hemostaza secundara

7/21/2019 Hemostaza secundara

http://slidepdf.com/reader/full/hemostaza-secundara-56e0cd72626b4 1/22

Fiziopatologia hemostazei secundare

FACTORII DE COAGULARE• REACTIILE DE COAGULARE• CASCADA COAGULARII

• FUCTIILE TRO!"IEI• I#I"ITORII $ROCESULUI DE COAGULARE• FI"RIOLI%A FI%IOLOGICA• FI"RIOLI%A $ATOLOGICA• COAGULO$ATIILECOAGULO$ATII EREDITARE & #E!OFILIA& "OALA 'O (ILLE"RAD& AFI"RIOGEE!IA& DEFICIT DE FACTOR )III

COAGULO$ATIILE $RI DEFECTE ASOCIATE *DO"+DITE,

#E!OSTA%A SECUDAR-- In vitro, procesul de coagulare se desfăşoară simultan cu hemostaza primară, lasuprafaţa trombocitelor agregate şi presupune coagularea, sinereza şi retracţiacheagului. Există 2 cai de activare a mecanismului coagulării extrinsecă siintrinsecă.- In vivo, căile coagulării nu funcţionează simultan. !e constată că un defect al uneicăi nu este compensat prin funcţionarea normală a celeilalte "exemplu hemofilia #$,

deci, cele două căi nu au ca rezultat comun formarea fibrinei "activarea %& sefinalizează cu formarea fibrinei' activarea %E duce la activarea ()&, (&), (*&&& etc.$.- %oagularea se desfasoară pe principiul cascadei. +ezultatul final al coagulării estetransformarea fibrinogenului in fibrină.



+eactiile %oagularii



Functiile trom.inei. rombina clivează lan urileț alfa si beta din structura fibrinogenului' lantul gamma

restant polimerizează si formează fibrina solubilă.2. rombina activează (&, (*, ()&&&.

. rombina stimulează agregarea i secre ia plachetară.ș ț/. rombina ini iază fenomenul de metamorfoză v0scoasăț

Inhi.itorii procesului de coagulare

- Antitrombina

(ormează complexe cu toţi factorii coagulării, cu excepţia (*&&. *iteza de formare acomplexelor este crescută sub efectul heparinei şi al moleculelor cu acţiune heparin-‐like de pe suprafaţa celulelor endoteliale.

- Proteina C

Este transformată in enzimă activă de către trombină, după fixarea trombinei lanivelul trombomodulinei ( proteină endotelială$. 1roteina % activată inactiveazăconsecutiv "proteoliză limitată$ cofactorii plasmatici * şi *&&&.

- (uncţia inhibitoare a proteinei % este amplificată de proteina S .!căderea nivelului de antitrombină, proteină % şi proteină !, sau existenţa unorstructuri disfuncţionale ale acestora, determină apariţia stărilor de hipercoagulabilitate "stări pretrombotice$.

TRO!"US #E!OSTATIC / TRO!"I $ATOLOGICI

Trom.usul hemostatic "răspuns fiziologic la o leziune vasculară$ diferă de trom.iipatologici "proces de coagulare apărut 3n locul nepotrivit4 sau la momentulnepotrivit4$.- rombii formaţi 3n vene "din venele membrelor inferioare se pot desprindeextremită ile friabile ale acestor trombi care determină embolii pulmonare$ț

- rombii formaţi 3n artere "pot fi dislocaţi de la nivelul peretelui arterial şi producembolii la distanţă, cu sindrom de ischemie, temporar5permanent- 3n circulaţia cerebrală şi retiniană, #& sau #*%- atac ischemic tranzitor "AIT, cu disfuncţii neurologice tranzitorii$, cu orbire

temporară monoculară "amauroză fugace4$'- accidente 0asculare cere.rale *A'C,'- 3n circulaţia coronariană "in1arct miocardic acut prin trombi formaţi la locul ruperiiplăcilor de aterom de la nivelul coronarelor$

Fi.rinoliza 1iziologic26efinitie proces de liză a dopului de fibrină care permite reluarea circulaţieisanguine, după repararea leziunii vasculare1rincipala reacţie a fibrinolizei este transformarea plasminogenului "inactiv$ 3n

plasmină"enzimă activă$. #ctivitatea sistemul fibrinolitic este reglată de factori

activatori şi factori inhibitori .



Fi.rinoliza patologic2- (ibrinoliza patologică este declanşată 3n condiţiile nivelului de activatori aifibrinolizei sau nivelului de inhibitori ai fibrinolizeisi

- (ibrinoliza patologică se caracterizeaz2 prin prezenţa plasminei libere în circulaţie.

$lasmina3. degradează polimerul de fibrină 3n fragmente cu 78 mică "16($ care sunt 3ndepărtate din circula ie prin sistemul monocitomacrofagic'ț

2. inactivează (&, (&&, (*, (*&&&, (&).

(ibrinoliza

COAGULO$ATII- 8anifestări hemoragice care apar spontan, sau in urma lezării peretelui vascular,situatie in care sunt mai abundente şi durează mai mult decat in condiţii normale.- %oagulopatiile se caracterizează prin apariţia sangerărilor “în doi timpi”:

- prima sângerare, spontană sau post-traumatică, se opreşte după un timp "incondiţiile in care hemostaza primară funcţionează normal$'

‐a doua sângerare apare cand vasoconstricţia incetează' dopul plachetar,insuficient ancorat la peretele vascular "in lipsa reţelei de fibrină$, este dislocat odată

cu reluarea fluxului sanguin.



CLASIFICAREA COAGULO$ATIILOR. coagulopatii prin defecte genetice izolate ale factorilor plasmatici ai coagulării

- anomalii gonozomiale, ale cz. ) "hemofilia #, 9$

- anomalii autosomale2. coagulopatii prin defecte dobândite asociate ale factorilor plasmatici ai

coagulării

- hipovitaminoza :- insuficienţa hepatică- coagularea intravasculară diseminată "%&6$



RELATIA FACTOR 'III 4 FACTOR 0on (ILLE"RAD- Factorul 'III este sintetizat de hepatocite şi celule endoteliale după codul unei gene care aparţine cz X 5- Factorul 0on (ille.rand este sintetizat de hepatocite şi megakariocite după codulunei gene care aparţine cz 12 .- !inteza celor doi factori este echivalentă dpdv cantitativ, datorită existenţei unuimecanism de control genetic unidirecţionat (v; "monomerii$ inhibă supresorulgenei care comandă sinteza (*&&&, deci, v! stimulea"ă# indirect# sinte"a $III .

#stfel, deficitul de sinteză a FVIII poate avea două cauze. anomaliile c" % %are determinăscăderea sintezei (*&&& *emofilia A,'



2. anomaliile c" &' care determină scăderea sintezei (v; şi, secundar, a (*&&&"boala !on "illebrand $.

#E!OFILIA A

- <emofilia # este o boala genetică rară.- )istă un deficit genetic de sinte"ă a $III# prin anomalii ale cz. ) "inversieintragenică, deleţie, mutaţii etc.$, sinte"a v! fiind normală' este afectat doarprocesul de coagulare "hemostaza secundară$.- 8anifestările clinice de tip hemoragic apar doar la valori plasmatice ale (*&&& sub

'*+ din valoarea normală. Există o toleranţă relativ mare la deficitul de (*&&& pentrucă acesta este un cofactor care nu participă direct la reacţiile enzimatice pe care 3nsă le favorizează "(*&&& fixează (&)$

#E!OFILIA A

- ,eficitul moderat de $III duce la o fixare redusă a (&), deci la o acti0are redus2a FI), suficientă 3nsă pentru activarea (). =a valori ale concentraţiei plasmatice a(*&&& sub 2>? din valoarea normală, se formează cantit26i 1oarte mici de FI)a7insu1iciente pentru acti0area F).- ,eficitul sever de $III duce la formarea unor cantit26i insu1iciente de protrombinază care scindează o cantitate mică de protrombină, cu apariţia uneicantită#i reduse de trombină $i de fibrină5 6opul plachetar este slab ancorat lanivelul peretelui vascular şi poate fi uşor mobilizat odată cu reluarea fluxului sanguin"după dispariţia vasoconstricţiei$

#E!OFILIA A- 6efectul genetic de (*&&& se transmite legat de cz ) şi se manifestă la bărbaţi. =afemei, gena de pe cz ) este de obicei normală, astfel 3nc0t, boala se poatemanifesta doar dacă tatăl este hemofilic, iar mama transmite defectul de la nivelulcz ) "f. rar$.- orma severă de hemofilie , 3n care c? plasmatică a (*&&&c poate reprezenta sub

1% din valoarea normală, se caracterizează prin sângerări spontane apărute 3ncă dela naştere "din cordonul ombilical$.- orma u.oară de hemofilie se caracterizează printr-o c? plasmatică a (*&&& peste &% din valoarea normală.8anifestările hemoragice spontane lipsesc. 1ot apărea s0ngerări prelungite şi maiabundente după extracţii dentare, operaţii diverse, accidente etc.

#E!OFILIA 4 mani1est2ri clinice- <emartrozele repetate "gonartroză$ @ anAiloza "artropatia hemofilică$- <ematoamele subcutanate- <emoragiile intramusculare- <emoragiile orofaringiene

- <emoragiile la nivelul !B%



ALTE #E!OFILII SI $ARA#E!OFILII- #E!OFILIA " *"oala Christmas, 6eficitul factorului plasmatic &)- #E!OFILIA C *"oala Rosenthal, 6eficitul factorului plasmatic )&- #E!OFILIA #AGE!A 6eficitul factorului plasmatic )&&

9oală genetică transmisă autosomal, foarte rară, fără manifestări hemoragice6eficitul de ()&& poate predispune la apariţia de trombo"e "()&& activeazăplasminogenul, astfel 3nc0t, deficitul ()&& poate duce la diminuarea fibrinolizei$

$ARA#E!OFILII- 6eficitul factorului *&& "$arahemo1ilia Ale8ander $- 6eficitul factorului * "$arahemo1ilia O9ren$- 6eficitul factorului ) "$arahemo1ilia Stuart&$ro9er $

"OALA 'O (ILLE"RAD

- #fec iune genetică datorată anomaliilorț cromo"omului &' care determină afectareacantitati!ă sau calitati!ă a F!"' 3nsoţită, sau nu, de afectarea sinte"ei $III .- (v; se sintetizează 3n celule endoteliale şi megaAariocitare sub formă demonomeri care se asamblează şi formează multimeri "forma activă a (v;, rol 3naderarea plachetară$.- =a pacien ii cu forme u oare de boală von ;illebrand, hemoragiile apar dupăț ș

interven ii chirurgicale sau traumatisme "nu apar hemoragii spontane$.ț

- =a pacien ii cu forme grave, pot apărea hemoragii spontaneț

"OALA 'O (ILLE"RADTestele de la.orator pot arăta- timpul de s0ngerare prelungit'- scăderea concentraţiei plasmatice a (v;'- lipsa agregării plachetare la ristocetină'- scăderea activităţii factorului *&&& "timp <oCel crescut, #1 crescut$'- timpul DuicA normal.

TI$URITipuri DE "OALA 'O (ILLE"RAD(ipul 1) deficitul cantitati! par#ial de F!" "mecanism genetic supresor$.!cade moderat concentraţia plasmatică de $III si de v! "este forma cea maifrecventă$ -- F c? plasmatice a monomerilor de (v; determină incapacitatea plachetelor deaderare la fibrele de colagen "afectarea hemosta"ei primare/0

- F c? plasmatice a (*&&& determină reducerea capacită ii de formare a reţelei deț

fibrină "afectarea hemosta"ei secundare/.



-clinic, acest tip de boală von ;illebrand se manifestă prin hemoragiiasemănătoare celor 3nt0lnite 3n hemofilii "formele medii$, precum şi prin hemoragiicaracteristice tulburărilor hemostazei primare "s0ngerări mucoase şi tegumentare$.

(ipul 2) nivel plasmatic, 3n general, normal al unui F!" disfunc#ional ( prinanormalii conformaţionale$, cu afinitate crescută pentru receptorii trombocitari

specifici (12-Ib/' se tulbură secvenţa normală de aderare "ataşare$ plachetară lacolagenul vascular "(v; se leagă mai 3nt0i de trombocit i nu se mai poate lega, cuș

celălalt capăt, de receptorii colagenici$ *+ #gregare intravasculară a plachetelor careapoi sunt eliminate din circulatie , trombocitopenie/*+8anifestarile hemoragice sedatorează afectării hemostazei primare.

<emostaza secundară nu prezintă modificări.

(ipul -) deficitul cantitati! se!er al F!" (deficitul global de sinte"ă a $III si v! ,forma severă a bolii$' apare un deficit absolut de sinte"ă a v! , datorită deleţieigenelor de la nivelul braţului scurt al cz. 2 care comandă sinteza (v;. #bsenţa monomerilor (v; din circulaţie determină supresia genelor care comandăsinteza (*&&& "situate pe cz )$, cu deficit global de sinteză a (*&&& i următoareleș

consecin eț

. F c? plasmatice a (v; determină incapacitatea plachetelor de a adera la fibrelede colagen "afectarea hemostazei primare$'2. F c? plasmatice a (*&&& determină incapacitatea formării re elei de fibrinăț

"afectarea hemostazei secundare$.

%linic hemoragii caracteristice tulburarilor hemostazei primare "mucoase iș

tegumentare$ i hemoragii asemănătoare celor din hemofiliiș

AFI"RIOGEE!IA- 9oală genetică transmisă autosomal recesiv- =ipsa fibrinogenului plasmatic determină hemoragii explicate prin- afectarea hemostazei & "plachetele aderă dar nu agregă$'- afectarea hemostazei && "nu se formează reţeaua de fibrină$.- %linic hemoragii care pot apărea 3ncă de la naştere "la secţionarea cordonului

ombilical$, hemoragii tegumentare şi mucoase, precum şi hemartroze.GGGG 6e obicei, emartrozele nu sunt .nso#ite de anciloze datorită lipsei reţelei defibrină.DEFICIT DE FACTOR )III- 6eficitul de ()&&& sau factor stabilizator al fibrinei "(!($ este o boală ereditară foarterară. ()&&& stabilizează dopul de fibrină "rol 3n formarea legăturilor 3ntre lanţurilegamma adiacente$.%linic hemoragii 3ncă din perioada neonatală, precum şi alte tulburări- vindecare 3nt0rziată a plăgilor'- infertilitate la bărbaţi'- avorturi spontane etc.



#ceste manifestări sugerează că ()&&& este implicat şi 3n alte procese- vindecarea plăgilor'- spermatogeneza'- implantarea placentei etc.

- )istă medicamente "izoniazida$ care se pot lega la nivelul situs-urilor de cuplare a()&&& cu fibrina şi care, astfel, pot mima un deficit de factor )&&&, prin blocareaactivităţii enzimatice a acestuia.

COAGULO$ATIILE $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE%oagulopatiile prin deficite asociate ale factorilor plasmatici ai coagulării suntafec iuni dob0ndite si pot apărea 3n situaţiiț patologice diverse- tul.urarea sintezei "sau activării$ hepatice a factorilor coagulării- hipovitaminoza :'- insuficienţa hepatică'

- consumul e8agerat al factorilor coagulării- coagularea intravasculară diseminată "%&6$.

COAGULO$ATIILE $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE#ipo0itaminoza :'ITA!IA :- 'itamin2 liposolu.il2 cu rol important 3n hemostază- Sursele de vitamină : sunt- aportul e)ogen "alimente vegetale$, ca sursă de vitamina :

- aportul endogen "flora bacteriană din intestinul subţire şi colon$, ca sursă devitamina :2.ecesarul de vitamina : este de 2mg/20 de ore.- 6eficitul de vitamină : se manifestă clinic prin s0ngerări la nivelul tegumentului"echimoze$ şi hemoragii la nivelul plăgilor.CIRCUITUL 'ITA!IEI :A.sor.6ia vitaminei : are loc la nivelul intestinului subţire "dependentă deintegritatea morfologică şi funcţională a intestinului$, 3n prezenţa sărurilor biliare,precum i 3n prezenţaș lipa"elor pancreatice. 6upă absorbţie, transportul vitaminei :de la nivelul intestinului la nivelul ficatului se face pe calea s0ngelui din vena portă.

Legatura 0itamina : 4 1actori de

Coagulare



UTILI%AREA 'ITA!IEI :H =a nivelul ficatului, cea mai mare parte a vit. : este transformată "la nivelulmicrosomilor hepatocitari$

(orma naftochinonică "forma inactiva$ - epoidul de !itamina "forma activa$

!ub acţiunea carbo)ila"epo)ida"ei de la nivelul microsomilor hepatocitari.H I mică parte din vitamina : este depozitată hepatic.

ROLUL 'ITA!IEI :*itamina : este cofactor 3n carbo)ilarea en"imatică a (II# $II# I%# % "factori care

necesită ioni de calciu şi vitamina : pentru a avea activitate biologică$.Factorii !itamina 3 dependen#i conţin spre capătul B<2-terminal secvenţa

poliglutamat# cu un conţinut bogat 3n resturi de acid glutamic (secvenţa de

activare/0

*itamina : activează carboilaza epatică*!itamina *dependentă care inseră ogrupare carbo)il "%II<$ suplimentară 3n poziţia gamma a fiecărui rest de acidglutamic. 4esturile gamma*carboiglutamice conferă electronegativitate

extremităţii B<2-terminale "la acest nivel se ataşează ionii de calciu care induc



factorilor &&, *&&, &), ) activitate proteazică ionii %a fixează factorii de coagulare lanivelul suprafeţelor fosfolipidice 3ncărcate electronegativ$

5ecanismele ipo!itaminozei

&0 3ipovitamino"a 4 prin tulburări de aport - la copilul mic- la adult "regim alimentar carential, antibioterapie$'0 3ipovitamino"a 4 prin tulburări de absorb#ie intestinală "sindrom demalabsorbitie, colestaza, deficit de lipaze$50 3ipovitamino"a 4 prin tulburări de transport "<1$60 3ipovitamino"a 4 prin tulburări de utilizare

- afecţiuni hepatice cronice "ciroza hepatică, mai frecvent ciroza biliară primitivă$'- forme supra-acute de hepatită virală acută.

#ipo0itaminoza : prin tul.ur2ri de aporta6 la copilul mic ,boala emoragică a nou*născutului6

Bou-născutul are- aport exogen scăzut "laptele matern conţine cantitate mică de vit. :$'- aport endogen scăzut "flora intestinală absentă sau foarte redusă$'- rezerve hepatice minime de vitamina :.+iscul de boală hemoragică apare 3n special la- nou-născuţi prematuri'- nou-născuţi care primesc, direct sau indirect "de la mamă, prin secreţia lactată$,

antibiotice'- nou-născuţi din mame epileptice "barbituricele administrate mamei aJung princirculaţia fetală şi prin secreţia lactată la făt determin0nd creşterea clearance-uluihepatic al vitaminei :$.1rofilaxia administrarea de vit. : la mamă "3nainte de travaliu$ şi la toţi nounăscuţii.b6 la adult

<ipovitaminoza : prin tulburări de aport la adult apare prin- regim alimentar carenţial "malnutriţie, alimentaţie săracă 3n vegetale$'- stricturi esofagiene "pacienţi alimentaţi parenteral sau prin sonde$'- administrare orală de antibiotice cu spectru larg ce determină distrugerea floreibacteriene intestinale.

#ipo0itaminoza : prin tul.ur2ri de a.sor. ie intestinal2ț

a/ sindroamele de mala.sor.6ie- leziuni 3ntinse de tip inflamator sau distructiv la nivelul mucoasei intestinale'- sindroame diareice grave "la pacienţi cu intoleranţe alimentare$'- rezecţii intestinale etc.b/ colestaza- litiaza coledociană'



- cancerul de cap de pancreas' cancerul ampulei *ater'- ciroza biliară primitivă "colestază intrahepatică$ etc.c$ deficit de lipaze la pacienţi cu forme grave de pancreatită cronică( insuficien#ă pancreatică$.

#ipo0itaminoza : prin tul.ur2ri de transport Kn hipertensiunea portal2 *#T$, din ciroza hepatic2 *C#,, deschiderea şunturilorporto-cave face ca s0ngele să treacă, din circulaţia portă, direct 3n circulaţiasistemică, ocolind ficatul. #cest efect de diluţie a vitaminei : "scăderea concentraţiei sanguine$ este 3nsoţit şide alte efecte- vitamina : răm0ne inactivă ( nu trece prin ficat$'- vitamina : aJunge la ficat cu 3nt0rziere "prin artera hepatică$, 3n cantitatemică5unitatea de timp, rezultatul fiind scăderea re"ervelor hepatice.

#ipo0itaminoza : prin tul.ur2ri de utilizare<ipovitaminoza : prin tulburări de utilizare hepatică a vitaminei : poate apărea 3na$ afecţiuni hepatice cronice "%<$, cu distrugeri parenchimatoase hepatice'b$ formele supra-acute de hepatită virală, cu insuficienţă hepatică.6atorită leziunilor hepatocitare, forma inactivă a vitaminei : "forma naftochinonică$nu trece 3n forma activă "epoxidul de vitamina :$.%itoliza hepatică duce la scăderea rezervelor hepatice de vitamină :.8etabolismul vitaminei : poate fi afectat şi iatrogen, prin tratament cu

anticoagulante orale "dicumarinice, Carfarina$.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA- !indrom clinico-biologic caracterizat prin reducerea numărului de hepatocite active

"citoliză hepatică$, precum i leziuni ultrastructurale 3nș hepatocitele restante.- Tul.ur2rile echili.rului 1luidocoagulant apărute 3n &< din ciroza hepatică sedatorează modificărilor . hemostazei primare "tulburări trombocitare$2. hemostazei secundare "coagulopatii, %&6$. fibrinolizei "hiperfibrinoliză primară$

!ODIFICARI!ODIFICARI DE #E!OSTA%A I ISUFICIETA #E$ATICA



!ODIFICARILE #E!OSTA%EI I CIRO%A #E$ATICA

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA%auzele afectării echilibrului fluido-coagulant 3n boli hepatice- trombocitopenia "prin splenomegalie şi hipersplenism, efecte ale <1 si prinscaderea trombopoetinei sintetizata hepatic$'

- deficitul de vitamina : prin- deficit de activare şi depozitare a vitaminei :'



- deficit de absorbţie a vitaminei : 3n colestază'- anomalii ale L-carboxilării proteinelor complexului protrombinic "(&&, *&&, &), )$,independente de vitamina :'- scăderea sintezei factorilor de coagulare'

- sinteză hepatică scăzută de inhibitori ai coagulării "antitrombina &&&$ ce poate induceapariţia stărilor de hipercoagulabilitate'- sinteza hepatică scăzută de inhibitori ai fibrinolizei si incapacitatea ficatului de adegrada activatorii plasminogenului activeaza hiperfibrinoliza.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA!ani1est2ri hemoragice ;n ciroza hepatic2. hemoragiile subcutanate "echimoze$2. hemoragiile digestive favorizate şi de leziunile anatomice caracteristice cirozei

hepatice- varicele esofagiene apărute la pacienţi cu <1- gastrita şi ulcerele peptice de la nivelul tractului gastrointestinal.COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA *I#,Coagulopatia din I7 se caracterizează prin scăderea c+ plasmatice a factorilor de

coagulare 3n mod gradat, corespunzător fazelor evolutive i apare prinș

. scăderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare'2. creşterea consumului periferic al factorilor de coagulare'

. activarea fibrinolizei patologice.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA Kn condiţii normale, sinteza hepatică a factorilor de coagulare variază 3n funcţie detimpul de ;n<um2t26ire *T=/>, al acestora.a$ factorii de coagulare cu 52 scăzut "rezerva functională a ficatului este redusă$b$ factorii de coagulare cu 52 crescut "rezerva functională a ficatului este maimare$ Kn &<, pe măsură ce masa parenchimului hepatic scade, primele deficite plasmaticecare apar "manifestate prin hemoragii$ sunt cele ale factorilor de coagulare cu 52scăzut. 6e asemenea, 3n &< şi consumul periferic al factorilor de coagulare estecrescut.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE ISUFICIETA#E$ATICA



1. Sc2derea sintezei hepatice a 1actorilor de coagulare Kn ciroza hepatică, primul deficit de sinteză apărut este cel al (*&& plasmatic "hipo-

proconvertinemie$ "factor de coagulare cu 52 scăzut$.!căderea sintezei hepatice a (*&& arată debutul coagulopatiei "debutul scăderii

capacităţii de sinteză proteică a ficatului$ şi este evidenţiată paraclinic de alungireatimpului 8uic9 0

&n forme de debut ale &<, timpul DuicA este moderat alungit , in forme severe sealungeste si mai mult.

2. Cre?terea consumului peri1eric al 1actorilor de coagulare%onsumul periferic al factorilor de coagulare este crescut 3n &< datoritădecompensării vasculare ce caracterizează ciroza hepatică.,ecompensarea vasculară "remanierile structurale intrahepatice induc reducereapatului vascular hepaticMhipertensiune portală/ determină următoarele tulburări

fiziopatologice&0 scăderea întoarcerii venoase "scăderea presarcinii, scăderea 6%,

centralizarea circulaţiei, hipo)ie# leziuni endoteliale, activarea coagulării$'2. trecerea unor endoto)ine din intestin direct 3n circulaţia sistemică "prin

şunturile porto-cave$, fapt ce determină leziuni endoteliale care activeazăcoagularea.

@5 Acti0area 1i.rinolizei patologice&n ficat se sintetizeaza urmatoarele proteine implicate in fibrinoliza1lasminogenul, N2-antiplasmian, ()&&&, si inhibitorul fibrinolizei activabil de catre

trombina in insuficienta hepatica, nivelul acestora este scazut, efectul global fiind"cel mai frecvent$ cel de inclinare a balantei hemostazei catre fibrinoliza. #ctivatorul tisular al plasminogenului "t1#$ si inhibitorul activatoruluiplasminogenului "1#&-$ nu sunt sintetizati hepatic, dar t1# estemetabolizat "si deci inactivat$ hepatic. 1rin reducerea capacitatii hepaticede metabolizare a t-1# in &.<. poate apare hiperfibrinoliza.Ibs. 1#&- este o proteina de faza acuta. &n insuficienta hepatica acuta, princresterea 1#&-, echilibrul fibrinolizei se poate inclina catre hipofibrinoliza.

!ecanismele 1i.rinolizei patologice 3n &<a/ Intensificarea procesului de transformare a plasminogenului în plasmină

- scade metabolizarea hepatică a activatorilor fibrinolizeib/ 7căderea sinte"ei hepatice a inhibitorilor plasminei

- scade sintezei N 2-antiplasminei cantităţile crescute de plasmină circulantăagravează coagulopatia "plasmina lizează (&, (&&, (*, (*&&&$. 1lasmina acţioneazăasupra fibrinei, rezult0nd 16( cu efect inhibitor asupra trombinei.c/ 7caderea sinte"ei inhibitorilor fibrinoli"ei

- inhibitorul fibrinolizei activabil de catre trombina



COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITECID- %&6 este un sindrom clinico-biologic plurietiologic, uneori de mare gravitate,determinat de activarea coagulării la nivelul microcirculatiei, 3n teritorii vasculare

3ntinse.- Kn %&6 apare un de"echilibru 3ntre proprietăţile procoagulante "care predomină$ şicele anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul microcirculaţiei, datorităexistenţei unor leziuni endoteliale 3ntinse "cu 2 efecte$

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE CODITII CLIICEASOCIATE CID- !epsis si infectii severe- raumatisme- 6istructii de organe interne "ex. 1ancreatita$

- Beoplazii "umori solide, =eucemii$- %omplicatii ale sarcinii sau nasterii

- Embolie cu lichid amniotic- +uptura de placenta- 1re-eclampsie

- #nomalii vasculare- <emangioame mari- #nevrisme mari

- &nsuficienta hepatica severa

- #gresiune imunologica sau toxica- 8uscaturi de serpi- 6roguri- &ncompatibilitate de grup #9I- 9. de transplant

- #ctivarea intravasculara a coagularii si pierderea localizarii- #re origine microvasculara

- 6etermina disfunctii multiple de organ9acteriile stimuleza producerea de citoAine inflamatorii si activeaza monocitelor,determinand o up-reglare a factorului tisular si eliberarea de microparticule ceexprima factorul tisular' rezulta o activare a coagularii.%itoAinele proinflamatorii activeaza celulele endoteliale, alterand mecanismeleanticoagulante si doCn-regland fibrinoliza.!e genereaza totodata nivele crescute 1#&-.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE CIDLeziunile endoteliale au 2 efecte



. stimularea coagulării' activarea %&6 pe cale intrinsecă i extrinsecăș

2. reducerea proprietăţilor anticoagulante ale endoteliilor.8ecanisme ce conferă endoteliilor proprietăţi anticoagulantea$ antitrombina &&&'

b$ fibrinoliza'c$ prostaglandine cu efect antiagregant'

=5!timularea coagulării in %&6 Acti0area CID pe cale intrinsec2Leziuni endoteliale 3ntinse apar 3n situa ii patologice de gravitate mareț

- !tari de oc "ș acido"a metabolică gravă/8

- !epticemii "eliberare cantită i O deț endoto)ine/8

- 9oli infec ioase grave "apari iaț ț 9I9/0

#ceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici

- sunt prezente 3n teritorii microvasculare intinse'- pot avea gravită i diferiteț "minime5severe$.

=5!timulareacoagulării in %&6=eziunile endoteliale

$ 8&B&8E%elule endoteliale normale structural prezintă tulburări func ionale.ț

<ipoxie locală gravă @ F metabolism energetic celular @ F productie #1 @

F capacitate celulară de a mentine polaritatea B a membranelor endoteliale @endotelii electronegative pe suprafe eț mari @ fixare factori de contact ai coagulariipe calea intrinsecă "()&&, ()&, <8;:, 1:$

2$ !E*E+E%elulele endoteliale sunt distruse si colagenul "electronegativ$ este expus, activ0ndmai multi factori de contact ai coagulării, aderarea, agregarea si eliberareaplachetară.

Acti0area CID pe cale e8trinsec2 #ctivarea %&6 pe %E are loc datorită eliberării 3n circula ie a (&&& "ț tromboplastina

tisulară$- tumori'- ţesut traumatizat 5 necrozat'- hemoliză'- accidente obstetricale'- intervenţii chirurgicale pe organe cu con inut bogat 3n (&&& "plăm0n, creier,ț

placentă$'- alte situaţii patologice care presupun eliberarea în cantităţi mari a III .

=5!timularea coagulării in %&6



Bn condi ii 1iziologiceț - (&&& produs de celulele endoteliale este expus pe membrane i realizează legăturiș

cu (*&&, activ0nd %E.- %E este controlată prin inhibitori "inhibitorul proteic al factorului tisular/0

Bn condi ii patologiceț Eliberarea masivă de (&&& induce un dezecilibru intre acti!atorii i inibitorii C:;ș

(&&& este o 71r transmembranara exprimata constitutiv in foarte multe tesuturi decatre fibroblasti, celule musculare netede vasculare, cerebrale, cardiace,pulmonare, renale, testiculare si placentare.

- &nducerea expresiei in monocite si endotelii se realizeaza prin 8I6&(&%#+E

1+&8#+# 6E <E8I!#P# sau de &B(=#8#&E de catre- !timulii inflamatori "ex lipopolizaharidele bacteriene din sepsis$,- 8oleculele de adeziune "eg, 1-selectina in plachetele activate si ligandul

pentru %6/> exprimat pe leucocitele activate$,- %itoAinele inflamatorii "ex. &=-Q, B(-a$- =6=

- 8icroparticulele circulante derivate din monocite pot exprima la suprafata lor (.

%auze ale dezechilibrului 3ntre activatorii coagulării pe calea extrinsecă şi inhibitoriiacesteiaa$ eliberarea din #esuturi distruse a unor cantităţi mari de factor tisular activator"(&&&$'b$ eliberarea din endotelii a unor cantităţi mari de (&&& sub acţiunea citokinelor

existente 3n focare inflamatorii parencimatoase'c$ scăderea capacită#ii de sinteză a inibitorului proteic al factorului tisular lanivelul endoteliilor.

COAGULO$ATII $RI DEFICITE ASOCIATE DO"+DITE CID

2. +educerea proprietatilor anticoagulantealeendoteliilor &n %&6, mecanismele ce conferă endoteliilor propriet2 i anticoagulanteț suntalterate3=5 ATIII se fixează prin proteoglicani la suprafata endotelială i leaga covalentș

trombina, inactivand-o. 1oate inactiva, intr-o mai mica masura, si (&)a, ()&a si()&&a. Bivelul #&&& este scazut in %&6.>5 Fi.rinoliza este initiata de activatorul tisular al plasminogenului "t-1# /. Kn condi iiț

patologice "distrugere membrană endotelială$ se eliberează t1#, intensificandfibrinoliza. Efectul lui e contracarat de 1#&-, eliberat in cantitate mare din tesuturile

distruse.



@5 $rostaglandine cu e1ect antiagregant3 celulele endoteliale sintetizează 17 &2" prostaciclina$' lezarea acestor celule@F sintezei de prostaciclină, cu favorizareaagregării plachetare @ apar trombi 3n microcircula ie.ț

Fiziopatologie .i manifestări clinice .n CI<- 3emoragiile sunt explicate prin- activarea exagerată a coagulării "induce formare de microtrombi si coagulopatie de

consum/8

- trombocitopenie "prin consum crescut$'- activarea fibrinolizei "hiperfibrinoli"ă secundară$'- #pariţia 3n microcirculaţie a microtrombilor explică hipo)ia şi zonele de necro"ă 3nparenchimul organelor "insuficienţe multiple organice$'- anemia hemolitică microangiopatică apare datorită distrugerii eritrocitelor latrecerea acestora prin teritorii vasculare cu depuneri de fibrină "distrugere de

eritrocite prin efect mecanic$'- stare de .oc datorită eliberării de bradikinină "rezultat al activării excesive acoagulării$, cu efect vasodilatator.

#I$ERCOAGULA"ILITATEromboze7angrena&nfarctizari&nsuficiente de organ "cel mai frecvent insuficientarenala$

FI"RIOLI%A<emoragii• <ematurie• <emoragii gastro-intestinale• !angerari vaginale• !angerari la locul de punctie venoasa• !angerari ale plagilor chirurgicale #nemie !oc

TRO!"OCITO$EIE<emoragii curtaneo-mucoase• 1urpura• echimoze



Fi.rinoliza primara si 1i.rinoliza secundara #ctivarea exacerbata a fibrinolizei poate fi declansata- 1rimar distrugerea intravasculara, prin proteoliza fibrinogenului si ai altor factori aicoagularii, secundara activarii directe, de catre procesul patologic de baza, a

plasminogenului. &n %&6, fibrinolgenoliza primara este mai frecventa in- Embolia cu lichid amniotic- !ocul caloric- %arcinoame

- !ecundara initiata datorita formarii in exces a fibrinei

hemostaza secundara

Documents