UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE TERAPIA FISICA

EMPLEO DE TIC’S

NOMBRE: DENISSE PARRA

GABRIELA BONILLA

DANIELA MIRANDA

SEMESTRE: PRIMERO ‘B’

GANGLIÓN DE MUÑECA

El Ganglión es un Pseudoquiste o lesiones seudotumorales de aspecto quístico, presenta paredes delgadas constituidas por tejido fibroso, que aparece como nódulo bien definido, las cuales encierran una sustancia espesa, gelatinosa o mucoide denominada mucina, por lo general están unidos a la cápsula articular o a la vaina tendinosa sinovial.

Los quistes sinoviales por lo general son pequeños llegando a medir desde algunos milímetros hasta 1.5 – 2.5 cm aproximadamente, sin embargo el tamaño puede llegar a cambiar es decir puede aumentar o reducir el mismo.

Estos quistes se encuentran generalmente en la parte superior de la muñeca, lado palmar o última articulación del dedo, (quiste mucoso), y en la base de un dedo.

Localización específica en el carpo, y en la revisión bibliográfica se encuentran sólo 8 casos de presentación bilateral.

Origen del ganglión Casos %Articulación Radiocarpiana 9 47● Entre Radio-hueso grande y radio escafoides

5 27

● Borde radial del ligamento radio-hueso grande 3 15● Articulación escafo-lunar 1 5Articulación Medio carpiana 7 37● Articulación trapecio-escafoides 7 37No visualizados artroscópicamente 3 16

CARACTERISTICAS

Esta patología predomina en mujeres en una relación de 3:1, y el grupo etario mayormente afectado esta entre la segunda y tercera década de la vida (2,10). Los gangliones pueden ser artrosinoviales si provienen de las articulaciones o tenosinoviales si se forman en la vaina de los tendones, siendo los primeros mucho más frecuentes Diferentes tipos de tratamiento se han descripto, tanto para los gangliones dorsales como palmares, como la inmovilización, masajes diarios, rupturas por compresión, aspiración con y sin corticoides, también procedimientos quirúrgicos tales como, suturas transfixiones, escisión (ganglionectomia), escisión mas capsulectomía mínima (9,11), siendo este último procedimiento el mas predecible.La resección artroscópica para los gangliones del dorso de la muñeca, ha mostrado su eficacia y confiabilidad en estadísticas recientes (6,8); el propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la resección artroscópica de los gangliones palmares de la articulación radiocarpiana y medio carpiana del borde radial de la muñeca.

Este tipo de lesiones han recibido diferentes denominaciones según su interpretación patogénica, como quiste óseo subcondral, quiste óseo yuxtaarticular, ganglión intraóseo, defectos quísticos gangliónicos del hueso o ganglión quístico.La lesión se caracteriza por ser quística,

benigna, yuxtaarticular y usualmente localizada en la región subcondral adyacente, sin comunicación con la articulación. 

El origen de la formación de los gangliones aún no está definido. La

teoría propuesta por Mayer en 1950 y refrendada por Soren es que se

trata de un proceso degenerativo cuyo contenido líquido representa el

producto final de una degeneración mixoide del colágeno del tejido

conectivo (14). Angelides y Wallace (15) sostienen que el ganglión

surge de la interface entre membrana sinovial y cápsula articular, a

consecuencia de las demandas mecánicas a las que están sometidas

las estructuras cápsulo-ligamentarias de la articulación. Los gangliones

dorsales de la muñeca tienen su origen en una porción de la cápsula

articular en contacto con el ligamento escafo-semilunar, y se establece

una conexión con la articulación a través de un tortuoso conducto, que

se comporta como un mecanismo valvular unidireccional que permite el

paso del fluido rico en mucina y ácido hialurónico hasta la luz del

ganglión. El traumatismo, agudo o de repetición, es argumentado como

causal, pero pocas veces referido por los pacientes. Si el traumatismo

puede conducir a una degeneración mixoide o mucinosa del tejido

conectivo peri articular es una cuestión no resuelta (13). Es posible, que

el único papel del traumatismo sea llamar la atención del paciente sobre

un ganglión preexistente (15). En resumen, la etiología del ganglión aun

es desconocida, siendo las hipótesis más aceptadas las que explican la

lesión como una herniación sinovial o lesión degenerativa mixoide del

tejido conectivo.

LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor cuando está en desarrollo, no es visible, sobre todo en el dorso de la muñeca, conocido como ganglión oculto.

Tumoración o masa, visible o palpable, que genera una incomodidad de tipo estético.

Signos y síntomas neurológicos cuando se localiza en canales donde se puede comprimir un nervio periférico, como el nervio cubital en el canal de Guyon de la muñeca o en el canal cubital del codo.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de un quiste sinovial o ganglión usualmente se basa por donde está situado y que aspecto tiene. Su cirujano de mano puede recomendarle una radiografía para descartar lesiones en las articulaciones vecinas.

1. Dolor a la palpación en la región dorsal de la muñeca correspondiente al espacio escafo-lunar. 2. Maniobra de la extensión digital resistida positiva.

3. Maniobra del resalto del escafoides (test de Watson5) positiva para dolor y resalto.

Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo observador y se reportaron datos sobre grupo etario, sexo, antecedente traumático, práctica de deportes y momento de aparición de los síntomas.

El promedio de edad fue de 19 arios variando de 13 a 25 años, de los 14 pacientes 13 fueron de sexo femenino. Once pacientes practicaban activamente deportes que involucraban el miembro superior: deportes con raquetas o paletas en 5 casos (tenis, squash o similar), natación estilo mariposa en 2 casos, artes marciales en 2 pacientes, 1 Vóley y el restante básquet. Al momento de la consulta todos los pacientes llevaban por lo menos 6 meses de la aparición de los síntomas, con un promedio de 14 meses.

En el examen físico se constató en todos los pacientes:

Dolor localizado puntualmente en la región escafo-lunar dorsal de la muñeca.

Maniobra de la extensión digital resistida: con la muñeca flexionada pasivamente, el examinador resiste la extensión activa de los dedos, generalmente el tercero, haciendo presión sobre la segunda falange.

Maniobra del resalto escafoides (test de Watson) durante la desviación radial de la muñeca, el escafoides adopta una posición de flexión, y se extiende durante la desviación cubital. En una muñeca sana, cuando el examinador apoya su pulgar sobre el tubérculo del escafoides siente una presión producida por la flexión del escafoides al solicitarle al paciente que haga desviación radial. En cambio, si los ligamentos periescafoideos se encuentran laxos, con dicha presión el polo proximal se desplaza dorsalmente fuera de la fosa escafoides y por sobre el borde dorsal del radio. Cuando el examinador deja de presionar, el escafoides retorna a su posición anatómica y se siente un resalto o click de reducción.

Clínicamente se manifiesta en adultos de 41 años de edad media por dolor e impotencia funcional en relación con la intensidad de

éste. En las últimas décadas se han publicado en la literatura médica de lengua inglesa algunos informes de casos con localización específica en el carpo, y en la revisión bibliográfica se

encuentran sólo 8 casos de presentación bilateral.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un quiste sinovial o ganglión podría ser simplemente la observación de cualquier cambio. Sin embargo, si el quiste es doloroso, limita la actividad, o su apariencia es inaceptable al paciente, se podría recomendar otro tratamiento. El tratamiento podría incluir la eliminación del fluido del quiste aspirándolo con una aguja y/o el uso de una férula o splint para evitar el movimiento. Si estos tratamientos no quirúrgicos fallan, su cirujano de mano podría recomendarle una cirugía para eliminar el quiste.

El objetivo de la cirugía es el eliminar el origen del quiste. Esto podría requerir la extracción de un trozo de cápsula articular o de vaina tendí nea cercana al ganglión. Si el ganglión es extraído de la muñeca, es posible recomendar una férula o splint para el período post operatorio. Algunos pacientes pueden sentir dolor, molestias e inflamación en el sitio de la cirugía, algún tiempo más prolongado que otros, pero la actividad completa puede ser reasumida una vez que ceden las molestias. Aún cuando la cirugía ofrece los mejores resultados de éxito en la extracción de los gangliones, estos quistes pueden recurrir.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente es colocado en decúbito dorsal con el brazo en abducción y codo en 90 grados de flexión. La anestesia fue regional endovenosa o bloqueo axilar y se utiliza una torre de tracción para distender la muñeca.En la articulación radio carpiana se utilizo el portal6R para la observación y el 3-4 para la instrumentación, en tanto en la articulación medio carpiana elegimos el portal medio carpiano radial para la observación y el trapecio metacarpiano medial para la instrumentación.

En primer lugar realizamos la observación sin líquido agregado ya que la presión positiva que este genera podría ocultar el origen del ganglión. Una vez identificado este se procede a realizar una pequeña sinovectomía del área involucrada de 5 a 6 mm cuadrados con minishaver o con radiofrecuencia sobre el espesor de la cápsula o los ligamentos, ahora si con la utilización de fluidos.Si el origen del ganglión no pudiera ser confirmado por visión directa, la presión externa de la masa sugiere claramente la localización articular por un abombamiento de la cápsula, sitio en el cual se realizara la sinovectomía, confirmándose luego por la brusca entrada de material gelatinoso a la articulación y la desaparición de la masa externa. Luego de la cirugía se utiliza una inmovilización por diez días.

Figura 1: Aspecto clínico del ganglión palmar del borde radial de la muñeca (flecha

Figura 2: Imagen de resonancia nuclear magnética mostrando ganglión palmar de muñeca.

.

Figura 1 - Imagen macroscópica de un ganglión y sección teñida con tricrómico de Masson donde se observa la presencia de varias cavidades rodeadas de tejido fibrótico

CASOS CLÍNICO

Paciente de 55 años de edad, raza mestiza, sexo femenino, de profesión oficinista, que acudió a nuestra consulta después de llevar 3 meses con tratamiento por una sinovitis de la muñeca, dolorosa. A pesar del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam e indometacina), inmovilización de hasta 15 días con férula ante braquial y aplicación de fisioterapia, se mantuvo el cuadro clínico inicial.

Al examen físico se detectó un aumento de volumen difuso en el dorso de la muñeca, sobre la zona del hueso grande y base del tercer metacarpiano, y dolor con la palpación. Los estudios hematológicos y hemoquímicos resultaron normales. En el estudio radiográfico que se le indicó se observó una imagen osteolítica, de bordes escleróticos bien definidos, a nivel central del hueso grande de la muñeca izquierda, de 0,5 x 0,45 cm (figura 1), en tanto que la muñeca derecha era normal al compararla imagino lógicamente. Se le indicó un ultrasonido de partes blandas del carpo (figura 2), que documentó la presencia de un ganglión de partes blandas o sinovioma.

Se decidió continuar estudiando dicha lesión y se realizó una gammagrafía ósea con 99Tc MDP, en la que se observó una marcada captación del radiofármaco en ambos carpos de forma global. Se coordinó realizar una resonancia magnética (figura 3), que documentó en los cortes sagitales T1, T2 axiales en T2 la presencia de un defecto óseo en el hueso grande, de apariencia quística y de 0,6 cm de diámetro. La lesión fue resecada por una vía de abordaje dorsal, se practicó un curetaje del quiste y se obtuvo un material mucoide gelatinoso similar al que se observa en los gangliones de partes blandas

Al cabo de los 6 meses de seguimiento la paciente no presentaba síntomas. No se detectaron alteraciones incapacitantes en la movilidad global de la muñeca

BIBLIOGRAFÍAS

http://www.revistaartroscopia.com.ar/index.php? option=com_content&view=article&id=125%3Areseccion-artroscopica-de-los-gangliones-palmares-del-borde-radial-de-la-muneca&catid=31%3Avolumen-10-numero-1&Itemid=11

http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cirugia- ortopedica-traumatologia-129/ganglion-intraoseo-bilateral-semilunar-a-proposito-un-13007191-notas-clinicas-1999

http://www.aatd.org.ar/revista_aatd/1999_n1/1999_n1_art5.htm

http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp? id_trabajo=1846&tipo=1

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00462 www.nlm.nih.gov/.../ganglioncystsspanish/htm/index.htm www.assh.org/.../Pages/QuisteSinovialesoGangliones.aspx www.foothealthfacts.org/Content.aspx?id=1532 www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007455.htm