ghid hipertensiune arteriala

PREVENÜIA, DIAGNOSTICUL ÖI TRATAMENTUL

HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENÜIALE A ADULTULUI.GHID DE PRACTICÄ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicä a fostposibilä datoritä cooperärii de peste 12 anicu organizaüia olandezä „Improving Qualityof Health Care in Romania“ öi a susüineriifinanciare oferite de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practicä este agreat deSocietatea Naüionalä de Medicina Familiei /

Medicinä Generalä.

PREVENÜIA, DIAGNOSTICUL ÖI

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

ESENÜIALE A ADULTULUI. GHID DE PRACTICÄ

PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecüia „Ghiduri de practicä pentru medicii de familie“

Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Räspunsul la aceastä întrebare este clar öi limpede: pentru aoferi îngrijiri de înaltä calitate profesionalä pacienüilor lor.

Ghidurile de practicä sunt o colecüie de recomandäri privindstabilirea diagnosticului, monitorizarea öi tratarea bolilor öiacuzelor pacienüilor. Recomandärile se bazeazä pe studiul celormai recente publicaüii ötiinüifice. O analizä atentä a acestorresurse relevä ce acüiuni de diagnosticare, terapie sau prevenüies-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului defamilie. La prima vedere poate pärea foarte uöor sä scrii ghiduri.Nu este deloc aöa.

Medici de familie cu experienüä studiazä literatura ötiinüificädupä o anumitä metodologie, evalueazä critic articolele aferentesubiectului öi fac o selecüie adecvatä a acestora.

De ce medicii de familie?

Pentru cä numai ei ötiu circumstanüele în care lucreazämedicul de familie. Aceste circumstanüe sunt deosebit deimportante în realizarea unui ghid pe care ei înöiöi îl vor aplica.Faptul cä medicii de familie îöi elaboreazä propriile ghidurifolosind în acest scop metodologia europeanä öi adaptândrecomandärile experienüei öi activitäüilor lor, nu poate duce

5Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

PREFAÜÄ

decât la creöterea calitäüii serviciilor oferite de aceötia pa-cienüilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dupä cele ale altor üäri. Ele reflectäadeväruri ötiinüifice adaptate experienüei medicilor din üara undeîöi desfaöoarä activitatea. Acest lucru le conferä valoare öi ducela dobândirea de înaltä expertizä calificatä.

Cea mai bunä formulä este ca fiecare üarä sä-öi producäpropriile ghiduri, în propria specialitate. Conüinutul ghidurilorüine seama de aspecte ca: funcüionarea öi funcüionalitatea siste-mului de sänätate, rolul medicului de familie în sistem, diviziu-nea atribuüiilor între ceilalüi specialiöti öi medicul de familie etc.

Dupä elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasulurmätor, cel mai important, este implementarea acestora încabinetele medicilor de familie. În acest moment ne afläm acum.

Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicareaghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai când medicul aînüeles foarte bine motivaüia pe care se bazeazä ghidurile. Numaiîntelegând corect menirea acestora, medicul de familie le vafolosi constructiv öi în scopul pentru care au fost create.

Un ghid este de fapt o informaüie datä medicului care aredatoria sä o foloseascä inteligent. Inüeleg prin aceasta cä, înanumite situaüii medicul va reflecta, va analiza atent öi va hotärîîn ce cazuri nu va urma recomandärile ghidului. Alegerea sava fi bazatä pe consideraüii formulate cu argumente binemotivate.

Pe scurt spus, ghidurile îl ajutä pe medicul de familie sä aflecare este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o pro-blemä în practica lui.

Întrucât dezvoltarea ötiintificä este într-o continuä eferves-cenüä öi pentru cä circumstanüele în care medicii de familie îöidesfâöoarä activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

6 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

în mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuiesä o îndeplineascä în viitor, odatä ce au pornit la acest demerscare le-a oferit experienüä öi i-a fäcut sä înüeleagä valoarea öiimportanüa lucrului bine fäcut.

Mä refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonareaintensivä öi inspiratä a CNSMF, reuöind astfel sä realizeze unmare pas înainte privind calitatea în MF.

Este un pas pe care asistenüa primarä din România îl facecätre calitate.

Îmi manifest speranüa cä decidenüii din sistemul de sänätateromânesc vor recunoaöte acest lucru öi vor susüine derulareaactivitäüilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomânia.

Doresc sä-mi exprim respectul faüä de membrii öi colabo-ratorii CNSMF care au parcurs treaptä cu treaptä etapele munciiatât de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune öi däruire.

Cu deosebitä consideraüie,

Dr. Jan van EsPROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA


COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Andrea Abäitäncei, medic primar, formator MF, Drd, Asist.Universitar, Facultatea de Medicinä, Disciplina de MedicinäAmbulatorie öi de Familie, Universitatea Transilvania,Braöov

Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureöti Dr. Adina Däräbanüiu, CNSMF, medic primar, formator MF,

TimiöoaraDr. Dan Pletea, CNSMF, medic primar, formator MF, Redactor

öef al Rev. BIMF, IaöiDr. Marius Märginean, CNSMF, medic primar, formator MF,

Drd, medic specialist în Sänätate Publicä öi Management,Institutul de Sänätate Publicä, Timiöoara

Dr. Angela Barbu, CNSMF, medic primar, formator MF, ClujNapoca

B. EXPERÜI INTERNAÜIONALI

Prof. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din OlandaProf. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,

Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universi-

tatea Utrecht, OlandaDr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului

Medicilor de Familie din OlandaDr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Me-

dicilor de Familie din Olanda


C. CONSULTANÜI ÖTIINÜIFICI

ªef lucräri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupuluide lucru pentru hipertensiune al Societäüii Române deCardiologie; medic primar medicinä internä, medicspecialist cardiolog, Universitatea de Medicinä öi Farmacie„Carol Davila“, Bucureöti

ªef lucräri Dr. Dan Däräbanüiu, medic primar medicinä in-ternä, medic specialist cardiolog, doctor în ötiinüe medicale,Universitatea de Medicinä öi Farmacie „Victor Babeö“,Timiöoara

Conf. Dr. Dragoö Vinereanu, medic primar cardiolog, doctorîn ötiinüe medicale, Universitatea de Medicinä öi Farmacie„Carol Davila“, Bucureöti

Öef lucrari Dr. Mädälina Manea, CNSMF, medic primar,formator MF, doctor în ötiinüe medicale, Universitatea deMedicinä öi Farmacie, Craiova

Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preöedinteSNMF

Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor în ötiinüemedicale, Universitatea de Medicinä öi Farmacie, Sibiu

Dr. Buöoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor în ötiinüemedicale, Bucureöti

D. REFERENÜI

Acad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicinafamiliei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea deMedicinä öi Farmacie „Carol Davila“, Bucureöti

Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medicöef de secüie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare,doctor în ötiinüe medicale, Universitatea de Medicinä öiFarmacie „Iuliu Haüieganu“, Cluj Napoca.


Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicinä internä öicardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitateade Medicinä öi Farmacie „Victor Babeö“, Timiöoara

Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar în medicina familiei,Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicinäöi Farmacie „Vasile Goldiö“, Arad

Dr Anca Bälan, CNSMF, medic formator MFDr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MFDr. Lucian Ivänuüä, medic formator MFDr. Marinela Stänculete, medic de familieDr. Tiberiu Nicolescu, medic de familieDr. Ileana Brînzä, medic formator MFDr. Valerica Luminiüa Cioca, medic formator MFDr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MFDr. Mihaela Popescu, medic de familieDr. Octavia Toma, medic de familieDr. Minerva Pop, medic formator MF


MULÜUMIRI

Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei mul-üumeöte pe aceastä cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emeritde medicina familiei öi echipei de experüi din Olanda constituitedin: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor demedicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van derWeele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor deFamilie din Olanda öi personalului de la Universitäüile dinMaastricht öi Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat îndocumentarea öi realizarea acestui ghid.

Mulüumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesorde medicina familiei öi epidemiologie de la Universitäüile dinMaastricht öi Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor demedicina familiei la Universitatea din Maastricht öi Drs. Marjanvan den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht,pentru suportul permanent öi eforturile de a împärtäöi grupuluicunoötinüele preliminare necesare, din domeniul cercetärii öimedicinei bazate pe dovezi.

Mulüumiri speciale echipei Societäüii Naüionale de Cardio-logie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanüu, pentru sprijinul acordatîn revizuirea materialelor preliminare öi pentru clarificarea unoraspecte, färä de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.

Mulüumim tuturor medicilor care au participat la dezbateriledin öedinüele de consens öi care au fäcut posibilä realizareaacestui ghid.


Mulüumim tuturor medicilor de alte specialitäüi öi medicilorde familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru,contribuind la apariüia unei ediüii finale, speräm, de utilitatepentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.

În final, dar nu în cele din urmä, mulüumiri membrilorgrupului de redactare a ghidului öi familiilor acestora,pentru efortul susüinut öi entuziasmul de care au dat dovadä peparcursul celor 3 ani de pregätire öi realizare a ghidului.

Mulüumiri Guvernului Olandez, susüinätor prinproiectul MATRA al programului Qualy-Med alCNSMF öi Ambasadei Olandei la Bucureöti, alcäror suport logistic, financiar öi moral a fostesenüial pentru ca acest proiect sä prindä viaüä.


LISTA DE ABREVIERI

AHC Antecedentele heredocolateraleAINS Antiinflamatoare nesteroidieneAIT Accident ischemic tranzitorAOT Afectarea organelor üintäAPP Antecedente personale patologiceAVC Accident vascular cerebralB BärbaüiBA Boalä asociatäBAV Bloc atrioventricularBB BetablocanteBCC Blocanüi ai canalelor de calciuBCC-DHP Blocanüi ai canalelor de calciu dihidropiridiniciBCC-NDHP Blocanüi ai canalelor de calciu nondihidropiridiniciBPOC Bronhopneumopatie obstructivä cronicäBRA Blocanüi ai receptorilor de angiotensinäCCO Contraceptive oraleCst T Colesterol totalCr CreatininäCl. Creat Clearance la creatininäCMP CardiomiopatieD DiureticDA Diuretic de ansäDHP DihidropiridineDT Diuretic tiazidicDZ Diabet zaharatF FemeiFC Frecvenüa cardiacäFR Factor de riscG Greutatea în KgGrosimea I-M Grosimea intimä-medie


H Înälüimea în mh oreHDL Cst High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare)HTSI Hipertensiune sistolicä izolatäHTA Hipertensiune arterialäHVS Hipertrofie ventricularä stângäIC Insuficienüa cardiacäIECA Inhibitori de enzimä de conversie a angiotensineiIM Infarct miocardicIMA Infarct miocardic acutIMC Indicele de masä corporaläLDL Cst Low density cholesterol (Colesterol cu densitate micä)MATA Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arterialemg miligrameRCV Risc cardiovascularRCTR Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat)RFG Rata filträrii glomerulareSdr. SindromT TaliaTA Tensiune arterialäTAD Tensiune arterialä diastolicäTAS Tensiune arterialä sistolicäTG TriglicerideVS Ventricul stâng


MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE HTA

Mäsurarea periodicä a TA öi evaluarea riscului car-diovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la adulüiipeste 18 ani öi anual, la vârstnicii peste 75 de ani.

Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dupä 3mäsurätori consecutive,în 3 circumstanüe diferite, încondiüii standardizate öi cu echipament calibrat anual,dacä valorile TA depäöesc 140/90 mmHg.

Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fäcutäpentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hiperten-siune corect formulat include gradul hipertensiunii öiclasa de risc cardiovascular.

Mäsurile non-farmacologice se iniüiazä pentru oricepacient cu risc cardiovascular adiüional identificat.

Alegerea medicamentelor adecvate se face üinând contde valorile tensionale, factorii de risc, afectarea orga-nelor üintä öi bolile asociate.

Toüi pacienüii, indiferent de vârstä, trebuie trataüi pânäla atingerea valorilor tensionale üintä de <<140/90 mm Hg,cu excepüia celor care asociazä DZ sau boalä cronicärenalä, pentru care valorile üintä sunt <<130/80 mm Hg.Üinta terapeuticä pentru pacienüii cu proteinurie peste1g/24 h este de 125/75 mm Hg.


1

2

3

4

5

6

Hipertensivii cu valori tensionale stabile la üintä, vorfi reevaluaüi la 3 luni, dacä au risc adiüional înalt öifoarte înalt sau la 6 luni, cei cu risc moderat öi scäzut.

Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentruhipertensiunea presupusä a fi de cauzä secundarä, HTArezistentä la tratamentul corect cu 3 medicamente öiurgenüele hipertensive.


7

8

CUPRINS

1. INTRODUCERE 201.1 Contextul clinico-epidemiologic 201.2 Scopul öi obiectivele ghidului 211.3 Cui se adreseazä ghidul 221.4 Forma de prezentare 231.5 Planificarea reviziei recomandärilor 24

2. METODOLOGIE 253. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR 274. LISTA TABELELOR ÖI ANEXELOR 285. GHIDUL 30

5.1 Abordarea pacientului hipertensiv 305.1.1 Definiüia bolii 305.1.2 Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv 32

5.2 Prevenüia primarä a hipertensiunii arteriale 335.2.1 Intervenüii în prevenirea HTA 33

5.2.1.a Ingestia de sare öi alimentaüia 335.2.1.b Scäderea în greutate 345.2.1.c Alcoolul 345.2.1.d Suplimentarea cu potasiu 355.2.1.e Exerciüiile fizice 355.2.1.f Suplimentarea cu alte minerale 355.2.3.g Suplimentarea cu acizi graöi polinesaturaüi

öi alte suplimente nutritive 365.2.3.h Cafeaua 365.2.3.i Fumatul 36

5.3 Identificarea valorilor crescute ale tensiunii arteriale 375.3.1 Mäsurarea corectä a TA 375.3.2 Metode de mäsurare a TA 38

5.3.2.a Mäsurarea ocazionalä (la cabinet/ domiciliu) 385.3.2.b Automäsurarea TA la domiciliu 385.3.2.c Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA) 39


5.3.3 Frecvenüa de mäsurare a TA 405.3.3.a Screening-ul HTA 415.3.3.b Confirmarea menüinerii valorilor crescute

ale TA öi stabilirea diagnosticului de HTA 415.3.3.c Monitorizarea HTA 42

5.3.4 False creöteri ale TA 425.4 Evaluarea iniüialä a pacientului hipertensiv 43

5.4.a Anamneza 445.4.b Examenul obiectiv 455.4.c Evaluarea paraclinicä 45

5.5 Excluderea cauzelor secundare de HTA 475.6 Situaüiile de trimitere la medicul specialist

dupä evaluarea iniüialä 495.7 Stratificarea riscului öi stadializarea hipertensiunii 49

5.7.1 Noüiunea de risc cardiovascular 495.7.2 Hipertensiunea öi riscul cardiovascular 50

5.8 Tratamentul antihipertensiv 525.8.1 Mäsurile non-farmacologice 535.8.2 Mäsuri farmacologice 54

5.8.2.1 Principalele tipuri de medicamenteantihipertensive 55

5.8.2.2 Strategia tratamentului antihipertensivmedicamentos 59

5.8.2.2.a Iniüierea tratamentului medicamentos 605.8.2.2.b Alegerea medicamentului

sau a combinaüiei de primä intenüie 615.8.2.2.c Monitorizarea nivelului de control al HTA

(atingerea öi menüinerea valorilor TA üintä) 655.8.2.2.d Atitudinea în caz de lipsä de räspuns

la tratament 665.8.2.2.e Metode de creötere

a complianüei la tratament 685.9 Categorii speciale de pacienüi hipertensivi 70

5.9.1 Hipertensiunea la pacienüii cu boalä cardiacäischemicä 71

5.9.2 Hipertensiunea la pacienüii cu insuficienüä cardiacä 72


5.9.3 Hipertensiunea la pacienüii cu diabet zaharat tip 2 745.9.4 Hipertensiunea la pacienüii cu afectare renalä

nondiabeticä 785.9.5 Hipertensiunea la pacienüii

cu boalä cerebrovascularä 815.9.6 Hipertensiunea la vârstnici 825.9.7 Hipertensiunea öi menopauza 845.9.8 Hipertensiunea öi disfuncüia sexualä erectilä 84

5.10 Prevenüia secundarä 855.11 Îngrijirea planificatä a pacientului hipertensiv 85

5.11.1 Ce se urmäreöte la vizitele de control 865.11.2 Rolurile membrilor echipei din asistenüa primarä 87

6. CRITERII DE AUDIT 887. GLOSAR DE TERMENI 908. ANEXE 969. BIBLIOGRAFIE 126


1. INTRODUCERE

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Hipertensiunea arterialä este o afecüiune cardiovascularäfoarte frecventä öi reprezintä o problemä majorä de sänätatepublicä, atât în üärile dezvoltate cât öi în üärile în curs dedezvoltare.1

Efectele sau implicaüiile psihosociale sunt mari, atât la nivelindividual cât öi la nivel de comunitate, atât prin boala în sine câtmai ales prin complicaüiile sale: accidentul vascular cerebral - AVC,boala cardiacä ischemicä - BCI, afectarea renalä - AR, insuficienüacardiacä - IC. Complicaüiile HTA pot produce moarte prematuräsau handicap.

Riscul de a dezvolta complicaüii cardiovasculare este cu atâtmai mare cu cât HTA se asociazä öi cu alüi factori de risc cardio-vascular, cum ar fi cei nutriüionali öi de mediu, care interacüio-neazä cu cei genetici specifici fiecärui individ. La aceasta seadaugä öi faptul cä un numär mare de persoane nu ötiu cä suferäde HTA, iar mulüi dintre cei diagnosticaüi au un tratamentneadecvat.2

Conform datelor publicate de un raport OMS 2002, referitorla üärile est europene, România ocupä locul al patrulea dupäBulgaria, Letonia, Estonia în ceea ce priveöte mortalitatea prinboli cardiovasculare.3

Date furnizate de experimentul DRG în România aratä cäHTA a fost cea de-a doua problemä de patologie ca frecvenüäla nivel naüional, în spitalele din România, în anul 2003 (2,67%


din cazuri) 4, fiind precedatä doar de infecüiile respiratorii lacopii. HTA ocupä locul 5 în topul bolilor cu cel mai mare numärde zile de spitalizare.

Din analiza datelor reüelei de dispensare santinelä MEDINET 5,reüea de dispensare care a înregistrat date din asistenüa medicaläprimarä, a reieöit cä HTA necomplicatä reprezintä cel mai frec-vent diagnostic formulat în cabinetele medicilor de familie dinRomânia (18,5%), în anul 2002, iar prevalenüa estimatä pe eöan-tionul reprezentativ statistic este de 769,64/100 000 de locuitori.

În acest context, considerând povara îngrijirii pacienüilorhipertensivi pentru sistemul sanitar öi variabilitatea mare apracticii în aceastä problemä de patologie (datoratä informaüieimedicale stufoase, heterogene), am considerat oportunä elabo-rarea unui ghid de practicä pentru „Prevenüia, diagnosticul öitratamentul HTA, pentru medicii de familie“.

De altfel, elaborarea de ghiduri de practicä bazate pe dovezieste identificatä ca prioritate öi de OMS în strategia de ameliorarea îngrijirii pacienüilor cu boli cronice3, aläturi de asigurarea unuisistem de sänätate care sä gestioneze accesul la o medicaüie pecare pacientul sä öi-o poatä permite, de asigurarea unui sistemde practicare a intervenüiilor preventive la populaüia cu risccrescut öi de implementarea de sisteme de screening oportunistpentru identificarea activä de cazuri.8

1.2. SCOPUL ÖI OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se referä la hipertensiunea arterialä esenüialä la adulüi(peste 18 ani) öi nu include hipertensiunea copiilor öi hiperten-siunea asociatä sarcinii.

De asemenea, nu include tratamentul urgenüelor hipertensive(care vor face obiectul unui ghid separat).


OBIECTIVE:1. Introducerea unei abordäri standardizate a hipertensiunii

arteriale în asistenüa primarä, în spiritul medicinei bazate pedovezi,

2. Promovarea de practici medicale preventive öi curative,în vederea diminuärii morbiditäüii öi mortalitäüii cauzate de HTAöi complicaüiile acesteia,

3. Introducerea unui instrument de evaluare a calitäüiiîngrijirilor oferite pacienüilor cu HTA,

4. Creöterea nivelului de informare öi a responsabilitäüiipopulaüiei, pentru prevenirea öi tratamentul adecvat al HTA.

Acest ghid este menit sä asiste medicul de familie în procesulde formulare a deciziei clinice în ceea ce priveöte diagnosticul,managementul öi prevenüia HTA. Recomandärile din ghiddefinesc practici care sunt desemnate sä vinä în întâmpinareanevoilor pacienüilor în majoritatea circumstanüelor. Ele nu suntînsä un substitut al gândirii clinice orientate cätre pacient, pecare medicul îl va considera, la nevoie, un caz particular sauprotocoale de practicä ce limiteazä opüiunile personale. Cu atâtmai mult, nu reprezintä instrumente de control ale practiciimedicale. De aceea consideräm cä pot exista circumstanüe încare abateri de la recomandärile formulate sunt acceptabile.

1.3. CUI SE ADRESEAZÄ GHIDUL

Ghidul se adreseazä în special medicilor de familie, deoa-rece aceötia:

depisteazä cel mai frecvent o valoare crescutä a tensiuniiarteriale,efectueazä prima evaluare diagnosticä öi iniüiazä terapia, iniüiazä colaborarea cu ceilalüi specialiöti, monitorizeazä evoluüia bolii, pe parcursul unei perioadeîndelungate,


sunt în poziüia cea mai privilegiatä de a aborda HTA încontextul global (medical, cultural, social) al pacientului

În calitate de coordonator al echipei din asistenüa primarä,medicul de familie îöi va antrena echipa în procesul de creöterea calitäüii îngrijirilor pacienüilor cu HTA.

Prin formula editatä ca suport educaüional pentru pacienüidorim sä sprijinim implicarea activä a pacienüilor în manage-mentul acestei afecüiuni.

Având în vedere nevoia de continuitate a îngrijirilor pacien-tului hipertensiv, documentul de faüä poate oferi altor spe-cialiöti un reper privind conüinutul activitäüii medicului defamilie în managementul bolii hipertensive.

În acelaöi timp, ghidul poate servi ca instrument orientativpentru decidenüii politici din sistemul sanitar, în vedereaadoptärii unor decizii documentate privind reorganizareaprocesului de îngrijire a pacienüilor cronici în general öi a celorhipertensivi în special, în vederea ameliorärii accesului real laîngrijiri öi creöterii calitäüii acestora.

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil în patru variante.

Varianta de faüä reprezintä varianta scurtä, de lucru, pentrumedicii de familie, conüinînd doar recomandärile öi fiöele delucru necesare practicii de zi cu zi.

Varianta lungä, documentarä, conüine în plus rezultateleanalizei critice a dovezilor öi poate fi consultatä pe adresawww.ghidurimedicale.ro.


Varianta pentru pacienüi, formuleazä recomandäri öi aduceinstrumente de lucru utile pacienüilor, intr-un limbaj accesibil.

Varianta plastifiatä, conüine informaüiile minime utile uneiorientäri rapide în managementul pacientului hipertensiv, înpractica de zi cu zi.

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDÄRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alcätuirii acestuighid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul derevizuire sä fie iniüiat mai rapid, dacä studii importante vor avearezultate care impun schimbarea practicii actuale.


2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practicä în medicinade familie, în România, a fost preluatä öi adaptatä dupä meto-dologiile organizaüiilor internaüionale specializate în elaborareade ghiduri de practicä (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fäcut princonsensul grupului de elaborare öi cu sprijinul consultanüilorde la Universitatea din Maastricht/ Colegiul Medicilor de Familiedin Olanda. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani,timp în care au fost parcurse toate etapele descrise în variantadocumentarä/ broöura publicatä de CNSMF în Buletinul Infor-mativ al MF, 2003, nr. 7-8, vol. 6. Ghidul formuleazä recomandäripentru o bunä practicä în medicina de familie, ca räspuns lacele mai importante probleme/ întrebäri pe care medicul de fa-milie le întâlneöte în practica sa de zi cu zi. Întrebärile formulateau stat la baza elaborärii unei strategii de cäutare sistematiceale celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, în bazelede date MEDLINE, DARE Cochrane, Clinical Evidence.

Articolele gäsite au fost triate dupä criterii de relevanüä öivaliditate, dupä o analizä criticä riguroasä. Concluziile articolelorconsiderate valide stau la baza formulärii recomandärilor.

Formularea recomandärilor a fost fäcutä în aöa fel încât säexiste o corespondenüä clarä între recomandare (cuantificatäprin puterea recomandärii) öi studiile pe baza cärora ele au fostformulate. Acolo unde la aceeaöi întrebare au existat concluziidivergente, recomandarea a fost formulatä pe baza concluziilorstudiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu risculcel mai mic de eroare). Ghidul vä pune la dispoziüie un tabelde convergenüä între recomandäri (cuantificate prin „putere“,notatä cu litere A, B, C) öi tipurile de studii care stau la baza


lor (cuantificate prin „nivelul dovezii“, notate cu cifre romaneöi litere I, Ia, Ib etc“).

Atragem atenüia în mod expres cä, uneori, räspunsul laanumite tipuri de întrebäri nu poate fi gäsit prin studii puternice,de tip meta-analizä sau RCT, ceea ce face ca gradul recomandäriisä fie „inferior“. Aceasta nu înseamnä cä recomandärile suntlipsite de importanüä.

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,cu expertizä în domeniul medicinei de familie öi care au parcursetapele unei pregätiri specifice privind metodologia elaboräriighidurilor, respectiv medicina bazatä pe dovezi.

Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de expertiai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.

Grupul de consultanüi, alcätuit din reprezentanüi ai MF öiai celorlalte specialitäüi medicale implicate în îngrijirea persoa-nelor cu boala respectivä, care au participat la întâlniri de lucru.

Grupul de referenüi care au recenzat ghidurile öi au for-mulat observaüii pentru modificarea lor.

Pentru detalii privind metodologia, puteüi consulta versiuneadocumentarä a ghidului.

Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familieia evitat orice conflicte de interes care ar putearezulta din colaborarea sa sau a membrilor pro-iectului cu organizaüii finanüatoare partinice.În acest sens dorim sä subliniem cä recomandärileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii öi se doresc a fi instrumente de creöterea calitäüii actului medical.


3. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREARECOMANDÄRILOR (DUPÄ NICE)

În textul detaliat al formei documentare, fiecare studiu ana-lizat va avea evidenüiat nivelul cu caractere boldate, iar reco-mandärile vor fi însoüite la sfâröit de puterea corespunzätoare.


IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILOR

Tipul dovezii

Dovezi obüinute din recenziisistematice ºi meta-analizede trialuri (clinice)controlate randomizate

Dovezi obüinute din analizaa cel puüin un singur trialcontrolat randomizat

Dovezi obüinute din celpuüin un trial clinicnerandomizat, bine fãcut

Dovezi obüinute din celpuüin un studiu clinic deorice tip, bine fãcut, quasi-experimental

Dovezi obtinute din studiidescriptive neexperimentale,bine fãcute, cum ar fi studiicomparative, studiicorelative ºi studii de caz

Dovezi obüinute dinrapoartele sau opiniilecomitetelor de experüi, saucele provenite dinexperienüa clinicã apersonalitãüilor

Clasa

A

B

C

Studiul pe baza cãruia s-afãcut recomandarea

Cel puüin un trial controlatrandomizat ca parte aliteraturii studiate, foarte binerealizat ºi cu refeririconsistente privindrecomandarea respectivã

Un studiu clinic bine condusdar nu un trial clinicrandomizat axat pe subiectulrecomandãrii

Rapoartele sau opiniilecomitetelor de experti.Aceasta clasã indicã faptul casunt absente studiile decalitate ºi cu aplicabilitatedirectã

TABEL I

Nivel

Ia

Ib

IIa

IIb

III

IV

4. LISTA TABELELOR DIN TEXTÖI A ANEXELOR


Nr. tabel Titlu Pagina

Tabel 2 Clasificarea HTA în funcüie de valorile TA 31

Tabel 3 Valorile de la care se considerä un pacient hipertensiv în funcüie de tipul öi locul mäsurätorii 40

Tabelul 4 Schema de confirmare a mäsurätorii iniüiale a TA 42

Tabelul 5 Semnificaüia principalelor investigaüii în evaluarea iniüialä 46

Tabelul 6 Cauze de hipertensiune arterialä secundarä _ corelaüii diagnostice öi clinice 48

Tabelul 7 Principalii factori de risc, afectärile de organe üintä, diabetul zaharat öi bolile asociate folosite pentru stratificarea riscului cardiovascular la pacienüii hipertensivi 50

Tabelul 8 Clasificarea HTA folosind stratificarea risculuicardiovascular adiüional pentru cuantificarea prognosticului öi stabilirea momentului intervenüieiterapeutice 51

Tabelul 9 Mäsuri nonfarmacologice care contribuie la scäderea öi ameliorarea prognosticului cardiovascular öi la scäderea TA 54

Tabelul 10 Decizia de iniüiere a tratamentului antihipertensiv 61

Tabelul 11 Combinaüii terapeutice eficace 64

Tabelul 12 Cauze de räspuns inadecvat la tratament 67

Tabelul 13 Metode de creötere a complianüei la tratamentulantihipertensiv 68

Tabelul 14 Criterii de individualizare a tratamentului antihipertensiv 70

Tabelul 15 Individualizarea tratamentului antihipertensiv în prezenüa altor asocieri morbide 71

Tabelul 16 Prioritäüi pentru protecüia vascularä öi renalä la pacienüii diabetici 76


Tabelul 17 Indicaüii specifice la pacienüii hipertensivi diabetici 77

Tabelul 18 Stadializarea afectärii renale cronice în funcüie de rata filträrii glomerulare (clearance cu creatininä) 80

Tabelul 19 Indicatori pentru auditul intern al calitäüii 89

Anexa 1 Mäsurarea corectä a tensiunii arteriale 97

Anexa 2 Cele mai frecvente greöeli la mäsurarea tensiunii arteriale 99

Anexa 3 Dimensiuni acceptabile ale manöetelor tensiometrelor, în cm, pentru braüe de diferite märimi 102

Anexa 4 Clasificarea supraponderii öi obezitäüii dupä IMC 102

Anexa 5 Definiüia sindromului metabolic 103

Anexa 6 Alimente bogate în potasiu 103

Anexa 7 Consumul caloric în diferite activitäüi 104

Anexa 8 Strategie de susüinere a renunüärii la fumat 105

Anexa 9 Principalele clase de medicamente antihipertensive 106

Anexa 10 Indicaüii öi contraindicaüii ale principalelor clase demedicamente antihipertensive 110

Anexa 11 Parametrii de laborator ce trebuie monitorizaüi întratamentul cu diverse medicamente antihipertensive 114

Anexa 12 Interacüiuni medicamentoase 118

Anexa 13 Fiöa de evaluare iniüialä a pacientului hipertensiv 120

Anexa 14 Fiöa de urmärire a pacientului hipertensiv 122

Anexa 15 Medicamentele antihipertensive în insuficienüa renalä 124

Anexa 16 Medicamentele antihipertensive în insuficienüa hepaticä 124

Anexa 17 Medicamentele antihipertensive la vârstnici 125

Nr. tabel Titlu Pagina

5. GHIDUL

5.1. ABORDAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV

5.1.1 Definiüia bolii

Relaüia continuä dintre valorile tensiunii arteriale (TA) öi risculde evenimente cardiovasculare, precum öi acüiunea concomi-tentä a factorilor de risc cardiovascular fac arbitrarä o definirea pragului de la care un pacient este considerat hiperten-siv.10,20,21

Totuöi, din motive practice, experüii considerä ca prag de lacare un pacient poate fi considerat hipertensiv valorile TA de140/90 mmHg.6,7,8,9


R1. Se recomandä formularea diagnosticului de HTAla toüi adulüii de peste 18 ani, la care seînregistreazä o creötere persistentä a valorilortensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHgsau/öi a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.

R2. Se recomandä formularea diagnosticului de HTAsistolicä izolatä (HTSI) la toüi cei la care seînregistreazä o creötere persistentä a valorilortensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg öio tensiune arterialä diastolicä (TAD) sub 90 mmHg.

R3. Atunci când valorile mäsurate ale TAS öi TAD seîncadreazä în grade diferite de TA, pentruformularea diagnosticului se considerä valoareacea mai înaltä.

C

RECOMANDÄRI

C

C

La adulüii peste 18 ani, care nu primesc medicaüie anti-hipertensivä, hipertensiunea arterialä (HTA) este definitäca o creötere persistentä a valorilor tensiunii arterialesistolice (TAS) peste 140 mmHg öi/sau a celei diastolice(TAD) peste 90 mmHg.6,7,8,9

Decizia de a iniüia tratamentul valorilor crescute ale TA nueste dictatä doar de valorile mäsurate ale TA, ci öi de risculcardiovascular global al individului respectiv.

Chiar la valori normale ale tensiunii arteriale, pacienüii curisc cardiovascular înalt öi foarte înalt vor fi trataüi cu medica-mente antihipertensive.8

În tabelul urmätor este ilustratä clasificarea hipertensiuniiarteriale în funcüie de valorile TA.

Tabelul 2: Clasificarea HTA în funcüie de valorile TA.9

Atunci când valorile mäsurate ale TAS öi TAD se încadreazä în gradediferite de TA, pentru formularea diagnosticului se considerä valoarea ceamai înaltä.

Hipertensiunea sistolicä izolatä (TAS1≥ 40 öi TAD <90 mmHg) poate fi öiea gradatä (gradul 1, 2, 3) în funcüie de valorile TAS.

Stadializarea HTA se face în momentul stabilirii diagnosticului HTA decertitudine. Nu se aplicä urgenüelor hipertensive sau persoanelor aflate subtratament antihipertensiv. Încadrarea pacienüilor care se aflä deja subtratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS öi TAD determinateanamnestic.


Categorie TAS(mmHg) TAD (mmHg)

TA OPTIMÄ <120 <80TA NORMALÄ 120-129 80-84TA NORMAL ÎNALTÄ 130-139 85-89HTA GRAD 1 (uöoarä) 140-159 sau 90-99HTA GRAD 2 (medie) 160-179 sau 100-109HTA GRAD 3 (severä) ≥180 sau ≥110HIPERTENSIUNE SISTOLICÄ IZOLATÄ ≥140 öi <90


5.1.2. Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv

5.2. PREVENÜIA PRIMARÄ A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

5.2.1. Intervenüii în prevenirea hipertensiunii arteriale

Sunt identificate câteva direcüii majore pentru prevenireahipertensiunii arteriale: scäderea în greutate, reducerea cantitäüiide sodiu în dietä, creöterea activitäüii fizice, limitarea consumuluide alcool, creöterea aportului de potasiu în dietä.24

Toate aceste mäsuri se menüin öi în tratamentul nonfarmacologic al pacientului hipertensiv.

* Grupul cu risc pentru a dezvolta HTA este format dinpersoanele cu TA normal-înaltä, cu istoric familial dehipertensiune, persoanele supraponderale sau obeze,sedentare, care consumä un regim alimentar bogat în sare,deficitar în potasiu öi cu exces de alcool, vârstnicii öipopulaüia de culoare.

a. Ingestia de sare öi alimentaüia

Nu toate persoanele reacüioneazä la fel la reducereaaportului de sare din alimentaüie. Aöa-numitele persoanesensibile la sare, respectiv vârstnicii öi populaüia de culoare,


R4. La persoanele normotensive färä risc nu serecomandä de rutinä, restricüia de sare.

R5. La persoanele cu risc* pentru hipertensiunearterialä se recomandä reducerea consumului desare în dietä, la mai puüin de 6 g pe zi.

R6. În scopul prevenirii HTA, toate persoanelesänätoase trebuie sfätuite sä urmeze, începând dincopilärie, un regim alimentar sänätos: särac îngräsimi saturate, bogat în legume, fructe, produselactate cu conüinut scäzut în gräsimi öi carne slabä.

A

RECOMANDÄRI

B

A

räspund mai bine la diminuarea sodiului alimentar öi respectivla administrarea de diuretice.

Preocuparea cercetätorilor pentru identificarea uneialimentaüii care sä ducä la scäderea valorilor TA, pe scarä largäöi de duratä, a condus la individualizarea unui tip de regimalimentar bogat în fructe, legume öi produse lactate cu conüinutscäzut în gräsimi, särac în gräsimi saturate, carne roöie, dulciuriöi bäuturi conüinând zahär: dieta DASH („Dietary Approachesto Stop Hypertension“).

b. Scäderea în greutate

Prevenüia creöterii în greutate printr-o dietä echilibratä öicu un aport caloric mai mic decât consumul, poate ducela întârzierea apariüiei HTA sau a introducerii tratamentuluimedicamentos.

O pierdere ponderalä de minim 10% din greutate, lasupraponderali öi obezi, aduce beneficii mari nu numai înprevenüia sau tratamentul HTA, dar öi a altor factori de riscasociaüi, cum ar fi rezistenüa la insulinä, diabetul zaharat.

c. Alcoolul


R7. Pentru prevenirea apariüiei HTA se recomandäscäderea în greutate la persoanelesupraponderale sau obeze (IMC peste 25 kg/m2).

A

RECOMANDÄRI

R8. În vederea prevenirii hipertensiunii, serecomandä reducerea consumului excesiv dealcool.

R9. Se recomandä ca evaluarea consumului de alcoolsä fie o parte a examenului medical periodic.

A

RECOMANDÄRI

C

Literatura17 specificä în mod unanim valorile consumului mediude alcool peste care se produce o creötere tensionalä – 21 uni-täüi/säptämânä la bärbaüi, respectiv 14 unitäüi /säptämânä la femei.

d. Suplimentarea cu potasiu

Detalii referitoare la conüinutul în potasiu al unor alimentepot fi consultate în Anexa 6.

e. Exerciüiile fizice

Detalii referitoare la tipuri de activitäüi fizice în funcüie deintensitate öi la consumul caloric mediu, în funcüie de tipul deefort depus, pot fi consultate în tabelul din Anexa 7.

f. Suplimentarea cu alte minerale


R10. În vederea prevenirii hipertensiunii, serecomandä un aport sporit de alimente bogate înpotasiu (2g de potasiu), în special la persoanelecu risc, ce nu pot reduce ingestia de sare.

B

RECOMANDÄRI

R11. În vederea prevenirii hipertensiunii, trebuieîncurajatä practicarea sistematicä a exerciüiilorfizice, de intensitate moderatä, cel puüin de 3-4ori pe säptämânä, timp de 20-30 de minute.

A

RECOMANDÄRI

R12. În vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nuse recomandä suplimentarea de calciu în dietä.

R13. În vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu serecomandä suplimentarea de magneziu în dietä.

A

RECOMANDÄRI

A

g. Alte suplimente nutritive

h. Cafeaua

i. Fumatul

Detalii referitoare la etapele consilierii în renunüarea la fumatpot fi consultate în Anexa 8.


R14. În vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomandä suplimentarea de rutinä a dietei cuulei de peöte.

R15. În vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomandä utilizarea de cätre pacienüi asuplimentelor nutritive sau a extractelor dinplante (echinaceea, ginko biloba).

A

RECOMANDÄRI

C

R16. În vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomandä eliminarea consumului de cafea.

A

RECOMANDÄRI

R17. În cadrul strategiei de prevenüie a bolilorcardiovasculare, se recomandä consilierea activäa oricärui fumätor în scopul renunüäriidefinitive la fumat.

R18. În cadrul consilierii în vederea renunüärii lafumat se recomandä: evaluarea consumului deüigäri (tip, numär, duratä) öi a atitudinii faüä defumat (dacä se gândeöte sau a încercat särenunüe la fumat öi prin ce metode).

B

RECOMANDÄRI

C

5.3. IDENTIFICAREA VALORILOR CRESCUTE ALE TENSIUNII ARTERIALE

5.3.1. Mäsurarea corectä a tensiunii arteriale

Mäsurarea standardizatä a valorilor TA reprezintä condiüiaesenüialä pentru obüinerea unor valori TA corecte, care sä permitä:

1. compararea valorilor tensionale de la o mäsurätoare la alta, 2. stabilirea unui diagnostic corect öi 3. o monitorizare corectä a TA (cu sau färä tratament farma-

cologic)71.

Existä variaüii circadiene ale TA. Valori mai scäzute pot fiidentificate în timpul somnului sau în repaus. O mulüime defactori pot constitui surse de erori la mäsurarea TA. (Anexa 2)

Factorii care influenüeazä mäsurarea corectä a TA, dovediüiîn studii controlate randomizate, sunt: vorbitul în timpulmäsurätorii72, expunerea acutä la frig73, ingestia de alcool74,poziüia în decubit sau öezând75, poziüia incorectä a braüului76

öi dimensiunea necorespunzätoare a manöetei77.

Mäsurarea tensiunii arteriale se face cu cea mai mare preciziecu sfigmomanometrul cu mercur80.

Sfigmomanometrul aneroid este mai uöor de mânuit decâtcel cu mercur. El este acceptat ca dispozitiv valid de mäsurare


R19. Pentru a evita erorile de diagnostic serecomandä respectarea protocolului demäsurare corectä a TA (Anexa 1).

R20. În vederea unui diagnostic corect al HTA, serecomandä revizuirea periodicä a cunoaöterii öirespectärii tehnicii corecte de mäsurare a TA.

R21. Pentru mäsurarea corectä a TA, se recomandäutilizarea doar a dispozitivelor validate öicalibrate periodic.

A

RECOMANDÄRI

C

C

a TA cu condiüia calibrärii sale periodice de cätre instituüiileacreditate81. Grupul european de lucru pentru monitorizareaTA emite periodic liste cu tipuri de dispozitive care suntconsiderate valide pentru determinarea valorilor TA81.

Dispozitivele electronice care pot mäsura TA la nivelul pliciicotului, la nivelul porüiunii inferioare a antebraüului sau la niveluldegetului, sunt comode pentru automäsurarea TA, dar acurateüeamäsurätorilor efectuate este discutabilä.

5.3.2. Metode de mäsurare a TA

a. Mäsurarea ocazionalä (în cabinet/la domiciliu)

Mäsurarea ocazionalä a valorilor TA de cätre personalulmedical reprezintä metoda cea mai accesibilä öi acceptabilä dinpunct de vedere al validitäüii, pentru un management corect alHTA.

b. Automäsurarea tensiunii arteriale la domiciliu

În cazul automäsurärii tensiunii arteriale, valorile stabilitepentru pragul de la care pacientul este considerat hipertensivsunt mai mici dacât cele stabilite pentru mäsurätorile din cabinet.

Acest prag a fost stabilit prin consens (nu existä studiicare sä fundamenteze aceastä decizie) la 135/85 mmHg 7,8

(Vezi tabelul 3)


R22. Se recomandä automäsurarea TA de cätre pacientla domiciliu, în vederea creöterii complianüei latratament öi a posibilitäüii de excludere adiagnosticului de HTA de halat alb. Laautomäsurarea TA, pacientul este considerathipertensiv de la valori ale TA de 135/85 mmHg.

C

RECOMANDÄRI

Mäsurarea de cätre pacienüi, în mod regulat, la domiciliu, avalorilor TA prezintä anumite avantaje: se pot obüine determinärimultiple pe o perioadä îndelungatä de timp, nu este implicatpersonal medical öi deci, se poate elimina HTA de halat alb.

Existä însä öi riscul înregisträrii unor mäsurätori lipsite deacurateüe, datoritä deficienüelor tehnicii de mäsurare.

c. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)

MATA oferä informaüii asupra valorilor tensiunii arteriale peo perioadä de 24 ore, în corelaüie cu activitäüile zilnice öi întimpul somnului.

Se considerä hipertensivi acei pacienüi care la monitori-zarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezintä o medie a deter-minärilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.8

Aceastä metodä poate fi folositä pentru diagnosticarea hiper-tensiunii de halat alb.

Metoda este de asemenea utilä în evaluarea pacienüilor cuaparentä rezistenüä la tratament, cu hipertensiune episodicä, cuhipotensiune la medicaüia antihipertensivä. 87-92

Evaluarea persoanelor care doresc sä activeze în sectoare deactivitate considerate cu risc (munca la înälüime, etc.) se facecu MATA.


R23. În caz de suspiciune de HTA de halat alb, HTArezistentä la tratament, HTA episodicä,hipotensiune la medicaüia antihipertensivä serecomandä colaborarea cu un medic cardiolog,în vederea monitorizärii ambulatorii a tensiuniiarteriale (MATA).

R24. Se vor considera hipertensivi acei pacienüi carela monitorizarea ambulatorie a tensiuniiarteriale prezintä o medie a determinärilor pe24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.

C

RECOMANDÄRI

C

MATA se corelezä mai bine cu prezenüa de leziuni de organeüintä comparativ cu determinärile clinice obiönuite87-92. Ib

In timpul somnului, la majoritatea indivizilor valorile tensiuniiarteriale scad cu 10-20% (dipper). Cei cärora nu le scad valoriletensiunii arteriale noaptea (non-dipper) prezintä un risccardiovascular crescut.88,91,92

Tabelul 3. Valorile de la care un pacient este considerathipertensiv, în funcüie de tipul öi locul mäsurätorii:8

5.3.3. Frecvenüa de mäsurare a TA

Frecvenüa mäsurärii TA trebuie stabilitä în mod diferenüiatpentru diverse categorii de persoane, în funcüie de valoriletensionale iniüiale öi afecüiunile asociate:

a. Persoanele cu valori tensionale necunoscute öi färä alüifactori de risc cardiovascular cunoscuüi _ se încadreazä înprotocolul de screening sau identificare activä de cazuri

b. Pacienüii cu valori ocazional crescute ale TA, care necesitäclarificare


TAS (mmHg) TAD (mmHg)

Cabinet medical sau spital 140 90

MATA (24 ore) 125 80

Automäsurarea (la domiciliu) 135 85

R25. Se recomandä stabilirea frecvenüei de mäsurarea TA în mod diferenüiat, în funcüie de valoriletensionale de la prima mäsurätoare öi de risculcardiovascular global evaluat.

C

RECOMANDÄRI

_ urmeazä protocolul de confirmare12 (Vezi tabelul 4) c. Pacienüii cu HTA stabilitä_ urmeazä protocolul de monitorizare a HTA (Vezi capitolul

de monitorizare)

În mod evident, cei cu risc mai înalt vor necesita o evaluaremai rapidä pentru confirmarea diagnosticului, efectuareainvestigaüiilor paraclinice öi instituirea unui tratament maiprecoce.

a. Screeningul HTA

La adulüii sänätoöi se indicä, în scop de depistare a valorilorcrescute ale tensiunii arteriale, cel puüin o mäsurare corectäla 2 ani.11

La pacienüii vârstnici, peste 75 de ani, mäsurarea TA se vaface anual.14

În scopul depistärii active de cazuri, este încurajatä mäsurareaTA la fiecare vizitä efectuatä pacientului.11

b. Confirmarea menüinerii valorilor crescute ale tensiuniiarteriale öi stabilirea diagnosticului de HTA

În anumite situaüii, clinicianul poate decide efectuarea demäsurätori la intervale mai mici, în funcüie de starea clinicä apacientului.83,86Aceste mäsurätori vor confirma persistenüa unorvalori crescute ale tensiunii arteriale, situaüie care impune


R26. Se recomandä ca stabilirea diagnosticului deHTA sä se facä dupä cel puüin 3 mäsurätoriconsecutive, în condiüii standardizate öi folosindaceeaöi metodä. Se recomandä ca intervaluldintre 2 mäsurätori sä nu fie, în general, maimic de 1 säptämânä.

C

RECOMANDÄRI

stabilirea diagnosticului de HTA sau vor aräta valori mai mici,impunând doar instituirea unui sistem de supraveghere atentäa valorilor tensionale öi nu neapärat stabilirea diagnosticului deHTA. Valorile tensionale crescute în mod izolat pot fi codificatede medicii de familie în sistemul ICPC, utilizând codul K85 sauîn sistemul CIM, utilizând codul R03.

În tabelul 4 este propusä o grilä orientativä de monitorizarea valorilor TA în funcüie de valorile iniüiale mäsurate öi de per-sistenüa la mäsurätorile repetate.

Tabelul 4: Grila de confirmare a mäsurätorii iniüiale a valorilor TA (adaptat dupä12 )

c. Monitorizarea HTA(Vezi capitolul de tratament al HTA)

5.3.4. False creöteri ale tensiunii arteriale

Hipertensiunea de halat alb este definitä ca o creötereconstantä a tensiunii arteriale în cabinetul medical, neregäsitäîn alte circumstanüe7.


Valorile TA iniüiale (mmHg)

<130/85 130-139 140-159/ 160-179/ ≥180/11085-89 90-99 100-109

Evalueazä NU DA DA DA DARCV öi iniüiazä mäsuri non-farmacologice

Verificä La 2 ani Anual 1-2 luni 3 mäsurätori În ziua urmätoareAnual la în cursul öi în cursul primeicei >75 ani primei luni säptämâni, în

funcüie de stareaclinicä

Aproximativ 20% din pacienüii diagnosticaüi cu HTA pe bazamäsurätorilor din cabinet prezintä valori normale ambulatoriiale TA.

Se suspicioneazä HTA de halat alb în anumite situaüii: valoripersistent crescute ale TA mäsurate de un cadru medical înabsenüa leziunilor de organe üintä, diferenüe importante întrevalorile tensionale mäsurate în mod repetat, la cabinetul medicalöi tensiunile mäsurate la domiciliu 72.

Sunt recomandate mai multe mäsuri pentru excludereadiagnosticului de HTA de halat alb:

1. mäsurarea la domiciliu a tensiunii arteriale de cätre per-sonalul medical

2. automäsurarea tensiunii arteriale (la domiciliu) în condiüiistandard

3. monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 h(MATA)8

Efectul de halat alb reprezintä acea creötere suplimentaräa valorilor tensionale, indusä de mäsurarea TA de cätrepersonalul medical, la hipertensivii care, în mod obiönuit auvalori tensionale mai mici.

Se considerä cä pânä la 40% dintre hipertensivi înregistreazäcreöteri ale TA de 20/10 mmHg sub influenüa „halatului alb“.86

5.4. EVALUAREA INIÜIALÄ A PACIENTULUI HIPERTENSIV

Scopul evaluärii iniüiale, la un pacient nou diagnosticat cuHTA, este de a preciza dacä pacientul are HTA esenüialä sausecundarä öi de a face o estimare cât mai precisä posibil a


R27. La evaluarea iniüialä a pacientului hipertensivnou descoperit, se recomandä parcurgereaprotocolului de evaluare iniüialä.

C

RECOMANDÄRI

riscului cardiovascular global, în vederea stabilirii celei maiadecvate strategii terapeutice.

Mijloacele aflate la îndemâna medicului de familie sunt celeclasice _ anamneza completä, examenul clinic öi explo-rärile paraclinice.

a. Anamneza

1. Identificarea unor valori constant crescute ale tensiuniiarteriale (öi a eventualelor tratamente urmate, rezultatelor,efectelor adverse) în antecedentele personale patologice;

2. Antecedente heredocolaterale: boli cardiovasculare,accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, bolirenale, afecüiuni endocrine;

3. Identificarea asocierilor morbide (comorbiditate) înantecedentele personale patologice: boalä coronarianä, insu-ficienüa cardiacä, accident vascular cerebral, arteriopatie peri-fericä, diabet zaharat (existenüa lui dubleazä riscul cardiovas-cular), obezitate (în special de tip abdominal), dislipidemie,sindrom metabolic, boli renale, gutä, astm bronöic, BPOC,afecüiuni endocrine, hipertrofie benignä de prostatä, disfuncüiesexualä. Prezenüa unora dintre afecüiuni orienteazä, aöa cumse va vedea în continuare, alegerea tratamentului antihiper-tensiv iniüial, fie în sensul preferintei pentru anumite clase demedicamente, fie în sensul excluderii altor clase sau medi-camente.

4. Istoricul medicamentelor consumate: simpaticomimetice(decongestionante orale sau nazale, anorexice), contraceptiveorale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, carbeno-xolon, ciclosporina, stimulanüi – amfetamine, nicotinä, steroizianabolizanüi, eritropoietina;

5. Elementele stilului de viaüä: tipul de personalitate, dieta(consumul de sare, gräsimi animale, alcool), fumat, prezenüastresului la locul de muncä sau acasä etc, exerciüii fizice.


6. Simptome cum ar fi: vertij, tulburäri de vedere, tulburärisenzitive sau motorii, palpitaüii, durere toracicä, edeme peri-ferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extre-mitäüi reci, claudicaüie intermitentä.

b. Examenul obiectiv (Vezi fiöa de evaluare iniüialäa pacientului cu HTA)

1. Mäsurarea corectä a tensiunii arteriale2. Mäsurarea greutäüii, înälüimii, circumferinüei abdo-

minale öi calcularea indicelui de masä corporalä IMC =G(Kg)/T2(m2); mäsurarea circumferinüei abdominale face parteintegrantä din evaluarea riscului cardiovascular öi se face prindeterminarea circumferinüei la jumätatea distanüei între creastailiacä öi rebordul costal, mäsurate pe linia medioaxilarä (vezianexa cu riscul în funcüie de IMC öi circumferinüä).

3. La nivel gâtului: distensia venoasä a venelor jugulare,märirea de volum a tiroidei, detectarea suflurilor carotidiene;

4. Inimä, plämâni: tulburäri de ritm, sufluri, clacmente, zgo-mot 3 sau 4, raluri pulmonare;

5. Abdomen: sufluri latero-ombilicale, nefromegalie, hepato-megalie, mase abdominale (tumori);

6. Extremitäüi: membrele superioare - palpare comparativäa pulsului la nivelul arterelor radiale; membrele inferioare -palpare puls la arterele periferice, prezenüa edemelor.

c. Evaluarea paraclinicä

Strategia investigaüiilor paraclinice va cuprinde un numär deinvestigaüii de rutinä (I) indispensabile pentru evaluareafactorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe üintä öia bolilor asociate.

Se considerä cä anumite investigaüii de precizie, opüionale(II) menite sä detecteze leziuni ale organelor üintä nedetectabile


la examenele obiönuite, sunt mai puüin accesibile medicului defamilie öi nu sunt obligatorii în evaluarea iniüialä a fiecaruipacient hipertensiv. Aceasta înseamnä cä nu e nevoie ca toüipacienüii sä fie trimiöi la consulturi de specialitate în cursulevaluärii iniüiale.

O astfel de strategie are la bazä criterii economice, dar üinecont öi de erorile posibile, respectiv de investigaüiile öi trata-mentele inutile, pe care o evaluare extensivä a tuturorpacienüilor le-ar putea induce.

Tabelul 5. Semnificaüia principalelor investigaüii înevaluarea iniüialä a pacientului HTA- adaptat dupä 8,14

Investigaüii de rutinä (I)


Afectare de organ üintã: HVSIndice Sokolov-Lyon >38mm; Indice Cornell >2440mm*ms;

Proteinuria, cilindrii leucocitari ºi hematuriapot fi indicatori ai afectãrii renaleProteinurie >300 mg/24h = Boalä asociatä

DZ dacä Glicemia plasmaticã, a jeun>7 mmol/l(≥126mg/dl) sau

Glicemia plasmaticã ocazionalã ≥11.1mmol/l (≥200 mg/dl)

VEM crescut poate fi indicator de etilismcronic

hiperpotasemia: insuficienüa renalã,medicamente - spironolactonä, IECA, BRAhipopotasemia: terapie cu diuretice,afectare renovascularã, hiperaldosteronismprimar, sindrom Cushing

Un nivel normal al creatininei nu excludeboala renalã.Un nivel ridicat necesitã investigaüiisuplimentare ºi indicã:Afectare de organ üintã - la creºteri uºoareale creatininei serice (B 1,3-1,5 mg/dl;

Electrocardiograma

Ex sumar de urinã

Glicemie

Hemoleucograma

Potasiul seric

Creatinina

Investigaüii opüionale (II)

* La hipertensivii diabetici, determinarea microalbumi-nuriei inträ în categoria investigaüiilor indispensabile

5.5. EXCLUDEREA CAUZELOR SECUNDARE

DE HIPERTENSIUNE ARTERIALÄ

Situaüiile în care se suspecteazä o cauzä secundarä de HTAsunt:


F 1,2-1,4 mg/dl)Boalã asociatã - la creºteri mai mari alecreatininei serice(B >1,5 mg/dl, F >1,4 mg/dl)

Dislipidemia, ca factor de risccardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDLCst >155 mg/dl sau HDL Cst B<40, F<48mg/dl)

Criteriu de diagnostic în sindromulmetabolic >1,7 mmol / l sau > 150 mg/ dl

Util înainte de începerea tratamentului cudiuretice

≥1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascular

Afectare de organ üintãRetinopatie hipertensivã avansatã:- Hemoragii sau exudate- Edem papilar

Colesterol total ºi HDLcolesterol. Val LDL Cst secalculeazã dupã formula:CstT - TG/5 - HDL Cst în mg/ml

Trigliceride

Acid uric

Proteina C reactivã

Examen fund de ochi(în hipertensiuneaseverã)

Afectare de organ üintã:HVS: Indice de masã VS: B≥125,F≥110g/m2

Afectare de organ üintã: - îngroºarea peretelui arterial (grosimeaintimã-medie carotida ≥ 0.9 mm) - prezenüa plãcilor de aterom

Afectare de organ üintã:microalbuminuria: 30-300 mg/24h

Ecocardiografie

Doppler carotidian

Microalbuminurie*

_ pacient färä HTA în antecedentele heredocolaterale, _ cu un debut brusc al hipertensiunii,_ cu hipertensiune de grad 3,_ crizä hipertensivä,_ pierderea bruscä a controlului TA, la pacientul hipertensiv

cu valori anterior stabile sub tratament, _ HTA rezistentä la tratament.

Simptomele, semnele öi examenele paraclinice sugestivepentru cauze secundare de hipertensiune arterialä15 suntsintetizate în tabelul 6.


Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterialä secundarä _corelaüii diagnostice öi clinice

Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietinä, extract de licviriüie_ anamnezäBoalä renalä parenchimatoasä: Rinichi polichistic, hidronefrozä sauneoplasm – istoric personal sau familial de boalä renalä, rinichi palpabili,nicturie, poliurieBoalä renovascularä: sufluri abdominale paraombilicaleFeocromocitom: HTA paroxisticä, cefalee, transpiraüii, tremuräturiSdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, släbiciunemuscularä, poliurie, hipopotasemie, hipernatremieSdr. sau boala Cushing : facies de lunä plinä, obezitate de tip central,vergeturiHipertiroidism: tahicardie, intoleranüä la cäldurä, palpitaüii, exoftalmie,tremuräturiHipotiroidism: obosealä, creötere în greutate, somnolenüä, lentoare îngândireHiperparatiroidism: letargie, depresie, släbiciune muscularä, litiazärenaläAcromegalie: cefalee, obosealä, märirea mâinilor, picioarelor öi limbii,nasuluiApnee în somn: sforäit, somnolenüä diurnä, obezitateCoarctaüie de aortä: puls femural întârziat sau släbit, TA mai micä lamembrele inferioare faüä de membrele superioare

5.6. SITUAÜIILE ÎN CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECT

LA SPECIALIST DUPÄ EVALUAREA INIÜIALÄ

Toate hipertensiunile bänuite a fi de cauze secundare,dupä screening-ul prin anamnezä, examen obiectiv öiinvestigaüiile minimale;Urgenüele hipertensive cu afectare acutä de organ üintä(encefalopatia hipertensivä, infarctul miocardic acut, anginainstabilä, edemul pulmonar, disecüia acutä de aortä,accidentele vasculare cerebrale);Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organeüintä, pentru evaluarea completä;Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu treimedicamente. 12,14

5.7. STRATIFICAREA RISCULUI ÖI STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII

5.7.1. Noüiunea de risc cardiovascular

Evaluarea riscului cardiovascular global permite depistareaactivä a riscului de boli cardiovasculare la persoanele asimpto-matice, aparent sänätoase.

Diagrama SCORE, construitä pentru populaüii europene,integreazä urmätorii factori de risc: sexul, vârsta, fumatul,tensiunea arterialä sistolicä, colesterolul total sau raportul dintrecolesterolul total öi HDL-colesterol. Un risc ≥de 5% pe diagramaSCORE, indicä risc cardiovascular crescut.

Întrucât în România modelul de morbiditate prin bolicardiovasculare este cel al üärilor cu morbiditate înaltä, se vorfolosi diagramele SCORE pentru üärile europene cu risccardiovascular înalt.


5.7.2 Hipertensiunea öi riscul cardiovascular

Identificarea unor valori tensionale crescute, care orienteazäcätre diagnosticul de hipertensiune arterialä, obligä medicul laevaluarea clinicä öi paraclinicä complexä a pacientului, pentruevidenüierea tuturor factorilor de risc cardiovascular prezenüi,a bolilor asociate (complicaüiile cardiace öi vasculare manifeste)sau a afectärilor de organe üintä (modificärile organelor üintäinaparente la examenul clinic, induse de valorile tensionalecrescute), în vederea adoptärii unei decizii terapeutice corecte.

Riscul cardiovascular adiüional reprezintä riscul adiüional(suplimentar) al unui hipertensiv, de a dezvolta un evenimentcardiovascular în urmätorii 10 ani, sub acüiunea unui cumul defactori de risc cardiovascular recunoscuüi.

Evaluarea riscului adiüional oferä la nivel individual o posibi-litate de fundamentare mai precisä a deciziei terapeutice, în spe-cial la pacienüii cu valori ale tensiunii arteriale normale öi nor-mal înalte, care vor necesita tratament antihipertensiv8 precoce.

Tabelul 7: Principalii factori de risc, afectärile de organe üintä, DZ öi bolile asociate

folosite pentru stratificarea riscului (modificat dupä 8)


Afectare de organ üintã

· cardiacã -HVS- ECG:I.Sokolov-Lyon>38mmI.Cornell>2440mm*ms- Ecografie: I.masa VS laB≥125 g/m2, F≥ ³110 g/m2 ·

Factori de risc cardiovascular

Nivelurile TAS ºi TAD

Vârsta ºi sexul:Bãrbaüi >>55 aniFemei >>65 ani

Fumatul

Diabetzaharat

Glicemiabazalã≥7 mmol/l(≥126mg/dl)

sau

Glicemiaocazionalã ≥11.1 mmol/l(≥200 mg/dl)

Boli asociate

Bolicerebrovasculare:- AVC ischemic- Hemoragie cerebralã- AIT

Boli cardiace:- IMA- Angina pectoralã- Revascularizare

Tabelul 8: Clasificarea HTA folosind stratificarea risculuicardiovascular total pentru cuantificarea prognosticului

öi stabilirea momentului intervenüiei terapeutice8


· carotidianãîngroºareapereteluiarterial- Ecografievasc grosimeaI-M carotida≥0.9 mmprezenüaplãcilor deaterom- Ecografievasc.·

· renalã- Creatininasericã uºor crescutã(B1,3-1,5mg/dl; F1,2-1,4 mg/dl)- Micro-albuminuria30-300 mg/24h

DislipidemiaCst total >200 mg/dl sauLDL - Cst >155 mg/dl sau HDL - Cst la B<40, laF<48 mg/dl

AHC de bolicardiovasculare lavârste tinere (B<55 ani,F<65 ani)

Obezitatea de tipabdominal(circumferinüa abd.B≥102 cm, F≥88cm)

Proteina C reactivã≥1 mg/dl

sau

Glicemia la2 ore dupãTTGO≥11.1 mmol/l(≥200 mg/dl)

coronarianã- IC congestivã

Boli renale:- Nefropatie diabeticã- Alterarea funcüieirenale: Cr sericãB>1,5mg/dl; F>1,4mg/dl- Proteinurie >300mg/24h

Boli vasculareperiferice

Retinopatieavansatã:- Hemoragii sauexudate- Edem papilar

Färä alüi Risc obiönuit Risc obiönuit Risc adiüional Risc adiüional Risc factori de risc scäzut mediu adiüional înalt

1-2 factori Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional de risc scäzut scäzut mediu mediu foarte înalt

3 sau mai mulüi Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional factori de risc mediu înalt înalt înalt foarte înaltsau AOT sau DZ

Boli cardiace öi Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional Risc adiüional vasculare înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înaltasociate

TA normalä Normal înaltä Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3120-129/80-84 130-139/85-89 140-159/90-99 160-179/100-109 ≥≥180/110

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

5.8. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV

Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reducecomplicaüiile cardiovasculare öi renale determinate de HTA.

Obiectivele tratamentului sunt: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori üintä

de sub 140/90 mmHg (cu excepüia pacienüilor care aso-ciazä diabet zaharat öi afectare renalä, la care TA üintä estede sub 130/80 mmHg)

2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin:- intervenüia asupra factorilor de risc modificabili: fumat,

obezitate, DZ, dislipidemie;- tratamentul corect al bolilor cardiace öi vasculare asociate.

Principiile tratamentului antihipertensiv:Tratamentul antihipertensiv se face în mod invidualizat înfuncüie de valoarea TA, de profilul riscului cardiovascularglobal öi de alte afecüiuni asociate. Tratamentul se iniüiazä de la valori prag stabilite prin

consens, indiferent de vârsta pacientului.Tratamentul vizeazä atingerea valorilor üintä dovedite cäamelioreazä prognosticul pacientului.Prezenüa asociaüiilor morbide influenüeazä alegereatratamentului:- în prezenüa bolilor cardiace öi vasculare asociate serecomandä alegerea cu prioritate a anumitor clase demedicamente (medicamente de primä intenüie);

- unele asociaüii morbide contraindicä utilizarea anumitorclase de medicamente, datoritä reacüiilor lor adverse.

Tratamentul antihipertensiv cuprinde mäsuri farmacologiceöi non-farmacologice.Prescrierea medicamentelor antihipertensive se faceconform regulilor de bunä practicä medicalä (vezi tabelul)


5.8.1. Mäsurile non farmacologice

Modificärile stilului de viaüä pot duce la scäderi ale TA simi-lare cu cele ale monoterapiei antihipertensive40. Combinaüia adouä sau mai multe intervenüii poate avea efecte aditive.

Ele pot reduce nevoia de medicamente antihipertensive, potcreöte efectul antihipertensiv al medicamentelor öi pot reducenevoia de combinaüii terapeutice multiple.

Tratamentul non-farmacologic însoüeöte orice schemäterapeuticä öi poate fi singura terapie în anumite situaüii, cumar fi la pacienüii cu HTA grad 1, în prezenüa unui risc cardio-vascular adiüional scäzut öi mediu8.

La pacienüii cu risc adiüional înalt öi foarte înalt nu estebeneficä întârzierea iniüierii terapiei medicamentoase în favoareamäsurilor non-farmacologice.


R28. Se recomandä promovarea mäsurilor non-farmacologice cu ocazia iniüierii sau controluluioricärei scheme terapeutice la pacienüiihipertensivi.

R29. În vederea depistärii de posibile interacüiunicu medicaüia antihipertensivä prescrisä, serecomandä evaluarea utilizärii de cätre pacienüia suplimentelor nutritive sau a extractelordin plante.

A

RECOMANDÄRI

C

Tabelul 9: Mäsuri non-farmacologice care contribuie lascäderea TA öi la ameliorarea prognosticului

cardiovascular (modificat dupä17)

5.8.2. Mäsuri farmacologice

Pentru majoritatea pacienüilor hipertensivi, administrareamedicamentelor antihipertensive reprezintä o opüiune indis-


Modificãrile stiluluide viaüã care scad TA

Scãderea în greutate

Reducerea aportului desare (sub 6 g sare/zi)

Limitarea consumuluide alcool

Creºterea nivelului deactivitate fizicã

Creºterea aportului defructe ºi legume

Modificãri ale stiluluide viaüã care scad risculcardiovascular

Renunüarea la fumat Reducerea aportului degrãsimi, în special a celorsaturate ºi transsaturate

Înlocuirea grãsimilorsaturate cu cele mono-nesaturate

Creºterea aportului deulei de peºte

Observaüii

10% din G în 6 luni

evitarea alimentelor bogate însare ºi neadãugarea de sare laprepararea alimentelormaxim 2 unitãüi* alcool/zipentru bãrbaüi, 1 unitate*alcool/zi pentru femei 1 unitate12 ml alcool absolut, seregãseste în 360 ml bere, 120 mlvin, 30 ml lichiorexerciüii dinamice (mers în pasalert, jogging) regulate (20-30min, de minim 3 ori pesãptãmânã)nici o masã fãrã fructe saulegume

_Înlocuirea grãsimilor animale ºia celor vegetale de tip trans cugrãsimi polinesaturate dinuleiuri vegetaleÎnlocuirea grãsimilor animale ºia celor vegetale de tip trans cugrãsimi polinesaturate dinuleiuri vegetalePrin consum de peºte sau ºi maibine, prin suplimente nutritive

Nivelul dereducere al TAS

5-20 mm Hg/10 kgpierdute2-8 mm Hg

2-4 mm Hg

4-9 mm Hg

8-14 mm Hg

pensabilä în încercarea de a aduce öi menüine TA la valori câtmai aproape de normal (üintä).

Existä un numär mare de medicamente antihipertensive carediferä între ele prin modalitatea de acüiune, eficacitate, tolera-bilitate öi costuri.

În faüa unui pacient hipertensiv evaluat complet, clinicianultrebuie sä stabileascä ce schemä terapeuticä este mai potrivitä.

Ghidul de faüä propune o strategie de alegere a medicaüieiantihipertensive pe baza dovezilor provenite din studii clinicerandomizate öi controlate.

5.8.2.1 Principalele clase de medicamente antihipertensive 17,18,19

Diureticele tiazidiceReprezentanüi ai clasei:

Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazidaDiuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona

Diureticele tiazidice scad TA printr-o serie de mecanismecomplexe. Pierderea urinarä de sodiu rezultä din blocareareabsorbüiei tubulare a sodiului.

Pot determina hipopotasemie (dependent de dozä),alterarea toleranüei la glucozä (în special în combinaüie cu betablocantele), creöterea nivelului de LDL colesterol, uraüi öi TG.

În rare cazuri se asociazä cu disfuncüie sexualä erectilä.Eficienüa lor este redusä în asociere cu AINS. Se vor evita lapacienüii cu gutä sau aflaüi în tratament cronic cu produse ceconüin litiu deoarece creöc riscul de efecte toxice datorate litiului.

Diureticele economisitoare de potasiuReprezentanüi ai clasei:

Amilorid, triamteren, spironolactonäAceste diuretice îndeplinesc douä roluri majore în tratamentul

HTA. Primul este sä limiteze efectele negative ale pierderii depotasiu, potenüatä de diureticele tiazidice öi tiazid-like. În al


doilea rând, îndeplinesc un rol recunoscut în tratamentul HTAdin hiperaldosteronism.

Mecanismul de acüiune se referä la blocarea schimbului deNa/K la nivelul tubilor distali.

Nu sunt consideraüi agenüi terapeutici de primä linie. Seasociazä frecvent cu diureticele tiazidice.

Este necesarä investigarea funcüiei renale înainte de iniüiereatratamentului, cu atât mai mult dacä se asociazä cu IECA sauBRA, altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase.

Dintre reacüiile adverse, mai frecventä este ginecomastia.

Diureticele de ansäReprezentanüi ai clasei:

Furosemidul, torasemidulDiureticele de ansä nu sunt medicamente de rutinä în

tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate în cazul în care pacientulasociazä insuficienüä renalä sau insuficienüä cardiacä.

Beta-blocantele (BB)Reprezentanüi ai clasei:

Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,Celiprolol, Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol,Propranolol, Talinolol

Cu excepüia BB cu efect simpatomimetic intrinsec, BB auefect cronotrop öi inotrop negativ, efecte care ar explicamecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocareaeliberärii renale de reninä, ceea ce duce la apariüia unui efectantihipertensiv adiüional tardiv.

BB diferä prin durata de acüiune, selectivitatea pe receptoriibeta 1 cardiaci, lipofilie öi activitatea simpatomimeticä in-trinsecä.

Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie,dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate deconcentrare öi memorizare, disfuncüie erectilä, accentuarea


arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alteräri meta-bolice de tipul scäderii toleranüei la glucozä, alterarea niveluluiHDL colesterolului öi creöterea TG. Sunt contraindicate în astmulbronöic öi existä tot mai multe dovezi cä riscul de apariüie adiabetului, în special la asocierea cu diuretice tiazidice öi tiazid-like, este mare.

Sunt recomandate în special la pacienüii hipertensivi cu boaläcoronarianä concomitentä, în special post infarct, în asocierecu insuficienüa cardiacä sau tahiaritmii.6,7,8

BB cu cardioselectivitatea cea mai înaltä öi liposolubilitateacea mai micä sunt cele care predispun la cele mai puüine efecteadverse, iar preparatele cu administrare în dozä unicä amelio-reaza complianüa la terapie.

Blocanüii canalelor de calciu (BCC)Reprezentanüi ai clasei:

Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitren-dipina, lercanidipina, lacidipina

Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil Sunt medicamente cu proprietäüi antianginoase öi antihiper-

tensive. BCC dihidropiridinici blocheazä canalele de calciu dela nivelul celulei musculare netede vasculare, producândvasodilataüie.

BCC non-dihidropiridinici blocheazä canalele de calciu de lanivel miocitar, scäzând frecvenüa cardiacä. Verapamilul are öi efectantiaritmic, prin acüiune directä asupra nodului atrioventricular.

Preparatele de nifedipinä cu acüiune rapidä au efecte descädere a TA, scädere ce genereazä stimularea simpaticä reflexä,tahicardie öi stimularea sistemului reninä angiotensinä (SRA). Înanumite situaüii, pot precipita astfel crize de anginä pectoralä, deaceea nu sunt recomandate în tratamentul acut sau cronic al HTA.Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu acüiune lungä.

Reacüiile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidro-piridinici sunt edemele periferice (dependente de dozä), hiper-


trofia gingivalä. BCC non-dihidropiridinici, datoritä afectului lorinotrop negativ, nu sunt indicaüi la pacienüii cu IC öi nu seutilizeazä în asociere cu BB.

Inhibitorii de enzimä de conversie ai angiotensinei (IECA)Reprezentanüi ai clasei:

Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

Aceste medicamente blocheazä transformarea angiotensinei Iîn angiotensinä II prin inhibarea enzimei de conversie. Scädereanivelului de angiotensinä II duce la vasodilataüie öi în consecinüäla scäderea TA.

Dintre reacüiile adverse cea mai frecventä este tusea, în10-20% din cazuri öi rar angioedemul (1%).

IECA sunt contraindicaüi în sarcinä datoritä efectului teratogen.Sunt de asemenea contraindicaüi la pacienüii cu stenozä bilateraläde arterä renalä deoarece precipitä alterarea funcüiei renale.

Blocanüii de receptori de angiotensinä (BRA)Reprezentanüi ai clasei:

Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,Valsartan

Aceste medicamente blocheazä receptorii de tip 1 (AT1) aiangiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataüie öi scädere a TA.Datoritä nepotenüärii activitäüii bradikininei, prin selectivitateaacüiunii asupra receptorilor de angiotensinä, tusea öi angioe-demul sunt mult mai rare decât la IECA.

În rest, reacüiile adverse öi contraindicaüiile sunt similare cucele ale IECA.

Alfa blocanüii (AB)Reprezentanüi ai clasei:

Doxazosin, prazosin, terazosin


Acüioneazä prin blocarea activärii receptorilor alfa 1adrenergici rezultând vasodilataüie perifericä. Agenüii cu acüiunescurtä (prazosin) prezintä risc crescut de hipotensiune orto-staticä. Acest efect secundar este mai puüin evident la alfablocanüii cu acüiune lungä (doxazosin, terazosin).

Antiadrenergice cu acüiune centraläReprezentanüi ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina,

RezerpinaAceöti agenüi terapeutici au utilizare limitatä. Ei acüioneazä

la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activärii sistemuluiadrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina,metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpinä,guanetidinä).

Metildopa îöi menüine indicaüia în HTA indusä de sarcinä, iarclonidina în asociere, în tratamentul HTA rezistentä la tratament.

Vasodilatatoare directeReprezentanüi ai clasei:

Hidralazina, MinoxidilulSunt vasodilatatoare periferice a cäror folosire este limitatä

în prezent. Minoxidilul este utilizat în HTA rezistentä latratament. Este potenüial diabetogen öi stimuleazä creötereapilozitäüii corporale.

5.8.2.2. Strategia tratamentului medicamentos

Succesiunea logicä a etapelor tratamentului antihipertensivcorect cuprinde:

a. momentul iniüierii tratamentului farmacologic,b. alegerea medicamentului sau combinaüiei de primä intenüie,c. urmärirea atingerii öi menüinerii valorilor üintä ale TA, d. atitudinea în caz de lipsä de räspuns la o schemä tera-

peuticä.


a. Iniüierea tratamenului medicamentos antihipertensiv

Evaluarea riscului cardiovascular, ca mäsurä de raüionalizare öiindividualizare a tratamentului antihipertensiv, aduce beneficii sub-stanüiale öi în evoluüia pe termen lung a pacienüilor trataüi 26. Ia

Persoanele cu valori tensionale normal înalte (130-139/85-89 mmHg), dar care asociazä 3 sau mai multi FR sau AOT sauDZ (pacienüi cu un risc adiüional înalt) sau anumite boli asociate(pacienüi cu risc adiüional foarte înalt) trebuie tratate medi-camentos pentru diminuarea riscului öi a incidenüei eveni-mentelor cardiovasculare fatale öi non-fatale.8

Pacienüilor cu aceleaöi valori tensionale, dar cu risc adiüionalmediu sau scäzut, le sunt indicate doar modificäri în stilul deviaüä, nefiind necesarä administrarea de medicamente.8

Pacienüii cu valori tensionale între 140-179/90-109 mmHgvor începe tratament medicamentos dacä asociazä un risccardiovascular înalt sau foarte înalt, sau vor primi recomandäride schimbare a stilului de viaüä öi vor fi monitorizaüi 3 luni, dacäau un risc adiüional mediu (doi FR). Menüinerea dupä 3 luni aunor valori tensionale peste valorile üintä, la persoanele cu riscadiüional mediu, reprezintä indicaüie de iniüiere a terapieimedicamentoase. Pentru cei cu risc aditional scäzut, iniüiereaterapiei medicamentoase se face doar dupä o monitorizare de3-12 luni de la iniüierea schimbärii stilului de viaüä öi doar atuncicând valorile tensionale rämân peste 140-159/90-99, üinând contöi de preferinüele pacientului.

În schimb, persistenüa unor valori tensionale peste 180/110mmHg, impune iniüierea cât mai rapidä a terapiei medica-mentoase, independent de valoarea riscului cardiovascularglobal.


Tabelul 10: Decizia de iniüiere a tratamentului antihipertensiv 8

b. Alegerea medicamentului sau combinaüiei de primä intenüie

* din cele 5 clase de antihipertensive importante


R30. În tratamentul de primä intenüie al HTAnecomplicate se poate alege orice medicamentantihipertensiv*, cu condiüia sä fie respectateindicaüiile öi contraindicatiile specifice alediferitelor clase de medicamente, în funcüie öi deprezenüa altor boli asociate.

R31. În tratamentul de primä intenüie al HTA nu serecomandä utilizarea alfablocantelor, cu excepüiahipertensivilor care asociazä hipertrofie benignäde prostatä.

R32. În cazul neatingerii valorilor TA üintä cu monotera-pie, se recomandä asocierea de douä sau mai multeclase de medicamente anti HTA în doze mici. Aso-cierile de medicamente în doze mici sunt mai efici-ente öi mai sigure decât monoterapia în dozä mare.

A

RECOMANDÄRI

A

A

Decizia TA normal HTA HTA HTA de a trata înaltä gr. 1 gr. 2 gr. 3

Risc Färä tratament _ _ _obiönuit medicamentos

Risc adiüional Färä tratament Färä tratament _ _scäzut medicamentos medicamentos

(monitorizeazä TA öi FR la 3-12 luni)

Risc adiüional _ Tratament Tratament _mediu medicamentos medicamentos

dupä 3 luni dupä 3 lunide monitorizare de monitorizare

Risc adiüional Tratament Tratament Tratament Tratament înalt medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos

Risc adiüional Tratament Tratament Tratament Tratamentfoarte înalt medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos

Ghidurile de practicä recent apärute (2003) în Statele Uniteöi Europa 6,7,8,17,19 sunt de acord în legäturä cu aspecte cumar fi:

_ importanüa TA sistolice, _ necesitatea evaluärii riscului cardiovascular în stabilirea

deciziei terapeutice _ importanüa terapiei combinate.

Existä însä diferenüe majore în ceea ce priveöte alegereamedicaüiei anti HTA de primä intenüie, deciziile fiind bazate peinterpretarea diferitä a dovezilor obüinute din studii recente.

Ghidul european8 permite alegerea medicamentuluiiniüial dintre mai multe clase de medicamente anti HTA întimp ce ghidul american7 limiteazä prima linie terapeuticäla diuretice.

Unii experüi considerä cä profilul reacüiilor adverse al diure-ticelor, dependent de dozä (hipopotasemia, potenüialul diabe-togen, stimularea sistemelor neuroumorale), nu justificä introdu-cerea recomandärii de iniüiere a monoterapiei cu diuretice, înmod nediscriminatoriu, în tratamentul oricärui hipertensiv.96,97 III.

Comparaüia între diferitele clase de antihipertensiveMitul cä un antihipertensiv sau altul ar fi mai eficace în

scäderea valorilor TA öi respectiv ar influenüa prognosticulpacienüilor hipertensivi, a fost infirmat de meta-analize 99,100

efectuate pe zeci de studii.

Investigatorii nu au constatat diferenüe semnificative aleratelor de apariüie de evenimente cardiovasculare, întreregimurile terapeutice bazate pe IECA, BCC, diuretice, BB99. Ia

În acelaöi timp, regimurile care au üintit valori mai joase aleTA au înregistrat scäderi ale indicatorilor urmäriüi atât în


comparaüia medicament activ versus placebo, cât öi a diferitelorregimuri terapeutice între ele. Ia

Anumite diferenüe constatate sunt mai degrabä asociate cunivelul de scädere al valorilor TA öi nu considerate ca un efectbenefic de clasä. Ia

Un control strict al valorilor TA este benefic în ceea cepriveöte prognosticul cardiovascular102. Ia

Ipoteza cä medicamentele antihipertensive mai noi ar aveaöi un efect antihipertensiv öi unul de influenüare a prognosticuluicardiovascular, independent de clasä, nu a fost confirmatä102. Ia

Totuöi, studii efectuate la pacienüii hipertensivi cu anumiteboli asociate (öi care vor fi detaliate la capitolele speciale)susüin iniüierea terapiei antihipertensive folosind anumite clasede medicamente (numite în continuare, indicaüii specifice saupreferate), având în vedere beneficiile clare pe care acestemedicamente le-au dovedit în tratamentul respectivelor boliasociate. În acelaöi mod, asocierea anumitor factori de risc,afectarea organelor üintä sau alte aspecte legate de toleranüadiverselor medicamente sau clase sau costuri, reprezintäcriterii de care trebuie üinut seama pentru individualizareatratamentului antihipertensiv.

Monoterapie versus terapie asociatäCombinarea medicamentelor antihipertensive are câteva

avantaje:Combinarea medicamentelor din clase diferite, cu mecanisme

diferite de acüiune, permite un efect benefic sinergic öicontrabalansarea efectelor lor nedorite.

Existenüa combinatiilor fixe reduce numärul de pastilenecesare öi sporeöte complianüa la tratament.

Preparatele retard sunt preferate întrucât asigurä o mai bunäaderenüä a pacienüilor la tratament.101


Pentru optimizarea efectelor benefice öi limitarea efecteloradverse, tratamentul antihipertensiv trebuie corelat cutratamentul altor afecüiuni ale aceluiaöi pacient.

Medicul de familie este specialistul cel mai în mäsurä säcunoascä pacientul în ansamblu öi sä üinä cont de totalitateaindicaüiilor öi contraindicaüiilor medicamentelor administrate.Majoritatea pacienüilor vor necesita douä sau mai multemedicamente antihipertensive pentru a controla TA7,8

Utilizarea asocierii de medicamente în doze mici, încombinaüii terapeutice determinä un control mai bun alvalorilor TA (prin efectul aditiv hipotensor) cât öi scädereafrecvenüei reacüiilor adverse odatä cu înjumätäüirea dozeiterapeutice212. Ib

De asemenea, este evidenüiatä eficacitatea similarä înscäderea valorilor TA a claselor de anti HTA studiate.

Tabelul 11: Combinaüii terapeutice eficace – dupä 49

„-“: nu se asociazä, „+“: asociere recomandatä, „+/-“: asociere posibilä * doar la pacienüii öi cu insuficienüä cardiacä , în asociere cu diuretice

de ansä


Diuretic tiazidicDiuretic de ansãDiuretic econom. KDiureticantialdosteronicBBIECABRABCC- DHPBCC-NDHP

Diuretictiazidic

--+

+/-+++++

Diureticde ansã

--+

++/-++--

Diureticeconom. K

++-

------

Diuretic antialdosteronic

+/-+-

-+

+/-*---

BB

++/--

+-

+/-+/-+-

IECA

++-

+/-*+/--

+/-++

BRA

++-

-+/-+/--++

BCC-DHP

+--

-+++--

BCC-NDHP

+--

--++--

c. Monitorizarea nivelului de control al HTA(atingerea öi menüinerea valorilor üintä ale TA)

Atat TAD cât öi TAS20 sunt importanüi predictori de risccardiovascular öi de aceea trebuie reconsideratä atitudinea înceea ce priveöte valorile TAS öi TAD optime108 în strategiatratamentului HTA.

În majoritatea situaüiilor, beneficiile înregistrate la mortalitateaöi morbiditatea cardiovascularä se datoreazä controlului strictal valorilor TA102. Ia

Frecvenüa controalelor dupä iniüierea terapiei

Ghidurile de practicä publicate au recomandäri variabile înlegaturä cu frecvenüa de monitorizare a pacienüilor imediat dupäiniüierea terapiei sau odatä ce tensiunea arterialä a fost stabilizatä.

Frecvenüa vizitelor de urmärire este dictatä de riscul cardio-vascular öi de valorile tensiunii arteriale.


R33. La pacienüii hipertensivi färä complicaüii serecomandä ca üinta terapeuticä sä fie sub 140/90mmHg.

R34. La pacienüii hipertensivi care asociazä diabetzaharat sau afectare renalä se recomandä caüinta terapeuticä sä fie sub 130/80 mmHg.

R35. Se recomandä urmärirea unui control strict alvalorilor TA, în vederea obüinerii de beneficiimaxime în ceea ce priveöte morbiditatea öimortalitatea cardiovascularä.

A

RECOMANDÄRI

A

A

R36. La pacienüii hipertensivi färä complicaüii serecomandä ca dupä iniüierea terapieiantihipertensive, în vederea aprecieriiräspunsului terapeutic, sä fie efectuatä o vizitäde control la 4 säptämâni.

C

RECOMANDÄRI

Grupul de lucru al acestui ghid considerä cä dupä iniüiereatratamentului antihipertensiv, pentru urmärirea öi ajustareamedicaüiei, majoritatea pacienüilor trebuie invitaüi la control la4 säptämâni.7,17. Dar, dacä starea pacientului o cere, vizitelepot fi programate, dupä caz, la intervale mai mici.

Frecvenüa controalelor la pacienüii care au atins TA üintä

La pacienüii cu risc cardiovascular adiüional scäzut öimediu, dupä atingerea valorilor üintä, sunt recomandate con-troale periodice la 3-6 luni8.

Pacienüii cu risc cardiovascular adiüional înalt öi foarteînalt necesitä urmärire mai frecventä, intervalul recomandat fiindde 3 luni, în absenüa unor afecüiuni asociate care sä impunä unritm de monitorizare propriu, la intervale mai mici de timp.

Frecvenüa vizitelor de urmärire poate fi scäzutä în timp, lapacienüii stabili, în mod particular dacä automäsurarea TA ladomiciliu este posibilä.

O mäsurä administrativä utilä ar fi posibilitatea pre-scrierii medicaüiei pe termen mai lung (3-6 luni).

d. Atitudinea în cazul lipsei de räspuns la tratament


R37. La pacienüii hipertensivi aflaüi în tratament, careau atins valorile üintä ale TA, se recomandäcontroale periodice la 3 luni la cei cu risccardiovascular înalt öi foarte înalt öi la 3-6 luni,la cei cu risc cardiovascular scäzut öi mediu.

C

RECOMANDÄRI

R38. În cazul unui räspuns insuficient sau a lipsei deräspuns la tratament se recomandä evaluareaposibilelor cauze.

R39. Se recomandä trimiterea la medicul specialistcardiolog a pacienüilor care nu räspund la oschemä terapeuticä corectä cu 3 antihipertensive.

C

RECOMANDÄRI

C

În cazul lipsei de räspuns la o schemä terapeuticä, trebuieevaluate posibilele cauze ale räspunsului inadecvat.Acestea sunt sintetizate în tabelul 12.

Tabelul 12: Cauze de räspuns inadecvat la tratament18


HTA de halat alb, efect de halat albReacüii adverse la medicaüieCostul crescut al medicaüieiLipsa unui sistem de urmãrire a bolnavului la nivelul

asistenüei primareRitm de administrare al medicamentelor neadaptat

cu programul pacientuluiNeînüelegerea instrucüiunilor de administrareAfecüiuni organice cerebrale (ex. deficit de memorie)Doze prea mici de medicamenteMedicamente cu inactivare rapidãInteracüiuni medicamentoase (ex. AINS, CCO,

simpatomimetice, cofeinã, antidepresive triciclice,licviriüie, eritropoietinã)

HTA de rebound (BB, clonidinã)Hipopotasemia (indusã de diuretice)FumatulObezitateaApneea în somnRezistenüa la insulinã/ hiperinsulinismExces de ingestie de alcoolDurere cronicãVasoconstricüie intensã (Sdr. Raynaud)Insuficienüã renalãHipertensiune renovascularãFeocromocitomHiperaldosteronism primarExces de sare în alimentaüieAfectare renalã progresivã (nefrosclerozã)Terapie diureticã inadecvatã

PseudorezistenüãNoncomplianüaterapeuticã

Cauze legate demedicamente

Condiüii patologiceasociate

Cauze secundarede HTA

Exces de volum

e. Metode de creötere a complianüei la tratament

Tabelul 13: Metode de creötere a complianüeila tratamentul antihipertensiv18

Informaüi pacientul asupra bolii öi a complicaüiilor acesteia.Informaüi pacientul asupra faptului cä tratamentul esteunul pe termen lung öi cä acesta nu poate fi întreruptodatä cu atingerea valorilor üintä ale TA.Informaüi pacientul asupra eficienüei metodelornonfarmacologice öi asupra importanüei schimbärii stiluluide viaüä.Informaüi pacientul asupra posibilelor efecte adverse alemedicaüiei.Üineüi cont în alegerea terapiei de profilul de activitate alpacientului dumneavoasträ.Încurajaüi automäsurarea tensiunii arteriale.Încurajaüi participarea pacientului la decizia privindschema terapeuticä.Pe cât posibil, iniüiaüi terapia cu medicamente în prizäunicä.Includeüi öi alüi membri ai familiei în programul deîngrijire.Üineüi cont de particularitäüile culturale öi de convingerilepacientului în felul în care construiüi relaüia pe termen lungcu acesta.


R40. În vederea creöterii complianüei la tratament serecomandä utilizarea medicamentelor cuadministrare în 1-2 prize.

R41. În vederea creöterii complianüei la tratamentulantihipertensiv se recomandä adoptarea unorstrategii complexe. (vezi tabelul 13)

A

RECOMANDÄRI

C

Üineüi cont de posibilitäüile materiale ale pacientului cândformulaüi prescripüia terapeuticä.Prescrieüi în concordanüä cu principiile farmacologice:

1. Introduceüi câte un medicament o datä2. Iniüiaüi tratament cu doze mici, urmärind reduceri ale

TA de 5-10 mmHg la fiecare treaptä3. Preveniüi retenüia hidrosalinä prin adäugarea la

schema terapeuticä a unui diuretic öi promovarearegimului färä sare

4. Educaüi pacientul în vederea administrärii medicaüieila prima orä dimineaüa

5. Continuaüi adäugarea de medicamente eficace öitolerate, pentru a atinge üinta terapeuticä

6. Fiüi pregätiüi sä acceptaüi insuccesul unei schemeterapeutice öi sä optaüi pentru o abordare diferitä.

7. Modificaüi schemele terapeutice pentru a diminuaefectele adverse care nu dispar în mod spontan.

8. Iniüiaüi verificarea eficienüei terapeutice, acolo undeeste cazul, prin monitorizare ambulatorie a TA(MATA)

Câteva sfaturi practice în consiliere:1. Stabiliüi obiective clare de urmat.2. Stabiliüi rolul fiecärui membru al echipei dumneavoasträ în

consiliere.3. Dedicaüi-vä un timp special pentru consiliere.4. Folositi materialele informative sugestive temei expuse;5. oferiüi materiale scrise. 6. Încurajaüi dialogul deschis cu pacientul.7. Folositi un limbaj uöor de înteles de cätre pacient. 8. Stabiliüi data urmätoarei întâlniri pentru evaluarea rezultatelor.


5.9. CATEGORII SPECIALE DE PACIENÜI HIPERTENSIVI

Tratamentul hipertensivului trebuie individualizat în funcüiede vârstä, prezenüa factorilor de risc, a afectärii organelor üintä,a bolilor asociate (inclusiv a celor care impiedicä alegereaanumitor medicamente contraindicate), preferinüele pacienüiloröi statusul lor economic.

Tabelul 14. Criterii de individualizare a tratamentuluiantihipertensiv în funcüie de bolile asociate

BB*carvedilol, bisoprolol, metoprolol


Comentarii

Asocierea va includeobligatoriu un diureticAsocierea va includeobligatoriu un diureticLa valori ale creatinineiserice peste 1,5 mg% seintroduc diuretice de ansãEvitã BBLa valori ale creatinineiserice peste 1,5 mg% seintroduc diuretice de ansãContraindicatã nifedipina10 mgContraindicatã nifedipina10 mgContraindicate BCC -NDHP ºi BCC- DHP cuexcepüia Amlodipinã ºiFelodipinã

Diuretice de ansã lacreatinina sericã peste 1,5mg%. Nu IECA, BRA lacreatinina peste 2,5 mg%

Indicaüie specificã (prioritarã)

Oricare dintre: DT, BB, IECA,BRA, BCC sau asocieri DTsau/ºi BCC- DHP retard

IECA

IECA sau BRA

BB sau/ºi IECABB ºi IECA

IECA + DA (IC simptomaticã)+ BB*+ spironolactonã (NYHA IIIsau IV)IECA ºi DT

IECA sau BRA

În prezenüa

HTAnecomplicatãHipertensiuneasistolicã izolatãDZ tip 1

DZ tip 2

AnginapectoralãPost IMA

Insuficienüacardiacã

Prevenüiesecundarã de AVC

Afectare renalã

Tabelul 15. Individualizarea tratamentuluiantihipertensiv în prezenüa altor asocieri morbide

5.9.1. Hipertensiunea la pacienüii cu boalä cardiacä ischemicä


În prezenüa afecüiunilor Preferaüi:

Hipertiroidism BB

Migrena Metoprolol, propranolol

Tremor esenüial Propranolol

Hipertrofia benignã de prostatã Alfa blocant

Fibrilaüia atrialã BB, Verapamil

În prezenüa afecüiunilor Evitaüi sau fiüi prudenüi

Bronhospasm BB non-cardioselectivi sau selectiviîn bronhospasmul sever

Depresie BB, alfa blocanüi, metildopa

Guta Diuretice tiazidice

BAV grd. II, III BB, BCC NDHP

R42. La pacienüii hipertensivi care asociazä BCI serecomandä ca üinta terapeuticä sä fie sub140/90 mmHg.

R43. La pacienüii hipertensivi care asociazä anginäpectoralä stabilä se recomandä ca prima linieterapeuticä sä cuprindä un BB.

R44. La pacienüii hipertensivi care asociazä anginäinstabilä sau infarct miocardic recent serecomandä ca tratamentul HTA sä cuprindä unBB öi IECA.

R45. Blocanüii de canale de calciu dihidropiridinici cuacüiune scurtä (nifedipina) sunt contraindicaüi întratamentul pacienüilor hipertensivi careasociazä boala cardiacä ischemicä.

A

RECOMANDÄRI

A

A

A

Pacienüii hipertensivi cu anginä pectoralä prezintä un riscînalt pentru complicaüii cardiovasculare fatale öi non-fatale.

Pragul intervenüiei La hipertensivii cu boalä cardiacä ischemicä asociatä

(infarct miocardic, anginä pectoralä, revascularizare coronarianä)_ fapt ce determinä un risc adiüional foarte înalt _ iniüiereatratamentului se va face de la valori ale TA normal înalte(130-139/85-89 mmHg)8.

Üinta terapeuticäLa diabeticii hipertensivi care prezintä öi anginä pectoralä se

recomandä atingerea unor valori tensionale üintä mai coborâte.(<130/80 mmHg).

Indicaüii specificeBB reprezintä o opüiune de primä linie la pacienüii

hipertensivi cu BCI în majoritatea ghidurilor de practicäexistente.

IECA pot reduce riscul de IM sau moarte subitä cu 20 %, lahipertensivii cu disfuncüie ventricularä stângä sau insuficienüäcardiacä post-infarct 106,107,111,112,121,133 Ib .

Blocanüii canalelor de calciu sunt medicamente utilizateîn mod tradiüional la pacienüii care asociazä BCI öi HTA datoritäacüiunii antianginoase, vasodilatatoare öi antihipertensive.

Aceöti agenüi sunt recomandaüi ca alternativä de asocieresau a doua linie terapeuticä la pacienüii cu BCI öi HTA.

5.9.2. Hipertensiunea la pacienüii cu insuficienüä cardiacä


R46. La pacienüii hipertensivi care asociazä IC serecomandä ca üinta terapeuticä sä fie sub140/90 mmHg.

R47. La pacienüii hipertensivi care asociazäinsuficienüa cardiacä simptomaticä serecomandä asocierea IECA, BB*, diureticelor de

A

RECOMANDÄRI

A

Pragul intervenüieiReducerea debitului cardiac la pacienüii cu insuficienüä

cardiacä öi disfuncüie sistolicä poate scädea nivelul valorilor TASînregistrate. Valorile TAD se pot menüine însä ridicate, prinmecanism de vasoconstricüie.

Insuficienüa cardiacä fiind consideratä boala asociatä ce conferäpacientului hipertensiv un risc adiüional foarte înalt, iniüiereaterapiei medicamentoase antihipertensive va fi fäcutä precoce,chiar öi la valori normal înalte ale TA (130-139/85–89 mmHg).8

Üinta terapeuticäÜinta terapeuticä este menüinerea valorilor TA sub 140/90

mmHg.Indicaüii specificeDiureticele reprezintä elemente cheie în tratamentul insu-

ficienüei cardiace. Diureticele au rol în ameliorarea simpto-matologiei pacienüilor cu insuficienüä cardiacä.


ansä öi antialdosteronice, în diferite combinaüii,în funcüie de severitatea insuficienüei cardiace.

R48. Se recomandä includerea diureticelor de ansä înschema terapeuticä a oricärui pacienthipertensiv cu IC simptomaticä.

R49. La pacienüii hipertensivi care asociazäinsuficienüa cardiacä prin disfuncüie sistolicä VSasimptomaticä, se recomandä ca tratament deprima intenüie IECA.

R50. La pacienüii hipertensivi care asociazäinsuficienüa cardiacä prin disfuncüie sistolicä deVS, aflaüi deja în tratament cu IECA öi diuretic, serecomandä adäugarea de metoprolol,bisoprolol, sau carvedilol.

R51. Iniüierea asocierii de BB se recomandä a fi facutäsub control strict medical, de preferinüä înmediu spitalicesc.

C

A

A

C

IECA pot reduce morbiditatea, mortalitatea 127,132,133 öinevoia de spitalizare, la pacienüii cu insuficienüä cardiacä asimpto-maticä öi simptomaticä. Ia

La pacienüi selecüionaüi, BB128 pot aduce beneficii prognostice,dar nu öi de ameliorare a simptomatologiei. Ia Studiile efectuatepânä în prezent, demonstreazä efectul benefic de reducere amortalitäüii (de toate cauzele) doar pentru trei BB öi anume:metoprolol succinat, bisoprolol öi carvedilol. 129,130,131 Ib

Studii controlate randomizate recente semnaleazä beneficiileterapeutice ale utilizärii BRA asupra morbiditäüii öi a mortalitäüiiîn IC, în special la pacienüii care nu tolereazä IECA.134 . Ib

5.9.3. Hipertensiunea la pacienüii cu diabet zaharat


R52. În cazul în care pacientul diabetic öi hipertensivnu prezintä nefropatie diabeticä, iniüiereatratamentului se face de la valori ale TA ≥≥130/85mmHg cu IECA, în scopul protecüiei vasculare.

R53. Dacä este prezentä nefropatia diabeticä, iniüiereatratamentului pentru protecüia renalä öivascularä nu üine cont de valorile iniüiale ale TA.

R54. La pacienüii hipertensivi care asociazä diabetzaharat se recomandä ca üinta terapeuticä sä fiesub 130/80 mmHg.

R55. Pentru evitarea complicaüiilor macrovasculare öimicrovasculare se recomandä menüinerea unuicontrol strict al valorilor TA.

R56. În scopul prevenirii progresiei nefropatieidiabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 1 serecomandä ca schema terapeuticä iniüialä säcuprindä un IECA.

R57. În scopul prevenirii progresiei nefropatieidiabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 2 se

A

RECOMANDÄRI

A

A

A

A

A

Prevalenüa hipertensiunii este crescutä la pacienüii diabetici141.Diabetul zaharat acüioneazä ca un factor de risc inde-

pendent.10,43 Bärbaüii cu diabet au un risc de 2 ori mai marede a dezvolta BCI, în timp ce pentru femeile diabetice risculde BCI este de 4 ori mai mare141. În dorinüa de reducere aacestui risc, tratamentul tuturor factorilor de risc la persoanelediabetice hipertensive trebuie sä fie agresiv.

Cunoscutä fiind legätura între obezitate, hipertensiune,sensibilitatea la sare öi rezistenüa la insulinä, este foarte importantde subliniat la hipertensivii diabetici rolul mäsurilor nonfar-macologice cum ar fi scäderea în greutate öi reducerea consu-mului de sare.

Pragul de intervenüie Protecüia vascularä, cea renalä öi controlul valorilor tensiunii

arteriale sunt aspecte importante ale tratamentului la acest grupde persoane.


recomandä ca schema terapeuticä iniüialä säcuprindä un IECA sau BRA.

R58. În cazul intoleranüei sau a lipsei de räspuns la unuldintre medicamentele de mai sus, se recomandäschimbarea tratamentului cu unul dintre: BBcardioselectiv, diuretice thiazid like, BCC cuacüiune lungä sau cu o asociere terapeuticä.

R59. La pacientul hipertensiv diabetic se pot utiliza,în schemele terapeutice de asociere, oricare dinmedicamentele din clasele uzuale (BB, IECA,BRA, BCC, diuretice).

R60. La pacienüii hipertensivi cu nefropatie diabeticäeste recomandatä monitorizarea niveluluicreatininei serice öi a potasemiei la 2 säptämânidupä iniüiere a tratamentului cu IECA sau BRA öiperiodic dupä aceea.

B

A

C

Dacä nu prezintä nefropatie diabeticä, iniüiereatratamentului se face de la valori ale TA ≥≥130/85 mmHgcu IECA în scopul protecüiei vasculare.

Dacä este prezentä nefropatia diabeticä, iniüierea tra-tamentului pentru protecüia renalä öi vascularä nu üinecont de valorile iniüiale ale TA.

Üinta terapeuticäValoarea üintä a TA, recomandatä la hipertensivii care asociazä

diabet, este de <130/80 mm Hg108, 142, 152,215, 143, întrucât redu-cerea TA sub aceste valori determina reduceri importante alecomplicaüiilor micro- öi macrovasculare, ale mortalitäüii cardio-vasculare öi ale mortalitäüii legate de diabet.

Studii semnificative142,143,145,146,147 au arätat cä un controlstrict al valorilor tensiunii arteriale reduce riscul evenimentelorcardiovasculare öi a mortalitäüii. Ib

Îngrijirea pacientului diabetic vizeazä, desigur, controlul valorilorglicemiei.144 Un control strict al valorilor glicemiei influenüeazäsemnificativ complicaüiile microvasculare (retinopatia), neinfluen-üând acuitatea vizualä, funcüia renalä öi mortalitatea. Ib

Tabelul 16. Prioritäüi pentru protecüia vascularäöi renalä (modificat dupä214)


Problema clinicã

1. Protecüia vascularã

Populaüia üintã

Toate persoanelediabetice (indiferent devaloarea TA)

Intervenüia

IECAMedicaüie antiagregantãplachetarãControl TAControl glicemicModificãri stil de viaüãControlul nivelelor lipidiceÎncetare fumat

Indicaüii specifice (vezi tabelul 17)

Tabelul 17. Tratamentul hipertensiunii la pacienüii cu diabet214

Dacä nu prezintä nefropatie

Iniüierea tratamentului se face de la valori ale TA ≥130/85mmHg.

Medicamentele de primä intenüie sunt oricare dinurmätoarele (sunt listate în ordinea preferinüei)*:• IECA sau• BRA sau• BB cardioselectiv sau• diuretic tiazid-like sau• BCC cu acüiune lungä

Dacä TA üintä nu este atinsä cu aceste medicamente înmonoterapie, este utilä asocierea mai multor medicamenteantihipertensive menüionate mai sus.

Dacä este prezentä nefropatia (vezi capitolul deafectare renalä 5.9.4)

Iniüierea tratamentului pentru protecüia renalä öi vascularänu üine cont de valorile iniüiale ale TA

Prima linie:

DZ tip 1: IECA

DZ tip 2: Dacä Cl. creat >60 mL/min atunci IECA sau BRA.


2. TA crescutã

3. Protecüia renalã

Tratament la valori üintã de

<130/80 mm Hg

Tratament la valori üintã de

<125/75 mm Hg dacã

proteinuria ≥≥1g/24h

Toate persoanelediabetice hipertensive(indiferent dacã prezintãnefropatie)

Toate personele diabeticecu nefropatie (indiferentde valoarea TA)


Dacä Cl creat <60 mL/min atunci BRA

A doua linie terapeuticä:

IECA öi BRA

sau

BCC–NDHP (diltiazem, verapamil)* blocanüii alfa adrenergici nu sunt recomandaüi ca primä linie

terapeuticä la pacienüii cu HTA öi DZ.

5.9.4. Hipertensiunea la pacienüii cu afectare renalä nondiabeticä

Afectarea renalä în boala hipertensivä este cauza de HTAsecundarä sau consecinüa afectärii renale în HTA (AOT sauboalä renalä asociatä).

Disfuncüia renalä nedetectabilä prin mijloace clinice öi para-clinice, care genereazä retenüie crescutä de sare öi apä, ar puteafi responsabilä pentru majoritatea cazurilor de HTA esenüialä.18

a. Cauze secundare renale de HTA

Hipertensiunea renovascularäEste o cauzä mai rarä de HTA (1% din cauzele secundare)18.

Poate fi sugeratä de debutul la vârstä tânärä (sub 30 ani) sau

R61. La pacienüii hipertensivi care asociazä afectarerenalä non-diabeticä se recomandä ca üintaterapeuticä sä fie sub 130/80 mmHg.

R62. La pacienüii hipertensivi care asociazä suferinüärenalä non-diabeticä se recomandä folosirea camedicamente de primä intenüia IECA.

R63. La pacienüii cu proteinurie se recomandätratament pentru protecüia funcüiei renale,indiferent de valorile TA.

A

RECOMANDÄRI

A

A

de agravarea bruscä a unei HTA, de HTA rezistenüa la tratament,sau de creöterea bruscä a creatininei sub tratament cu IECA sauBRA.17

Se datoreazä, cel mai frecvent, aterosclerozei la nivelul artereirenale. Mai poate fi datä de displazia fibromuscularä, emboliigräsoase, tumori sau alte procese care realizeazä compresiunepe arterele renale.18

Hipertensiunea reno-parenchimatoasäEste una dintre cele mai frecvente cauze de HTA secundarä

(2-5 %) . Poate apärea în boli acute cum ar fi glomerulonefriteleacute, insuficienüa renalä acutä, vasculite, sau în boli croniceboala polichisticä renalä, pielonefrita cronicä, nefropatiadiabeticä, insuficienüa renalä cronicä, nefropatia la analgezice,litotriüia extracorporealä 18

b. Afectarea renalä ca AOT la pacienüii HTA

Pe mäsurä ce HTA progreseazä, hipertensiunea intraglome-rularä va fi responsabilä de apariüia microalbuminuriei.

Creöterile moderate ale excreüiei renale de albuminä (micro-albuminuria) öi/sau creöterile moderate ale creatininei serice(sub 1,4 mg% la femei, sub 1,5 mg% la bärbaüi) sunt predictoride mortalitate öi morbiditate cardiovascularä 171-173. IIb

c. Afectarea renalä ca öi boalä asociatä HTA

Odatä cu apariüia nefrosclerozei renale, nivelurile creatinineiserice cresc, definind deja o boalä asociatä ce poate evolua, înlipsa controlului valorilor TA, spre insuficienüä renalä cronicä.18.


Tabelul 18. Stadializarea afectärii renale cronice în funcüie de rata filträrii glomerulare RFG

(clearance cu creatininä)

Clearance-ul la creatininä comparä nivelurile creatininei urinarecu cele ale creatininei serice. Se bazeazä pe mäsurarea ei în urinadin 24 h öi o determinare sericä a nivelului creatininei, la 24 h.Clearance-ul la creatininä se mäsoarä în ml/min. Clearance-ul lacreatininä estimeazä rata filträrii glomerulare, standard de evaluarea funcüiei renale.

Pragul intervenüieiPragul intervenüiei în afectarea renalä este dictat de valorile

TA öi de extensia afectärii renale. Astfel pacienüii cu valori ale TA normal înalte dar cu afectare

renalä non-diabeticä, documentatä prin valori ale creatinineide peste 1,4 mg/dl la femei öi de peste 1,5 mg/dl la bärbaüi,sau cu proteinurie peste 300 mg/24 ore, vor beneficia deiniüierea precoce a tratamentului antihipertensiv8.

Üinta terapeuticä Cu cât TA este mai joasä cu atât efectul de progresie a ne-

fropatiei atât diabetice cât öi non-diabetice este mai lent108 .Ia

Üinta terapeuticä este reprezentatä de valori sub 130/80mmHg 108,174.

La pacienüii cu proteinurii ?1 g/ zi TAS üintä se situeazä sub125/75 mmHg176. Ia


Stadiul Descriere RFG (mL/min, per 1.73 m2)

1 Afectare renalä cu RFG 90normalä sau crescutä

2 Afectare renalä cu scädere uöoarä a RFG 60-89

3 Scädere moderatä a RFG 30-59

4 Scädere severä a RFG 15-29

5 Insuficienüä renalä cronicä <<15 sau dializä

Indicaüii specificeMedicamentele dovedite a fi utile în încetinirea progresiei

nefropatiei diabetice sunt inhibitorii de enzimä de conversie aiangiotensinei.217,180,177

5.9.5. Hipertensiunea la pacienüii cu boalä cerebrovascularä

Hipertensiunea arterielä este unul dintre cei mai importanüifactori de risc modificabili în prevenüia primului AVC sau arecurenüelor 119,121. Scäderea TA reduce atât riscul de apariüiea primului accident, cât öi a recurenüelor.

Hipertensiunea arterialä este frecvent întâlnitä în timpul AVCacut öi determinä un prognostic rezervat datoritä riscului derecurenüä precoce öi a edemului cerebral fatal, la pacienüii cuAVC ischemic öi a resângerärilor, la cei cu AVC hemoragic.

Pragul intervenüieiLa pacienüii hipertensivi care asociazä AVC, tratamentul

antihipertensiv va începe de la valori ≥ 130/85 mmHg.

Üinta terapeuticäLa pacienüii hipertensivi care asociazä AVC tratamentul

antihipertensiv va avea ca üintä terapeuticä valori TA <<140/90mmHg.


R64. La pacienüii hipertensivi cu antecedente de AVCse recomandä ca üinta terapeuticä sä fie sub 140/90 mmHg

R65. În AVC acut se recomandä scäderea progresivä aTA, la valori de aproximativ 160/90 mmHg.

R66. În scopul prevenirii apariüiei recurenüei de AVCeste recomandatä asocierea de IECA cu undiuretic tiazidic.

A

RECOMANDÄRI

C

A

Indicaüii specificeHTA în AVC acutPânä la ce nivel trebuie scäzute valorile TA în AVC acut este o

problemä încä în studiu 117-122. Menüinerea valorilor TA la niveluride 160/90 mmHg este indicatä pânä la stabilizarea pacientului.

Prevenirea recurenüei AVCPrevenirea recurenüei AVC se realizeazä eficient cu mijloace

terapeutice complexe, între care medicaüia antihipertensiväadministratä în scopul unui control strict al valorilor TA a adusbeneficii considerabile. Diureticele tiazid-like, IECA dar mai alesasocierea acestora s-a dovedit a avea efect benefic.99,163,164,107,147,194

5.9.6. Hipertensiunea la vârstnici


R67. La pacienüii hipertensivi vârstnici se recomandäatingerea valorilor üintä ale TA sub 140/90 mmHg.

R68. Diureticele tiazidice sunt recomandate ca primälinie terapeuticä în tratamentul hipertensiuniiarteriale necomplicate, la vârstnici.

R69. Se recomandä doze mici de diuretice tiazidicepentru a minimiza reacüiile adverse ale acesteiclase.

R70. Blocanüii de canale de calciu de tip dihidropiridiniccu efect prelungit se recomandä ca alternativä laterapia diureticä sau în asociere cu aceasta

R71. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensineise recomandä ca primä linie terapeuticä lapacienüii cu DZ, cu proteinurie, cu disfuncüieventricularä stângä sau cu antecedente de AVC.

R72. La vârstnici se recomandä prudenüä în iniüiereatratamentului cu IECA (doze progresiv crescânde)datoritä riscului mai mare de a prezenta stenozäateromatoasä bilateralä de artere renale.

A

RECOMANDÄRI

A

C

A

A

A

Prevalenüa HTA creöte cu vârsta, cel mai probabil datoritäreducerii complianüei arteriale.

Vârstnicii înregistreazä în mod frecvent valori crescute aleTA sistolice (öi o presiune a pulsului mai ridicatä 21,183),denumitä hipertensiunea sistolicä izolatä. (HTSI).185

Vârstnicii înregistreazä o variabilitate mai mare a TA, de aceeaeste necesarä mäsurarea în repetate rânduri pentru confirmareadiagnosticului de hipertensiune. Hipotensiunea ortostaticä estefrecventä impunând mäsurarea TA în clino öi ortostatism öiprudenüä în stabilirea schemelor terapeutice. Scäderea TA lavârstnici previne apariüia AVC, infarctului miocardic, insuficienüeicardiace öi insuficienüei renale.

Pragul intervenüieiLa pacienüii hipertensivi vârstnici tratamentul antihipertensiv

va începe de la valori ≥140/90 mmHg. Üinta terapeuticäLa pacienüii hipertensivi varstnici tratamentul antihipertensiv

va avea ca üinta terapeuticä valori TA < 140/90 mmHg.Tipuri de medicamente Diureticele tiazidice öi tiazid-like öi BCC-DHP sunt foarte

eficace în tratamentul HTA la vârstnici 192,147 cu rate bune descädere a morbiditäüii cardiovasculare 184,146,135 .

Tratamentul corect al TA la vârstnici s-a dovedit a fi util öi îninfluenüarea evoluüiei demenüei senile öi Alzheimer.194

Indicaüii specificeDacä un pacient vârstnic nu suferä de boli asociate care sä

impunä o anumitä indicaüie terapeuticä, diureticele sunt con-siderate prima linie terapeuticä, întrucât presupun costuri öiefecte adverse minime. 46

Celelalte clase de medicamente se vor adäuga în funcüie debolile asociate.

Pacienüii cu istoric de infarct miocardic sau AP vor beneficiade terapia cu un BB sau IECA, iar cei cu boalä renalä cronicäsau DZ vor asocia IECA sau BRA.


BCC non-dihidropiridinici cu acüiune lungä pot fi asociaüidacä pacientul prezintä o tulburare de ritm supraventricularäsau anginä pectoralä.

Utilizarea BB va fi limitatä la indicaüii specifice cum ar fiangina pectoralä öi insuficienüa cardiacä.

5.9.7. HTA öi menopauza

5.9.8. HTA öi disfuncüia sexualä erectilä

5.10. PREVENÜIA SECUNDARÄ

Scäderea valorilor TA öi controlul strict al acestora, suntprincipalele modalitäüi de prevenire a altor evenimentecardiovasculare.107,109,133,135,136,164,208 . Este însä importantde menüionat öi atitudinea faüä de ceilalüi factori de risc cardio-vascular, care au rol determinant în definirea prognosticuluicardiovascular al unui individ.

Ghidul european de prevenüie a bolilor cardiovasculare25

recomandä iniüierea de mäsuri de prevenüie la urmätoarelegrupuri de persoane identificate cu risc:

1. Persoane diagnosticate cu afectare coronarianä, vascularäperifericä sau AVC.


R73. La femeile hipertensive care au valori controlateale TA, terapia hormonalä de substituüie nu estecontraindicatä, dar nu va fi recomandatä caterapie de prevenüie a bolilor cardiovasculare.

A

RECOMANDÄRI

R74. În prescrierea medicaüiei antihipertensive labärbaüi se va üine cont de posibilele efecteasupra dinamicii sexuale.

C

RECOMANDÄRI

2. Persoane asimptomatice cu risc crescut pentru boaläateroscleroticä datoritä:

_ cumulului de multipli factori de risc (risc peste 5% pediagrama SCORE),

_ nivelurilor crescute ale unui singur factor de risc (colesteroltotal ≥320 mg/dl, LDL-col ≥240 mg/dl sau TAS ≥180 mmHg)

_ diabetului zaharat tip 1 sau 2 cu microalbuminurie3. Rude apropiate care prezintä:_ debut precoce de boalä ateroscleroticä_ risc cardiovascular crescut4. Alte persoane întâlnite în practicä

a. Agenüii hipolipemianüi

b. Tratamentul antiagregant

5.11. ÎNGRIJIREA PLANIFICATÄ A PACIENÜILOR HIPERTENSIVI

Îngrijirea planificatä a hipertensivilor presupune organizareaunei urmäriri continue, pe termen lung, în conformitate cu oschemä standardizatä, a pacienüilor din registrul de hipertensiuneal cabinetului. Medicul de familie îöi poate organiza activitatealegatä de îngrijirea hipertensivilor astfel încât sä elimine acti-


R76. Tratamentul cu doze mici de aspirinä (75 mg/zi)trebuie luat în considerare doar la pacienüii pestevârsta de 50 ani, cu valori controlate ale TA.

A

RECOMANDÄRI

R75. La pacienüii hipertensivi se recomandätratament hipolipemiant pânä la valori üintä alecolesterolului total sub 190 mg/dl öi ale LDL-colesterolului sub 115 mg/dl. C

C

RECOMANDÄRI

vitäüile care nu-i solicitä expertiza profesionalä, delegândsarcinile asistenüei medicale.

Pentru o bunä öi coerentä activitate este însä nevoie ca ro-lurile öi sarcinile indeplinite de fiecare sä fie stabilite, cunoscuteöi respectate.

Existä studii care dovedesc cä existenüa unui registru albolnavilor hipertensivi, mai ales a versiunilor în variantä com-puterizatä, permite o mai bunä urmärire a hipertensivilor öirezultate mai bune în monitorizarea acestor bolnavi.

În anexä propunem un format tip al fiöelor de evaluare ini-üialä öi de urmärire a pacienüilor cu HTA (Anexele 13 öi 14)

5.11.1. Ce se urmäreöte la vizitele de control?

Vizitele de control au drept scop: 1. Evaluarea modului de percepüie a bolii de cätre pacient,2. Conötientizarea necesitäüii terapiei pe termen lung.3. Verificarea modului de înüelegere a schemei terapeutice

öi a corectitudinii respectärii ei,4. Ajustarea dozelor öi schemei terapeutice în raport cu starea

prezentä.

Cu acest prilej se efectueazä:1. Evaluarea anamnesticä a modificärilor stilului de viaüä;2. Mäsurarea tensiunii arteriale;3. Examen clinic general, cu urmärirea semnelor öi simpto-

melor sugestive pentru afectarea organelor üintä; 4. Diagnosticul öi tratamentul intercurenüelor minore care

pot influenta controlul tensiunii arteriale (durere acutä, stäriinfecüioase, tulburare anxioasä);

5. Ajustarea dozelor öi schemei terapeutice în raport cu stareaprezentä;

6. Urmärirea unor investigaüii paraclinice care pot evidenüiareacüii adverse ale medicaüiei antihipertensive: potasemie,glicemie, HDL, LDL colesterol, trigliceride, creatininä – anual;


7. Trimiterea la medicul specialist corespunzätor, a cazurilorde HTA rezistenüä la tratament sau care prezintä probleme încontrolul bolilor asociate;

8. Punerea la dispoziüia pacientului de materiale educative;9. Programarea urmätorului control.

5.11.2. Rolurile membrilor din echipa de asistenüä primarä

a. Rolul medicului de familie

1. Consiliere în vederea eliminärii factorilor de risc (prevenüieprimarä);

2. Evaluarea iniüialä a pacientului hipertensiv nou descoperit; 3. Oferirea de informaüii asupra bolii öi tratamentului;4. Consiliere în vederea minimalizärii afectärii organelor üintä

(prevenüie secundarä);5. Iniüierea corectä a tratamentului üinând cont de gradul

hipertensiunii öi comorbiditate;6. Iniüierea de mäsuri pentru îmbunätäüirea complianüei la

schema terapeuticä;7. Sesizarea complicaüiilor öi adoptarea atitudinii corecte de

trimitere a cazului la medicii de alte specialitäüi.

b. Rolul asistenüei medicale

1. Programarea examenelor periodice anuale – screening-ulpentru hipertensiune

2. Mäsurarea corectä a TA3. Consiliere pentru un stil de viaüä sänätos4. Programarea controlului pacienüilor cronici în funcüie de

planul de dispensarizare5. Verificarea complianüei terapeutice 6. Înregistrarea datelor în registrul de evidenüä al bolnavilor

cronici7. Oferirea de informaüii legate de boalä/ tratament


6. CRITERII DE AUDIT13

Orice ghid de practicä trebuie sä furnizeze criterii cuanti-ficabile prin care utilizatorul sä poatä sä-öi analizeze nivelul deaderenüä la recomandärile din conüinutul acestuia (audit intern)

Auditarea trebuie înteleasä ca o autoevaluare pe care mediculde familie trebuie sä o facä periodic în cabinetul säu, având cascop schimbarea practicilor vechi, reamintirea sau întärirea unorpractice existente.

În acest scop medicul de familie, în calitate de coordonatoral echipei din asistenüa primarä, va avea în vedere aspectestructurale cum ar fi:

_ instruirea (a sa personalä, a personalului cu care colabo-reazä) de exemplu în ceea ce priveöte evaluarea riscului cardio-vascular la pacientul hipertensiv, a tehnicilor de mäsurarea a TA.

_ managementul activitäüii (ex. evaluarea rutinelor înpracticä, a condiüiilor de mäsurare a TA, a intervalelor demonitorizare)

_ calitatea echipamentelor (ex. calibrare, locul de mäsurare)_ materiale educative pentru pacienüi_ înregistrarea în documente.

Acest proces de analizä internä, pe care îl poate generamedicul ca urmare a dorinüei sale de creötere a calitäüii îngrijiriiunui anume grup de pacienüi, urmeazä o serie de paöi prestabiliüi:

_ identificarea problemei_ stabilirea nevoii de schimbare_ planificarea_ stabilirea echipei_ instruirea echipei


_ stabilirea sarcinilor_ implementarea schimbärii_ evaluare de etapä_ reformulare obiective_ evaluare finalä

Evaluarea se face mai uöor prin urmärirea unor parametricuantificabili ai calitäüii procesului.

Parametri sugeraüi de membrii grupului de lucru sunt:

Tabelul 19. Indicatori pentru auditul intern al calitäüii

Categoria Tip indicator

Mäsurarea TA Proporüia de pacienüi färä HTA dar cu valori ale TAla indivizi sänätoöi mäsurate öi documentate, într-o perioadä definitä de

timp

La pacienüii Înregistrarea în procent de 100% a mäsurätorilor TAhipertensivi Înregistrarea 100% a evaluärii iniüiale conform fiöei de

evaluare iniüialäConformitate a intervalelor de monitorizare curecomandärile din ghidEvaluare în procent de 100% a RCV adiüional înaintede decizia de a trataCare este proporüia de pacienüi care au atins TA üintädin cei trataüiConcordanüa dintre alegerea medicamentelorantihipertensive cu recomandärile ghiduluiDocumentarea acordärii de sfaturi pentru mäsurinonfarmacologice de tratament


7. GLOSAR DE TERMENI

Boli asociate: se regäsesc în literaturä sub denumirea de condiüiiclinice asociate (ACC) sau comorbiditäüi öi grupeazä aceleboli, care asociate HTA influenüeazä prognosticul cardio-vascular.

Afectare de organ üintä: semnificä acele leziuni infraclinicela nivelul unor organe, detectabile de regulä prin inves-tigaüii specifice öi care sunt rezultatul evoluüiei în timp albolii de fond.

Risc cardiovascular global: reprezintä o evaluare procentualä,bazatä pe modele statistice populaüionale, a riscului unuiindivid de a dezvolta un eveniment cardiovascular înurmätorii 10 ani sub acüiunea unui cumul de factori derisc cardiovascular recunoscuüi öi luaüi în analizä.

Risc cardiovascular adiüional: reprezintä riscul adiüional(suplimentar) al unui individ care este hipertensiv, de adezvolta un eveniment cardiovascular în urmätorii 10 anisub acüiunea unui cumul de factori de risc cardiovascularrecunoscuüi; este utilizat în stabilirea deciziei de a tratapacientul hipertensiv.

Hipertensiune controlatä: valori ale TA sub pragul üintä stabilitla persoane aflate în tratament antihipertensiv.

Screening: reprezintä metodele de identificare a prezenüei unorfactori de risc în populaüia aparent-sanatoasä


Screening oportunist: reprezintä metodele de identificareactivä a altor probleme de patologie decât cele pentrucare se prezintä pacientul la consult. Probleme de pato-logie legatä de actul consultaüiei pentru orice altä problemäde patologie curentä a pacientului.

Eficacitate: descrie efectul real al tratamentului sau intervenüieiîn condiüii optime, ideale.

Eficienüa: descrie rezultatul unei cercetari în corelatie cucosturile exprimate în bani, timp sau alte resurse. (Costeficienüä)

Intervalul de încredere: descrie reproductibilitatea rezultatelorunui test

Sensibilitatea: unui test identificä corect pe cei pozitivi (cuadevärat bolnavi)

Specificitatea: unui test identificä corect pe cei negativi (ceicare sunt sänätoöi)

Suplimente nutritive: sunt acele produse de sintezä sau dinplante care sunt utilizate în scopul întreüinerii öi menüineriifuncüionalitäüii normale a organismului

Nivelul dovezii: reprezintä un sistem de cuantificare a valoriidovezilor ötiinüifice rezultate din cercetäri de diferite tipuri.În prezentul material este acceptat sistemul NICE de cla-sificare al nivelului dovezilor öi este detaliat în capitolul 3.Diferite organizaüii utilizeazä sisteme de cuantificare diferite.

Puterea recomandärii: reprezintä un sistem de cuantificarea recomandärilor în funcüie de nivelul dovezilor studiilor


pe baza cärora au fost formulate. Trebuie avut însä învedere cä, uneori recomandäri bazate pe studii decalitate bunä öi adecvate ca design pentru problemaclinicä studiatä, pot avea un grad „inferior“, întrucâtstudiul pe care se bazeazä are un rang mic în ierarhiadovezilor.

Algoritm: succesiune de operatii elementare care constituie oschema de rezolvare a unei probleme

Consens: acordul majoritäüii asupra unei probleme

Cochrane Collaboration: reprezintä un efort internaüionalcare oferä posibilitatea celor interesaüi sä gäseascä recenziisistematice ale unui numär mare de studii controlaterandomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaborationconstau în dezvoltarea öi menüinerea unor rezumatesistematizate öi actualizate ale SCR referitoare la toateformele de asistenüä medicalä öi prezentarea acestorinformaüii astfel încât sä fie accesibile clinicienilor öi altorfactori decizionali la toate nivelele sistemelor de asistenüämedicalä.

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):Este o colecüie de rezumate structurate öi referinüebibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistenüamedicalä. Vezi Cochrane.

Eficacitate clinicä (clinical effectiveness): reprezintä gradulîn care un tratament, procedeu sau serviciu oferä pacienüilorbeneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. Înmod ideal, determinarea eficacitäüii clinice se bazeazä perezultatele unui studiu controlat randomizat. Este folosit,de asemenea, termenul mai simplu de eficacitate.


Eficacitatea: reprezintä gradul în care o intervenüie specificä,când se aplicä în circumstanüe comune realizeazä ceea ceîöi propune. Trialurile clinice ce evalueazä eficacitatea suntdenumite câteodatä trialuri de management.

EMBASE (Excerpta Medica database): este o bazä de dateelectronicä europeanä (comercialä) de literaturä farmaco-logicä öi biomedicalä, cuprinzând 3 500 de jurnale din110 üäri. Perioada acoperitä - din 1974 pânä în prezent.

Ghid de practicä clinicä: este o lucrare realizata metodic,pentru a ajuta medicul öi pacientul în luarea celei maibune decizii privind îngrijirile necesare unei anumitesituaüii clinice.

Ingrijiri de sänätate bazate pe dovezi: extind aplicareaprincipiilor EBM la toate profesiile legate de ingrijirile desänätate, inclusiv managementul.

Interval de încredere: reprezintä limitele intervalului în cadrulcäruia se aflä märimea realä a efectului (niciodatä cunoscutexact), cu un anumit grad de siguranüä. Se discutä deseoridespre intervalul de încredere de 95% (sau limitele deÎncredere de 95%). Acesta reprezintä intervalul careinclude valoarea realä În 95 % din cazuri.

Medicina Bazata pe Dovezi: reprezintä utilizarea conötientä,explicitä öi judicioasä a celor mai bune dovezi în luareadeciziilor legate de îngrijirea pacienüilor individuali.Practica EBM înseamnä integrarea experienüei cliniceindividuale

MEDLINE (MEDlars onLINE): este o bazä de date electronicäce rezumä sute de mii de articole din literatura medicalä,


publicate în reviste selecüionate. Este disponibilä în cadrulbibliotecilor medicale, putând fi accesatä de pe CD-ROM,sau direct prin Internet.

Metaanaliza (Meta-analysis): este o tehnicä statisticä ceintegreazä rezultatele provenite dintr-o serie de studii într-osingurä estimare, punând accent pe rezultatele provenite dinstudii de amploare.

Recenzie sistematicä: conüine identificarea, estimarea öirezumarea sistematicä a unei dovezii în conformitate cucriteriile prestabilite (unii o numesc analizä generalä)

Studiu caz-control: implicä identificarea pacienüilor (cazuri)care au un anumit rezultat öi un grup de pacienüi färäacelaöi rezultat, öi urmärirea lor retrospectivä pentru avedea dacä au prezentat aceeaöi expunere la un factor derisc. Poate fi un raport privind o serie de pacienüi careprezintä acelaöi rezultat. Nu existä un grup (de) control.

Studiu control randomizat: SCR (randomised controlled trial)reprezintä studiul în care pacienüii sunt împärüiüi aleatorîn 2 grupuri: unul (cel experimental) care suportäintervenüia testatä, iar celälalt (grupul de comparaüie saude control), care primeöte un tratament alternativ. Cele 2grupuri sunt urmärite pentru observarea oricärei diferenüecare apare între acestea. Studiul este util pentru estimareaeficienüei tratamentului.

Studiu de cohortä: implicä 2 grupuri (cohorte) de pacienüi,un grup care este supus unui anumit factor öi un grupcare nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmäriteprospectiv pentru observarea rezultatelor.


Studiu transversal: observarea unei populaüii într-un anumitmoment sau interval de timp. Expunerea öi rezultatelesunt determinate simultan.

Validitatea: se referä la rigurozitatea öi integritatea unui studiu.Un studiu este valid dacä modul de concepüie öi realizareconduce la concluzia cä rezultatele nu sunt eronate; ceeace echivaleazä cu estimarea realä a eficienüei clinice.


ANEXE


Anexa 1. Mäsurarea corectä a tensiunii arteriale

MÃSURAREA CORECTÃ A TENSIUNII ARTERIALELISTA DE CONTROL

Condiüii preliminare

Dispozitivele aneroide ºi cele cu mercur trebuie situate cu gradaüiile la vedere (pentru manometrele cu mercur, citirea precisã se face când ochiul celui care mãsoarã este la nivelul coloanei de mercur) [ ]

Lungimea manºetei trebuie sã fie de dimensiuni adaptate circumferinüei braüului pacientului [ ]

Înainte de determinare pacientul trebuie sã respecte repaus fizic de cel puüin 5 minute (la 15 minute de la ultima üigarã ºi la 2 ore dupã ultima cafea) [ ]

Paºii de mãsurare

Se aºazã pacientul confortabil în scaun, cu spatele sprijinit, iar braüul la care se efectueazã mãsurãtoarea sã fie sprijinit ºi situat la nivelul inimii. [ ]

Se aplicã manºeta la nivelul braüului. Manºeta se poziüioneazãcu 3 cm mai sus de plica cotului, pe bratul gol (fãrã haine interpuse între pielea braüului ºi manºeta).

Se palpeazã artera brahialã [ ]

Se aplica stetoscopul la nivelul brahialei [ ]

Se poziüioneazã ecranul manometrului cu gradaüiile la vedere [ ]

Se umflä camera de presiune repede, pânã la o presiune cu 20/30 mmHg deasupra TA sistolice (recunoscutã prin dispariüia pulsului radial) [ ]

Se dezumflã manºeta cu ritm constant de 2 -3 mm/sec [ ]

Se repetã manevra dupã o pauzã de 1-2 minute [ ]

Interpretare rezultate

Tensiunea arterialã sistolicã reprezintã nivelul la care se audeprima bãtaie (faza 1 Korotkoff) [ ]

Tensiunea arterialã diastolicã reprezintã nivelul citit înainte de dispariüia sunetelor (faza 5 Korotkoff). [ ]


Observaüii

Dacã pacientul are tulburãri de ritm, sunt necesare mãsurãri suplimentare pentru aprecierea unei valori medii a tensiunii arteriale sistolice ºi diastolice. [ ]

În procesul de evaluare iniüialã, tensiunea arterialã trebuie mãsuratã la ambele braüe [ ]

Dacã valoarea la un braü este mai mare aceasta va fi luatã în considerare. Mãsurãrile tensiunii arteriale se vor face ulterior la braüul respectiv. [ ]

La persoanele sub 30 ani, la evaluarea iniüialã, se mãsoarã TA ºi la membrele inferioare [ ]

Pentru evaluarea hipotensiunii ortostatice sunt necesare douã sau mai multe mãsurãtori: prima in clinostatism, iar a doua, dupã la 2 minute de ortostatism [ ]

Rezultatul determinãrilor va fi comunicat pacientului, iar semnificaüia modificãrilor explicatã [ ]

Se vor preciza in fiºã valorile TAS, TAD, braüul la care s-a mãsurat, poziüia (ºezând, clino sau în ortostatism) valoarea FC ºi prezenüa unor tulburãri de ritm. [ ]



Anexa 2. Cele mai frecvente greöeli la mäsurarea TA(traducere dupä American Heart Association)

Problema Efectul Recomandarea

Echipament

Stetoscop cu piese Distorsiune Curäüä piesele auriculare înfundate a sunetelor auriculare

Stetoscop cu piese Distorsiune Aplicä piesele auriculare într-unauriculare în pozitie a sunetelor unghi corespunzator canaluluigreöitä auditiv

Diafragm cräpat Distorsiune a sunetelor Înlocuieöte piesa

Tub de cauciuc prea lung Distorsiune a sunetelor Distanüa dintre pieseleauriculare ºi diafragm trebuiesã fie de 30-38 cm

Sfigmomanometrul cu mercur

Meniscul mercurului, la Mäsurätoare imprecisã Corecüie tehnicäaparatul în repaus, nu este la 0

Coloana de mercur nu e Mäsuratoare imprecisä Plaseazä manometrul în poziüie dreaptä perfect orizontalä

Balansul mercurului Mäsuratoare imprecisä Curäüä tubul ºi para ºi în timpul umflärii înlocuieöte mercurul.

Manometru aneroid

Acul manometrului nu Mäsurätoare imprecisã Recalibrareeste la 0 în repaus

Manöeta

Prea strâmtä pentru braü TA fals crescutä Foloseöte o manöeta care sãreprezinte 80% dincircumferinüa braüului.

Prea largä pentru braü Nu poate fi potrivitä Foloseöte o manöeta care sãpe braü reprezinte 80% din

circumferinüa braüului.

Sistem de umflare

Defect al valvelor Mäsurätoare imprecisä Înlocuieöte valva/sistemulsau dificultate de umflaresau dezumflarea manöetei

Tubulatura spartä/fisuratä Mäsurätoare imprecisä Înlocuieöte tubul


Observator / cel care mäsoarä

Tendinüa de a rotunji Mäsuratoare imprecisä Citiüi valoarea corectä cu o valorile TA la valori eroare de +/_ 2 mmHgîntregi

Eroare de delimitare Mãsurätoare imprecisä Citiüi valoarea corectä cu oeroare de +/_ 2 mmHg

Eroare de direcüionare Mãsurätoare imprecisä Citiüi valoarea corectä cu oeroare de +/_ 2 mmHg

Obosealä sau neatenüie Mãsurätoare imprecisã Notaüi imediat valorile obüinutesau tulb memorie

Subiectul

Braü sub nivelul inimii Valori TA fals crescute Poziüioneazä braüul astfel încâtmijlocul braüului sã fie la nivelul inimii

Braü deasupra nivelului Valori TA fals coborâte Poziüioneazä braüul astfel încât inimii mijlocul braüului sã fie

la nivelul inimii

Spate nesprijinit TA prea mare Evitä exerciüiile isometrice în timpul mäsurätorii

Picioare care se TA prea mare Evitä exercitiile isometrice în balanseazä timpul mäsurätorii

Aritmie Valori TA variabile Fä mai multe mäsurätori ºicalculeazä media TAS ºi TAD

Braü cu circumferinüä Valori TA fals crescute Utilizeazä manöete demare dimensiuni potrivite

Artere calcificate Valori TA fals crescute Noteazä în fiöä un semn Oslerpozitiv

Tehnica mäsurärii

Manöeta

Înfäöurate prea larg Mäsurätoare incorectä Înfäöoarä încä o datä maistrans

Aplicatä peste haine Mäsurätoare incorectä Îndepärteazä hainele ºi refämäsurätoarea

Manometrul

Nivelul (acul) sub Se citeöte o TA mai Plaseazä manometrul în nivelul ochiului micä decât în realitate dreptul privirii

Nivelul (acul) peste Se citeöte o TA mai Plaseazã manometrul nivelul ochiului mare decât în realitate la nivelul ochilor


Diafragma stetoscopului

Contact defectuos Se aud zgomote Aplicä corect diafragma cu pielea exterioare

Aplicatä prea ferm pe piele TAD este fals coboratä Aplicä corect diafragma

Nu este aplicatä Sunetele nu se aud bine Aplicä stetoscopul pe locul la nivelul art. brahiale unde ai palpat pulsul la brahialä

Atingeri accidentale ale Se aud zgomote Plaseazä stetoscopul sub tubulaturii sau manöetei exterioare marginea inferioarä a manöetei,

astfel încat sã nu se producäatingeri accidentale

Detectarea TAS prin Pericol de a nu detecta Întotdeauna depisteazä palpator palpare nu s-a fäcut groapa auscultatorie valoarea TAS, înainte de

mäsurarea auscultatorie a TA

Manöeta umflatä prea tare Discomfort Umflä manöeta cu 30 mm Hg pentru pacient deasupra TAS detectate prin

palpare

Manöeta umflatä Subestimarea valorii Umflä manöeta cu 30 mm Hg prea puüin reale a TA deasupra TAS detectate prin

palpare

Manöetä umflatä prea lent Discomfort pentru Umflä manöeta cu viteza pacient; TAD prea înaltä recomandatä

Dezumflarea prea TAS prea joasä Dezumflä manöeta cu 2 mm Hg/s rapidä a manöetei sau cu 2 mm Hg pe bätaie

TAD prea înaltä Dezumflä manöeta cu 2 mmHg/s sau cu 2 mm Hg pe bätaie

Dezumflarea prea lentä Congestia braüului Dezumflä manöeta cu 2 mm Hg/s a manöetei TAD prea înaltä sau cu 2 mm Hg pe bätaie

Dezumfla complet manöeta lasfâröitul mäsurätorii


Anexa 3. Dimensiuni acceptabile ale manöetelortensiometrelor, în cm, pentru braüe de diferite märimi

(adaptat dupä Prloff, 1993)

Manºeta Lãüime (cm) Lungime (cm) Media circumferinüei

Nou nãscut 3 6 <6

Sugar 5 15 6-15

Copil mic 8 21 16-21

Adolescent 10 24 22-26

Adult 13 30 27-34

Adult voluminos 16 38 35-44

Adult foarte 20 42 45-52voluminos

Anexa 4. Clasificarea supraponderalitäüii öi obezitäüii dupä IMC

Clasificare IMC (kg/m2) Risc de co-morbiditate CV

Subponderal <18.5 Scãzut, dar risc crescut de alte boli

Normal 18,5-24,9

Supraponderalitate 25-29,9 Uºor crescut

Obezitate cls I 30-34.9 Moderat crescut

Obezitate cls II 35-39,9 Sever crescut

Obezitate cls III >40 Foarte sever crescut


Anexa 5. Definiüia sindromului metabolic (adaptare dupä National Cholesterol Education

Programme: ATP III)

Factor de risc Sex Nivel

1. Obezitate B: > 102 cm circumferinüã abdominalãabdominalã F: > 88 cm circumferinüã abdominalã

2. Trigliceride > 1.7 mmol/l (> 150 mg/dl)

3. HDL Colesterol B: < 1.0 mmol/l (< 40 mg/dl)F: < 1.3 mmol/l (< 50 mg/dl)

4. TA TAS > 130 mm Hg sau TAD > 85 mm Hg

5. Glicemie a jeune > 6.1 mmol/l (> 110mg/dl)

Anexa 6. Alimente bogate în potasiuSursa: Nutrient values from Agricultural Research Service (ARS)

Nutrient Database for Standard Reference, Release 17.

Alimente Potasiu (mg) Calorii

1 cartof copt (146 g) 694 131

Pastä de tomate, 1 ceaöcä 664 54

1 cartof präjit (156 g) 610 145

Fasole albä, conservä 1 ceaöcä 595 153

Iaurt degresat, 240 mg 531 143

Pure de tomate 1 ceaöcä 549 48

Suc morcovi, 3 ceaöcä 517 71

Cod, cuptor, 90 mg 439 89

Bananä, 1 medie 422 105

Spanac, gätit, 1 ceaöcä 419 21

Suc tomate, 3 ceaöcä 417 31

Bulion tomate 1 ceaöcä 405 39

Pere uscate, 1 ceaöcä 398 96

Lapte degresat, 1 ceaöcä 382 83


Anexa 7. Consumul caloric în diferite activitäüi (dupä American Dietetic 2005)

Activitäüi fizice de Consum de Cal/h, intensitate moderatä la o persoanä cu G de 64,5 kg

Grãdinärit uöor/muncä în curte 330

Dans 330

Mers cu bicicleta (< 18 Km/h) 290

Mers (6 km/h) 280

Ridicare de greutãüi uºoare 220

Stretching 180

Porc, gätit, 90 mg 382 197

Caise confiate, 1 ceaöcä 378 78

Pästräv, gätit, 90 mg 375 144

Porc, slab, fripturä, 90 mg 371 190

1%-2% lapte, 1 ceaöcä 366 102-122

Pepene roöu, 1/8 medium 365 58

Linte, gätit, 1 ceaöcä 365 115

Fasole boabe, gätit, 1 ceaöcä 358 112

Suc portocale, 3 ceaöcä 355 85

Iaurt normal, 240 mg 352 138

Activitäüi fizice de intensitate mare

Alergat/jogging (8 Km/h) 590

Ciclism (>18 km/h) 590

Inot (stil liber încet) 510

Aerobic 480

Mers (7 Km/h) 460

Muncã grea în grädinä (täiat lemne) 440

Ridicarea de greutãti (mai mari) 420

Baschet (viguros) 440


Anexa 8. Renunüarea la fumat

Pas 1 Fiecare persoanä consultatä este întrebatä dacä fumeazä sau nu,indiferent de motivul pentru care se prezintä la cabinet

Pas 2 Reamintiüi fiecärui fumätor cä este imperios necesar sã renunüe lafumat - identificaüi motivele pentru care el ar trebui sã renunüe

Pas 3 Identificaüi pe aceia dintre fumätori care se gândesc la ideea de ase läsa de fumat întrebaüi pe fiecare dacä s-a gândit sä renunüe lafumat /de ce da /de ce nu / ce dificultäüi întrevede

Pas 4 Ajutaüi pacientul sã se lase de fumatFormulaüi un plan de perspectivä / ajutaüi-l sã se gândeascä la o datäÎncurajaüi utilizarea de patch-uri cu nicotinä sau bupropionFurnizaüi pliante/materiale educativeRäspundeüi-i la întrebäri

Pas 5 Stabiliüi data urmätoarei vizite


ANEXA 9. Principalele clase de medicamenteantihipertensive

CLASA

DIURETICE TIAZIDICE ºiTIAZID-LIKE

DIURETICE DE ANSA

DIURETICE ECONOMISI-TOARE DE POTASIU

DIURETICE ANTI-ALDOSTERONICE

BETABLOCANTE(BB)

INHIBITORI AI ENZIMEIDE CONVERSIE AANGIOTENSINEI (IECA)

DENUMIRE COMUNAINTERNATIONALA

HidroclorotiazidIndapamid

ClortalidonaFurosemid

Amilorid

Triamteren

Spironolactona

Atenolol

AcebutololBetaxololBisoprololCarvedilol

CeliprololMetoprolol tartrat

Metoprolol succinatNebivololPropranololTalinololBenazepril

CaptoprilEnalapril

DOZA(mg/zi)

12,5-251,5-2,5

12,5-2520-40

2,5-5

25-50

25-50

25-100

400-8005-20

2,5-1012,5-50

200-40050-200

50-2002,5-5

40-16050-10010-20

25-1505-40


POSOLOGIE(nr. adm/zi)

111

1

1

1

1-2

1-2

1-2112

12

11

2-31-21-2

2-31-2

DENUMIRE COMERCIALÃ

NefrixImpamid, Indapamid, Tertensif,Tertensif SRClortalidonFurix retard,Furosemid, Furosil,Fusid, LasixDiursan, Moduretic

Triampur compositum

Turfa

Spironolactona, Aldactone,Verospiron

Atecor, Atenocor, Hypoten,Synarome, Tenormin, VascotenAcebutol-400 von CT, Acecor, SectralLokrenBisogamma, ConcorDilatrend, Coryol

Celectol, CelipressBetaloc, Betaprol, Bloxan, Egilok,Metoprolol, Metovim, VasocardinBetaloc-ZOKNebiletInderal, PropranololCordanumCibacen, LotensinCaptopril, Capocard, Europril,Farcopril, Hypotensor, RilcaptonEdnyt, Enap, Enalap, Enarenal,Ephicord, Megapres, Renitec, Tensapril

OBSERVAÜII

- diureticul seadministreazaobligatoriuzilnic, dimineata

- doar la pacienüiicu IC sau IRC

= în combinatiecu HCT 50 mg

= in combinatiecu HCT 12,5

= in combinatiecu HCT 25 mg

- doar la pacienüiicu IC ºi in asocierecu furosemid

- neselectiv, cuact. alfa blocanta

- selectiv, cu ASI

- neselectiv


FosinoprilLisinoprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolaprilCandesartanEprosartanIrbesartanLosartanTelmisartanValsartanDiltiazem

Diltiazem retard

Verapamil

Verapamil retard

AmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaLercanidipinaNifedipina retard

NisoldipinaNitrendipin

Doxazosin

PrazosinTerazosinClonidinaMetildopaMoxonidinaRezerpinaDihidralazina

BLOCANTI AIRECEPTORILORANGIOTENSINEI II (BRA)

BLOCANTI DE CANALE DECALCIU -NONDIHIDROPIRIDINICI

BLOCANTI DE CANALE DECALCIU -DIHIDROPIRIDINICI

ALFA-1 BLOCANÜI

ANTIADRENERGICE CUACT. CENTRALA

VASODILATATOAREDIRECTE

10-4010-404-8

10-402,5-200,5-48-16

400-800150-30025-10020-8080-320180-270

180-420

80-320

120-360

2,5-102,5-202,5-102-4

10-2020-60

5-105-40

1-16

2-101-20

0,1-0,8250-1.0000,2-0,40,25-125-100


111

1-2111111113

1-2

3

1-2

11211

1-2

11-2

1

21-22

2-4112

MonoprilDapril, Ranolip, Sinopryl, TonolysinPrestariumAccuproTritaceGoptenAtacandTevetenAprovelCozaarMicardis, PritorDiovanAldizem, Asdilt, Corzem, Diacordin,Diltiazem, DilzemAltiazem RR, Delay Tiazem SR,Diacordin ret, Dilzem retCordamil, Falicard, Isoptin, Ranil,Verazil, VerapamilFalicard long, Isoptin RR,Verogalid ERAmlohexal, Norvasc, StamloAuronal, Felodipin ret, Plendil, PresidLomirLacipilLeridipAdalat CR, Cordipin ret, Corinfar ret,Epilat ret, Nifedipin retBaymycardBaypress, Lusopress, Novotracin,Pressodipin, UnipressCardura, Dozasin, Kamiren, Magurol,ZoxonMinipressHytrin, Hytrin starter pack, TerazosinClonidinaAldomet, Dopegyt, FarcodopaCynt, PhysiotensHiposerpilHipopresolHipazin

- metab hep (ind.în IRC)

= in combinatiecu rezerpina


ANEXA 10. Indicaüii öi contraindicaüii ale principalelorclase de medicamente antihipertensive

Clasa demedicamente

DiureticetiazidicePot fi folosite caterapie initialasau in asocierecu preparate dinorice alta clasade medicamenteantihipertensive

BetablocanteleSe pot asocia cuoricemedicamenteantihipertensivemai puüin cublocanti decalciunondihidro-piridinici

IECASe pot asocia cuoricemedicamenteantihipertensive

Indicatiispeciale

_ HTA sistolicaizolata

_ HTA lavarstnic

_ Insuficientacardiacacongestiva

_ Postinfarctmiocardic

_ Anginapectorala

_ Tahiaritmii_ Extrasistolie

ventriculara_ Tireotoxicoza

_ Diabet zaharattip 1 cunefropatie

_ Insuficientacardiaca

_ Postinfarctmiocardic ºidisfunctie deventricul stang

Indicatiifolositoare

_ Edeme_ Osteoporoza


_ Profilaxiamigrenelor

_ CMP hipertrofica_ Anxietate_ Tremor esential_ Glaucom_ Sarcina_ Diabet zaharat

_ Sindrom nefrotic_ Diabet zaharat

tip 2

Contraindicatiirelative

_ Aritmii cardiace_ Intoleranta la

glucoza _ CMP

hipertroficaobstructiva

_ Insuficientarenala cronica

_ Dislipidemie_ Barbati activi

sexual_ BPOC_ Rinite_ Angina

vasospastica_ Sindrom

Raynaud_ Boli vasculare

periferice_ Feocromocitom_ Depresie_ Sportivi_ Barbati activi

sexual_ Insuficienta

renala_ CMP

hipertrofica_ Stenoza aortica

severa_ Stenoza

unilaterala deartera renala


Contraindicatiiabsolute

_ Hipersensibilitatela tiazidice

_ Guta_ Sarcina

_ Hipersensibilitatela betablocante

_ Astm bronsic_ BPOC severa_ Bradicardie

sinusala_ Blocuri

atrioventricularede grad II ºi III

_ Diabet zaharatinsulinodependentcu predispozitie lahipoglicemie

_ Hipersensibilitatela IECA

_ Sarcina_ Stenoza bilaterala

de artera renala_ Stenoza de artera

renala pe rinichiunic

_ Hiperpotasemie

Interacüiunimedicamentoase

_ Cresc nivelul seric allitiului

_ AINS blocheazaacüiunea tiazidicelor

_ Hipopotasemia crestetoxicitateadigitalicelor

_ IECA reduchipopotasemia

_ In asoc cu verapamilsau diltiazem potcauza bloc A-Vcomplet

_ In asoc cu rezerpinarisc de bradicardie ºisincope

_ Efectul antihipertensiveste blocat de AINS

_ In asociere cusuplimente depotasiu sau diureticecare economisescpotasiu risc dehiperpotasemie

Posibile efecte adverse

_ hipopotasemie_ hiperuricemie_ hiponatremie_ hiperglicemie_ ameteli_ fatigabilitate_ impotenta_ gura uscata_ greata_ hipotensiune ortostatica

_ bradicardie_ impotenta_ ameteli_ dispnee_ wheezing_ extremitati reci_ claudicatie_ confuzie_ vise agitate_ insomnie_ depresie_ diaree_ fatigabilitate_ angioedem_ tuse_ cresc creatinina serica_ rash_ hiperpotasemie_ greata_ hipotensiune_ diaree_ fatigabilitate


Blocanüi aicanalelor decalciuSe pot asocia cuoricemedicamenteantihipertensivemai puüinnondihidropiri-dinele cubetablocanüii

Blocanüi aireceptorilordeangiotensinäMedicamentescumpe· Se potasocia cu oricemedicamenteantihipertensive

_ Nefropatienondiabeticaasociata cuproteinurie

_ HTA sistolicaizolata lavarstnic(dihidropiridine cu acüiunelunga)

_ Intoleranta laIECA (tuse)

_ Nefropatiediabetica

_ Anginavasospastica

_ Angina pectorala_ Profilaxia

migrenei(verapamil)

_ Sdr.Raynaud _ Spasm esofagian_ CMP hipertrofica

(verapamil,diltiazem)

_ Tahiaritmiesupraventriculara (verapamil,diltiazem)

_ Hipertensiunepulmonara

_ Sarcina(dihidropiridine)

_ Aterosclerozacarotidiana


_ Diabet zaharattip1 cunefropatie

_ Sindrom nefrotic

_ Afectiunihepatice

_ Insuficientarenala

_ Stenoza aorticasevera

_ Stenozaunilaterala deartera renala

_ CMPhipertrofica


_ Hipersensibilitate_ Insuficienta

cardiaca (exceptieamlodipina,felodipina)

_ Bloc AV grad IIsau III (verapamil,diltiazem)

_ Boala de nodsinusal (verapamil,diltiazem)

_ Sindrom Wolf-Parkinson-White(verapamil)

_ Hipersensibilitate_ Sarcina_ Stenoza bilaterala

de artera renala_ Stenoza de artera

renala pe rinichiunic

_ Hiperpotasemie

_ Verapamilul saudiltiazemul in asoc cubetablocante potcauza bloc A-Vcomplet

_ Verapamilul crestenivelul seric aldigoxinei

_ Efectulantihipertensiv esteblocat de AINS

_ In asociere cusuplimente depotasiu sau diureticecare economisescpotasiu risc dehiperpotasemie

_ disgeuzie (rar)_ agranulocitoza (rar)

_ edeme periferice_ cefalee_ congestia fetei_ ameteli_ constipatie (verapamil)_ bloc AV (verapamil,

diltiazem)_ hipotensiune_ bradicardie_ citoliza hepatica

_ angioedem_ cresc creatinina serica_ hiperpotasemie_ hipotensiune_ fatigabilitate


ANEXA 11. Parametrii de laborator ce trebuie monitorizaüi în tratamentul

cu diverse medicamente antihipertensive

CLASA

DIURETICE TIAZIDICE

DIURETICE DE ANSÄ

DIURETICEECONOMISITOARE DEPOTASIU

DIURETICEANTIALDOSTERONICE

BETABLOCANÜI (BB)

INHIBITORI AI ENZIMEI DECONVERSIE AANGIOTENSINEI (IECA)

PARAMETRII DE LABORATORMONITORIZATI

_ ionogramä sangvinä_ glicemie

_ creatininemie

_ Cst T, TG_ uricemie_ hemogramä_ amilazemie_ ionogramä sangvinä_ glicemie_ Cst T, TG_ uricemie_ hemogramä_ amilazemie_ ionogramä sangvinä_ glicemie_ creatininemie_ uricemie_ hemogramä_ amilazemie_ teste hepatice_ ionogramä sangvinä_ creatinina_ hemogramä_ teste hepatice (enzime)_ glicemie_ ionogramä sangvinä

_ creatininemie

_ uricemie


FRECVENTA MONITORIZARII

_ la 3-6 luni_ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu

digitala/cortizon/laxative_ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu

digitala/cortizon/laxative_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 3-6 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 3-6 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni_ la 3-6 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 3-6 luni/mai des in: hipovolemii,

intercurente (vars, diaree, febra)_ la 12 luni/mai des in: hipovolemii,

intercurente (vars, diaree, febra)_ la 12 luni

OBSERVATII

_ DT trebuie oprite cu 3 zileanterior testului de toleranüäla glucozä saudeterminärilor pentruglandele paratiroide

_ atenüie la potasemie (lunar)în cazul asocierii cu:Spironolactonä (IC), blocanüiai receptorilor dealdosteron, medicamente ce


BLOCANÜI AIRECEPTORILORANGIOTENSINEI II(BRA)

BLOCANÜI DE CANALEDE CALCIU -NONDIHIDROPIRIDINICIBLOCANÜI DE CANALE DECALCIU-DIHIHDROPIRIDINICI

ALFA-1 BLOCANÜI

ANTIADRENERGICE CU ACT. CENTRALÄ

VASODILATATOARE DIRECTE

_ hemogramä_ amilazemie_ teste hepatice (enzime + bilirubinä)_ ex. urinä (proteine)_ ionogramä_ creatininä_ teste hepatice (enzime)_ uricemie_ hemogramä

_ teste hepatice (transaminaze +fosfatazä alcalinä)

_ glicemie_ hemogramä_ teste hepatice (transaminaze +

bilirubinä)_ glicemie_ hemogramä_ teste hepatice (transaminaze +

bilirubinä)_ glicemie_ amilazemie_ uricemie_ anticorpi antinucleari_ glicemie_ teste hepatice_ hemograma (metildopa)_ celule lupice (metildopa)_ amilazemie (metildopa)_ teste hepatice (enzime + bilirubinä)_ ionogramä sangvinã (sodiu)_ hemogramä_ celule lupice


_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 3-6 luni_ la 3-6 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni

_ la 12 luni

_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni

_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni

_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicä_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni_ la 12 luni, în caz de suspiciune clinicã

conüin potasiu, clorurä depotasiu, heparine

_ atenüie la potasemie (lunar)în cazul asocierii cu:Spironolactonä (IC),inhibitori ai enzimei deconversie a angiotensinei,medicamente ce conüinpotasiu, clorurä de potasiu,heparine

_ clonidina poate influentatestul Coombs


ANEXA 12

AINSALCOOL ^ ALGOCALMINALOPURINOLAMINOGLICOZIDE !!ANTICOAGULANTE DICUMARINICEANTIHISTAMINICE H2ASPIRINA !! !!BARBITURICE BENZODIAZEPINECEFALOSPORINECAFEINACHINIDINACITOSTATICECORTICOSTEROIZI !! !!FIBRATI !!GLICOZIZI DIGITALICIHEPARINEHININSULINAINHIB. POMPA DE PROTONIKETOCONAZOLLEVODOPALAXATIVELITIU !! !!MUSCULORELAXANTENEUROLEPTICENITRATIPENICILINERIFAMPICINASIMPATICOMIMETICESULFONAMIDETAMOXIFENTEOFILINA !!

Interacüiuni medicamentoase

DIURE-TICE

TIAZI-DICE

DIURE-TICE DE

ANSA

DIURE-TICE

ECONO-MISITOA-RE DE

POTASIU

Interacüiuni ale medicamentelor antihipertensive

^ !! !!

!!!!

!!!!!!

!!

!!! !!

! !!

!!/

!!!

DIURETICEANTI-ALDO-STERO-NICE

BETA-BLO-

CANÜI

INHIBI-TORI AIENZIMEIDE CON-VER-SIE AANGIO-

TENSINEI

BLOCANTIAI RECEP-TORILOR

ANGO-TENSINEI

II

BLOCANTIDE CANA-

LE DECALCIUNON-DI-

HIDRO-PI-RIDINICI

BLOCANTIDE CANA-

LE DECALCIU

DIHIDRO-PIRIDI-

NICI

ALFA - 1BLO-

CANÜI

ANTI-ADRE-

NERGICECU ACT.

CEN-TRALA

scäderea efect. medicamentelor a HTA creöterea efect. medicamentelor a HTA creöterea efect.medicamentelor de uz general scäderea efect. medicamentelor de uz general !! evitä asocierea.

ANEXA 13. Fiöa de evaluare iniüialäa pacientului hipertensiv



ANEXA 14. Fiöa de monitorizare a pacientului hipertensiv

Nu

me

Pre

nu

me

Vâr

sta

Dia

gno

stic

de

grad

ºi

risc

car

dio

vasc

ula

rO

bie

ctiv

e d

up

ã p

rim

a vi

zitã

TA l

a üi

ntã

<< 14

0/9

0C

st l

a üi

ntã

Cst

T

Ren

un

üare

Gli

cem

ie

<200

mg/

dl

la f

um

atco

ntr

ola

tãD

A<< 1

30

/80

DA

LDL

Cst

D

AD

A<1

55 m

g/dl

NU

<< 12

5/7

5N

UH

DL

Cst

N

UN

U>4

0 m

g/dl B

öi

>48

mg/

dl F

Dat

a vi

zite

i (Z

Z/L

L/A

A)

Gre

uta

teTA

S/TA

D D

r.St

g.E

du

caüi

e p

t sa

nat

ate

Ali

men

tati

e (D

A/N

U)

Efo

rt f

izic

si

stem

ati

c (D

A/N

U)

Med

ica

men

te (

DA

/NU

)P

lia

nt

(DA

/NU

)M

edic

amen

tul

aHTA

1 2 3 4 5


Tra

t as

oci

ate

Lab

mo

nit

ori

zare

Na

K Cre

atin

ina

Cst

To

tH

DL

TG

LDL

calc

Gli

cem

ieT

GP

Ob

serv

aüii

Co

nsu

lt

inte

rdis

cip

lin

arSp

ecia

lita

tea

Mo

tiv

Rez

ult

ate

ataº

ate

Co

ncl

uzi

e


ANEXA 15. Medicamentele antihipertensive în insuficienüa renalä

ANEXA 16. Medicamentele antihipertensive în insuficienüa hepaticä

Medicament MODIFICAREA DOZEI IN Efectul dializeiFUNCTIE DE CLEARANCE-UL

CREATININEI(ML/MIN)

>>50 10-50 <<10ACEBUTOLOL nu nedializabil

AMILORID nu de evitat de evitat ?ATENOLOL nu partial dializabilCAPTOPRIL nu nu partial dializabilCLONIDINA nu nedializabilENALAPRIL nu puüin/partial dializabilFUROSEMID nu nu nu nedializabil

HIDRALAZINA nu ?HIDROCLOROTIAZID nu nu ?

METOPROLOL nu nu nu metaboliti dializabiliNADOLOL nu puüin/partial dializabilNIFEDIPIN nu nu nu ?PINDOLOL nu nu nu ?PRAZOSIN nu nu nu nedializabil

PROPRANOLOL nu nu nu nedializabilSPIRONOLACTONA nu ?

TRIAMTEREN nu ?VERAPAMIL nu nu nedializabil

CU RISC INALT DESUPRADOZARE

CU RISC SCAZUT DESUPRADOZARE

MEDICAMENTVERAPAMILPRAZOSIN

PROPRANOLOLMETOPROLOLFUROSEMID

SPIRONOLACTONA

DOZARE_ se reduce atât doza

initiala cat ºi cea deintretinere la 1/2-1/4 saumai mult din doza uzuala

_ se administreaza in dozauzuala dar sub urmarireatenta


ANEXA 17. Medicamentele antihipertensive la vârstnici

MEDICAMENT

IECA

BETABLOCANTE

DIURETICE

MODIFICÃRI ALEFARMACOCINETICII ªI ALE

SENSIBILITÃÜII LAMEDICAMENT (CONSECINÜE)

sensibilitatea (insuficienüãrenalã)

sensibilitateaeliminarea hepaticã(insuficienüã cardiacã, blocA-V, depresie)

Diabet (scãderea toleranüei laglucozã)

stãrii de nutriüie (risc dedeshidratare, tulburãrihidroelectrolitice)

incontinenüã urinarã

MÄSURI

_ dozei_ controlul funcüiei

renale_ dozei

_ dozei_ controlul atent al

simptomelor

9. BIBLIOGRAFIE

1. Antezana Fernando S., Epidemiological aspects of hypertensionin the world, First International Symposium Hypertension,1996: One Medicine Two Cultures Edited by U Solimene-D.Mattioli, 1996

2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J.Worldwide prevalence of hypertension: a systematicreview.J Hypertens. 2004 Jan;22(1):11-9.

3. Health Status overview for countries of Central and EasternEurope that are candidates for the accession to theEuropean Union. European Communities and WorldHealth Organization 2002

4. INCDS, Buletinul informativ DRG Info, DRG Info Aprilie 2004,http://www.drg.ro/DOC/nlt12k4ro.pdf

5. Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei- Reþeauade Dispensare Santinelã MEDINET, ed Brumar Timiºoara,2004, pag 71, 178.

6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension guidelines for themanagement of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151-183 Guidelines Committee..

7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report ofthe Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.Hypertension. 2003;42:1206-1252.

8. 2003 European Society of Hypertension - European Societyof Cardiology guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertens. 2003;21;1011-1053

9. World Health Organization, International Society of HypertensionWriting Group. 2003 World Health Organization (WHO) /


International Society of Hypertension (ISH) statement onmanagement of hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1983-1992.

10. Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, et al., for the Multiple RiskFactor Intervention Trial Research Group. Blood pressureand mortality among men with prior myocardial infarction.Circulation 1995;92:2437-2445.

11. Screening for hypertension in adults.National GuidelinesClearing House.University of Texas at Austin, School ofNursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening forhypertension in adults. Austin (TX): University of Texasat Austin, School of Nursing; 2002 May

12. Hypertension guideline.Texas Tech University ManagedHealth Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee.Hypertension. Conroe (TX): University of Texas MedicalBranch Correctional Managed Care; 2002 Apr.

13. Guideline Clearing report on HYPERTENSION Agency forQuality in Medicine Joint Institution of the GermanMedical association and the National Association ofStatutory Health Insurance Physicians.

14. Hypertension in Older People.SIGN Publication No. 49.ISBN1899893423.Published January 2001.

15. Dward Onusko, Diagnosing Secondary Hypertension.American Family Physician. Vol.67, Nr 1 /Jan 1, 2003

16. Evidence-based Clinical Practice: Guideline EssentialHypertension: managing adult patients in primary care NationalGuideline Research and Development Unit 31/01/2004

17. B Williams, NR Poulter, MJ Brown, M Davis, GT McInnes,JF Potter, PS Sever and S McG Thom. Guidelines formanagement of hypertension: report of the fourth workingparty of the British Hypertension Society, 2004-BHS IVJournal of Human Hypertension (2004) 18, 139-185

18. Kaplan N. Kaplan’s Clinical Hypertension, 8th edn.Williamsand Williams: Lippincott. 2002.179

19. Khan NA, McAlister FA, Campbell NR, Feldman RD, RabkinS, Mahon J, Lewanczuk R, Zarnke KB, Hemmelgarn B,


Lebel M, Levine M, Herbert C; Canadian HypertensionEducation Program The 2004 Canadian recommendationsfor the management of hypertension: Part II-Therapy CanJ Cardiol. 2004 Jan;20(1):41-54

20. Lewington S et al. Prospective Studies Collaboration.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascularmortality: a meta-analysis of individual data for one millionadults in 61 prospective studies.Lancet 2002; 360: 1903-1913.

21. Franklin SSK, Gustin WT, Wong ND. Hemodynamic patternsof age-related changes in blood pressure. The FraminghamHeart Study. Circulation. 1997;96:308-315.

22. Franklin SS, Kahn SA, Wong ND, et al. Is the pulse pressureuseful in predicting risk for coronary heart disease? TheFramingham Heart Study. Circulation. 1999;100:354-360.

23. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus GV, Veglia F,Ventura A, Mancia G, Baggio G, Sampieri L, Rubba P,Collatina S, Serrotti E. Systolic and pulse blood pressures(but not diastolic blood pressure and serum cholesterol)are associated with alterations in carotid intima-mediathickness in the moderately hypercholesterolaemichypertensive patients of the Plaque Hypertension LipidLowering Italian Study. PHYLLIS study group J Hypertens2001 Jan;19(1):79-88

24. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA et el. PrimaryPrevention of Hypertension: clinical and public healthadvisory from The National High Blood Pressure Educationprogramme. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1882-8

25. European guidelines on cardiovascular disease preventionin clinical practice. Third Joint Task Force of Europeanand other Societes on Cardiovascular Disease Preventionin Clinical Practice. New European Journal ofCardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (Suppl1): S1-S78 : 2003

26. Gueyffier F., Wei L. and Boissel J.-P., on behalf of theINDANA Group. Comparing preventive strategies in


hypertension: risk prediction or blood pressure level?Insight from a meta-analysis based on individual patientdata French Cochrane Center, Clinical Pharmacology Unit,EA643, Claude Bernard University, Lyon, France

27. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention andblood pressure reduction: a quantitative overview updateduntil 1 March 2003.J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1055-76

28. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come.Lancet 1994; 344: 521-524

29. Intersalt Co-operative Research Group. Intersalt: aninternational study of electrolyte excretion and bloodpressure. Results for 24 hours urinary sodium and potassiumexcretion. British Medical Journal 1988;297:319-28

30. Stamler J, Rose G, Elliottt P, Dzer A, Kesteloot H, StamlerR: Findings of the International Cooperative INTERSALTStudy: Hypertension. 1991 Jan;17(1 Suppl):I9-15.

31. Elliott P, Stamler R, Nichols R, et al for the Intersalt Co-operative Research Group. Intersalt revisited: furtheranalysis of 24 hour sodium excretion and blood pressurewithin and across populations. British Medical Journal1996;312:1249-1253

32. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effectof reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of theAmerican Medical Association 1996;275:1590-97

33. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative ResearchGroup; Effects of weight loss and sodium reductionintervention on blood pressure and hypertension incidencein overweight people with high-normal blood pressure.The Trials of Hypertension Prevention, phase II. ArchIntern Med. 1997 Mar 24;157(6):657-67

34. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence ofhypertension in the U.S. adult population.Results from theThird National Health and Nutrition Examination Survey,1988-1991.Hypertension. 1995;25(3):305-13.


35. Hooper L, Barlett C, Davey Smith G, Ebrahim S, Reduceddietary salt for prevention of cardiovascular disease;Cochrane Library, Issue 2, 2003, Oxford

36. Jürgens G, Graudal NA; Effects of low sodium diet versushigh sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone,catecholamines, cholesterols, and triglyceride(CochraneReview); Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford

37. He J et al. Long-term effects of weight loss and dietarysodium restriction on incidence of hypertension.Hypertension 2000; 35: 544-549.

38. Whelton PK, He J, Cutler JA, et al. Effects of oral potassiumon blood pressure: meta-analysis of randomised controlledclinical trials. Journal of the American Medical Association1997;277:1624-32.

39. Bucher H, Cook RJ, Guyatt GH, et al. Effects of dietarycalcium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of theAmerican Medical Association 1996;275:1016-22

40. Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, Vollmer WM, Appel LJ,Lin PH, Karanja NM, Harsha DW, Bray GA, Aickin M,Proschan MA, Windhauser MM, Swain JF, McCarron PB,Rhodes DG, Laws RL. The DASH Diet, Sodium Intake andBlood Pressure Trial (DASH-sodium): rationale and design.DASH-Sodium Collaborative Research Group. J Am DietAssoc 1999 Aug;99(8 Suppl):S96-104

41. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activityin the prevention of coronary heart disease. AmericanJournal of Epidemiology 1990;132:612-28

42. R. Stamler, J. Stamler, F. C. Gosch, J. Civinelli, J. Fishman,P. McKeever, A. McDonald and A. R. Dyer Department ofCommunity Health and Preventive Medicine, NorthwesternUniversity Medical School, Chicago, Primary preventionof hypertension by nutritional-hygienic means. Final reportof a randomized, controlled trial; vol 262 N0 13, October6, 1989.2Ib6Ib2 No. 13, tobe 6, 1989


43. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesityas an independent risk factor for cardiovascular disease:a 26 year follow-up of participants in the FraminghamHeart Study. Circulation 1983;67:968-77

44. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come.Lancet 1994; 344: 521-524

45. Judith E. Neter; Bianca E. Stam; Frans J. Kok; Diederick E.Grobbee; Johanna M. Geleijnse. Influence of WeightReduction on Blood Pressure. A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials .Hypertension. 2003;42:878.)

46. George Howard, DrPH; Lynne E. Wagenknecht, DrPH;Gregory L. Burke, MD, MS; Ana Diez-Roux, PhD; GregoryW. Evans, MS; Paul McGovern, PhD; F. Javier Nieto, MD,PhD,Grethe S. Tell, PhD; for the ARIC InvestigatorsCigarette Smoking and Progression of Atherosclerosis :TheAtherosclerosis Risk in Communities (ARIC) StudyJAMA. 1998;279:119-124.

47. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C,Anagnostelis B, Brand M, Grimm R Jr : Dieting to reducebody weight for controlling hypertension in adults(Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 2,2004.

48. Alexandra K Adams, Ellen Wermuth, Patrick E McBride:Antioxidant Vitamins and the Disease;American Academyof Family Physicians, September 1 , 1999

49. Consensus Panel Statement Guide to Primary Prevention ofCardiovascular Diseases. Circulation. May 1997;95(9):2330

50. Seamus P. Whelton; Ashley Chin, MPH, MA; Xue Xin, MD,MS; and Jiang He, MD, PhD; Effect of Aerobic Exerciseon Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized,Controlled Trials ; Annals of Internal Medicine, Vol 136,nr.7, April 2 2002, 593-503

51. Kerry J Stuart, Exercise and the cardiovascular consequencesof type 2 diabetes and hypertension, Jama, 2002; 288:1622-1631


52. Fagard RH, Physical Activity in the prevention and treatmentof hypertension in the obese; Med.Sci Sports Exerc. 1999Nov; 31 (11 Suppl): S 624-30.

53. Ebrahim S, Davey Smith G; Multiple risk factor interventionsfor primary prevention of coronary heart disease(Cochrane Review); The Cochrane Library, Issue 2, 2003

54. Alexander G. Logan, Lyfestyle Modification to preventhypertension; Jama vol 289 No 7, February 19, 2003

55. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, KlagMJ; The effect of magnesium supplementation on bloodpressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. ;Am J Hypertens 2002 Aug;15(8):691-6

56. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower bloodpressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation.1993;88(2):523-33. Ia

57. Appel LJ, Miller ER III, Seidler AJ, Whelton PK. Doessupplementation of diet with ‘fish oil’ reduce bloodpressure? A meta-analysis of controlled clinical trials. ArchIntern Med.1993;153(12):1429-38. Ia

58. Xue Xin; Jiang He; Maria G. Frontini; Lorraine G. Ogden;Oaitse I. Motsamai; Paul K. Whelton; Effects of AlcoholReduction on Blood Pressure A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials, Hypertension. 2001;38:1112.

59. Patrick McElduff, Annette J Dobson.How much alcohol andhow often? Population Based case-control study of alcoholconsumption and risk of coronary heart events

60. Brunner E. Alcohol and cardiovascular disease: the statusof the U-shaped curve. British Medical Journal 1991;303:565-68 III

61. Sun Ha Jee; Jiang He; Paul K. Whelton; Il Suh; Michael J.Klag; The Effect of Chronic Coffee Drinking on BloodPressure A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials;Hypertension. 1999;33:647-652.) Marmot M,

62. Omvik P. How smoking affects blood pressure. BloodPressure 1996; 5: 71-77.


63. Primatesta P et al. Association between smoking and bloodpressure: evidence from the health survey for England.Hypertension 2001; 37: 187-193.

64. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long termeffect on mortality of stopping smoking after unstableangina and myocardial infarction. Br Med J 1983; 287:324-326.

65. Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF, Lloyd DM. How soonafter quitting smoking does risk of heart attack decline?J Clin Epidemiol 1991; 44: 1247-1253.

66. Kawachi I et al. Smoking cessation and time course ofincreased risks of CHD in middle aged women. ArchIntern Med 1994; 154: 169-175.

67. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. Therisk of myocardial infraction after quitting smoking in menunder 55 years of age. N Engl J Med 1985; 313: 1512-1514.

68. Raw M, McNeill A, West R. Smoking correction: evidencebased recommendations for the healthcare system. Br MedJ 1999; 318: 182-185

69. Cromwell J, Bartosch Wj, Fiore MC, et al: Cost effectivenessof the clinical practice recommendations in the AHCPRguideline for smochingcessation. Agency for Health CarePolicy and Research. Jama 278:1759-1766, 1997.

70. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness ofinterventions intended to help people stop smoking. ArchIntern Med 1995; 155: 1933-1941.

71. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressuremeasurement: why does it matter? Can Med Assoc J 1999;161: 277-278

72. Le Pailleur C, Helft G, Landais P, Montgermont P, Feder JM,Metzger JP, et al. The effects of talking, reading, andsilence on the „white coat“ phenomenon in hypertensivepatients. Am J Hypertens 1998; 11: 203-207

73. Scriven AJ, Brown MJ, Murphy MB, Dollery CT. Changes inblood pressure and plasma catecholamines caused by


tyramine and cold exposure. J Cardiovasc Pharmacol1984; 6: 954-960

74. Potter JF, Watson RD, Skan W, Beevers DG. The pressorand metabolic effects of alcohol in normotensive subjects.Hypertension 1986; 8: 625-631

75. Netea RT, Smits P, Lenders JWM, Thien T. Does it matterwhether blood pressure measurements are taken withsubjects sitting or supine? J Hypertens 1998; 16: 263-268

76. Waal-Manning HJ, Paulin JM. Effects of arm position andsupport on blood-pressure readings. J Clin Hypertens 1987;3: 624-630

77. Russell AE, Wing LM, Smith SA, Aylward PE, McRitchie RJ,Hassam RM, et al. Optimal size of cuff bladder for indirectmeasurement of arterial pressure in adults. J Hypertens1989; 7: 607-613

78. Neufeld PD, Johnson DL. Observer error in blood pressuremeasurement. Can Med Assoc J 1986; 135: 633-637

79. McAlister FA, Straus SE. Mulrow C, ed. Evidence basedhypertension. London: BMJ Publishing Group, 2001:11-32

80. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonaldM, et al. Human blood pressure determination bysphygmomanometry. Circulation 1993; 88: 2460-2467

81. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen G, Myers MG, onbehalf of the European Society of Hypertension WorkingGroup on Blood Pressure Monitoring. Blood pressuremeasuring devices: recommendations of the EuropeanSociety of Hypertension. BMJ 2001;322:531-536.

82. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: asummary report of the first international consensusconference Roland Asmara and Albert Zanchetti, on behalfof the Organizing Committee and participants Journal ofHypertension 2000,18:493-508

83. Blood Pressure Measurement Recommendations of theBritish Hypertension Society.BMJ April 2001 Issues (No.7292, 93, 94)


84. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD.White coat effect detected using self-monitoring of bloodpressure at home. Am J Hypertens 1998; 11: 820-827

85. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH, Hunkeler EM, HurleyLB, Tekawa IS, et al. Home blood pressure monitoring.Effect on use of medical services and medical care costs.Med Care 1992; 30: 855-865

86. Pickering TG. Blood pressure measurement and detectionof hypertension. Lancet 1994; 344: 31-35

87. . Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value ofambulatory BP monitoring. JAMA 1983; 249: 2792-2798

88. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A,Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. Anindependent predictor of prognosis in essentialhypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801

89. Appel LJ, Stason WB. Ambulatory blood pressure monitoringand blood pressure self-measurement in the diagnosis andmanagement of hypertension. Ann Intern Med 1993; 118:867-882

90. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, LahiriA. Prediction of coronary and cerebrovascular morbidityand mortality by direct continuous ambulatory bloodpressure monitoring in essential hypertension. Circulation1999; 100: 1071-1076

91. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, MinamiN, et al. Prediction of mortality by ambulatory bloodpressure monitoring versus screening blood pressuremeasurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997;15: 357-364

92. Staessen J, Thijs L, Fagard R, O’Brien E, Clement D, de LeeuwPW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventionalvs ambulatory blood pressure in older patients with systolichypertension. JAMA 1999; 282: 539-546

93. MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW.Prevalence and predictors of white-coat response in


patients with treated hypertension. Can Med Assoc J 1999;161: 265-269

94. Finlay A McAlister, Sharon E Straus. Measurement of bloodpresssure: an evidence based review.BMJ 2001;322:908-911

95. Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicinesuggest that physicians should not be measuring bloodpressure in the hypertensive patient? Am J Hypertens.2004 Apr;17(4):354-60

96. Unger T. Lessons from ALLHAT. Are low budget diureticsfirst line therapy in hypertension? Z Kardiol. 2004May;93(5):349-56.

97. Omvik P, Lund-Johansen P. Why not always diuretics?Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 May 20;124(10):1419-20.

98. Major outcomes in high-risk hypertensive patientsrandomized to angiotensin-converting enzyme inhibitoror calcium channel blocker vs. diuretic. TheAntihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to PreventHeart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97[Published erratum in JAMA 2003;289:178].

99. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Effects of different blood-pressure-lowering regimens onmajor cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials Lancet 2003; 362:1527-35

100. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Effects ofACE inhibitors, calcium-antagonists and other bloodpressure lowering drugs: results of prospectively designedoverviews of randomised trials.Lancet 2000; 355: 1955-64.

101. Brown MJ et al. Better blood pressure control: how tocombine drugs. J Hum Hypertens 2003; 17: 81-86.

102. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. What can be expected fromoptimal blood pressure control? J Hypertens Suppl. 2003May;21 Suppl 2:S3-9.

103. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomesassociated with antihypertensive therapies used as first-


line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA1997;277:739-45.

104. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions forimproving adherence to treatment in patients with highblood pressure in ambulatory settings (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd

105. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockadeduring and after myocardial infarction: an overview of therandomised trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71

106. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, BenedictCR, et al. Emerging role of angiotensin-converting enzymeinhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation1994; 90: 2056-69

107. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study:the design of a large, simple randomised trial of anangiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) andvitamin E in patients at high risk of cardiovascular events.The HOPE study investigators. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37

108. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, ElmfeldtD, Julius S, et al.. Effects of intensive blood-pressurelowering and low-dose aspirin in patients withhypertension: principal results of the HypertensionOptimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT StudyGroup. Lancet 1998; 351:1755-62.

109. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac eventswith Perindopril in stable coronary Artery diseaseInvestigators.Efficacy of perindopril in reduction ofcardiovascular events among patients with stable coronaryartery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet.2003 Sep 6;362(9386):782-8.

110. Pepine CJ, Handberg EM, et al; INVEST Investigators. Acalcium antagonist vs a non-calcium antagonisthypertension treatment strategy for patients with coronary


artery disease. The International Verapamil-TrandolaprilStudy (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003Dec 3;290(21):2805-16.

111. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trialof the angiotensin-convertingenzyme inhibitor trandolaprilin patients with left ventricular dysfunction aftermyocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation(TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1670-6.

112. Hager WD, Davis BR, Riba A, Moye LA, Wun CC, RouleauJL, Lamas GA, Pfeffer MA.Absence of a deleterious effectof calcium channel blockers in patients with left ventriculardysfunction after myocardial infarction: The SAVE StudyExperience. SAVE Investigators. Survival and VentricularEnlargement. Am Heart J. 1998 Mar;135(3):406-13

113. Belanger CF, Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE. TheNurses’ Health Study. Am J Nurs 1978;78:1039-40

114. Nick Freemantle, John Cleland, Philip Young, James Mason,Jane Harrison. B Blockade after myocardial infarction:systematic review and meta regression analysis BMJ1999;318:1730-1737

115. Gregg C. Fonarow, MD, Chair, William T. Abraham, MD,Christopher P. Cannon, MD, Mihai Gheorghiade, MD,Jonathan D. Sackner-Bernstein, MD, James E. Udelson,MD. Role of ß-Blocker Therapy in the Post-MyocardialInfarction Patient With and Without Left VentricularDysfunction. The Post-Myocardial Infarction GuidelineCommittee .Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):S54-S59

116. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk ofmyocardial infarction associated with antihypertensivedrug therapies JAMA 1995;274:620-5

117. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-relatedincrease in mortality in patients with coronary heartdisease. Circulation 1995;92:1326-31.

118. Opie LH, Messerli FH. Nifedipine and mortality. Gravedefects in the dossier. Circulation 1995;92:1068-73.


119. Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of theWorld Health Organization and the International Societyof Hypertension. Effects of calcium antagonists on therisks of coronary heart disease, cancer and bleeding. JHypertens 1997;15:105- 15

120. Parmley WW, Nesto RW, Singh BN, Deanfield J, Gottlieb SO.Attenuation of the circadian patterns of myocardial ischemiawith nifedipine GITS in patients with chronic stable angina.N-CAP Study Group. J Am Coll Cardiol 1992;19:1380-9.

121. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM,Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardialinfarction-evidence from clinical trials. N Engl J Med1996;335:1660-7

122. Smith SC Jr, Blair SN, Criqui MH, et al. AHA consensuspanel statement: preventing heart attack and death inpatients with coronary disease. The Secondary PreventionPanel. J Am Coll Cardiol 1995;26:292-4

123. Alderman MH, Cohen H, Roque R, Madhavan S. Effect oflong acting and short-acting calcium antagonists oncardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet1997;349:594-8

124. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression,left ventricular hypertrophy and congestive heart failurein hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol1996;27:1214-8.

125. Gibson RS, Boden WE. Calcium channel antagonists: friendor foe in postinfarction patients? Am J Hypertens1996;9:172S-6S.

126. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update:ACC/AHA guidelines for the management of patients withacute myocardial infarction: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines

127. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials ofangiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and


morbidity in patients with heart failure. CollaborativeGroup on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: 1450-6

128. Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effectsof beta-blocker therapy on mortality in patients with heartfailure. A systematic overview of randomized controlledtrials. Eur Heart J 1997; 18: 560-5

129. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: Effect ofMetoprolol CR/XL in chronic heart failure: MetoprololCR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive HeartFailure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999;5:184-5.

130. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilolon survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med.2001;344:1651-8.

131. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial ofbeta-blockade in heart failure. The Cardiac InsufficiencyBisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765-73.

132. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival inpatients with reduced left ventricular ejection fractionsand congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302.

133. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) StudyInvestigators. Effect of ramipril on mortality and morbidityof survivors of acute myocardial infarction with clinicalevidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821-8.

134. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N EnglJ Med. 2001;345:1667-75.

135. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect ofspironolactone on morbidity and mortality in patients withsevere heart failure. Randomized Aldactone EvaluationStudy Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17.

136. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selectivealdosterone blocker, in patients with left ventriculardysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med.2003;348:1309-21.


137. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol onoutcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.Lancet 2001; 357:1385-1390.

138. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, et al.Comparison of carvedilol and metoprolol on clinicaloutcomes in patients with chronic heart failure in theCarvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13.

139. JenningsG,Wong J:Regression of left ventricularhypertrophy in hypertension: changing patterns withsuccessive met-analysis.J. Hypertension 16:S29,1998.

140. NICE .Chronic heart failure: Management of chronic heartfailure in adults in primary and secondary care.NICE andthe National Collaborating Centre for Chronic Conditionshave published a guideline for the NHS in England andWales on the management of chronic heart failure in adultsin primary and secondary care.Jul 2003

141. Williams B. Epidemiology and Pathogenesis of hypertensionin diabetes. In: Williams B (ed). Hypertension in Diabetes.Martin Dunitz Ltd. London,2003, pp 3-23.

142. Tight blood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-13

143. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect ofblood pressure control on diabetic microvascularcomplications in patients with hypertension and type 2diabetes. Diabetes Care (ABCD ). 2000;23(suppl 2):54-64.

144. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas orinsulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. 1998;352:837-53

145. Fuller J, Stevens LK, Chaturvedi N, Holloway JF.Antihypertensive therapy for preventing cardiovascular



complications in people with diabetes mellitus. CochraneDatabase Syst Rev. 2000;(2):CD002188.

146. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB,Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensivetreatment on cardiovascular disease risk in older diabeticpatients with isolated systolic hypertension. SystolicHypertension in the Elderly Program Cooperative ResearchGroup. JAMA. 1996;276:1886-92

147. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, Thijs L,Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channelblockade in older patients with diabetes and systolichypertension. Systolic Hypertension in Europe TrialInvestigators. N Engl J Med. 1999;340:677-84

148. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated benefits ofglycemic control in microvascular complications in type2 diabetes. Ann Intern Med. 1997;127:788-95.

149. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, GiffordN, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared withenalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl JMed. 1998;338:645-52

150. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R,Strollo G, et al. Outcome results of the Fosinopril VersusAmlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial(FACET) in patients with hypertension and NIDDM.Diabetes Care. 1998;21:597-603

151. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J,Linjer E, et al. Comparison of antihypertensive treatmentsin preventing cardiovascular events in elderly diabeticpatients: results from the Swedish Trial in Old Patientswith Hypertension-2. STOP Hypertension-2 Study Group.J Hypertens. 2000;18:1671-5.

152. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,Niklason A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzymeinhibition compared with conventional therapy on

cardiovascular morbidity and mortality in hypertension:the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.Lancet. 19713-2099;353:611-6.

153. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk ofmacrovascular and microvascular complications in type 2diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes StudyGroup. BMJ. 1998;317:713-20

154. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, ManciaG, Rosenthal T, et al. Morbidity and mortality in patientsrandomised to double-blind treatment with a long-actingcalcium-channel blocker or diuretic in the InternationalNifedipine GITS study: Intervention as a Goal inHypertension Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000; 356:366-72

155. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, LewisJB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptorantagonist irbesartan in patients with nephropathy due totype 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-60

156. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, BeeversG, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortalityin patients with diabetes in the Losartan InterventionFor Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:1004-10.

157. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE,Lindholm LH, Syvertsen JO, et al. Randomised trial ofeffects of calcium antagonists compared with diureticsand beta-blockers on cardiovascular morbidity andmortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL)study. Lancet. 2000;356:359-65.

158. Diagnosis and calssification of Diabetes mellitus. DiabetesCare 2004 Jan: 27(Soppl 1) :S5-S10.

159. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, MitchWE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal andcardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetesand nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9


160. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R,Andersen S, Arner P, et al. The effect of irbesartan on thedevelopment of diabetic nephropathy in patients withtype 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:870-8

161. Siebenhofer A,Plank J, Horvath K,Berghold A, Sutton AJ,Sommer R, Pieber TR. Angiotensin receptor blockers asanti-hypertensive treatment of patients with diabetesmellitus: meta-analysis of controlled double blindrandomized trials Diabet Med. 2004 Jan ;21(1): 18-25

162. Adler A et al. Association of systolic blood pressure withmacrovascular and microvascular complications of typeto diabetes (UKPDS 36): prospective observationalstudy.Br Med J 2000; 321: 412-419.

163. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognosticvalue of PATS Collaborative Group. Post-stroke anti-hypertensive treatment study. Clin Med J 1995; 108:710-717.

164. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trialof perindopril based blood pressure-lowering regimenamong 6108 individuals with previous stroke or transientischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033- 1041.

165. Gariballa SE, Robinson TG, Parker SG, Castleden CM.Aprospective study of primary and secondary risk factormanagement in stroke patients. J R Col Phys 1995; 29:485-487. 213 Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factorsaffecting changes in blood pressure after acute stroke.Stroke 1994; 25: 1726-1729.

166. Robinson TG, Potter JF. Blood pressure in acute stroke.Age Ageing 2004; 33: 6-12. 215 Britton M, Carlsson A. Veryhigh blood pressure in acute stroke. J Intern Med 1990;228: 611-615. 216 Carlberg B, Asplund K, Hagg E. Theprognostic value of admission blood pressure in patientswith acute stroke. Stroke 1993; 24: 1372-1375.

167. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effectof blood pressure and diabetes on stroke in progression.Lancet 1994; 344: 156-159.



168. Robinson TG et al. The predictive role of 24-hour comparedto casual blood pressure levels on outcome followingacute stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 264- 272

169. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG,for the IST Collaborative Group. Blood pressure andclinical outcomes in the international stroke trial. Stroke2002; 33: 1315-1320.

170. Blood pressure in acute stroke collaboration. Vasoactivedrugs for acute stroke. Cochrane Library 2002;

171. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM.Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renalinsufficiency in patients with essential hypertension. JHypertens 1998; 16: 1325-1333.

172. Hillege HL et al, for the Prevention of Renal and VascularEnd Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinaryalbumin excretion predicts cardiovascular andnoncardiovascular mortality in general population.Circulation 2002; 106: 1777-1782.

173. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essentialhypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002;20: 353-355L

174. Lazarus JM et al, for the Modification of Diet in RenalDisease Study Group. Achievement and safety of a lowblood pressure goal in chronic renal disease. Hypertension1997; 29: 641-650.

175. Klahr S et al, for the Modification of Diet in Renal DiseaseStudy Group. The effects of dietary protein restriction andblood-pressure control on the progression of chronic renaldisease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884

176. Jafar TH et al. Progression of chronic kidney disease: therole of blood pressure and control of proteinuria, andangiotensin converting enzyme inhibition: a patient levelmeta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-252

177. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia.Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril

on decline in glomerular filtration rate and risk of terminalrenal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy(REIN). Lancet 1997; 349: 1857-1863.

178. Navis G, de Zeeuw D, de Jong PE. ACE-inhibitors: panaceafor progressive renal disease? Lancet 1997; 349: 1852-1853.

179. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin- Converting-Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease StudyGroup. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitorson the progression of nondiabetic renal disease: A meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997; 127:337-345

180. Jafar TH et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors andprogression of non-diabetic renal disease. A meta-analysisof patient level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87.

181. Nakao N et al. Combination treatment of angiotensin- IIreceptor blocker and angiotensin-converting-enzymeinhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): arandomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124

182. Bakris GL, et al. Lower Systolic BP Results in Slower Ratesof Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics. Am JKidney Dis. 2000;36(3):646-661

183. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, LiuL, et al. Pulse pressure not mean pressure determinescardiovascular risk in older hypertensive patients. ArchIntern Med 2000;160:1085-9

184. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E,Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolatedsystolic hypertension in the elderly: meta-analysis ofoutcome trials. Lancet 2000;355: 865-72.

185. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB,D’Agostino RB, et al. Residual lifetime risk for developinghypertension in middle-aged women and men: TheFramingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-10

186. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA,


Thijs L; Hypertension in the Very Elderly Trial WorkingGroup. Results of the pilot study for the Hypertensionin the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003 Dec;21(12):2409-17

187. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T,Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people:a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials.INDIANA Group. Lancet 1999;353:793-6.

188. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD,Wicklund KG, Lin X, et al. Diuretic therapy forhypertension and the risk of primary cardiac arrest. N EnglJ Med 1994; 330: 1852-7

189. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, JenningsGL, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertensionin the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92.

190. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockersefficacious as first-line therapy for hypertension in theelderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-7

191. Medical Research Council trial of treatment of hypertensionin older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ1992; 304: 405-12

192. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, EkbomT, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trialin Old Patients with hypertension (STOP-Hypertension).Lancet 1991; 338: 1281-5

193. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie BM, Freis ED,Kochar MS, et al. Single-drug therapy for hypertension inmen. A comparison of six antihypertensive agents withplacebo. The Department of Veterans Affairs CooperativeStudy Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med1993; 328: 914-21

194. Studiul SCOPE195. Nabulsi AA et al. Association of hormone replacement

therapy with various CVD risk factors in postmenopausal


women. The Atherosclerosis Risk in CommunitiesInvestigators. N Engl J Med 1993; 328: 1069-1075.

196. The writing group for the PEPI trial. Effect of oestrogen oroestrogen/progestin regimens on heart disease risk factorsin post-menopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208.

197. Writing Group for the Women’s Health InitiativeInvestigators. Risks and benefits of estrogen plus progestinin healthy menopausal women. Principal results from theWomen’s Health Initiative Randomized Controlled Trial.JAMA 2002; 288: 321-333.

198. Hulley S et al, for the Heart and Estrogen/progestinReplacement Study (HERS) Research Group. Randomizedtrial of estrogen plus progestin for secondary prevention ofCHD in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613.

199. Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen-replacementtherapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345:1243-1249.

200. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. blood pressure inwomen using oral contraceptives: results from the healthsurvey for England 1994. J Hypertens 1998; 15: 1063-1068

201. Wilson ESB, Cruickshank J, McMaster M, Weir RJ. Aprospective controlled study of the effect on bloodpressure of contraceptive preparations containing differenttypes of progestogen. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:1254-1260

202. Women’s Estrogen for Stroke trial (WEST203. F Salvi, R et. al . Cardiovascular effects of sildenafil in

hypertensive men with erectile dysfunction and differentalleles of the type 5 cGMP-specific phosphodiesterase(PDE5)gInternational Journal of Impotence Research 3June 2004

204. Melman A, Gingell JC: The epidemiology and pathophysiologyof erectile dysfunction.J of Urology161:5,1999

205. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients


with coronary heart disease: the Scandinavian SimvastatinSurvival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.

206. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, RutherfordJD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronaryevents after myocardial infarction in patients with averagecholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.

207. Rembold CM. Number-needed-to treat analysis of theprevention of myocardial infarction and death byantidyslipidemic therapy. J Fam Pract 1996;42:577-586.

208. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatinin hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlledtrial.Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58

209. Third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatment Panel III). Implications of recent clinical trialsfor the National Cholesterol Education Program AdultTreatment Panel III Guidelines

210. Law MR. Wald NJ,Thomson SG.Bz how much and howquicklydoes reduction in serum cholesterol concentrationlower risk of ischemic heart disease? BMJ 1994.308;367-372

211. Shepherd J et al. WOSCOPS: Effects of Lipid Lowering onCoronary Events in Primary Prevention Trial in Men.. NEngl J Med. 1995;333:1301-1307.

212. SM Weisman, DY Graham. Evaluation of the benefits andrisks of low-dose aspirin in the secondary prevention ofcardiovascular and cerebrovascular events. Archives ofInternal Medicine 2002 162: 2197-2202.

213. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dosecombination treatment with blood pressure lowering


drugs: analysis of 354 randomised trials. : BMJ. 2003 Jun28;326(7404):1427

214. Canadian Diabetes Association Clinical Practice GuidelinesExpert Committee. Canadian Diabetes Association 2003Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Diabetes in Canada. Can J Diabetes.2003;27(suppl 2):

215. Gæde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial interventionand cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2003;348:383-393

216. Orchard TJ, Forrest KYZ, Kuller LH, et al. Lipid and bloodpressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-yearincidence data from the Pittsburgh Epidemiology ofDiabetes Complications Study. Diabetes Care.2001;24:1053-1059.

217. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T. et al Effect of bloodpressure lowering and antihypertensive drug class onprogression of hypertensive kidney disease: results fromthe AASK trial. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.


ghid hipertensiune arteriala

Documents

C:Andrea siteGhiduri pacientiHTAHTA pag02 medical pt pacienti cu... · Ghid pentru paciengii cu hipertensiune arterialå . Central National de Studii pentra Medicina Familiei CUM

Ghid - Direcția de Sănătate Publică Bihor managementul hipertensiunii...Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societăţii Europene de Hipertensiune (ESH)

HIPERTENSIUNE PORTALA

Alimente Si Retete Naturiste Pentru Hipertensiune Arteriala

filehost_11Hipertensiunea arteriala

1_Hipertensiunea arteriala

Hipertensiune Arteriala

Semiologie hipertensiune

C:Andrea siteGhiduri pacientiHTAHTA pag02...Ghid pentru paciengii cu hipertensiune arterialå Central National de Studii pentra Medicina Familiei Factori de risc nemodificabili: -

Hipertensiune arteriala

6.Hipertensiune Arteriala in 2003

Ingrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Arteriala

1 · Web view230. Hipertensiune arteriala pulmonara se determina in caz de: a) [ ] hipetensie arteriala sistemică b) [ ] insuficienta mitrala c) [x] persistenta canalului arterial

Ghid Tratament Hipertensiune Arteriala

HTA hipertensiunea arteriala

95579795 Ingrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Arteriala

· PDF fileSC MALP SRL MOINESTI - PLAN STRATEGIC STRATEGIA DE MODERNIZARE viz une misil-ne diagnostic ... cardiopatie ischemica cronica hipertensiune arteriala

Hipertensiunea arteriala primara.ppt

Program final HTA 2005 - cardioportal.ro · “HIPERTENSIUNE ARTERIALA” ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, HYPERTENSION WORKING GROUP PRESEDINTE PRESIDENT • Prof. Dr. Maria Dorobantu

hipotensiunea arteriala

1. Elementele de mai jos nu sunt caracteristice hemoragiei ... · PDF fileTabloul clinic in hemoragia digestiva superioara se caracterizeaza prin: a. hipertensiune arteriala b. bradicardie

C:Andrea siteGhiduri pacientiHTAHTA pag02 · Ghid pentru paciengii cu hipertensiune arterialå . Central National de Studii pentra Medicina Familiei Factori de risc nemodificabili:

TENSIUNEA ARTERIALA

246022204 alimente-si-retete-naturiste-pentru-hipertensiune-arteriala

HİPERTENSİUNE PULMONARA

Ingrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Arteriala Esentiala

Ingrijirea Pacientilor Cu Hipertensiune Arteriala

Ghidul pacientului cu hipertensiune arteriala esentiala

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiune Arteriala MG

Nutritia in Patologie - Hipertensiune Arteriala

Hipertensiune in sarcina

circulatia arteriala

6.Hipertensiune arteriala.pptx