form permohonan iup ipr

8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr

1/21


2/21

Contoh :urat Pern*ataan Ti'ak & e .er atan

$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'

&ami *ang .ertan'a tangan 'i.aah ini" masingmasing tetangga menerangkan .aha Usaha milik

sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !

alan ! ###################,usun/Lingkungan ! ###################

,esa/&elurahan ! ###################

&e8amatan ! ###################

,engan .atas.atas se.agai .erikut !

:e.elah Utara ! ###################

:e.elah Timur ! ###################

:e.elah :elatan ! ###################

:e.elah Barat ! ###################

,engan penuh kesa'aran 'an keikhlasan tanpa a'an*a tekanan 'ari pihak manapun" 'engan ini

men*atakan 'engan se.enarn*a .aha ti'ak ke.eratan atas .er'irin*a usaha sau'ara terse.ut 'iatas

,emikian surat pern*ataan ini kami .uat 'an 'i.erikan kepa'a *ang .ersangkutan untuk

'ipergunakan 'alam pener.itan i+in usahan*a

Kami ang !emb*at Pern+ataan

####" ###### $%#

:e.elah Utara :e.elah Timur

;D 7 ;D 7

:e.elah :elatan :e.elah Barat

;D 7 ;D 7

iketahi ,

?eg ! #######

Tgl ! #######

&epala ,usun/Lingkungan ##### &epala ,esa / Lurah ######

!engetahi ,

?eg ! ########

Tgl ! ########

Camat ########

0IP !


3/21

Contoh ?ekomen'asi

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN

Alamat :

%EKO ! E#&$ I 0omor !

(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !

&epala ,esa/Lurah ! #################

&e8amatan ! #################

Menerangkan .aha !

0ama Lengkap ! #################

3arga 0egara ! #################

Peker2aan ! 3irasasta

lamat ! ##############################

Benar mempun*ai atau .ermaksu' melakukan usaha pertam.angan 'engan i'entitas usaha se.agai .erikut !

0ama Perusahaan ! #################

enis &omo'iti ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7

Lokasi Penam.angan ! ###############################

:etelah kami menin2au 'an meneliti se8ara seksama tempat usaha terse.ut" kami .erkesimpulan

.aha lokasi tam.ang *ang 'iren8anakan 'ikelola oleh Pemohon .enar ti'ak tumpang tin'ih 'engan

ila*ah/lokasi orang lain 'an .enar .era'a 'i 3ila*ah kami serta memenuhi s*arat untuk 'ilakukan

penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Usaha Pertam.angan Eksplorasi

,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Usaha

Pertam.angan ;IUP7 Eksplorasi

Mengetahui !######" #### $%#

Camat ####### &epala ,esa / Lurah #####

0IP

7 coret yang tidak perlu


4/21

Telepon / Hp

Telepon / Hp

Mineral Logam

Batuan

Contoh Formulir IUP perasi Pro'uksi

No Formulir !

FOR MU L IR

P E R M O H O N A N

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) &epa'a

O peras i P rodks i * ) B ada n U saha/ K operasi/ PO / F a/ C (th Bapak Bupati Pinrang

C) &epala &antor Pela*ananPeri+inan Terpa'u

,i -

Pinran g


0ama Pemohon !

lamat !

,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh IUP perasi Pro'uksi 'engan keterangan perusahaan

pertam.angan !

1 0ama Perusahaan !

lamat !

$ 0P3P !

4 &omo'itas ! Mineral Bukan Logam

Batu.ara

5 Lokasi Penam.angan ! ,esa/&elurahan 7

&e8amatan &a.upaten Pinrang

Lokasi Pengolahan 'an

Pemurnian !

6 &onstruksi ! :elama Tahun

> Pro'uksi ! :elama Tahun

:e.agai .ahan pertim.angan" kami lampirkan .erkas se.agai .erikut !

1 Fotokopi kta pen'irian 'an peru.ahann*a ;.agi *ang .er.a'an hukum 'an .ergerak 'i .i'ang usaha

pertam.angan7<

$ Fotokopi &artu Tan'a Pen'u'uk ;&TP7 <

4 Pro=il Perusahaan/&operasi <

5 Fotokopi 0P3P Perusahaan <

:usunan 'ireksi/pengurus koperasi 'an 'a=tar pemegang saham <

6 Laporan Lengkap Eksplorasi

> :urat pern*ataan ti'ak ke.eratan tetangga <

@ ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<9 ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <

1% Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar

,emikian keterangan ini kami .uat 'engan se.enarn*a

Materai:e8ukupn

P E ! O " O #

7 Coret *ang ti'ak perlu

*a ;0ama Terang7

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa luban ber!arna Hi"au


5/21


$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'


sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !alan ! ###################

,usun/Lingkungan ! ###################

,esa/&elurahan ! ###################

&e8amatan ! ###################


:e.elah Utara ! ###################

:e.elah Timur ! ###################

:e.elah :elatan ! ###################

:e.elah Barat ! ###################






####" ###### $%


;D 7 ;D 7


;D 7 ;D 7

iketahi ,

?eg ! #######

Tgl ! #######


!engetahi ,

?eg ! ########

Tgl ! ########

Camat ########

0IP !


6/21

Contoh ?ekomen'asi


KECAMATAN

Alamat :



&epala ,esa/Lurah ! #################

&e8amatan ! #################

Menerangkan .aha !

0ama Lengkap ! #################

3arga 0egara ! #################


lamat ! ##############################


0ama Perusahaan ! #################






penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Usaha Pertam.angan perasi Pro'uksi

,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Usaha

Pertam.angan ;IUP7 perasi Pro'uksi

Mengetahui !######" #### $%#


0IP



7/21

Telepon / Hp

Telepon / Hp

Mineral Logam

Batuan

Contoh Formulir IUP perasi Pro'uksi Perpan 2angan

No Formulir !

FOR MU L IR

P E R M O H O N A N

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Perpan-angan Ke . Izin Usaha Pertambangan (IUP) &epa'a

O peras i P rodks i * ) B ada n U saha/ K operasi/ PO / F a/ C (th Bapak Bupati PinrangC) &epala &antor Pela*anan

Peri+inan Terpa'u

,i -

Pinran g


0ama Pemohon !

lamat !

,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh Perpan2angan IUP perasi Pro'uksi 'engan keterangan

perusahaan pertam.angan !

1 0ama Perusahaan !lamat !

$ 0P3P !


Batu.ara




Pemurnian !

6 &onstruksi ! :elama Tahun

> Pro'uksi ! :elama Tahun


1 IUP perasi Pro'uksi sli

$ Peta 'an .atas koor'inat ila*ah <

4 Laporan akhir kegiatan operasi pro'uksi <

5 ?en8ana ker2a 'an anggaran .ia*a <

Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan <

6 0era8a sum.er 'a*a 'an 8a'angan <

> ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<

@ ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <

9 Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar


Materai:e8ukupn

P E ! O " O #


*a ;0ama Terang7



8/21

Telepon / Hp

Contoh Formulir IP?

No Formulir !

FOR MU L IR

P E R M O H O N A N

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Izin Pertambangan %ak+at &epa'a

P O / K elo m po k ! as+arakat/ K operas i *) (th Bapak Bupati Pinrang

C) &epala &antor Pela*anan

Peri+inan Terpa'u

,i -

Pinran g


0ama Pemohon !

lamat !

,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh IP? 'engan keterangan perusahaan pertam.angan !1 0ama Perusahaan !

lamat !

$ 0P3P !


Batu.ara




Pemurnian !


1 Fotokopi kta pen'irian koperasi 'an peru.ahann*a <

$ Fotokopi &artu Tan'a Pen'u'uk ;&TP7 Pemilik" penanggung2aa. atau pengurus<

4 Fotokopi 0P3P &operasi <

5 ,a=tar nama &elompok Mas*arakat <

:urat pern*ataan ti'ak ke.eratan tetangga <

6 ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<

> ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <

@ Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar


Materai:e8ukupn

P E ! O " O #


*a ;0ama Terang7



9/21


$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'


sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !

alan ! ###################

,usun/Lingkungan ! ###################

,esa/&elurahan ! ###################

&e8amatan ! ###################


:e.elah Utara ! ###################

:e.elah Timur ! ###################

:e.elah :elatan ! ###################

:e.elah Barat ! ###################






####" ###### $%


;D 7 ;D 7


;D 7 ;D 7

iketahi ,

?eg ! #######

Tgl ! #######


!engetahi ,

?eg ! ########

Tgl ! ########

Camat ########

0IP !


10/21

Contoh ?ekomen'asi


KECAMATAN

Alamat :



&epala ,esa/Lurah ! #################

&e8amatan ! #################

Menerangkan .aha !

0ama Lengkap ! #################

3arga 0egara ! #################


lamat ! ##############################


0ama Perusahaan/&operasi ! #################






penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Pertam.angan ?ak*at

,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Pertam.angan

?ak*at ;IP?7

Mengetahui !######" #### $%#


0IP



11/21

1 0ama Pemohon !

$ lamat Pemohon !

4 0omor 'an Tanggal IUP !5 0ama Perusahaan !

lamat Perusahaan !

6 &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7

> Lokasi Penam.angan !

@ lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi7

9 lasan lainn*a !

Contoh :urat Permintaan Penghentian :ementar a

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Penghentian $ementara &epa'aIzi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang


Peri+inan Terpa'u

,i -

P i n ra n g

,engan ini kami menga2ukan permohonan penghentian sementara usaha pertam.angan 'engan

'ata se.agai .erikut !

,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !

1 Fotokopi IUP

,emikian " atas .antuan 'an persetu2uann*a kami sampaikan terima kasih

Materaise8ukupn

*a

P E ! O " O #

;0ama Terang7

7 Coret yang tidak perlu


12/21

Contoh :urat Permintaan Perpan2angan Penghentian :ementar a

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Perpan-angan Penghentian $ementara &epa'a

Izi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang


Peri+inan Terpa'u

,i -

P i n ra n g

,engan ini kami menga2ukan permohonan perpan2angan penghentian sementara usaha

pertam.angan kami karena .elum siap melakukan operasi kem.ali 'engan 'ata se.agai .erikut !

1 0ama Pemohon !

$ lamat Pemohon !4 0omor 'an Tanggal IUP !

5 0omor 'an Tanggal persetu2uan

Penghentian sementara !

Berakhir Tanggal !

6 0ama Perusahaan !

> lamat Perusahaan !

@ &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7

9 Lokasi Penam.angan !

1% lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi/kon'isi 'a*a

'ukung lingkungan 7

11 lasan perpan2angan !

,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !

1 Fotokopi IUP

$ :urat Persetu2uan Penghentian sementara sli


Materai

se8ukupn

*a

P E ! O " O #

;0ama Terang7



13/21

Contoh :urat Permintaan Pen8a.utan Penghentian :ementar a

Pinrang" ####### $%#

Perihal ! Permohonan Pen0abtan Penghentian $ementara &epa'a

Izi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang


Peri+inan Terpa'u

,i -

P i n ra n g

,engan ini kami menga2ukan permohonan pen8a.utan penghentian sementara usaha

pertam.angan kami karena telah siap melakukan operasi kem.ali 'engan 'ata se.agai .erikut !

1 0ama Pemohon !

$ lamat Pemohon !4 0omor 'an Tanggal IUP !

5 0omor 'an Tanggal Persetu2uan !

Penghentian sementara

0ama Perusahaan !

6 lamat Perusahaan !

> &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7

@ Lokasi Penam.angan !

9 lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi/kon'isi 'a*a

'ukung lingkungan 7

,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !1 Fotokopi IUP

$ Laporan Pengelolaan lingkungan" keselamatan ker2a 'an pemantauan lingkungan

4 :urat persetu2uan penghentian sementara 'an perpan2angann*a sli


Materai

se8ukupn*a

P E ! O " O #

;0ama Terang7



14/21


15/21


16/21


17/21


18/21


19/21


20/21


21/21

Telepon / Hp

Mineral Logam

Batuan

form permohonan iup ipr

Documents