalan Eue ese Nal#oO, lo Eue 'ace ladiHerencia res(ecto a la salud de las (ersonas, es el #rado de control Eue ellas tienen sobre lascircunstan/ cias de la vida, es(ecialmente las situaciones estresantes C su ca(acidad discrecional (ara actuar son inHluencias claves. :n #ran (arte, esto se conHirma a (artir de estudiosrecientes Eue mues/ tran Eue tener (ocas o(ciones o a(titudes deHicientes (ara 'acer Hrenteal estrés incrementa la vulnerabilidad a un ran#o de enHermedades a través de los sistemasinmunol%#ico 'ormonal ;Canada >ealt'/"&S*"MS, 2000 ?A/?@=.

3unEue los detalles de los mecanismos biol%#icos im(licados a+n no se conocencom(leta/ mente, la evidencia cientDHica es suHiciente (ara actuar en el diseJo desarrollo deinter vencio/ nes con el Hin de mejorar la salud de toda la (oblaci%n a (artir de mejorar su (osici%n socioecon%mica los Hactores relacionados con ésta.

DESARROLLO DEL NIWOSANO

:videncias actualmente dis(onibles, muestran Eue la base (ara un crecimiento sano un desarrollo (ositivo en losaJos (osteriores de la vida se establece, en #ran

medi/ da, durante los seis (rimeros aJos. LaseG(eriencias vi/ vidas en estos aJos son las Eue tienen,de todas las eta/ (as del ciclo de vida, la maor inHluencia sobre las co/ neGiones el modelado delas neuronas del cerebro. Una estimulaci%n (ositivadurante las (rimeras eta(as de vida mejora laca(acidad de a(rendi$aje, el com(or/

La base para un

crecimiento sano * undesarrollo positi/o en

los aos posteriores dela /ida

se establece# en +ranmedida# durante losseis primeros aos,

tamiento la salud en la edad adulta ;Canada >ealt', 2000=.

:Giste inHormaci%n acerca de Eue las desventajas ori#inadas (or situaciones de estrés

(r olon#a/ das e intensas, (ueden ser reversibles, como ocurre en la inHancia. iJos (eEueJosEue suHrie/ ron un estrés (erinatal moderado o severo, (ero Eue (osteriormente se criaronen entornosNbuenosO ;en términos de estabilidad de la Hamilia, o estatus socioecon%mico alto=, tenDan alcabo de veinte meses s%lo una desventaja (eEueJa o nin#una en su desarrollo. Los niJos


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sin

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estrés (erinatal mostraron i#ualmente (oca desventaja, incluso a (esar de tener 'o#ares (obres o inestables. Los dos Hactores juntos, sin embar#o, tenDan consecuencias bastante

severas so/ bre el desarrollo del niJo ;:vans col,?


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>uancavelica ;50,I_=,&asco ;@,2_= 3(urDmac;A,


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La desnutrici%n cr%nica se incrementa (ro#resivamente con la edad, aHectando al ?5_ delos niJos con edades entre A C ?? meses, se du(lica a (artir de los dos aJos contin+aaumentan/ do 'asta los cinco aJos. :ntonces, el #ru(o de menores de dos aJos es

(rioritario (ara la atenci%n (or su alto nivel de vulnerabilidad. Los eHectos de la dinKmicaacumulativa mencionada lDneas arriban se observan con claridad en los resultados delNCenso acional de 8alla en :scolares de &rimer radoO, reali$ado en ?


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:ntonces, desde una (ers(ectiva inte#ral, los estilos de vida no (ueden ser aislados delconteG/ to social, econ%mico, (olDtico cultural al cual (ertenecen ;ibeau col, ?


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en 3sia Latinoamérica, mientras (or el contrario, el consumo de tabaco 'a disminuido enlos (aDses desarrollados.

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Consumo dealco7ol

:l consumo de alco'ol es una de las causas de muerte (rematura, lesi%n disca(acidad. Secalcula Eue el alco'olismo causa mKs muerte Eue el tabaEuismo. Qarios metanKlisis 'an estable/cido Eue eGiste asociaci%n entre el consumo de alco'ol un am(lio ran#o de (roblemas HDsicos,mentales sociales. Se concibe Eue, (rKcticamente nin#+n %r#ano del cuer(o 'umano esinmu/ ne a los (eli#ros del alco'ol. :ntre los (roblemas mKs notorios estKn la (sicosisalco'%lica, el sDndrome de abstinencia alco'%lica, la neuro(atDa, la cardio(atDa, la #astritis, lacirrosis 'e(Ktica alco'%lica asimismo, la toGicidad (or etanol (or metanol. La ase de)atos lobal sobre 3lco'ol de la "MS si#ue la mortalidad morbilidad de 20 entidadesrelacionadas al consumo de alco'ol.

)e otro lado, el consumo de alco'ol se asocia a lesiones disHunciones Eue son resultado

de violencia de accidentes. :l consumo de alco'ol durante el embara$o se asocia a menor (eso al nacer otros resultados ne#ativos en el nacimiento. :n los casos de violencia Hamiliarcontra las mujeres en &er+, en Lima Metro(olitana el 2


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Tabla N1 4, Pre/alencias de /ida# de uso en el últimoao# uso actual reciente de alco7ol#

se+ún lu+ar de residencia

Re+i)nderesiden

Pre/alencia de/ida X

Pre/alencia últimoao X

!soactual 2(4 d.as

!soreciente5m?s de 2

a 23

E-usuarios 5m?sde 23

meses6

&%)"

L*#)

Pr&,*nc*)

- Re-%&c&-%)

S*err)

860

861

858

83

681

681

683

64

380

379

383

34

301

301

300

29

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159

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MKs alarmante a+n, cuando C:)R" ;200I= estudi% a la (oblaci%n escolar de cuatrociudades de &er+, encontr% Eue Auancao donde se encontr% el menor re(orte de alumnos Eue a 'abDan (robadoalco'ol, (ues alcan$% el uancao 8rujillo, mientras en 8ara(oto el consumo es mu similar entre ambosseGos, evidenciando Eue los com(ortamientos de consumo de ambos seGos son cada ve$mKs similares. :n cuarto aJo de secundaria @ de cada ?0 alumnos de las ciudades de Lima,8rujillo >uancao, 1 de cada ?0 alumnos la ciudad de 8ara(oto 'an consumido al#+n ti(ode bebida alco'%lica.

Sedentarismo

)esde 'ace muc'o tiem(o se conoce Eue la (rKctica de los de(ortes, ejercicios aer%bicos e,incluso, la actividad HDsica no vi#orosa (or I0 minutos diarios o durante casi todos los dDas dela semana (ro(orciona beneHicios im(ortantes (ara la salud. :ntre estos beneHicios se cuentanla eliminaci%n o reducci%n del ries#o de suHrir enHermedades cardiovasculares, diabetesmellitus ti(o 2, osteo(orosis, cKncer de colon cKncer de mama, ademKs de reducir el estrés,aliviar la de(resi%n la ansiedad, estimular la autoestima mejorar la claridad mental.3simismo, los escolares Eue suelen ser activos tienen mejor rendimiento académico unsentido de res(on/ sabilidad (ersonal social mKs acentuado Eue los Eue son mKssedentarios. 3 (esar de la #ran diHusi%n ace(taci%n de lo anterior, los estilos de vida

sedentarios son los Eue (redominan en casi todas las $onas urbanas en el mundo entero.8anto es asD, Eue la inactividad constitue uno de los #randes Hactores de ries#o Eue eG(licanlas (ro(orciones e(idémicas actuales de las enHermedades no transmisibles ;:8=, las Eueconstituen el @A_ de todas las deHunciones en 3mérica, el 1A_ en :uro(a ;acob, ull eiman, 200I=.


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:n la re#i%n de las 3méricas, a(roGimadamente mKs de la mitad de la (oblaci%n no observa larecomendaci%n de un mDnimo de I0 minutos diarios de actividad moderadamente intensa (or lo menos cinco dDas a la semana. :n 3mérica Latina, se#+n los datos de estudios

reali$ados en rasil, C'ile, MéGico &er+, mKs de dos terceras (artes de la (oblaci%n no (ractica los niveles recomendados de actividad HDsica. Un 'alla$#o im(ortante es Eueal#unos Hactores sociodemo#rKHicos es(ecDHicos se asocian con la (artici(aci%n ende(ortes ejercicios. :ntre estos resaltan Eue a= (artici(an menos en actividades HDsicas lasmujeres Eue los 'ombres, b= la (artici(aci%n se reduce a medida Eue avan$a la edad C, c= las

(ersonas de maores in#resos son mKs (ro(ensas a (racticar actividades HDsicas ;acob, ull eiman, 200I=.

Los datos sobre &er+ muestran Eue mKs de la tercera (arte ;I1,2_= de la (oblaci%nentrevista/ daI (racticaba de(ortes o ejercicios al menos una ve$ a la semana, esta (ro(orci%n Hue maor entre los 'ombres ;,5_= Eue entre las mujeres ;I2,_=. &or otro

lado, ??,A_ de las (erso/ nas (racticaban actividades de(ortivas re#ulares ;3)R= conHrecuencia diaria o interdiaria, Eue también Hue li#eramente maor en 'ombres ;?2,1_= Eue enmujeres ;?0,5_=. Llamativamente, el #ru(o de edad Eue (racticaba mKs 3)R Hue el de 50 a/55 aJos en los 'ombres ;20_= el de 0 a /5 aJos en las mujeres ;?1_=. :n losrestantes #ru(os de edad, la (ro(orci%n de (ersonas Eue (racticaban 3)R Hue menor enambos seGos, (ero (articularmente entre las mujeres. &or otro lado, la (ro(orci%n de (ersonas Eue (racticaban de(ortes una ve$ (or semana en el (erDodo entre laadolescencia los A0 aJos de edad Hue dos veces maor ;de2?,2_ a _= entre los 'ombres casi tres veces maor ;de ?I,?_ a I?,@_= Eue entrelas mujeres de los mismos #ru(os de edad ;Seclén/&alacDn acobi, 200I=.

:n conclusi%n, aunEue es am(liamente conocido Eue el ejercicio re#ular (roduce beneHicios (ara la salud, el sedentarismo es la norma entre la (oblaci%n urbana.

DESN!TRICIN# KYITOS N!TRICIONALES % OESIDAD

a6Desnutrici)n

La (revalencia de desnutrici%n ener#ético(roteica, si bien 'abDa disminuido #lobalmente en3mérica Latina el Caribe, en ?


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I 5 I?< (ersonas de ?5 aJos o maores Eue Hue la muestra de :ncuesta acional de >o#ares delse#undo trimestre del aJo ?


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Fi+ura N1 33, Desnutrici)n cr)nica en nios de aosde edad# Perú 2BB4 *

2BBB# para al+unos departamentosseleccionados

Fuente Ministerio de :ducaci%n. Censos nacionales de talla en escolares ?


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La obesidad Eue se considera actualmente una (andemia es un nuevo reto (ara la salud (+blica debido a Eue es un Hactor de ries#o (ara varias enHermedades cr%nicas notransmisibles como

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la enHermedad isEuémica del cora$%n, la diabetes mellitus de ti(o 66, la 'i(ertensi%narterial, al#unos ti(os de cKncer, la osteoartritis la osteo(orosis, entre otras.

La obesidad e(idémica no estK restrin#ida a los (aDses desarrollados. :n 3mérica Latina, laobesidad 'a aumentado en ma#nitud tal, Eue a se considera como un (roblema de salud (+blica en casi todos los (aDses. 3unEue la (revalencia de obesidad es baja entre (reescolares, 'a aumentado si#niHicativamente entre los escolares. :n los adultos adiHerencia de los (aDses desarrollados, donde la obesidad a(arece mKs Hrecuentemente entrelos (obres, en los (aDses (obres la obesidad suele coeGistir con la desnutrici%n ;&eJa acallao, 2000 I=.

La obesidad es un determinante de la salud Eue, como todos, a su ve$ estK determinado (or otras condiciones, entre éstas se cuentan bajo (eso al nacer, talla baja, bajo niveleducativo, bajo nivel de in#reso, alto consumo de #rasas saturadas el estilo de vida

sedentario ;ain, Qio 3lbala, 200I=.:n &er+, en ?


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les de desec'o ;cart%n, latas, etc.= o con ladrillos su(er(uestos. MKs a+n, la deHicienciano s%lo estK en el material diseJo de las viviendas, sino también en los servicios de

saneamiento rural bKsico. &or ejem(lo, el caso del acceso al a#ua (otable otros servicios su relaci%n con la salud. :l 11_ de los 'o#ares urbanos se (rovee de a#ua (or red (+blica, sea dentro o Huera de su vivienda de (il%n (+blico eGistiendo un ?2_ de'o#ares Eue carece de estos servicios. :stas ciHras decrecen cuando se anali$a elabastecimiento de a#ua en el Krea rural, donde s%lo A_ de (obladores se (roveen dea#ua (or red (+blica. 3dicionalmente, los (obladores se abastecen de a#ua (rovenientedel manantial ;2_=, rDo o aceEuia ;?A_=, o (o$o ;?2_= ;:):S, 2000=.

:n la Hi#ura º 2I se observa Eue eGiste una relaci%n inversa entre la tasa de mortalidad inHantilC la (ro(orci%n de (oblaci%n con acceso a a#ua (otable la 8M6 se reduce a medidaEue incrementa el acceso a a#ua (otable.

Fi+ura N1 34, Correlaci)n entre la tasa de mortalidadin0antil * los ni/eles de acceso a ser/iciosde a+ua potable# Perú 2BB

Fuente M6S3, S:&S, "&S, ?


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e Ries#os mecKnicos aHectan a entre 50 @0_ de los trabajadores en (aDses nodesa/ rrollados.

e

Ries#os biol%#icos mKs de 200 a#entes, como el Q6>, Q>, (arKsitos, endiHeren/ tes ocu(aciones.e Ries#os HDsicos aHectan a 10_ de la Huer$a de trabajo de los (aDses en desarrollo

recientemente industriali$ados.e Ries#os EuDmicos mKs de ?00 mil diHerentes sustancias en la maor (arte de las

actividades econ%micas.e Ries#os re(roductivos sustancias EuDmicas terato#énicas o muta#énicas aHectan

(articularmente a la salud materna re(roductiva de los trabajadores.e 3#entes carcin%#enos (revalentes en los lu#ares de trabajo entre 2 1_ de

todos los cKnceres son de ori#en ocu(acional. :ntre ?0_ I0_ de todos losti(os de cKnceres del (ulm%n en 'ombres se atribuen a eG(osiciones

ocu(acionales.e :l (olvo en menor #rado los #ases va(ores estKn asociados con un aumento de

I0_ a 50_ de la enHermedad obstructiva cr%nica (ulmonar. :Hectos t%Gicosrenales 'an sido asociados con eG(osiciones a (lomo, mercurio solventesor#Knicos. )es%rdenes neurol%#icos 'an sido causados (or (la#uicidas,metales (esados varios solventes or#Knicos.

e Se estima Eue la maorDa de los tres mil a#entes aler#énicos son de ori#en ocu(acional.e Muc'os otros mKs.

SERICIOS DESAL!D

Los servicios de salud, en (articular aEuellos diseJados (ara mantener (romover la salud (revenir las enHermedades, contribuen a la salud de la (oblaci%n. Son tan im(ortantes (reven/ tivos de atenci%n (rimaria de salud como lo es la atenci%n (renatal, los consultoriosinHantiles C la inmuni$aci%n (ara la salud maternoinHantil. Los servicios Eue educan a los niJos los adultos sobre los ries#os (ara la salud las elecciones sanas, ademKs de (romover 'Kbitossaludables, son una contribuci%n. Los servicios (ara audar a los ancianos a mantener su salude inde(en/ dencia son también im(ortantes. ] los servicios comunitarios de salud ambientalaudan a #a/ ranti$ar la se#uridad de los alimentos, el a#ua el medio ambiente ;Canada>ealt'/"&S*"MS,2000=.

Los servicios de salud diseJados (ara curar las enHermedades restablecer la saludtambién contribuen a mantener a las (ersonas saludables. Sin embar#o, estos servicios noson real/ mente (arte del enHoEue de salud de la (oblaci%n (orEue estKn concentradosesencialmente en enHermedades individuales C Hactores clDnicos de ries#o ;Canada >ealt'/"&S*"MS, 2000=. :m/ (ero, en un (aDs con altos Dndices de morbimortalidad evitable, como&er+, los servicios cura/ tivos de re'abilitaci%n tienen un rol Hundamental Eue cum(lir. :nese sentido, es im(ortante anali$ar al#unos de sus as(ectos relevantes.

:n los +ltimos ?5 aJos, en &er+ 'a aumentado si#niHicativamente el n+mero de establecimientos

Eue (restan servicios de salud tanto a nivel urbano como rural. :l (a(el cualitativo cuantita/ tivo del :stado en esta res(uesta social or#ani$ada 'a sido si#ue siendo central.&or ejem/ (lo, el Ministerio de Salud es (ro(ietario de ?0 'os(itales, entre todos los cualessumaban 2


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1< camas :sSalud contaba, en ?


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tenDan 20 'os(itales entre los cuales acumulaban ?os(ital 3r$obis(o Loa$a los usuarios cate#ori$ados como (obre (obre eGtremoalcan$aron s%lo el ?I_, nivel ciertamente mu (or debajo de (orcentaje nacional ;5,1_= limeJo ;II,_= de (obres C (obres eGtremos. Cuando se toma en cuenta el total de

establecimientos de(endientes del Ministerio de Salud se encuentra Eue, el aJo 2000, elA,2_ de los consultantes eran no (obres, el 0,2_ eran (obres no eGtremos el ?I,A_

(obres eGtremos. ;"&S*M6S3, 200I?=.

&or otro lado, eGiste en &er+ un alto (orcentaje de (ersonas Eue re(ortan estar enHermas Eue no consultan a un servicio de salud, esto es, no se convierten en demanda eHectiva (ara las instituciones de salud. :n ?


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Tabla NQ,

Perú: Tendencias de utili9aci)n de los ser/icios desalud# se+ún decil de +asto 0amiliar per capita 2BH=(

3 5en porcenta;es de poblaci)n6

Decil de$asto

2BH= 2BB8 2BBJ 3

12

345678910

278

324384

362

416

315

340365

417

377

351

418411

474

503

40551

9530

506

548567

` Res(ecto al ?00_ de (ersonas Eue re(ortan enHermedad en cada cate#orDa:laboraci%n "&S*M6S3, 2002Fuente :6Q ?


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se revisa brevemente otros ti(os de eG(licaci%n del (oco uso de los servicios de salud (or al#unos #ru(os sociales la accesibilidad #eo#rKHica la (ertenencia étnica.

La (oca accesibilidad #eo#rKHica como eG(licaci%n de (or Eué los (eruanos no consultan aun servicio de salud a (esar de Eue se (erciben como enHermos en un momento dado,muestra una evoluci%n en sentido contrario a la econ%mica, 'abiendo disminuido de @.@ aI.2_, entre los aJos ?


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la Hunci%n em(Drica de su(ervivencia se#+n el Krea de residencia se encuentra Eue los niJosEue viven en Kreas rurales (resentan una Hunci%n de su(ervivencia Eue desciende mKs

rK(idamente res(ecto a aEuellos Eue viven en Kreas urbanas. :s decir, la duraci%n de vida (aralos Eue viven en Kreas urbanas es maor res(ecto a aEuellos Eue viven en Kreas rurales, talcomo se observa en Fi#ura º 2.

Fi+ura NQ 38, Funci)n emp.rica de sobre/i/encia se+ún?rea de residencia

Fuente :):S, ?


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Fi+uraN1 3=, Proporci)n de 7o+ares


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Determinantes sociales de la saluden Perú

CAP"T!LO

IIII&PLICACIONES DE LA DETER&INACIN

SOCIAL DE LA SAL!D: N!EASPERSPECTIAS# POL"TICAS % ESTRATE$IAS EN SAL!D

P[LICA

Las 'erramientas (ara la acci%n orientadas a mejorar la salud de la (oblaci%n son concrecionesde las (olDticas estrate#ias de salud ado(tadas, eG(lDcita o im(lDcitamente. \stas, a su ve$,res(onden a los enHoEues #enerales sobre salud Eue tienen, im(lDcita o eG(lDcitamente,Euienes deciden sobre éstas.

&olDticas, estrate#ias C 'erramientas adecuadas s%lo (ueden #enerarse en el marco de unavisi%n 'olDstica Eue inte#re las diHerentes dimensiones Eue determinan la salud de una

(oblaci%n en sus anKlisis eG(licaciones de la situaci%n de salud, en la toma de decisionessobre las inter/ venciones a reali$ar.

La determinaci)n +eneral como un nue/o marcoconceptual para la acci)n de la salud de la poblaci)n

:l marco conce(tual (ara la acci%n de la salud de la (oblaci%n basado en la determinaci%n#eneral consta de cinco cate#orDas interrelacionadas Eue deben com(renderse comoelemen/ tos de un sistema com(lejo. Una estrate#ia inte#ral (ara mejorar la salud de la (oblaci%n debe incluir (olDticas e intervenciones (ara abordar al#unas o todas esascate#orDas, reconociendo sus interrelaciones ;Canada >ealt'/"MS*"&S, 2000=. Las cinco

cate#orDas son las si#uientese :ntorno socioecon%mico in#reso econ%mico, em(leo, (osici%n social,

redes de a(oo social, educaci%n, Hactores sociales en el lu#ar de trabajo.

e :ntorno H Dsico los as(ectos HDsicos en el lu#ar de trabajo en las viviendas, ali#ual Eue otros as(ectos del entorno HDsico natural construido (or las (ersonas.

e >Kbitos (ersonales de salud com(ortamientos Eue mejoran o crean ries#os (ara la salud.

e Ca(acidad individual a(titudes de ada (taci%n la estructura (sicol%#icasde la (ersona, como la com(etencia (ersonal, las a(titudes de ada(taci%n elsentido de control dominio las caracterDsticas #enéticas biol%#icas.

e Servicios de sallud servicios (ara (romover, mantener restablecer la salud.


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:n este enHoEue, se busca alcan$ar las metas (ara mejorar la situaci%n de salud de la (oblaci%n mediante la acci%n sobre sus determinantes sociales, tanto en términos individuales;(rKcticas

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de salud, ca(acidad a(titudes (ara la ada(taci%n= como colectivos ;entornos (ro(icios servicios=, teniendo en cuenta Eue los determinantes colectivos (ro(orcionan las bases (ara losdeterminantes individuales.

La acci%n sobre los determinantes esencialmente se reali$a, mediante la Hormulaci%n eim(lementaci%n de (olDticas (+blicas, las cuales deben basarse en las evidencias dedetermina/ ci%n, causalidad ries#o identiHicadas estudiadas a través de la investi#aci%ndirecta o la sistemati$aci%n de la inHormaci%n (roducida (ara otros Hines. :sta (ers(ectiva (ermite brindar, a los #obernantes a los otros actores sociales del cam(o sanitarioinHormaci%n Eue muestra evidencias cientDHicas sobre los determinantes de la salud.6#ualmente, los (rovee de los con/ ce(tos, técnicas 'erramientas (ara Hormular las (olDticas (+blicas, (ara im(lementarlas (ara calcular el im(acto (otencial de las intervenciones (laneadas.

:ntonces, esta (ers(ectiva (ermite Eue los #obernantes sustenten sus decisiones deinterven/ ci%n sobre bases cientDHicas. :sta aHirmaci%n es en#aJosamente sim(le. 8rasladar lasevidencias cientDHicas a la (olDtica a la acci%n es siem(re un (roblema com(lejo. Los#obernantes, cuando (iensan acerca de la salud, usualmente lo 'acen sobre los costos dela atenci%n, dejando el tema de la causalidad en un se#undo u otro (lano inHerior ;!ilinson Marmot, ?


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El ries+o relati/o


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enHoEue centrado en el individuo Eue terminan (or identiHicar el ries#o relativo, esto esNel ries#o de los individuos eG(uestos en relaci%n al ries#o de los individuos no

eG(uestosO. :l ries#o relativo, Eue se ace(ta como una medida a(ro(iada de la Huer$aetiol%#ica, no mide en absoluto el resultado etiol%#ico C no tiene im(ortancia (ara la salud (+blica dado Eue Hinalmen/ te, es un indicador de la susce(tibilidad individual. Sobre la basede este modelo causal se 'a Hormulado la llamada estrate#ia (reventiva del Nalto ries#oO, lacual, en breve, (rocura identiHicar a los individuos susce(tibles de alto ries#o oHrecerlescierta (rotecci%n individual, como en los casos de 'i(ertensi%n arterial, embara$os dealto ries#o, nacidos (rematuramente, 'i(ercolesterolemia, entre otros ;Rose, ?


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(romueva activamente la buena salud. :stos

'tt(**LL L .H'i.se*s'o(*materialf(dH*neL(ublic00?.(dH

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http://www.fhi.se/shop/material_pdf/newpublic0401.pdfhttp://www.fhi.se/shop/material_pdf/newpublic0401.pdf


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objetivos son considerados relacionados con los determinantes estructurales, esto es,condi/ ciones en la sociedad en nuestro entorno inmediato Eue (uedan ser inHluidas (rimariamente, moldeando la o(ini%n (+blica tomando decisiones (olDticas en diHerentes

niveles.Los otros cinco objetivos conciernen a los estilos de vida, esto es, Eue (ueden ser inHluidosindividualmente (or cada (ersona, siem(re reconociendo Eue el ambiente social jue#a un rolmu im(ortante. :stos cinco objetivos son ?. &rotecci%n eHectiva contra las enHermedadescomunicables 2. S

determinantes sociales salud

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