hiperbilirubinemia pada neonatus

7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

1/53

Hiperbilirubinemia

Pada Neonatus

Guslihan Dasa Tjipta

Emil Azlin

Pertin Sianturi

Bugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGIDepartemen Ilmu Kesehatan Anak

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan


2/53

Ikterus klinis

60% dari neonatus

Ikterus an n ata: Bilirubin serum > 5 m / dl


3/53

Ikterus pada neonatus:

MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensepalopati

Kernikterus

a ap 1: Letargi, ipotonia, re e s isap uruTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus

Tahap 3: Kondisi terlihat membaik

Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineuralSerebral palsi koreoatetoid

Abnormalitas daya pandang


4/53

Neuropatologi kernikterus

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal ganglia basal:

globus palidus

nu eus su a am nukleus syaraf kranial:

vestibulokoklearokulomotorikfasialis

nukleus serebral


5/53

Ikterus neonatorum

Mekanisme

fisiologis vs non fisiologis

Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial

tatalaksana


6/53

Metabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme Bilirubinnnn

HEME + Globin

BILIVERDIN

CO

BILIRUBIN

Alb

UCB

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/

tidak terkonyugasi


7/53

BilirubinTidak terkonyugasi

(indirek):

Bilirubin indirek

Tidak larut dalam air

Terkonyugasi (direk):

Bilirubin direk

Larut dalam air

Tidak larut dalam lemak

Berikatan dengan albumin untuktransport

Komponen bebas larut dalamlemak

Komponen bebas bersifat toksikuntuk otak

Tidak toksik untuk otak


8/53

BILIRUBIN

Unconjugated Conjugated

Bilirubin Indirek Direk

Larut dalam air ( - ) ( + )

Larut dalam lemak ( + ) ( - )

Bersenyawa denganalbumin ( + ) ( - )

Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak


9/53

Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?

Hemolisis

Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis

Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin


10/53

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggupertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin Turnoversel darah merah yang lebih tinggi

Penurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati

Penurunan konyugasi oleh hati

Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu


11/53

IKTERUS FISIOLOGIS

Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayicukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jam

Menurun setelah 7 hari.

Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serumpuncak 5-6 mg/dl.

Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serumpuncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB. Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin


12/53

Ikterus Fisiologis

10

12

14

0

2

4

6

8

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl


13/53

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, padaba i cuku bulan mun kin meru akan kadar fisiolo is

Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadarfisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayatpenyakit dari ikterus fisiologis)


14/53

Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat

a ar punca e t ngg Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai

dengan 2 minggu

Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?


15/53

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulandan prematur

10

12

14

16

Cukup bulan

0

2

4

6

8

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

normal

Prematur


16/53

Hiperbilirubinemia fisiologisvs

non-fisiologis

14

16

18

20

0

2

4

6

810

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis


17/53

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam

Tin kat cuto

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/dl pada bayi prematur?

Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur

Tanda penyakit lain


18/53

ETIOLOGIPenyebab yang sering :

1. Hiperbilirubinemia fisiologis

2. Inkompatibilitas golongan darah ABO3. Breast Milk Jaundice

4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus

5. Infeksi6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising

7. IDM (Infant of Diabetic Mother)

8. Polisitemia / hiperviskositas9. Prematuritas / BBLR

10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia

11. Lain-lain


19/53

ETIOLOGI

Penyebab yangjarang :1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase)

2. Defisiensi piruvat kinase

3. Sferositosis kongenital

4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)

5. Hipotiroidism6. Hemoglobinopathy


20/53

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB

PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memar

Ketidaksesuaian olon an darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh posIbu golongan darah O/ bayi A atau B

Kelainan sel darah merah intrinsik

Defisiensi G-6-PDSferositosis herediter

Polisitemia


21/53

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABKEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

Prematuritas

Hipotiroidisme

Bayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil

transferase herediter

Kelainan metabolisme lain


22/53

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

SIRKULASI ENTEROHEPATIK

Penurunan asupan enteral

Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus

Ileus mekonium

Sumbatan/plug mekonium

Penyakit Hirschsprung


23/53

GANGGUAN OBSTRUKTIF :

Hiperbilirubinemia Direk

Kolestasis

Atresia biliaris

Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul# Warna tinja

# Warna urine


24/53

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran

berbagai sebab

Sepsis bakterial

Infeksi intra uterus: TORCH

Asfiksia


25/53

HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis

Riwayat

Pemeriksaan fisis:

Aktivitas/pemberian minum

Kadar ikterus

Pucat

Hepatosplenomegali Memar, hematoma sefal


26/53

DIAGNOSIS :

Laboratorium : bilirubin total dan direk

golongan darah ibu dan Rh

golongan darah bayi dan Rh

tes Coombs direk

hemoglobin

darah lengkap dan hapusan darah

hitung retikulosit

skrining G6PD

kadar albumin


27/53

Ikterus yang berkembang secara cepat

pada hari ke-1

Kemungkinan besar

Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain

S erositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

Infeksi kongenital

Defisiensi G-6-P-D


28/53

Ikterus yang berkembang secara cepat

setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar

Defisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarang

Rh, ABO, sferositosis


29/53

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada NeonatusUsia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk

menilai risiko hi erbilirubinemia an berat

Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokusberdasarkan risiko

Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan

fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegahperkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.


30/53

PENATALAKSANAAN :

Terapi sinar

Status hidrasi dan pemberian minum

Monitorin kadar bilirubin

Transfusi Tukar

Obat-obatan : Phenobarbital

Intra venous immunoglobulinMettaloporphyrins

Cholestyramine


31/53

Pemberian minum

untuk mencegah dan mengobati

Ikterus Neonatorum

Ibu harus men usui ba in a setidakn a 8 sam ai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akanmencegah atau mengobati hiperbilirubinemia


32/53

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh

Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksagolongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12jam

Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia

bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubinserum total


33/53

Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

PEMERIKSAAN FISIK

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guidefor doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)


34/53

Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi

PEMERIKSAAN FISIK

Mulai kapan ikterus?

Daerah mana yang ikterus?

Bayi kurang bulan?

Warna tinja?

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada hari pertama

Ikterus pada usia 14 hari14 hari

Ikterus lutut/siku/lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)


35/53

Penilaian klinis

untuk beratnya

ikterus

Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)

Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)

Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)

Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurangtepat memahami situasi


36/53

Bilirubinometer TranskutanBerguna sebagai alat penapisan

Pengukuran TcB cukup akurat pada

sebagianbesar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat

a an

Tidak akurat setelah fototerapi


37/53

Menilai Faktor Risiko Ikterus

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama

Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama

Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisikotinggi


38/53

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar

bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi

pulang(Bhutani et al., Pediatrics 1999)


39/53

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau

lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)


40/53

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm

Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm


41/53


42/53

Macam Unit Terapi Sinar:Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB

Halogen lamps: quartz or tungstenFiberoptic blanket systemsGallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)


43/53


44/53

Fototerapi Intensif

Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogentungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkanca aya ga um n r a.

Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekatmungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapatmenyebabkan panas berlebihan

Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaiankecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup. Berkala versus kontinyu Hidrasi


45/53

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

Pemisahan ibu dengan bayi

Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayiprematur

Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)


46/53

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang

diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapian penye a yang men asar erus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkanadalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24jam pertama.


47/53

Kapan fototerapi harus dihentikan?

:

usia bayi

penyebab hiperbilirubinemia


48/53

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205mol/dL

Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171mol/dL)

Bila timbul efek samping


49/53

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :

Enteritis

Hipertermia

Dehidrasi Kelainan kulit

Gangguan minum

Bronze baby syndrome

Kerusakan retina


50/53

Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi Tukar

Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*

mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4dst

20 340 17 290 30 510 20 340

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)


51/53

Transfusi Tukar


52/53

Transfusi Tukar

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

Produk sisa

Partially packed

Red Blood Cells


53/53

hiperbilirubinemia pada neonatus

Documents