DISTOSIA I. DEFINISI

Distosia dapat didefinisikan sebagai persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang abnormal sering terjadi apabila terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Kelainan persalinan ini adalah konsekuensi empat kelaina yang dapat berdiri sendiri atau berkombinasi:a. Kelainan gaya dorong (ekspulsi), baik akibat gaya uterus yang kurang kuat atau

kurangnya koordinasi untuk melakukan pendataran dan dilatasi serviks (disfungsi uterus), maupun kurangnya upaya otot volunter selama kala II. b. Kelainan tulang panggul ibu, yaitu panggul sempit. c. Kelainan presentasi, posisi atau perkembangan janin. d. Kelainan jaringan lunak saluran reprodiksi yang membentuk halangan bagi turunnya janin.

Distosia dapat terjadi akibat beberapa kelianan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi di jalan lahir, yang telah disederhanakan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists menjadi tiga kategori:a. Kelainan kekuatan (power), kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu. b. Kelianan yang melibatkan janin (passenger) c. Kelianan jalan lahir (passage), panggul

II.

KELAINAN KEKUATAN (POWER)

His (kontraktilitas) yang normal mulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri yang lapisan otot uterusnya paling dominan, kemudian1

mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, hingga tekanan dalam ruang amnion balik ke asalnya ( 10 mmHg). Disfungsi uterus (kelainan kontraktilitas uterus) dapat dibedakan menjadi dua: 1. Disfungsi uterus hipotonik, yakni bagian basal uterus tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi. 2. Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi, yakni kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus Montevideo dkk juga menemukan fakta bahwa tekanan kontraksi minimal untuk mendilatasikan serviks adalah 15 mmHg. Hal ini sejalan dengan hasil yang ditemukan Hendricks dkk yang melaporkan bahwa kuat kontraksi spontan yang normal biasanya 60 mmHg keatas. Dari observasi ini dapat disimpulkan ada 2 tipe dari disfungsi uterus yakni hypotonus uterine dysfunction dan hyperteonic uterus dysfunction. Pada hypotonus uterine dysfunction tidak ada hipertonus dan kontraksi uterus masih dalam pola normal, dan kontraksi tersebut tidak cukup untuk mendilatasikan serviks. Pada hypertonic uterine dysfunction, terjadi peningkatan tonus basal atau gangguan gradient tekanan. Gangguan gradient tekanan dapat terjadi karena adaya kontraksi segmen uterus pada bagian selain fundus, dan kontraksinya lebih kuat dari bagian fundus atau juga dapat terjadi asinkroni dari impuls yang berasal dari kornu. Gangguan kontraksi uterus dapat terjadi pada fase aktif (kala 1) ataupun kala 2. Jenis-jenis Kelainan His 1. Inersia Uteri. His bersifat biasa, yaitu fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelianannya terletak pada kontraksi uterus yang lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum biasanya baik dan rasa nyeri tidak terlalu nyeri. Bila kelemahan his terjadi dari awal mulai kontraksi disebut inersia uteri primer, bila

2

kelemahan his terjadi setelah berlangsungnya his yang kuat untuk waktu yang cukup lama disebut inersia uteri sekunder. Diagnosis inersia uteri sulit ditegakkan pada fase laten akibat adanya false labour yang sering dianggap sudah memasuki fase laten. Kontraksi uterus yang disertai dengan rasa nyeri, tidak cukup untuk menjadi dasar utama diagnosis bahwa persalinan sudah mulai, harus diperlukan bahwa sebagai akibat dari kontraksi tersebut terjadi perubahan pada serviks yaitu pendataran dan/atau pembukaan. Gambaran klinis 1. Waktu persalinan memanjang 2. Kontraksi uterus kurang dari normal, lemah atau dalam jangka waktu pendek 3. Dilatasi serviks lambat 4. Membran biasanya masih utuh 5. Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena intarsia persisten 6. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek Penatalaksanaan a. Pemeriksaan umum : 1. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi, malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus. 2. Penatalaksaan kala 1 yang baik. 3. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah b. Amniotomi 1. Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm. 2. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus. 3. Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus. Hal ini terjadi karena pelepasan3

prostaglandin, dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. c. Oksitosin 5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV. Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit, dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata rata 3x dalam 10 menit. d. Metode persalinan 1. Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps, vakum atau ekstraksi. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi, cerviks telah pembukaan lengkap. 2. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut, (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin, missal pada kasus disproporsi, (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical. 2. His Terlampau Kuat. His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterin contraction bukan salah satu penyebab dari distosia. Hal ini dapat menyebabkan partus selesai dalam waktu yang singkat. Partus yang selesai kurang dari 3 jam disebut partus presipitatus yang ditandai dengan sifat his yang normal, tunos otot juga biasa, kelianannya hanya pada kekuatan his.

3. Incoordinate Uterine Action. Pada incoordinate uterine action sifat his berubah. Tonus oto uterus meningkat, juga diluar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-bagiannya, sehingga menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Disampaing itu,

4

tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. Manifestasi Klinis a. Persalinan menjadi memanjang b. Kontaksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. Nyeri dirasakan sebelum dan selama kontraksi c. Tekanan istirahat intrauterine tinggi d. Dilatasi cerviks lama e. Ketuban pecah dini f. Distress fetal dan maternal Penatalaksaan a. Pemeriksaan umum 1. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi, malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus. 2. Penatalaksaan kala 1 yang baik. 3. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah b. Pemberian analgesic dan antispasmodic, missal pethidine c. Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik d. Operasi cesar diindikasikan pada 1. 2. 3. Kegagalan metode sebelumnya Disproporsi Distal fetus sebelum mengalami pembukaan sepertu

III.

KELAINAN YANG MELIBATKAN JANIN (PASSENGER) Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi,

posisi dan perkembangan janin intrauterine.

5

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.1. Ukuran Janin Pada Disproposi Sepalopelvik.

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram. Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan. Penilaian Ukuran Kepala Janin Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver MuellerHillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang. Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin. 2. Presentasi Muka Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang

6

simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam. Etiologi : Tumor leher janin Lilitan talipusat Janin anensepalus Kesempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

7

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam. Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis. Penatalaksanaan:

8

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan. 3. Presentasi Dahi Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate. Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge danubunubun besar.

Presentasi dahi Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi. Diagnosis Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT

9

dan teraba sutura frontalis ubun-ubun besar orbital ridges mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinan Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka. 4. Letak lintang Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadiletak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong(unstable lie). Pada letak lintang,

10

bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior. Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

11

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor 2. Janin Preterm 3. Plasenta previa 4. Kelainan anatomis uterus 5. Hidramnion 6. Panggul sempit Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang. Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (neglected transverse lie) Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

12

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (neglected transverse lie). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae. Penatalaksanaan Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain. Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal. 5. Presentasi Rangkap Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

13

Angka kejadian dan Etiologi: Angka kejadian 1 : 700 persalinan. Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm. Prognosis dan Penatalaksanaan Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari : o persalinan preterm, o prolapsus talipusat dan o prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan. Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. 6. Posisio Oksipitalis Posterior Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar.

14

Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

15

a. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada

dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal. b. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).c. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio

occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.

16

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : a. Persalinan spontan.b. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

c. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.d. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian

dilahirkan. Prognosis Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia. 7. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten (deep tranverse arrest letak malang melintang rendah) Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan

17

pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan. 8. Distosia Akibat Hidrosepalus Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTDs. BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm. Volume CSF umumnya mencapai 500 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang. Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

9. Distosia Akibat Pembesaran Abdomen Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia. Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena : Vesika urinaria yang penuh. Pembesaran ginjal atau hepar. Asites

18

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia. Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk. Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria. Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus. Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax

10. Kehamilan Kembar Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic). Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari

19

semua jenis kehamilan kembar. 15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi Penerapan ART (assisted reproductive technology) Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar

dibanding kehamilan tunggal akibat : Persalinan preterm Perdarahan Infeksi traktus urinarius Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu). Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

Kelainan kromosome Prematuritas Kelainan congenital Hipoksia Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

Penatalaksanaan

Persalinan

20

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum : 1. Vertex Vertex ( 40%) 2. Vertex nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Penatalaksanaan persalinan : Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

21

Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami after coming head

Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

Prognosis

Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 38 minggu

IV.

KELIANAN JALAN LAHIR (PASSAGE), PANGGUL Jalan lahir dibagi atas bagian tulang yang terdiri atas tulang-tulang panggul

dengan sendi-sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan

22

ligamen-ligamen. Dengan demikian distosia akibat jalan lahir dapat dibagi atas: 1. Distosia karena kelainan panggul Kelainan panggul dapat disebabkan oleh; gangguan pertumbuhan, penyakit tulang dan sendi (rachitis, neoplasma, fraktur, dll), penyakit kolumna vertebralis (kyphosis, scoliosis,dll), kelainan ekstremitas inferior (coxitis, fraktur, dll). Kelainan panggul dapat menyebabkan kesempitan panggul. pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul. Pintu atas panggul dikatakan sempit bila konjugata vera < 10 cm, atau diameter transversa < 12 cm. Kesempitan pintu atas panggul dapat menyebabkan persalinan yang lama karena adanya gangguan pembukaan yang diakibatkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan setelah ketuban pecah kepala tetap tidak dapat menekan cerviks karena tertahan pada pintu atas panggul. Selain itu persalinan yang lama juga disebabkan karena adanya moulage kepala yang hebat sehingga dapat melewati pintu atas panggul ,dan ini memerlukan waktu yang lama. Bidang tengah panggul dikatakan sempit bila jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm (N = 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm), diameter antar spina 9 cm. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest). Pintu bawah panggul dikatakan sempit bila jarak antara tuber ossis ischii 8 cm dan diameter transversa + diameter sagitalis posterior < 15 cm (N =11 cm+7,5 cm = 18,5 cm), hal ini dapat menyebabkan kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Kesempitan panggul dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu; kesempitan pintu atas panggul,

2. Distosia karena kelainan jalan lahir lunak Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis). Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus.

23

Kelainan pada vulva yang dapat menyebabkan distosia antara lain; edema yang biasanya diakibatkan oleh persalinan yang lama dengan penderita yang dibiarkan meneran terus menerus, stenosis pada vulva yang terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus sehingga menimbulkan parut, dan tumor. Sedangkan kelainan vagina yang menyebabkan distosia antara lain; stenosis vulva, septum vagina dan tumor vagina. Distosia servikalis dan uteri dapat disebabkan oleh dysfunctional uterine action atau dapat juga disebabkan oleh jaringan parut pada serviks uteri dan dengan adanya tumor. Mioma pada serviks atau segmen bawah uterus dapat menghalangi persalinan. Mioma yang terletak di dalam jalan lahir atau berlanjut ke jalan lahir pada awal kehamilan, dapat terdorong ke atas ketika uterus membesar sehingga obstruksi terhadap persalinan pervaginam tidak terdapat lagi. Mioma uteri selama masa kehamilan ukurannya akan semakin bertambah yang terjadi akibat stimulasi hormon estrogen. Kemungkinan dilakukannya seksio sesaria akan bertambah besar, khususnya bila suatu mioma uteri terletak pda segmen bawah rahim. Demikian pula, risiko malposisi serta persalinan prematur akan meningkat bila terdapat mioma lebih dari satu dan risiko retensio plasenta bertambah besar bila terdapat tumor pada segmen bawah rahim.

V.

EFEK FETO MATERNAL DARI DISTOSIA

1. Efek Maternal a. Infeksi intrapartum. b. Ruptura uteri. c. Lingkaran retraksi patologis ( BANDL). d. Fistula jalan lahir. e. Cedera dasar panggul.f. Cedera saraf ekstrimitas inferior pasca persalinan.

2. Efek Janin a. Caput succadeneum.24

b. Molase kepala berlebihan. c. Fraktura tulang kepala spontan. d. Perdarahan intrakranial

25