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Prevención,Diagnóstico y Manejo dela Hemorragia Obstétrica

Lineamiento Técnico

15 000 ejemplaresPrimera edición junio 2002ISBN 970-721-033-8Derechos Reservados

© 2002 Secretaría de SaludDirección General de Salud ReproductivaHomero No. 213, 7o pisoCol. Chapultepec MoralesDelegación Miguel HidalgoC. P. 11750 México, D. F.

Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.

SECRETARÍA DE SALUD

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Lic. María Eugenia de León-MaySubsecretaria de Administración y Finanzas

Dr. Eduardo González PierCoordinador General de Planeación Estratégica

Lic. Gustavo Lomelín CornejoDirector General de Comunicación Social

Dra. María de Lourdes Quintanilla RodríguezDirectora General de Salud Reproductiva

Directorio

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

Dra. María de Lourdes Quintanilla RodríguezDirectora General

Dr. Vicente Díaz SánchezDirector de Normatividad y Asistencia Técnica enPlanificación Familiar

Dra. Mirella Loustalot LacletteDirectora de Prevención y Control del Cáncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela ChávezDirectora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cuitláhuac Ruíz MatusDirector del Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida”

Lic. María Trinidad Gutiérrez RamírezDirectora de Desarrollo Humano

C. P. Mauricio Zarazua FuentesCoordinador Administrativo

GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓNDEL LINEAMIENTO

Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva

Dr. Ramiro Moreno PonceDr. Adrián Delgado LaraDr. Ricardo David Muñoz SotoDr. Evelio Cabezas GarcíaDra. Alma Núñez Anguiano

Instituto Nacional de PerinatologíaDr José Roberto Ahued AhuedDr. Horacio Suárez del Puerto

Hospital General de MéxicoDr. Eduardo Motta MartínezDr. Armando Valle Gay

Hospital Juárez de MéxicoDr. José Roberto Risco CortésDr. Víctor Pulido Olivares

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Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Vitelio Velasco Murillo

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Secretaría de la Defensa NacionalDirección General de Sanidad Militar

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Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos MexicanosDr. Jorge Zepeda Zaragoza

Secretaría de Salud del Distrito FederalHospital General de Ticomán

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Hospital Magdalena ContrerasDr. Marco Antonio Machado

Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. José Antonio Ruíz Moreno

Asociación Mexicana de Ginecología y ObstetriciaDr. René Bailón Uriza

Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto JuvenilDr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza

APOYOS TÉCNICOS

Sra. Clara Lilia Martínez López

Sra. Lilia Salas Galicia

C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas

T. C. Luis Iván Ruíz Pasos

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Índice10

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Presentación

Introducción

Objetivos

EspecificacionesA) Campo de aplicaciónB) DefiniciónC) Epidemiología

DiagnósticoA) Historia clínicaB) Estudios de laboratorio y gabinete

ClasificaciónA) Hemorragia en el estado grávidoB) Hemorragia puerperalC) Complicaciones de la hemorragia obstétrica

Hemorragia en el estado grávidoSíndrome de aborto

A) DefiniciónB) PrevenciónC) ClasificaciónD) Diagnóstico en el primer nivel de atenciónE) Tratamiento en el primer nivel de atenciónF) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer

nivel de atención

Embarazo ectópicoA) DefiniciónB) PrevenciónC) Diagnóstico en el primer nivel de atenciónD) Referencia y contrarreferenciaE) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atenciónF) Tratamiento en el segundo nivel de atenciónG) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención

Enfermedad trofoblástica gestacionalA) DefiniciónB) PrevenciónC) Diagnóstico en el primer nivel de atenciónD) Referencia y contrarreferenciaE) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atenciónF) Tratamiento en el segundo nivel de atención G) Tratamiento en el tercer nivel de atención

Placenta previaA) DefiniciónB) PrevenciónC) Diagnóstico en el primer nivel de atenciónD) Referencia y contrarreferenciaE) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atenciónF) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atenciónG)Criterios para la interrupción de la gestación en el

segundo y tercer nivel de atención

Desprendimiento prematuro de placenta noemoincertaA) DefiniciónB) PrevenciónC) Diagnóstico en el primer nivel de atenciónD) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atenciónE) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atenciónF) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

Ruptura uterinaA) DefiniciónB) ClasificaciónC) PrevenciónD) Factores de riesgoE) Diagnóstico en los tres niveles de atenciónF) Tratamiento en el primer nivel de atenciónG) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

Hemorragia puerperalClasificaciónCausa uterina

A) Atonía uterinaB) Inversión uterinaC) Retención placentaria y de restos placentariosD) Acretismo placentario

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Causa extrauterinaA) Desgarros o laseraciones del tracto genitalB) Trastornos de la coagulación

Complicaciones de la hemorragia obstétricaChoque hipovolémico

A) DefiniciónB) Prevención C) DiagnósticoD) Tratamiento

Coagulación intravascular diseminadaA) DefiniciónB) EtiologíaC) PrevenciónD) Diagnóstico

Apéndice I

Apéndice II

Bibliografía

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El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral dela salud reproductiva tiene como propósitos fundamentales lograr que lamaternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazossean planeados acorde con la libre decisión de los individuos y las parejas ydisminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se hanimplementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazocon enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnóstico temprano yel manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen lasprincipales causas de muerte materna.

La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa dedefunciones maternas. La prevención, diagnóstico temprano y manejooportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en laatención a la salud materna.

Un aspecto relevante es la capacitación permanente al personal de losdiferentes niveles de atención, por lo que la iniciativa de la DirecciónGeneral de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, de elaborar elLineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la HemorragiaObstétrica, constituye una acción muy importante que indudablementecoadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios, en beneficiode la salud de la población femenina.

Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistasde las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de laFederación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, que hicieron posible laproducción de este manual técnico.

Presentación

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Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Introducción

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causade mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casoses origen de secuelas orgánicas irreversibles.

Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina,placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,acretismo placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios,inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debeenfatizar acciones de tipo preventivo, a través de la detección temprana desíntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones deintervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicasy su manejo adecuado.

Este lineamiento técnico tiene como propósito el de orientar debidamenteal personal responsable de los servicios de atención perinatal sobre laidentificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional,uniformizando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la mujercon hemorragia obstétrica en el ámbito institucional y el comunitario.

El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres decapacitación al personal y constituye un instrumento indispensable de consultapara brindar atención con calidad.

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� Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidadmaterna y perinatal por hemorragia obstétrica.

� Unificar criterios médicos y acciones para la prevención, diagnósticoadecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica,en todos los niveles de atención.

� Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacien-tes con hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención.

� Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar unacomplicación hemorrágica durante la gestación o puerperio.

� Fortalecer las actividades de comunicación educativa y participaciónsocial para la identificación oportuna de los factores de riesgo, quepudieran desencadenar una complicación hemorrágica durante lagestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.

1. Objetivos

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A) Campo de aplicación

Personal que otorga servicios de salud materna.

B) Definición

La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable quepuede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente degenitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidadperitoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos). (5,22,25,33,35)

C) Epidemiología

Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragiaobstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todoel mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragiason por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,trabajo de parto, puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneosde enfermedades que se presentan durante la gestación. (46, 69-71)

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto esla complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos delpuerperio patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad yrapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficienteslos recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: solucionesparenterales, sangre y sus derivados. (69,70)

La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, sepuede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principalescausas: la primera es por la subestimación en la cantidad de sangre perdidaque de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda espor la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del sangradoy la tercera por el incremento en el número de cesáreas. (18,19,25)

2. Especificaciones

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3. Diagnóstico

A) Historia clínica

Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: cardiopatíascongénitas o adquiridas, hipertensión arterial sistémica crónica, diabetesmellitus, trastornos de la coagulación, enfermedades autoinmunes. (7,17,18,19)

Antecedentes obstétricos completos: antecedente de productos malformados,embarazo múltiple, abortos de repetición, diabetes gestacional, preeclampsia,eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa,desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesárea anterior,parto distócico, hemorragia posparto, óbito, muerte neonatal. (16,17,45,60)

Identificación de factores de riesgo: mujeres menores de 18 años, nuliparidad,anemia, desnutrición, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina,parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensión uterina,infecciones recurrentes cérvico vaginales y de las vías urinarias. (9,17,43,60)

B) Estudios de laboratorio y gabinete

Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): biometría hemática,química sanguínea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL,citología cervicovaginal, coproparasitoscópico. (9)

Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): determinación defracción beta de hormona gonadotropina coriónica, exudado vaginal, curvade tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la horapostcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. (28,29,32)

Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): ultrasonido,estudios de Rx, registro cardiotocográfico, amniocentésis. (28,29,32)

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A) Hemorragia en el estado grávido

� Síndrome de aborto

� Embarazo ectópico

� Enfermedad trofoblástica gestacional

� Placenta previa

� Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

� Ruptura uterina

B) Hemorragia puerperal

- Causa uterina:

� Atonía uterina

� Inversión uterina

� Retención placentaria y de restos placentarios

� Acretismo placentario

- Causa extrauterina:

� Desgarros o laceraciones del tacto genital

� Trastornos de la coagulación

C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica

� Coque hipovolémico

� Coagulación intravascular diseminada

4. Clasificación

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SÍNDROME DE ABORTO

A) Definición

Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos. (28,32,72)

B) Prevención

La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del totalde los embarazos clínicamente diagnosticados. No siempre son evidenteslos mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas delembarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalíasgenéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedadesendocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la madre.

La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requierepor ser de origen multifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudiosde laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamientoespecializado y posteriormente de una atención prenatal precoz y con calidaddurante todo el embarazo.

Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevenciónde embarazos no planeados. Las acciones de prevención primaria incluyenla información, comunicación educativa y social, y la prestación de serviciosde planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama ampliade métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades dela población usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tantola información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a ladignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisión y enestricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56)

Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medidaque se amplía la cobertura y se incrementa la calidad de los programas deplanificación familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidosdisminuyen significativamente. Recientemente la Organización Mundial dela Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como unaestrategia para la prevención del aborto inducido. (56,59)

5. Hemorragia en el estado grávido

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C) Clasificación

� Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/ocontractilidad uterina, sin modificaciones cervicales (28,32,53)

� Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de lagestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensao ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividaduterina reconocible (28,32,53)

� Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragiagenital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente ymodificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatiblescon la continuidad de la gestación (28,32,53)

� Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte delhuevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina (28,32,53)

� Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevoha sido total

� Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuandohabiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso entrela muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existeel antecedente de amenaza de aborto (28,32,53)

� Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazoen tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna (18)

� Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las quese agrega infección intrauterina (28,32,53)

D) Diagnóstico en el primer nivel de atención

- Amenaza de aborto:

� Amenorrea secundaria

� Prueba inmunológica de embarazo positiva

� Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido

� Hemorragia de magnitud variable

� Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable

� Volumen uterino acorde con amenorrea

� Sin dilatación cervical

18

- Aborto inevitable:

� Dolor tipo cólico en hipogastrio

� Volumen uterino igual o menor que por amenorrea

� Hemorragia abundante o ruptura de membranas

� Puede o no haber dilatación cervical

- Aborto incompleto:

� Expulsión parcial del producto de la concepción

� Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable

� Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea

- Aborto completo o consumado:

� Expulsión completa del producto de la concepción

� Disminución de la hemorragia y del dolor

� Se favorece el cierre del orificio cervical

- Aborto en evolución:

� Expulsión del tejido ovular inminente

� Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia

� Volumen menor que por amenorrea

� Hemorragia persistente

� Dilatación cervical

- Aborto referido o huevo muerto retenido:

� Volumen uterino menor que por amenorrea

� Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)

� No hay modificaciones cervicales

� Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornosde la coagulación


19

- Aborto séptico:

� Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto

� Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreciónhematopurulenta a través del cérvix

� Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección

� Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilizacióndel cérvix y útero

� Ataque al estado general (28,32,53)

E) Tratamiento en el primer nivel de atención

- Amenaza de Aborto:

� Disminuir la actividad física, psíquica y sexual

� Reposo en cama

� Hidratación vía oral

� Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas

� Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupoy Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL

� Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atenciónpara su tratamiento

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto ine-vitable y huevo muerto retenido:

� Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar AspiraciónManual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) sise dispone con personal médico capacitado y equipo necesario

� En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterinoinstrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud

� Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos,administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única(en caso de contar con este recurso)

� Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

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- Aborto séptico:

� Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientementede la edad gestacional

� Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas encaso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas,si no existe hipersensibilidad

� Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en lassiguientes 24 horas (28,32,53)

F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

- Amenaza de Aborto:

� Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragiatransvaginal

� Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropinacoriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales,placentarias y cervicales

� Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glicemia enayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL)

� Hidratación oral o parenteral

� Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, abortoinevitable y huevo muerto retenido:

� Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientementede las semanas de gestación

� Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborarel diagnóstico y valorar la condición hemodinámica del a paciente

� Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legradouterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opciónrespectivamente

� En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía yante la duda manejarlo como aborto incompleto


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� En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterinoinstrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. Encaso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar laextracción del huevo por fragmentación

� Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo.

� Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativosadministre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D (28,32,53)

- Aborto séptico:

� Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional

� Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobiosy aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)

� Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia deabscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolossépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis yperforación de víscera hueca

� Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utiliceclindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IVcada 8 horas, si no existe hipersensibilidad

� Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en lassiguientes 24 horas

� Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legradouterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico ehidrocortisona

� Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino deacuerdo al lineamiento de cada unidad de salud

� Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicinacomo la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mgIV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular

� Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomiabilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico,perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico

�Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo (28,32,53)

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A) Definición

Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidaduterina (endometrio). (18,19)

El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en elprimer trimestre de la gestación.

En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompade Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); elaborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.

En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurretempranamente, quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidenciade embarazo ectópico en los últimos 20 años, siendo en 1970 de 4.5 por1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. (7,14,19,53,76)

B) Prevención

Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son:antecedentes de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubariabilateral, patología tubaria, enfermedades de transmisión sexual, enfermedadpélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)

6. Embarazo ectópico

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C) Diagnóstico en el primer nivel de atención

La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazointrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.

Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presentenlos signos y síntomas siguientes:

Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal ydatos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizaciónuterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos.

Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es dechoque hipovolémico.

En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenaza deaborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste deovario, apendicitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedadpélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(7,14,18,19)

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO


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DIAGNÓSTICO CLíNICO Y PARA CLÍNICO

D) Referencia y contrarreferencia

� El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivelde atención a las pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazoectópico, para corroborar su diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno

� Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con losmedios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal médico ycon vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartman osolución fisiológica) de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS(Advanced Trauma Life Support) de pérdida de líquidos

� Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si esposible administar oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litrospor minuto

E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención

En los tres niveles de atención el diagnóstico clínico se debe sospechar conla presencia de los signos y síntomas ya mencionados y en el segundo y tercerniveles se confirmará el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, degabinete y cirugía.

26

F) Tratamiento en el segundo nivel de atención

� Se debe realizar en el segundo nivel de atención el diagnóstico deembarazo ectópico

� Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas

� Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada pacientede acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo

� En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo sedejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejarcon metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso

� En embarazos cervicales: realizar histerectomía total abdominal

� En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizarsalpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral

� En embarazos cornuales: realizar histerectomía total abdominal

� En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentariadel sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminalmediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía

� En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostomíalineal antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierrede la serosa. Si no es posible efectuar salpingectomía (14,32,53)

G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención

Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico el diagnóstico y tratamientoen el tercer nivel de atención, se basa en la utilización de recursos comoson el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopía y manejoconservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cadauna de las localizaciones de embarazo ectópico es el mismo que en elsegundo nivel, sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamientopor vía laparoscópica.


27

A) Definición

Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignascaracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las célulassinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de lasvellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.(18,19,39,43)

- Se incluyen cuatro formas clínico-patológicas: (32)

� Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)

� Mola invasora

� Coriocarcinoma

� Tumor trofoblástico del sitio placentario

La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a los tresúltimos trastornos porque el diagnóstico y la decisión de iniciar tratamientoa menudo se toman sin conocer la histología.

Estas enfermedades son únicas debido a que:

� Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) encantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral (32,39,53,76)

� Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a laquimioterapia; la curación con el tratamiento supera el 90%.(32,39,53,76)

� Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.(32,39,53,76)

B) Prevención

La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición.A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundonivel de atención aun sin tener sangrado activo.(39)

7. Enfermedad trofoblástica gestacional

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- Datos clínicos sugestivos:

� Hemorragia en la primera mitad del embarazo

� Dolor en hipogastrio

� Toxemia antes de la semana 20 de la gestación

� Hiperemesis

� Útero mayor que la fecha de gestación

� Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales

� Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)


El personal médico del primer nivel debe sospechar el diagnóstico de laenfermedad trofoblástica gestacional en mujeres con datos clínicos anotadosen el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeresadolescentes, mujeres mayores de 30 años.

Ante la sospecha de embarazo molar, se deberá referir al segundo nivel deatención para la confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblásticagestacional, mediante la toma de ultrasonido pélvico, la cuantificación de lafracción beta de la HGC.

En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referirá al segundonivel de atención para descartar persistencia de enfermedad trofoblástica.

Se debe realizar orientación-consejería para la adopción del mejor métodoanticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los docemeses siguientes, quedando contraindicado la colocación del dispositivointrauterino.

En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentreasintomática, se realizará la contrareferencia al primer nivel de atención paracontinuar su control prenatal. (19,28,32,39,53,76)


En estos niveles de atención se deberá corroborar el diagnóstico mediantedatos clínicos, determinaciones de la fracción B de HGC y estudios degabinete.(28,32,39)


29

F) Tratamiento en el segundo nivel de atención

Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuaciónpor medio de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado UterinoInstrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opciónrespectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberánatenderse mediante el legrado uterino instrumental.

Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinacionesseriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia.(28,32,39)

G) Tratamiento en el tercer nivel de atención

Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirúrgico como en el segui-miento en la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica.

En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblásticagestacional, deberá tratarse en este nivel de atención, considerando queesta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existenfactores de riesgo para que suceda esta transformación, como son: la molacompleta, útero de mayor tamaño que la amenorrea, presencia de quistesteca-luteínicos mayores de 6 cm, evacuación después de la semana 16 deembarazo, evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años.(18,19,28,32,39)

En forma conjunta con el servicio de oncología, se manejarán a pacientescon tumor trofoblástico gestacional.(32)

30

8. Placenta previa

A) Definición

Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantaciónplacentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo queobstruye el paso del feto durante el parto. (17,19,28,32,66,67)

B) Prevención

Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberáreferirse al segundo nivel de atención para valoración: (20,21,37, 40,44)

� Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) sesugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitiode inserción de la placenta

� Multiparidad

� Mujeres mayores de 35 años

� Tabaquismo

� Anormalidades en la vascularización endometrial

- Clasificación:

La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19,32,40)

� Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmentoinferior a menos 8 cm del orificio cervical interno

� Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical

� Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando elcuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual omayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno

� Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical internoaún con dilatación avanzada


31


� Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompañade dolor abdominal, su comienzo es súbito y pueden presentarsevarios episodios de sangrado durante la segunda mitad de lagestación, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud esvariable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o aliniciar la contractilidad uterina

� El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimientomecánico de la placenta de su sitio de implantación, ya sea durante laformación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o biencomo consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que enlas variedades de placenta previa más bajas se presente un sangradoen cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de lagestación(7,18,19,44,67)

� El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto sonestables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto.

� Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentacióncefálica libre o situación fetal transversa, oblicua(18,19, 67)

� Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal,pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU)y riesgo de prematurez(18,19,40)

� Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitudconsiderable debido a la separación de la placenta del segmento y elfeto puede ser afectado por la hipovolemia materna(18,19,40)


- Primer nivel de atención:

Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segundamitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atenciónpara su estudio y tratamiento.

En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar eltraslado bajo las siguientes condiciones:

32

� Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéterNo 18 para infusión rápida)

� Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad dela hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS)

� Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos

� Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel

� Asistencia del médico tratante y enfermera

� Mantener las vías aéreas permeables

� Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales

� Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo


La ultrasonografía: el ultrasonido abdominal tiene una precisión diagnósticade 95% y se debe realizar para clasificar la inserción anómala de la placenta,valoración del líquido amniótico y fetometría.(32)

El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragiaactiva y mediante un médico especialista con experiencia. Se reportan unasensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.(37)

Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre lassemanas 20 a 24 de la gestación, la paciente deberá tener un seguimientoultrasonográfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarán enplacenta previa al término del embarazo. (32,37,40,53,67)

F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

El tratamiento de esta patología depende de varios factores como son: (8,19,28,32,37,67)

� Curso y magnitud de la hemorragia

� Edad y desarrollo alcanzado por el feto

� Variedad de la inserción de la placenta

� Presencia o no de trabajo de parto

� Manifestaciones de sufrimiento fetal

� Presencia o no de complicaciones maternas


33

G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo ytercer nivel de atención

� Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando lahemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional(18,19,28,32,37,40)

� El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayortiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino(32)

� Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducirla madurez pulmonar(32)

� Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragiamínima deberá hospitalizarse. La interrupción de la gestación depende-rá de la intensidad de la hemorragia, así como de la documentaciónde la madurez pulmonar fetal (7,18,19,32,40)

� La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, sireside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia

� A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnósticode placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina antiD en la semana 28 o 32 de la gestación(76)

� La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecervía vaginal previa valoración estricta, es la inserción baja anterior (28,32)

34

Cuadro 2MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA

Inserción baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas

Henorragia intensa o S.F.A.

Interrupción del embarazo

Hemorragia mínima omoderada sin S.F.A.

• Reposo aboluto en cama• Exámenes prenatales• Pruebas de coagulación y cruzadas• Sangre en reserva• No tactos vaginales• Documentar madurez pulmonar

Hopitalización

Inserción baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas

Hemorragia mínima sin S.F.A.

Documentar madurez pulmonar fetal

hemorragia mínima omoderada sin S.F.A.

En casos seleccionados sepuede ofrcer vía vaginal con

amniorresis temprana

Hopitalización

Interrupción del embarazo

Cesárea sin trabajo de parto

• Marginal• Central parcial• Central total• Baja posterior

Inserción placentariaInserción baja anterior

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A) Definición

Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en lacavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestacióny antes del tercer período del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidadperinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. (18,19,24,36,41,66)

B) Prevención

Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizarun diagnóstico oportuno: (36,41,65,66)

� Trastornos hipertensivos en el embarazo

� Descompresión brusca del útero

� Edad materna mayor de 35 años

� Tabaquismo y alcoholismo

� Cordón umbilical corto

� Traumatismo abdominal

� Tumoraciones uterinas

� Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)

� Corioamnioitis

� Ruptura prematura de membranas (prolongada)

� Embarazo con dispositivo intrauterino


Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento.Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en elcurso del trabajo de parto y la otra mitad antes de éste.

Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionadospara valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atención.

(7,18,19,24,41,65,66)

9. Desprendimiento prematuro de laplacenta normoinserta

36

Los datos clínicos que se presentan son los siguientes:

� Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento

� Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero

� Hipertonía y polisistolia uterina

� Datos de sufrimiento fetal agudo

� Hipovolemia y choque hemorrágico

� Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado

D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención

� Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre

� La terminación del embarazo debe ser casi inmediata

� El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertoníauterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)

� El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupciónde la circulación materno fetal

� Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente porel riesgo de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (9,18,19,24)

Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con losmedios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamientocon los siguientes requisitos: (8,9)

� Mantener vías aéreas permeables

� Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno3 litros por minuto mediante puntas nasales

� Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando cargarápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con lareposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apéndices 1 y 2 ATLS)

� Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo

� Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis

� Signos vitales cada 15 minutos


37


� Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematurode placenta normoinserta de acuerdo a los datos clínicos ya referidosen el diagnóstico en el primer nivel

� La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentrandirectamente relacionados con la extensión y la duración de la separaciónde la placenta

� La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámicamaterna-fetal y con la hemorragia visible

� Se solicitarán los siguientes estudios: biometría hemática completa,pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh

� Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir lagestación en forma inmediata por vía abdominal (36,41)

F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

� Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podráser mediante parto. Dilatación completa y sin datos de descompensaciónmaterno fetal. Se realizará operación cesárea bajo anestesia general previacorrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieranpresentes

� Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea histerectomía porel infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente (32,36)

38

10. Ruptura uterina

A) Definición

Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no se consideran como talesla perforación translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o laprolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea.(10-12,19,21,25,32,66)

B) Clasificación

Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de víscerainvolucrada. (12,32)

� Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico.

� Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (oxitócicos,parto pélvico, fórceps o versión interna)

� Completa: abarcan todo el espesor del músculo uterino y el peritoneovisceral

� Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral

� Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino

� Parcial: sólo involucran el segmento o el cuerpo del útero

C) Prevención

El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la rupturauterina durante el estado grávido y puerperal, es el aspecto más importantepara lograr una prevención más completa, así como para la realización deun diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologíaobstétrica.(43,48,66,71,72)

D) Factores de riesgo (7,12,16,18-22,25, 32,48)

� Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía,etc)

� Trabajo de parto prolongado

� Maniobra de Kristeller

� Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas


39

� Parto pélvico

� Multíparas

� Presentaciones anómalas

� Infecciones uterinas

� Enfermedad trofoblástica gestacional

� Legrados uterinos repetidos

� Adenomiosis

E) Diagnóstico en los tres niveles de atención

La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentementeno aparece el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choquehipovolémico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia oanestesia.

Se deberá sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientescircunstancias: (12,18,19,32,48,66)

� Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altasdel abdomen

� Detención en el trabajo de parto

� Dolor suprapúbico súbito e intenso

� Hemorragia transvaginal

� Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausenciade latido fetal)

� Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura

� Taquicardia e hipotensión arterial no explicables

� Hematuria

F) Tratamiento en el primer nivel de atención

Está encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertirla hemorragia y el choque hipovolémico. Se deberá referir de urgencia alsegundo nivel de atención ante la sospecha de ruptura uterina para sutratamiento quirúrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadasen el capitulo de placenta previa.(9,68,69,72)

40

G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá optar por la conductaconservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensióny localización de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deberápracticarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultadestécnicas o a las condiciones maternas.(12,18,19,25,32)

11. Hemorragia puerperal

Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión,taquicardia, palidez de piel y mucosas.

CLASIFICACIÓN

� Causa uterina:

a) Atonía uterina

b) Inversión uterina

c) Retención placentaria y de restos placentarios

d) Acretismo placentario

� Causa extrauterina:

a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal

b) Trastornos de la coagulación

CAUSA UTERINA

A) Atonía uterina

Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que originala pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.(4,7,19,25,28,32,66)


41

Entre los factores de riesgo se encuentran: (16,17,20,21,25,27,35)

� Trabajo de parto prolongado

� Miomatosis uterina

� Macrosomía fetal

� Polihidramnios

� Embarazo múltiple

� Amnioitis

� Multiparidad

� Uso de oxitocina

� Antecedente de hemorragia posparto

� Uso de sulfato de magnesio

� Trabajo de parto precipitado

� Anestesia general

� Embolia de líquido amniótico

- Prevención de la hemorragia posparto:

Manejo activo del alumbramiento

Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios dela medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alum-bramiento que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos yla realización de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Serecomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.

- Medicamentos:

� Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidadesdiluidas en solución fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterioral nacimiento del hombro anterior

� Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IMó IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior

� Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol(Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de nodisponer de oxitocina o ergonovina

42

- Maniobras en el primer nivel de atención:

� Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto

� Pinzamiento precoz del cordón umbilical

� Tracción controlada del cordón umbilical

� Lactancia inmediata

- Diagnóstico en los tres niveles de atención:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia dehemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar lapresencia de desgarros del cérvix, vagina, ruptura uterina, entre las másfrecuentes.(4,5,35,38,59)

- Tratamiento en el primer nivel de atención:

Técnicas mecánicas

Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consisteen la presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período delparto previa verificación de que no existe retención de restos placentarios,acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva.(19,21,25,33,35)

Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puño de esa misma mano se ejerce presión contra la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen.

La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masaje enérgico quese debe de realizar en forma simultánea.


43

El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una bajamorbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y enmuchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo(1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgicodefinitivo o para su traslado a otra unidad médica.(19,25,35,42)

Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estérilesy colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de lagasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme ysuave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de lasgasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administraciónprofiláctica de antibióticos.(20-23,25)

- Tratamiento Médico:

La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml desolución Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin excederde 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizardosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no sedebe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.

La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por víaintravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podráadministrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivosdel embarazo. (4,5,20-22)

Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg.(3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:

Quirúrgico

Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y lahisterectomía en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionadosno han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugíapara ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de unahisterectomía obstétrica. (5,15,23,25,34,35,49,50,60)

44

Las arterias que comúnmente se ligan son:

� Arterias uterinas

� Arterias útero-ováricas

� Vasos del infundibulopélvico

� Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes) (60)

En casos de histerectomía obstétrica, ésta puede ser total (incluye el cérvix)o subtotal (sin cérvix). (34,35,62,64)

La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneodel útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducenhasta un 50%. La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguientemenstruación y sin efectos en el próximo embarazo. (25,35,62,64)

FIGURA 2LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS

Anastomosis de la arteriaovárica o ligadura alta

Arteria uterina

Arteria hipogástrica

Ligamentoutero-ovárico

Ligadura baja anivelde segmento

Arteria iliaca interna(hipogástrica) ligada


45

B) Inversión uterina

Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacióndel fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragiaposparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe serinmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que sepresente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y la relajaciónuterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos. (19,28,32,66)

Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversiónuterina: (25,35)

� Exceso de tracción del cordón umbilical

� Acretismo placentario

� Brevedad real de cordón

� Primigestas con implantación fúndica de la placenta

� Alteraciones de la contractilidad uterina

� Debilidad congénita del útero

� Inserción baja de placenta

� Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina

� Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)

- Clasificación:

Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que serealiza el diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de lasprimeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta después de las24 horas posparto a las 4 semanas.

También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pareduterina con respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterinose ha invertido pero sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondodel útero rebasa a la vulva. (21,25,32,35)

- Diagnóstico en los tres niveles de atención:

� El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdidasanguínea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentanchoque hipovolémico

46

� Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal

� Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen

� Presencia de choque neurogénico

� No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sinembargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de unainversión uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo

� Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebasde coagulación (19,28,32,66)


El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimientohemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.

Mantenimiento

Administración de líquidos y analgésicos.

La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculadade acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos noesteroideos por vía intramuscular.

Reposición uterina

Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.

Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamentedespués del 2º. período del parto y antes de que se forme un anillo decontracción supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.


47

A

B

C

REPOSICIÓN UTERINA

48

Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmenteen su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismotiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de soluciónHartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se presente una contracciónuterina normal.

En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará eldesprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, sedebe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.

Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y laisoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contracciónsupracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero,además que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importanteque se conozcan los efectos secundarios de los úteroinhibidores por loscambios que producen en el aparato cardiovascular.(19-22,25,35)

Manejo postreposición uterina

Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.

Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartmano fisiológica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. Eldiagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposiciónrápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad ymortalidad asociada a esta complicación.


El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo larestitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.

Mantenimiento

Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusiónsanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicasde la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y deacuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS.


49

Reposición uterina

Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposiciónquirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consisteen realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondosy hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondouterino hasta lograr su reposición total. (25,32,35)

La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consisteen realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterinasobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita lareposición uterina con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación serealiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea deúteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, puedenayudar a que la reposición del útero sea más rápida.

Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia,se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica ypreferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgosposteriores. (25,32,34, 35)

Manejo postreposición uterina

Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vezrealizada la reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, comoson soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginaly la involución uterina. (18,19)

C) Retención placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando atiempo de aparición y a magnitud de la hemorragia.

- Retención placentaria:

Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobrasadecuadas de placenta no expulsada.

Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existela posibilidad de un acretismo placentario. (18,19,28,32)

50

- Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención:

Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordónumbilical, no se logra el alumbramiento.(19,28,32,35)

Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno ovarios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer eldiagnóstico de alumbramiento incompleto.

Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia)se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente elcordón umbilical, mientras el médico introduzca una mano dentro del úteroprevia asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento,y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino serealice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión ycontracción (ver ilustración figura A y B).(19,21,28,32,35)

Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar unlegrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restosplacentarios.

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir

a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las

siguientes condiciones:(2,8,25,35)

EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA

A B


51

� Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéterdel #18)

� Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocinaa goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangreperdida (ver apéndices 1,2 de ATLS)

� Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal

� Vendaje abdominal compresivo

� Mantener vías aéreas permeables

� Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales

� Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo

� Signos vitales cada 15 minutos

- Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:

El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisióncuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamentela revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algúndesgarro o laceración. (25,28,32,35)

En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizarpreferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad deque se trate de un acretismo placentario.

- Retención de restos placentarios:

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un partoy con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable yestá relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza laatención obstétrica.

En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante demorbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por loque la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisióncuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas. Cuando sesospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse larevisión manual de la cavidad uterina. (5,21,25,28,32,35)

En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco concoágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horasposterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios.

52

Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán serreferidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo.

En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnósticoy realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterinoinstrumental.

Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml desolución Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.

(19, 28, 32)

D) Acretismo placentario

Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total oparcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con pene-tración de las vellosidades coriales a la pared uterina.(28,32,44,66)

Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablementesea mayor en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.

Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:(19,28,32)

� Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de laplacenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)

� Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidadesalcanzan el miometrio (15%)

� Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos corialeshasta la serosa del útero (5%)

Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:

� Focal: sólo en pequeñas áreas

� Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso

� Total: toda la superficie está anormalmente adherida

Factores riesgo: (18,19,25,28,32,44)

� Antecedente de legrado uterino

� Cirugía uterina previa

� Antecedente de placenta previa en embarazo anterior


53

� Multiparidad

� Infección uterina

- Diagnóstico en los tres niveles de atención :

� Alumbramiento incompleto

� Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero yla placenta (8,19,35)

� Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.

El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será porestudio de anatomía patológica.

- Tratamiento en el primer nivel de atención :

El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, ésteconlleva riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal,en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. (28,32)

El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al actoquirúrgico en el segundo o tercer niveles de atención. (25,35,42)

Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmenteadherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales comolegrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayorpérdida sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a laplacenta a un estado crítico de hipovolemia. (5,17,19,35)

El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidasgenerales de traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas.


La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan prontocomo sea establecido el diagnóstico. (10,19)

En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentreen malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar lahisterectomía total, está justificado realizarla subtotal. (28,34,50)

54

CAUSA EXTRAUTERINA

A) Desgarros o laceraciones del tracto genital

- Definición:

Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y puedenser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarrocervical con extensión a parametrio.(5,19,28,32,35)

- Clasificación de los desgarros perineales: (28,32)

� Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquillay la piel del periné

� Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculotransverso del periné y exponiendo el esfínter

� Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y losmúsculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llamaincompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos

Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, ycuando éstos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos desaco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación dehematomas e infección.

Factores de Riesgo (5,20-22,43,60)

� Macrosomía fetal

� Atención de parto en presentación pélvica

� Aplicación de fórceps

� Parto precipitado

Prevención (9,19)

� Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)

� Valoración del incremento en el peso durante la gestación

� Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorablesde acuerdo a sus antecedentes obstétricos


55

- Diagnóstico:

El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada.

Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un partodifícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observepérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.

Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, medianteel empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmentepara revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras delesfínter y su aponeurosis en caso necesario. (5,19,25,35)


El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar losdesgarros vagino perineales de primer grado.

Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separadoscon catgut crómico atraumático 00 ó 000.

Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculosperineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crómicoatraumático 00. (27,28,32)

Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercergrado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento envagina y medidas generales de traslado.

-Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:

Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa,para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.

En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura delrecto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumáticocrómico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano depuntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. Acontinuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos enU para el músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgutatraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción perineal se termina de lamisma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. (27,28,32)

56

En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos,colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntosseparados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el vértice deldesgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y paracontrolar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos desaco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturasel útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondode saco lateral de la vagina.

Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, yrequieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercerniveles de atención.

El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas ocompresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

B) Trastornos de la coagulación

- Definición y factores de riesgo:

La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de lacoagulación en la mujer embarazada.

La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que formaparte de las condiciones propias de la gestación. (18,19,28,32)

Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por laseparación de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, yaque la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en elsitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecánicade mayor importancia. (2,3,4,18,19,35)

Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos alsegundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico,manejo y tratamiento.

Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones másaltas durante la gestación, como son el factor VII, VIII, X, XII, así como elfibrinógeno y el fibrinopéptido A. (32,52)

Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante lagestación son el XI, XIII, proteína S y en ocasiones las plaquetas se puedenencontrar con valores ligeramente aumentados. (32,52)


57

El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S,protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, hancolaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. (32,52)

La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia defactores de coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estosfactores y con menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factoresde los sistemas de coagulación. La deficiencia de factores de causa adquiridaes la más frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedadesautoinmunes. (18,19)

La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente sepresenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (28,32)

Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consultaantenatal y previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace.(52)

Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia,por lo que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante lagestación, como es el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día.

(18,19,28,32,52)

- Diagnóstico: (18,19,32 ,52)

Clínico

� Trastorno plaquetario

� Presencia de petequias

� Sangrado en capa, sitios de punción cutánea

� Trastorno de proteínas de la coagulación

� Equimosis

� Hematomas

� Sangrado en capa y sitios de punción

-Laboratorio (18,19,32)

� Tiempo de protrombina

� Tiempo de trombina

� Tiempo parcial de tromboplastina

� Cuenta plaquetaria

� Frotis de sangre periférica

58

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, seconsiderará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.

Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normalesen presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora dedisfunción plaquetaria o trombocitopatía.

Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dostiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, sedeberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada.

Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica, determinaciónde monómeros de fibrina.

-Tratamiento: (2,3,4,32,52)

Hemorragia aguda

� Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica)� Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica)

y coloides (Haemaccel)� Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes

globulares

Hemorragia activa

� Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas� Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Síndrome purpúrico

� Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas� Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejoría

� Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis� Corrección de plasmas en dilución 1:2� Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg� Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3


59H

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CHOQUE HIPOVOLÉMICO

A) Definición

Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañadosde hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. (3,18,19)

B) Prevención

Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgode presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historiaclínica completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro yácido fólico durante la gestación.

Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referenciaa un segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna.

Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así comoenfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y suscomplicaciones.

Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangrey derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarseuna hemorragia obstétrica.

Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejortratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocadoa un tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a lahemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.

C) Diagnóstico (3,8,32,35)

De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con susrespectivos signos clínicos y que su tratamiento y pronostico son diferentespara cada uno de ellos.

12. Complicaciones de la hemorragiaobstétrica

61

D) Tratamiento (2,13,23,35)

La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puededesarrollar choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siemprecon la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayorpérdida sanguínea.

Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento delchoque hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT),estos puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consultaa especialistas y Tratamiento de las complicaciones.

- Reanimación: (2,3,8,35)

� Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial,pulso, temperatura

� El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente yrespiración espontánea: se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al100% mediante una mascarilla o puntas nasales

� Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado deinsuficiencia respiratoria, para realizar ventilación mecánica, concuantificación de gases sanguíneos arteriales

� Se elevarán las piernas 30 grados


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� Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre

� Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar solucionescristaloides (Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibranrápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. Lacantidad de estos líquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de lasprimeras 24 horas de la hemorragia

� Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, solucionesdextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del pacientey disponibilidad de sangre y derivados

� Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundirsangre entera o paquete globular; el número de unidades a transfundirdependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así como de la cantidadde soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas

� La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC PresiónVenosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuñamenor o igual a 18 mm Hg. También se pude guiar mediante la presiónarterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que continúa lapérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinariode 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg

- Evaluación: (5,8,35)

� Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de4-6 horas

� Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico

� Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener30-60 ml/hora)

� Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto

� No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presiónvenosa central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso deestos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto suuso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialistaen urgencias


63

� El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo encasos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podráadministrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementoshasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrópico positivo sobre elcorazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobrela resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos

-Hemostasia: (5,19-22,28,32,35)

� Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación.(embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa consangrado activo)

� En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atoníao hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual paraexpulsar el coagulo retenido y promover la contracción

� Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de soluciónglucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrarla oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puedeagravar la hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a unavelocidad de infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación)

� En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovinaa dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa

� Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única

� Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosisde 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por víaintramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilarefectos secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermiay efectos gastrointestinales)

� En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico,pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasoscomo medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos

� En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferente-mente la histerectomía total

� La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria apesar de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativaimportante y se debe conocer la técnica quirúrgica

� Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas,por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo demédicos

64

� Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre,analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, setoman de acuerdo con la opinión de los especialistas

- Tratamiento de las complicaciones: (8,13)

� Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta quelos funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios

� El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado delíquidos y el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia,hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectrolítico

� Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellasque presentaron coagulación intravascular diseminada

� En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudenteadministrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas despuésde la reanimación exitosa


65

A) Definición

Es un trastorno hematológico adquirido en donde se encuentran activadosanormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el altoconsumo de factores procoagulantes, así como una fase compensatoria defibrinolisis. La clasificación de este desequilibrio de la coagulación puede seraguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. (32,52)

B) Etiología

� Accidentes Obstétricos

• Embolia de líquido amniótico

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

• Eclampsia

• Feto muerto y retenido

� Hemólisis intravascular

� Reacción hemolítica intravascular

� Bacteriemias y viremias

� Diseminación de malignidad y leucemias

� Vasculitis y otros desórdenes vasculares

La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción dediferentes sustancias o superficies electronegativas.

La coagulopatía por consumo sistémica puede producirse cuando menospor tres distintos mecanismos: coagulación intravascular diseminada,trombosis focal y trombosis intravascular difusa.

En pacientes obstétricas, la forma más común es la coagulación intravasculardiseminada.

13. Coagulación intravascular diseminada

66

C) Prevención

� Control antenatal adecuado y completo (3,9,43,52)

� Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso (3,9,43,52)

� Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo (3,9,43,52)

� Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundonivel de atención (3,9,43,52)

� Diagnosticar a tiempo presencia de óbitos(9,43,52)

� Sospechar el embolismo de líquido amniótico(9,43,52)

D) Diagnóstico

Los datos clínicos de la CID son muy variados y dependerán, entre otrascosas, de la existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis proteinuria ohipoxia que le precedan. (52)

-Diagnóstico clínico:

� Petequias

� Hemorragia por la herida quirúrgica

� Hemorragia por los sitios de venopunción

� Hematomas subcutáneos

� Hemorragia en capa

� Gingivorragia

� Hematuria

Los hallazgos clínicos de la CID crónica parecen algo diferentes a la formaaguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentanhemorragia espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia portubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias. (28,32)

-Diagnóstico paraclínico:

Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar losestudios de laboratorio de manera señalada.


67

En la primera fase (28,32,52)

�Tiempo de protrombina

� Tiempo de trombina

� Tiempo de tromboplastina parcial

� Cuenta plaquetaria

� Frotis de sangre periférica

En la segunda fase (28,32,52)

� Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno (siempre que seidentifiquen los tiempos alargados TTP o TT

� Determinación de monómeros de fibrina

� Productos de la fragmentación del fibrinógeno y fibrina o productos

� Productos de fibrina o productos líticos, la gelación de etanol es unaprueba opcional

Interpretación de resultados. Existe una escala de puntuación para eldiagnóstico de la coagulación intravascular diseminada.

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68

- Interpretación de resultados:

� Diagnóstico de certeza: calificación de 10 puntos o más

� Diagnóstico de probabilidad: calificación de 6 a 9 puntos, repetirestudios de 12 a 24 horas

� Diagnóstico de sospecha: calificación de 5 puntos o menos, repetirestudios de 12 a 24 horas

- Tratamiento: (2, 32,52)

El tratamiento integral de la CID se orientará a la resolución de la causa oenfermedad o primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividadhemorrágica anormal y a la limitación del proceso de coagulación intravascular.

Resolución de la causa o enfermedad primaria

En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originóla CID permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipode pacientes.

Atención de la actividad hemorrágica anormal

El tratamiento se orientará fundamentalmente a la corrección de lasmanifestaciones clínicas predominantes de hemorragia.

En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg.cada 8-12 hrs.

En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 Um2

de SC cada 8-12 hrs.

En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma frescocongelado.


69

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución cristaloide porcada 100 ml. de pérdida de sangre.

Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la soluciónfisiológica al 0.9%.

Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, solución depoligelatina (Haemaccel).

Administración inicial de líquidos:

Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidadhabitual es de uno a dos litros.

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14. Apéndice I

70

- Reemplazo de sangre:

Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorra-gia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitarsensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojosRh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva.

La sangre de tipo específico 0 "pruebas cruzadas en solución salina" puedenrealizarse en un período de diez minutos en la mayoría de los bancos desangre. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque.

Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo elprocedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamentede una hora en la mayoría de los bancos de sangre.

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15. Apéndice II


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