hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

23
FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR HOMEOSTAZIEI TENSIONALE Tabla de materii 1. Factorii determinanţi ai presiunii arteriale 2. Mecanisme de reglare ale tensiunii arteriale 3. Fiziopatologia HTA - HTA esenţială - HTA secundară 3. Fiziopatologia hipotensiunii arteriale FACTORII DETERMINANŢI AI PRESIUNII ARTERIALE Presiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra unităţii de suprafaţă a arborelui circulator. Factorii de care depinde aceasta sunt debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică totală. TA = Q c x RVP Tensiunea arterială medie TAM = (2 x TAD) + TAS / 3 – utilă pentru urmărirea funcţiei cardiovasculare şi regalarea TA prin administrarea de medicamente parenterale. Tulburările homeostaziei tensionale sunt reprezentate de creşteri sau scăderi ale presiunii arteriale: o hipertensiunea arterială o hipotensiunea arterială MECANISME DE REGLARE ALE TENSIUNII ARTERIALE TA este unul din parametri cei mai variabili, cu fluctuaţii fiziologice diurne şi nocturne Reglarea rapidă a TA Reglarea rapidă a TA este necesară pentru adaptarea TA la: - modificările de poziţie ale corpului ortostatism/clinostatism 1

Upload: ana-bilegan

Post on 14-Dec-2015

80 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Tabla de materii

1. Factorii determinanţi ai presiunii arteriale2. Mecanisme de reglare ale tensiunii arteriale3. Fiziopatologia HTA- HTA esenţială- HTA secundară3. Fiziopatologia hipotensiunii arteriale

FACTORII DETERMINANŢI AI PRESIUNII ARTERIALE

Presiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra unităţii de suprafaţă a arborelui circulator. Factorii de care depinde aceasta sunt debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică totală.

TA = Qc x RVP

Tensiunea arterială medie

TAM = (2 x TAD) + TAS / 3 – utilă pentru urmărirea funcţiei cardiovasculare şi regalarea TA prin administrarea de medicamente parenterale.

Tulburările homeostaziei tensionale sunt reprezentate de creşteri sau scăderi ale presiunii arteriale:

o hipertensiunea arterialăo hipotensiunea arterială

MECANISME DE REGLARE ALE TENSIUNII ARTERIALE

TA este unul din parametri cei mai variabili, cu fluctuaţii fiziologice diurne şi nocturne

Reglarea rapidă a TA

Reglarea rapidă a TA este necesară pentru adaptarea TA la:

- modificările de poziţie ale corpului – ortostatism/clinostatism- efortul fizic- febră- modificările volumului sanguin circulant efectiv (VSCE)

1

Page 2: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

Mecanismele de reglare rapidã ale TA sunt reprezentate de:

- balanţa SNV simpatic/ SNV parasimpatic.

Fig. Efectele stimulării SNV parasimpatic şi simpatic în reglarea TA.

- în patogeneza HTA stimularea SNV simpatic este predominantă.

- alte mecanisme de reglare rapidă a TA

o baroreceptorii – din peretele arterial al vaselor mari (abundenţi în sinusul carotidian şi arcul aortic) – sunt sensibili la modificãrile TAM – reglează TAM prin activarea SNV simpatic sau parasimpatic în funcţie de necesităţi

baroR aortă nervul X centrii vasomotori din TC stimulare SNV S / ANV PS

baroR a. carotidă nervul IX

o chemoreceptorii din aortă şi carotide răspund la hipoxie, creşterea H+ şi a pCO2 creşte activitatea SNV simpatic când TAS scade sub 80 mmHg.

Reglarea de durată a TA

- prin balanţa lichidiană şi a sodiului

VSCE eliminarea renală a apei (mecanism cu intervenţie precoce, dar de duratã)

natremiei eliminare renală a Na (mecanism lent) – pentru că hipernatremia iniţială va duce la creşterea sintezei de ADH care va reţine apa pentru reglarea osmolarităţii ;

Stimularea nervului vag

SNV PS

R beta 1 SNC

frecvenţa cardiacă

Qc

Contractilitatea miocardului (stimularea R beta 1)

SNV S

Presarcina Stimularea SRAA

Stresul hemodinamic

StimulareaR alfa (vasculari)Vasoconstricţie

Rezistenţa vasculară periferică

2

Page 3: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

ulterior, eliminarea Na va duce concomitent şi la eliminarea apei ; astfel, eliminarea renală a Na antrenează întotdeauna şi eliminarea de apă.

Orice perturbări în echilibrul apei şi.sau sodiului poate duce la HTA.

- prin SRAA

- alte mecanisme rapide de reglare a TA

o hormonul natriuretic atrial (ANP – atrial natriuretic peptide) – creşte excreţia de Na şi apă (efect diuretic) ; alte pentide natriuretice cu efecte similare: BNP ( brain natriuretic peptide) – produs la nivelul ventriculilor, dar denumit dupã ţesutul unde a fost descoperit ; este folosit ca şi marker de diagnostic şi stadializare a insuficienţei cardiace ; CNP – peptid natriuretic produs de endoteliile vasculare;

o endotelina -1 (ET-1) sintetizată la nivelul medularei renale – efect autocrin vasoconstrictor şi de activarea SRAA prin stimularea eliberării de renină.

Fig. – Rolul SRAA în HTA

3

Page 4: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Definiţie

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă creşteri ale presiunii sistolice şi/sau diastolice peste valorile normale.

Clasificarea HTA

Se poate face după mai multe criterii:

1. Etiologic Primară, esenţială sau idiopatică Secundară

2. Patogenetic HTA de debit HTA de rezistenţă vasculară periferică

3. Criteriul clinic HTA sistolică HTA diastolică HTA sistolo-diastolică

4. Criteriul nivelului plasmatic al reninei HTA hiporeninemică HTA normoreninemică HTA hiperreninemică

Stadializarea HTA

Pe măsură valorile sistolice şi diastolice ale TA cresc, cresc şi riscurile de cardiopatie ischemică şi AVC. De aceea, definirea HTA este artificială şi tinde să se modifice. În mod curent se consideră HTA creşterea TA la sau peste 139/89 mmHg. Creşterile uşoare (între 120/80 – 139/89 mmHg) au fost denumite prehipertensiune, pentru a semnala riscul de progresie spre HTA.

Tab.. Criteriile Europene de clasificare a HTA (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology)

TA Sistolică (mm Hg) Diastolică (mm Hg)Optimă < 120 < 80Normală 120-129 80 -84HTA de graniţă 130-139 85 - 89HTA uşoară 140-159 90 - 99HTA medie 160-179 100 - 109HTA severă > 180 > 110HTA sistolică izolată > 140 < 90

Tab... Criteriile SUA de clasificare a HTA (American Society of Cardiology)

4

Page 5: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

TA Sistolică DiastolicăOptimă < 120 < 80Prehipertensiune 120- 139 80- 89HTAStadiul 1 140 - 159 90 – 99Stadiul 2 > 160 > 100

Nivelul normal la copii este mai scăzut, iar la vârstnici mai crescut. Valoarea sistolică creşte pe tot parcursul vieţii, în timp ce valoarea diastolică creşte până la 50-60 ani, iar apoi scade. De aceea, la vârstnici, reducerea TA sistolice a devenit tot mai importantă.

Factori de risc

Factorii de risc cei mai importanţi pentru HTA sunt: Factori nemodificabili: vârsta; sexul, rasa, istoricul familial de hipertensiune

arterială. Factori modificabili: fumatul; sedentarismul; obezitatea; stresul; aportul crescut de

sare; consumul excesiv de alcool; dislipidemiile cu hipercolesterolemie.•    Stresul

La rândul ei, hipertensiunea arterială face parte din factorii majori de risc cardiovasculari şi cerebrovasculari alături de: diabet zaharat, obezitate (IMC ≥ 30), sedentarism, dislipidemie, fumat, vârstă, etc.

PATOGENEZA HTA PRIMARE (ESENŢIALĂ SAU IDIOPATICĂ)

Reprezintă forma de hipertensiune arterială de etiologie nedefinită, reprezentând 80- 95% din cazuri. HTA primară este o afecţiune multifactorială, în determinismul ei intervenind atât factori genetici, cât factori de mediu, uneori acestia fiind intricaţi.

EreditateaFactorii genetici pot interveni prin:

Tulburări ale transporturilor cationice transmembranale vizând în special Na+ şi aldosteronul

o Defecte monogenice – sindr. Liddle (afecţiune cu transmitere autozomal

dominantă cauzată de hiperactivitatea canalelor de sodiu epiteliale (ENaC) de la nivelul tubilor colectori, afecţiune în care s-au evidenţiat mutaţii la nivelul genei care codifică subunităţile gama sau beta ale ENaC (cromozomul 16), structuri importante pentru reglarea activităţii ENaC, având ca şi consecinţă creşterea reabsorbţiei de sodiu, creşterea volumul plasmatic şi hiperetensiune arterială ; sindromul asociază renină scăzută, hipoaldosteronism, hipokalemie şi alcaloză metabolică.

– sindromul excesului mineralocorticoid aparent – asociază hipervolemia, HTA, niveluri scăzute de renină şi aldosteron şi (defect la nivelul genei care codifică 11-beta-hidroxi-steroid-dehidrogenaza)

5

Page 6: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

– hiperaldosteronismul glucocorticoid – asociază hipervolemia, HTA, hipokalemia cu alcaloză metabolică (tulburări ale genei angiotensinogenului).

o Defecte poligenice – defecte ale genelor (polimorfe) care codifică adducina (proteină citoscheletală) – cu creşterea numărului de pompe de Na+ în membrana tubulară şi creşterea reabsorbţiei de Na+ la nivel tubular proximal (asociază renină scăzută)

Argumente pentru rolul factorilor genetici : Gemenii uni- sau bivitelini (chiar dacă se dezvoltă în medii diferite), fraţii,

rudele apropiate, dezvoltă HTA dacă au antecedente heredocolaterale de HTA, riscul fiind între 20 şi 70%. Dacă ambii părinţi au HTA, riscul pentru descendenţi este mult mai mare.

Teoria determinismului genetic al HTA este mediată de modificările renale precodificate genetic: „Rinichiul programat genetic pentru HTA,va face HTA indiferent, şi deasupra altor sisteme de adaptare“ (Guyton). În sprijinul acestei teorii există studii care au dovedit că transplantarea unui rinichi hipertensiv la un bolnav normotensiv va fi urmată de dezvoltarea HTA a primitorului. De asemenea, s-a constatat remisiunea HTA după transplantul renal cu rinichi normal. Antecedentele heredocolaterale de HTA la pacienţii hipertensivi demonstrează implicarea eredităţii în patogenia acestei afecţiuni. Multiple studii susţin etiologia multifactorială şi anomaliile genetice din HTA

NATREMIA ŞI NATRIUREZA ÎN PATOGENEZA HTA

În 1972, Guyton enunţa teoria conform căreia „rinichiul este anormal în HTA esenţială încă de la iniţiere“. În 1989, tot el vorbeşte de natriureză ca element fundamental, dovedind că HTA necesită afectare renală pentru a persista, iar mecanismul fundamental pentru controlul pe termen lung al TA este alterarea mecanismului de excreţie renală a sodiului.

În ce priveşte teoria „Rinichiul – cauză a hipertensiunii arteriale“ sau „Hipertensiunea arterială urmează rinichiului“, există două elemente cu determinism genetic ce stau la baza acestor concepte: alterarea natriurezei de presiune şi vasoconstricţia renală excesivă (care influenţează la rândul ei natriureza).

Scăderea capacităţii natriuretice – genetic determinată – duce la creşterea volemiei şi, secundar, a debitului cardiac ; HTA iniţial volumdependentă se transformă în HTA persistentă prin creşterea rezistenţei vasculare periferice (RVP). Faptul că Na joacă rolul fundamental în mărimea valorii presiunii osmotice care, la rândul său, asigură mărimea diurezei, este susţinut de formula de calcul a presiunii osmotice: [(Na + 10) x 2 + uree/60 + glucoză/180].

Natriureza reprezintă diferenţa dintre cantitatea de sodiu filtrată şi cea reabsorbită şi depinde de mai mulţi factori:

o aportul de sodiu;o presiunea de perfuzie renală;o filtrarea glomerulară a sodiului;o integritatea anatomicå şi funcţională a epiteliului tubular;o concentraţia de aldosteron şi de AgII;o integritatea sistemelor de transport transmembranar ionic;o factori neurogeni;

6

Page 7: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

o creşterea numărului de pompe Na/K în membrana tubulară (cu creşterea reabsorbţiei Na).Asigurarea, de către rinichiul normal, a unei natriureze eficiente, ca răspuns la

creşterea natremiei şi implicit a volemiei, protejează individul sănătos de hipertensiunea volumdependentă.

Aportul alimentar de sare excesiv

Cel mai important factor implicat în apariţia hipertensiunii arteriale este aportul excesiv de sare. Efectele benefice ale dietei hiposodate şi ale tratamentului cu diuretice la hipertensivi susţin importanţa participării Na în patogenia HTAE. Dieta hipersodată poate altera echilibrul total al sodiului, inducând HTA prin două mecanisme majore: a) creşterea volemiei, deci a întoarcerii venoase şi a debitului cardiac (hipertensiune volumdependentă); b) creşterea conţinutului de Na al celulei musculare netede vasculare, ca urmare a alterării sistemelor celulare de transport ionic transmembranar, ceea ce duce la încărcarea celulei cu calciu, balonizarea ei, scăderea razei vasului, creşterea reactivităţii vasculare, deci a RVP (hipertensiune prin creşterea rezistenţei vasculare periferice - persistentă).

Sensibilitatea la sare

Sensibilitatea la sare a fost definită ca fiind scăderea TA medii cu cel puţin 10 mm Hg de la nivelul măsurat după 4 ore de perfuzie a 2 l de ser fiziologic, comparativ cu valoarea măsurată în dimineaţa ce urmează unei zile cu un aport de 10 mmoli de Na şi în timpul căreia individului respectiv i s-a administrat câte o fiolă (20mg) de furosemid, la orele 10, 14 şi 18. Folosind acest criteriu, s-a constatat că 51% dintre hipertensivi şi doar 26% dintre normotensivi au sensibilitate la sare. Există multiple mecanisme care explică sensibilitatea la sare:

existenţa unui defect în excreţia Na manifestat prin creşterea filtrării glomerulare şi reabsorbţia totală a Na la nivelul tubului contort proximal ceea ce reflectă o supresie scăzută faţă de normal a eliberării de renină, o scădere paradoxală a secreţiei de factor natriuretic atrial, sau o activitate scăzută a kalikreinei, hiperreactivitate simpatică, reducerea distensibilităţii arteriale etc.

sensibilitatea la sare, rezultatul unei hiperactivitări simpatice sau a unei hiperreactivităţi vasculare.

sensibilitatea la sare poate fi cauzată de creşterea influxului de calciu în celulele musculare netede vasculare care poate reflecta creşterea producţiei de inhibitori endogeni ai transportului transmembranar de sodiu.

creşterea tensiunii arteriale poate fi dată şi de creşterea distensibilităţii arteriale datorată nu atât hipervolemiei, cât sintezei inadecvate de oxid nitric.

Indiferent de modul în care apare, sensibilitatea la sare este corelată şi cu o serie de alte anomalii, cum ar fi rezistenţa la insulină şi microalbuminuria.

Mecanismul reglãrii rinichi-volemie-presiune (natriureza de presiune)

Conform acestei ipoteze există o strânsă legătură între TA şi diureză-natriureză, excreţia renală adaptându-se la nivelul TA şi invers. În mod normal, la o creştere de presiune, rinichiul răspunde printr-o creştere a eliminărilor de sodiu (între cei doi parametri existând o relaţie aproape liniară). Acesta este fenomenul natriurezei de presiune. La individul hipertensiv, excreţia de sodiu este disproporţionat de mică în raport cu nivelul TA, curba fiind

7

Page 8: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

deplasată la dreapta sau aplatizată (Fig. ..). Hipertensiunea astfel apărută este o HTA hipervolemică.

Fig... Relaţiile dintre tensiunea arterială cu aportul şi excreţia de sodiu la normotensivi şi la pacienţii cu hipertensiune sodiu-sensibilă şi sodiu-insensibilă

Readaptarea curbei presiune-natriureză la noile niveluri tensionale împiedică revenirea la normal a TA chiar în condiţiile creşterii eliminărilor de sodiu. În evoluţia HTA hipervolemice, rezistenţa vasculară totală scade iniţial din cauza vasodilataţiei induse de activarea reflexă a baroreceptorilor, pentru ca apoi să crească prin intermediul fenomenului de autoreglare vasculară. Intervenţia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tinde să scadă debitul cardiac, converteşte HTA cu debit cardiac crescut în HTA cu rezistenţă vasculară totală crescută.

Alterarea relaţiei presiune-natriureză este mai profundă la hipertensivii cu sensibilitate la sare.

ROLUL STRESULUI ŞI A SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV ÎN PATOGENEZA HTA

Stresul şi hipersimpaticotonia pot interveni în patogeneza HTA primare atât prin creşterea debitului cardiac, cât şi a rezistenţei vasculare periferice.

Factorii neurogeni pot acţiona fie direct fie prin modificarea unor mecanisme reglatoare presoare/depresoare. Argumente: creşterea experimentală a presiunii arteriale prin stimularea unor zone hipotalamice; rolul benefic al unor medicamente antihipertensive ce acţionează la nivelul SNC; creşterea incidenţei HTA primare la pacienţi cu profesii cu un coeficient ridicat de stres.

SINDROMUL METABOLIC, REZISTENŢA LA INSULINĂ ŞI OBEZITATEA ÎN PATOGENEZA HTA

Sindromul metabolic se caracterizează prin toleranţă scazută la glucoza, dislipidemie (hipertrigliceridemie, creşterea VLDL şi scăderea HDL-colesterolului), hipertensiune arterială, obezitate centrală şi hiperinsulinemie. În cadrul acestui sindrom rezistenţa la insulină a ţesuturilor implicate în homeostazia glicemică joaca un rol important determinând

8

Page 9: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

creşterea nivelului plasmatic al insulinei (în primele faze ale DZ). Hiperinsulinemia are ca şi consecinţe:

Stimularea hipertrofiei celulelor musculare netede din peretele vascular (direct prin acţiunea mitogenă a insulinei sau indirect prin creşterea sensibilităţii acestor celule la acţiunea factorului de creştere derivat plachetar - PDGF) cu creşterea rezistenţei vasculare periferice;

Creşterea activităţii simpatice şi retenţie de sodiu la nivel renal; Modificări ale transporturilor cationice prin membrane, cu creşterea

concentraţiei de calciu în celulele musculare din peretele arterial rezultând o hiperreactivitate a acestor structuri la stimuli vasoconstrictori.

Relaţia dintre obezitate şi HTA implică următoarele mecanisme: Eliberare de către adipocite (în special în contextul hiperinsulinismului)

angiotensinogenului (substrat al SRAA); Creşterea volumului sanguin în contextul creşterii masei corporale Creşterea rezistenţei periferice la insulină şi hiperinsulinism consecutiv

In DZ scade sensibilitatea baroreceptorilor la variaţiile TAM – iniţial autoreglarea este deficitară apoi, baroreceptorii se setează la un nivel superior de funcţionare.

ROLUL SRAA ÎN PATOGENEZA HTA

SRAA intervine în creşterea presiunii arteriale prin mecanisme complexe. Răspunsul celulelor ţintă la angiotensina II (produs în urma acţiunii consecutive a

reninei şi enzimei de conversie a angiotensinei asupra angiotensinogenului) depinde de aportul de electroliţi (în special Na).

Dacă în cazul HTA hiperreninemice se poate discuta despre intervenţia hipersecreţiei de renină în patogeneza hipertensiunii, la pacienţii cu HTA hiporeninemică există o sensibilitate crescută a corticosuprarenalei la angiotensina II (ce determină pe lângă creşterile tensionale şi o scădere a activităţii plasmatice a reninei)

DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ ÎN PATOGENEZA HTA

Disfuncţia endotelială poate interveni în patogeneza HTA primare prin:

Scăderea producţiei de factori vasodilatatori: NO, PGI2, EDHF - endothelium-derived hyperpolarizing factor, etc.

Creşterea sintezei de factori vasoconstrictori: endoteline, TXA2, etc.

Disfuncţia endotelială se asociază cu ateroscleroza şi DZ.

9

Page 10: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

PATOGENEZA HIPETENSIUNII ARTERIALE SECUNDARE

HTA DE ORIGINE RENALĂ

Este cauza cea mai frecventă de HTA secundară, fiind rezultatul dereglării mecanismelor renale ce intervin în homeostazia tensională, cunoscut fiind faptul că rinichiul intervine atât în reglarea volemiei, cât şi a rezistenşei vasculare periferice prin modularea raportului dintre factorii depresori (prostaglandine, sistemul kalicreină-bradikinină) şi presori (SRAA) de origine renală. Între sistemele presoare şi cele depresoare renale există o strânsă legătură prin enzima de conversie, ce asigură pe de o parte sinteza angiotensinei II şi, pe de altă parte, inactivarea bradikininei.

HTA renoparenchimatoasă, este rezultatul leziunilor renale parenchimatoase acute sau cronice (glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatii dismetabolice, diselectrolitemice, tumorale, traumatice, etc.), având la bază următoarele mecanisme:

creşterea volemiei prin retenşie de sodiu şi apă; creşterea rezistenţei vasculare periferice prin:

o scăderea producţiei de factori vasodilatatori renali;o posibilitatea producerii unei substanţe vasoconstrictoare de către

parenchimul renal lezat;o inactivarea deficitară a factorilor vasopresori circulanţi;

HTA renovasculară, apare în urma leziunilor uni sau bilaterale arteriale renale (tromboze, stenoze congenitale sau dobândite, embolii, traumatisme, compresiuni tumorale) iar mecanismul de bază este activarea SRAA cu consecinţele sale în ceea ce priveşte homeostazia presională arterială.

HTA DE ORIGINE ENDOCRINĂ

A. Corticosuprarenaliană

a. Exces de mineralocorticoizi

Producţia excesivă de aldosteron duce la HTA prin retenţia de sodiu (concomitent cu eliminările crescute de potasiu) şi apă poate apare în:

hiperaldosteronismul primar:o adenom secretant (sindrom Conn);o hiperplazie corticosuprarenală bilaterală;o hiperaldosteronismul familial tip 1 (glucocorticoid-remediable

aldosteronism - GRA), afecţiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, în care o genă hibridă duce la sinteza crescută de aldosteron sub acţiunea ACTH. Chiar dacă la subiecţii normali, ACTH-ul accelerează prima etapă a sintezei de aldosteron, ACTH-ul nu are niciun efect asupra activităţii aldosteron sintetazei. However, in subjects with glucocorticoid-remediable aldosteronism, ACTH increases the activity of existing , resulting in an abnormally high rate of aldosterone synthesis and . La subiecţii cu GRA, ACTH-ul creşte activitatea aldosteron sintetazei, ducând la o rata anormal de mare a sintezei de aldosteron şi hiperaldosteronism. Administrarea de glucocorticoizi, prin supresia sintezei de ACTH, scade consecutiv producţia de aldosteron).

hiperaldosteronismul secundar producţiei excesive de angiotensină II:

10

Page 11: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

o tumoră secretantă de renină cu creşterea activităţii SRAA;o tratament cu contraceptive orale care stimulează sinteza hepatică de

angiotensinogeno degradare deficitară a angiotensinei II în suferinţe hepatice cronice.

b. Exces de glucocorticoizi

Nivelul plasmatic excesiv al glucocorticoizilor poate duce la creşterea valorilor presionale arteriale prin:

retenţie de sodiu (prin activarea receptorilor tubulari pentru mineralocorticoizi - mecanismul „mimetismului structural” şi saturaţia sistemului enzimatic al 11 beta hidroxisteroid dehidrogenazei tubulare);

creşterea volumului sanguin; stimularea sintezei de angiotensinogen; potenţarea acţiunii catecolaminelor.

Excesul de glucocorticoizi apare în: adenom hipofizar secretant de ACTH; tumori maligne secretante de substanţe ACTH-like (bronşice, pancreatice

timice); tumorile benigne sau maligne corticosuprarenale care secreta glucocorticoizi; tratament excesiv cu ACTH sau glucocorticoizi.

c. Defecte enzimatice corticosuprarenaliene

În deficitele de 21-hidroxilază, 11β-hidroxilază şi 17α-hidroxilază (enzime implicate în sinteza cortizolului), apare o producţie crescută de ACTH (prin feed-back) ce induce la nivel corticosuprarenalian o sinteză excesivă a deoxicorticosteronului (hormon cu proprietăţi mineralocorticoide şi precursor de aldosteron) cu retenţie consecutivă de sodiu şi HTA.

B. Medulosuprarenaliană

Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine. În majoritatea cazurilor - 90%, feocromocitoamele se dezvolta în medulosuprarenala, dar pot aparea şi în lantul paraganglionar simpatic, în glomusul carotidian, sau în organul lui Zuckerkandl (lângă bifurcaţia aortei). HTA este rezultatul creşterii atât a debitului cardiac (datorită tahicardiei) cât şi a rezistenţei vasculare periferice (prin vasoconstricţia teritoriilor bogate în alfa-receptori adrenergici).

C. Afecţiuni tiroidiene

Efectele cardiovasculare ale hormonilor tiroidieni constau în: stimularea ATP-azei Na+K+ la nivel cardiac şi vascular; creşterea volumului sanguin; stimularea metabolismului tisular cu producerea de metaboliţi ce influenţează

tonusul vascular; modularea efectelor periferice ale catecolaminelor.

HTA din hipertiroidism este rezultatul creşterii volumului sanguin şi activităţii cardiace, în timp ce HTA întâlnită la unii hipotiroidieni poate fi rezultatul unei activări simpato-adrenale (este o HTA predominant diastolică cu creşterea rezistenţei vasculare periferice).

11

Page 12: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

D. Afecţiuni paratiroidiene

În hiperparatiroidism, hipercalcemia caracteristică acestei afecţiuni poate sta la baza apariţiei HTA prin următoarele mecanisme:

creşterea rezistenţei vasculare periferice datorită efectului vasoconstrictor; suferinţa renală secundară (nefrocalcinoză, nefrolitiază) cu HTA consecutivă.

E. Acromegalie

Acromegalia este rezultatul unui adenom hipofizar secretant de STH. Modificările metabolice apărute în această afecţiune (insulinorezistenţa şi dislipidemia) sunt importante pentru patologia cardiovasculară.

Hipertensiunea arterială este consecinţa retenţiei hidrosaline, SRAA fiind în general supresat (HTA hiporeninemică).

HTA DE ORIGINE VASCULARĂ ŞI HEMATOLOGICĂ

Coarctaţia de aortă

Afecţiunea reprezintă îngustarea arterei aorte, frecvent localizată la nivelul porţiunii sale proximale şi se caracterizează din punct de vedere tensional prin:

Hipertensiune în etajul superior al corpului cu valori presionale ridicate la nivelul membrelor superioare (sau diferenţe ale valorilor tensionale între cele 2 membre superioare mai mari de 10 mmHg şi asincronism de puls radial, în funcţie de localizarea stenozei). Mecanismul HTA este obstacolul mecanic în calea fluxului sanguin;

Hipotensiune în etajul inferior, concretizată prin valori presionale scăzute la nivelul membrelor inferioare, la care se asociază un puls distal foarte slab la arterele pedioasă şi tibială posterioară. Hipoperfuzia renală declanşează SRAA cu mecanismele consecutive implicate în HTA.

Ateroscleroza

Scăderea elasticităţii pereţilor arteriali mari (aortă) duce la creşterea presiunii arteriale în timpul sistolei (HTA sistolică) şi o reducere relativă a valorilor diastolice.

Leziunile arteriale non-aterosclerotice

Există leziuni arteriale non-aterosclerotice cum ar fi colagenozele (periarterita nodoasă) şi alte inflamaţii specifice/nespecifice ale peretelui arterial în care poate apare pe de o parte scăderea elasticităţii, iar pe de altă parte creşterea rezistenţei vasculare periferice, cu HTA consecutivă.

Eritrocitemiile

Formele severe pot fi însoţite de hipertensiune secundară prin creşterea vâscozităţii sângelui şi, implicit, a rezistenţei periferice la fluxul sanguin.

12

Page 13: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

HTA INDUSĂ DE SARCINĂ

Preeclampsia se caracterizează prin HTA, proteinurie şi edeme ce apar după săptămâna 20 de sarcină. Netratată duce la eclampsie (fază în care se asociază crize convulsive tonico-clonice).

Mecanismele implicate în acest sindrom sunt: ischemia utero-placentară prin invazie trofoblastică anormală; dezechilibrele între producţia endotelială de substanţe vasodilatatoare (scade

producţia de PGI2 şi PGE2) şi vasoconstrictoare (creşte producţia de endoteline); creşterea sensibilităţii faţă de angiotensină şi catecolamine; o formă particulară de ischemie renală glomerulară, secundară creşterii volumului

şi vacuolizării celulelor endoteliale glomerulare (endotelioză glomerulară), cu reducerea fluxului renal, a fracţiei de filtrare şi filtrării glomerulare;

retenţia de sodiu şi apă; anomalii ale coagulării (scade activitatea antitrombinei III) ce pot merge până la

CID; reacţii imune generate de prezenţa intrauterină a fătului.

HTA DE ORIGINE NEUROGENĂ

Este rezultatul unor procese patologice cu localizare în apropierea centrilor nervoşi (trunchi cerebral, hipotalamus) responsabili de reglarea activităţii cardiovasculare:

tumori cerebrale benigne sau maligne; procese inflamatorii:

o meningite;o encefalite;o poliomielite;o poliradiculonevrite (sdr. Guillain-Barre)

traumatisme, etc.

HTA IATROGENĂ

Apare în urma administrării excesive a unor medicamente ce pot influenţa valorile presionale sanguine:

contraceptivele orale cu conţinut ridicat de estrogeni (favorizează sinteza hepatică de angiotensinogen astfel încât SRAA este implicat în patogeneza HTA secundare întâlnită la unele femei ce le utilizează);

I.M.A.O. (inhibitorii de monoaminoxidază, folosiţi ca antidepresive şi antiparkinsoniene) - Aceşti agenţi blochează monoaminoxidaza, inhibând astfel o cale majoră a catabolismului unor neurotransmiţători cum sunt: dopamina, norepinefrina şi serotonina, care prin acumulare pot determina o serie de reacţii adverse printre care şi HTA. IMAO potentează efectul tiraminei - un aminoacid ce stă la baza sintezei de catecolamine. Alimentele şi băuturile alcoolice care conţin amine biogene de tip tiramină (brânzeturi fermentate, banane, ficat de pasăre, vin roşu, bere, etc.) sunt interzise a fi consumate în timpul tratamentului din cauza riscului de hipertensiune pe care-l antrenează. Sunt de asemenea contraindicate asocierile IMAO cu multe alte medicamente din cauza aceluiaşi risc;

13

Page 14: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

amfetaminele – cresc activitatea simpatică, debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică;

ergotamina (şi alţi alcaloizi înrudiţi) are acţiune vasoconstrictoare mai ales asupra vaselor coronare, periferice şi cerebrale, acţionând asupra receptorilor adrenergici şi serotoninergici.

FIZIOPATOLOGIA CONSECINŢELOR HIPERTENSIUNII ARTERIALE

HTA are multiple consecinţe periferice:

Cardiace Vasculare Renale Neurologice Oculare

14

Page 15: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

Fig....– Fiziopatologia consecinţelor HTA

15

Page 16: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

Hipotensiunea arterială reprezintă scăderea presiunii sistolice şi/sau diastolice sub valorile normale.

Din punct de vedere etiologic distingem: hipotensiune primară (esențială); hipotensiune secundară (simptomatică); hipotensiune ortostatică.

Etiopatogeneza hipotensiunii arteriale

Presiunea arterială are tendinţa de scădere ori de câte ori scad unul sau ambii factori determinanţi principali (debitul cardiac, respectiv rezistenţa vasculară periferică totală)

Mecanisme şi cauze de hipotensiune arterialăHipotensiune arterială

Mecanism Cauze

Scăderea debitului cardiac

Scăderea funcţiei de pompă cardiacă

Infarct miocardic acutMiocardite

Virale Toxice Imune/autoimune

Tulburări grave de ritm

Scăderea umplerii distolice a Tamponadă cardiacă

16

Page 17: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

cordului de cauză cardiacăPericardite constrictive

Pericardite exudative

Scăderea umplerii distolice a cordului prin obstacole mecanice în returul venos

Embolii pulmonare

Tromboze de vena cavă

Tromboze de vene hepatice

Scăderea volumului sanguin circulant efectiv

Hemoragii

Plasmoragii

Deshidratări extracelulare

Scăderea rezistenţei vasculare periferice

Hipertonie parasimpaticăSindrom de hiperreflectivitate sinocarotidiană

Hiporeactivitate simpatică

Boli infecţioase, septicemiiAfecţiuni nervoase

Leziuni traumatice, tumorale Polinevrite toxice, infecţioase Scleroză multiplă Tabes Siringomielie Neuropatii metabolice Simpatectomie

Insuficiență suprarenală

Vasodilatație medicamentoasă sau toxică

Supradozare de medicație antihipertensivăIntoxicaţii cu arsen, alcool metilic, nicotină

Vasodilataţie prin mediatori vasoactivi

Reacţii alergice

Mecanisme asociateEndocrinopatii:Insuficienţă hipofizară, suprarenaliană, tiroidiană

Fiziopatologia consecinţelor hipotensiunii arteriale

Deşi poate fi în general bine suportată, hipotensiunea pune probleme de sănătate atunci când apare un flux sanguin inadecvat spre organe vitale (creier, cord, rinichi).

Scăderea debitului sanguin cerebral poate duce la: vertij; tulburări de vedere; fatigabilitate; tulburări de concentrare; tulburări cognitive; cefalee; depresie; sincope, etc.

Scăderea debitului sanguin coronarian poate fi însoţită de palpitaţii şi de un sindrom anginos cu apariţia de dureri precordiale.

Diminuarea fluxului sanguin renal poate duce la oligurie. Creşterea în anumite situaţii a tonusului simpatic (ca mecanism compensator)

determină vasoconstricţie cutanată cu senzaţia de tegumente reci şi poate agrava hipoperfuzia renală.

17

Page 18: Hipertensiunea arteriala esentiala +secundara

18