Sažetak

Uvod: Primena uređaja za mehaničku podršku funkcije leve komore – LVAD pri lečenju srčane insuficijencije i njihov brz tehnološki razvoj doveli su do većeg broja pa-cijenata sa dužim preživljavanjem (životnim vekom), koji mogu da se podvrgnu različitim hirurškim intervencija-ma. Hitne abdominalne operacije kod ovih bolesnika su kompleksne i predstavljaju izazov. Prikaz slučaja: Paci-jent star 61 godinu, muškog pola, sa implantiranim LVAD, podvrgnut je hitnoj resekciji tankog creva sa izvođenjem ileostome. Uzimajući u obzir ozbiljnost kardiološkog i hi-rurškog stanja, ograničenu dostupnost lekara obučenih za praćenje funkcionisanja LVAD, plan anestezije je morao da bude usmeren ka održavanju optimalnog hemodinam-skog statusa, dobre perfuzije organa, prevenciji tromboze, infekcije i eventualnog kvara pumpe, kao i povrede ure-đaja hirurškom tehnikom. Antibiotska terapija širokog spektra, tromboembolijska i antiulkusna profilaksa su or-dinirane pre operacije. Za uvod u anesteziju su korišćeni midazolam, fentanil i sukcinilholin, a za održavanje sevo-fluran, rokuronijum i fentanil. Najveći izazov predstavlja primena terapije koja bi prevenirala trombozu pumpe, a ujedno i svela na minimum rizik od krvarenja. Vred-nosti INR-a su bile u referentnom opsegu, s obzirom na postojanje LVAD. Korišćena je rendgenska verifikacija položaja kabla, kako bi se prevenirala povreda uređaja tokom hirurške procedure. Praćeni su parametri pumpe, ni u jednom trenutku nije došlo do oglašavanja alarma. Bolesnik je devetog postoperativnog dana upućen u refe-rentnu ustanovu za LVAD radi daljeg lečenja. Zaključak: Poznavanje karakteristika uređaja LVAD, optimizacija

Sumarry

Introduction: The use of left ventricular assist device (LVAD) for the treatment of end-stage heart failure and the fast technological development of these devices have led to an increasing number of patients with implanted LVADs with possibilities to be scheduled for different sur-gical interventions. Urgent abdominal operations in this group of patients are very complex and pose a particular challenge. Case report: A 61-year-old male patient with an implanted LVAD underwent urgent small bowel re-section with ileostomy. Given the severity of cardiac and surgical conditions and the limited availability of LVAD specialists, the anesthetic plan had to be tailored to pro-vide hemodynamic stability, adequate organ perfusion, thromboprophylaxis, reduce risk of infection, pump fai-lure and device damage during surgery. Broad-spectrum antibiotics, thromboembolic and anti-ulcer prophylaxis were given before surgery. Midazolam, fentanyl, and succinylcholine were used to administer anesthesia, and sevoflurane, rocuronium, and fentanyl were used for maintenance. The greatest challenge was balancing the pump thrombosis prevention and minimal perioperati-ve bleeding. During the perioperative period INR values were kept in reference range for LVAD. X-ray verification of the cable position was used to prevent device dama-ge through surgical procedure. LVAD pump parameters were monitored, no alarm was sounded. On the ninth postoperative day, the patient was referred to a reference institution for further treatment. Conclusion: Periopera-tive management of patients with LVAD device, includes hemodynamic stability, carefull handling of the devi-

doi: 10.5937/sjait2004089ZISSN 2466-488X (Online)

Prikaz slučaja Case report

HITNA ABDOMINALNA HIRURGIJA KOD PACIJENTA SA IMPLANTIRANIM UREĐAJEM ZA MEHANIČKU PODRŠ-KU FUNKCIJE LEVE KOMORE (SRČANA PUMPA I HITNA HIRURGIJA)

Tamara Živanović1, Aleksandra Aleksić1, Bojana Vidović1, Stojan Marić2, Jovana Martinoski1

1Služba anesteziologije i intenzivnog lečenja, KBC Bežanijska kosa, Beograd

2Klinika za hirurgiju, KBC Bežanijska kosa, Beograd

Rad je primljen 05.11.2019, revidiran 02.12.2019, revidiran 28.12.2019, prihvaćen za štampu 21.01.2020.

EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY IN PATIENT WITH LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE (HEART PUMP AND EMERGENCY SURGERY)

Tamara Živanović1, Aleksandra Aleksić1, Bojana Vidović1, Stojan Marić2, Jovana Martinoski1

1Department of anesthesiology and intensive care, Medical Center Bežanijska kosa, Beograd

2Department of surgery, Medical Center Bežanijska kosa, Beograd

Submitted November 5, 2019, revision received December 2, 2019, revision received December 28, 2019, accepted January 21, 2020.

Autor za korespondenciju: Tamara Živanović, Knez Miletina 15, 11000 Beograd, Telefon: +38162224614, E-mail: sarenosanduce@gmail.com

Corresponding author: Tamara Živanović, Knez Miletina 15, 11000 Beograd, Telephone: +38162224614, E-mail: sarenosanduce@gmail.com

90 SJAIT 2020/3-4

Uvod

Uređaj za mehaničku podršku funkcije komore (Ventricular assist device – VAD) predstav-

lja mehaničku pumpu koja se koristi kao podrš-ka funkciji srca i protoku krvi kod pacijenata koji imaju srčanu insuficijenciju. Uređaj funkcioniše tako što preuzima krv iz leve ili desne komore, a zatim pumpa krv kroz telo do vitalnih organa. U zavisnosti od komore u koju se ugrađuje VAD, postoje dve osnovne vrste, i to uređaj za mehanič-ku podršku funkcije leve komore (LVAD) i uređaj za mehaničku podršku funkcije desne komore (RVAD). LVAD sakuplja krv iz leve komore i šalje je do aorte, a RVAD sakuplja krv iz desne komore i šalje je do plućne arterije. Ukoliko se oba koriste istovremeno, onda je reč o uređaju za podršku levoj i desnoj komori (BIVAD). VAD se koristi kod paci-jenata kao podrška srcu dok ne dođe do oporavka, do transplantacije ili do odluke o konačnoj terapiji. Ukoliko pacijenti iz nekog razloga ne zadovolja-vaju uslove za transplantaciju srca, VAD može da predstavlja trajno rešenje1. Prva ugradnja LVAD uređaja u svetu je izvršena 1966. godine2, a u Srbiji je u redovnoj upotrebi od 2013. godine. Prve gene-racije VAD uređaja su imale pulsatilni protok, dok druga i treća generacija imaju kontinuiran protok koji omogućava bolje preživljavanje3.

LVAD uređaj se sastoji od ulazne kanile, koja je smeštena u vrhu leve komore, ugradne pum-pe sa motorom i izlaznog grafta, koji je povezan sa ushodnom aortom. Kabl za napajanje prolazi kroz abdomen i povezuje pumpu sa kontrolorom i spoljašnjim izvorom energije4. Krv bogata kise-onikom se transportuje iz leve komore do pumpe, koja zatim šalje krv do aorte, a potom i kroz osta-tak tela. Desna strana srca nastavlja da funkcioniše normalno. Uređaj ima izvor napajanja koji se po-vezuje sa kontrolnom jedinicom, koja prati funkci-je pumpe (Slika 1). U slučaju postojanja problema u napajanju ili radu uređaja, kontrolna jedinica daje upozorenja. Električnu energiju za uređaj daju prenosive baterije koje se nalaze ekstrakorporalno

i povezane su tunelizovanim kablom, koji prolazi kroz abdominalni zid do LVAD-a. Rezervne bate-rije se nalaze na punjaču (Slika 2).

Ugradnja VAD je indikovana kod pacijenata u terminalnom stadijumu srčane insuficijencije (NYHA IIIB/IV), koja traje više od dva meseca uprkos optimalnoj terapiji, uz bar jedan od nave-denih kriterijuma: objektivni parametri (LVEF < 25% i VO2max < 12 mL/kg/min), tri ili više hospi-talizacije zbog srčane insuficijencije u predhodnih

Slika 1: Spoljašnji izvor energije i kontrolna jedi-nica uređaja za mehaničku podršku funkcije leve komore (Left ventricular assist device – LVAD).

Slika 2: Punjač i baterije uređaja za mehaničku po-dršku funkcije leve komore (Left ventricular assist device (LVAD)).

hemodinamskog statusa, sprečavanje oštećenja uređaja i nastanka komplikacija su ključni faktori za dobar ishod lečenja.

Ključne reči: uređaj za mehaničku podršku funkcije komore; abdominalna hirurgija; hitna hirurgija

ce and prevention of complications like thrombosis and bleeding.

Key words: ventricular assist device; abdominal surgery; urgent surgery

91

12 meseci bez očiglednog uzročnog faktora, zavi-snost od intravenske inotropne terapije, progresiv-na disfunkcija vitalnih organa i pogoršanje funkci-je desne komore5.

Najčešće komplikacije nakon ugradnje uređaja su: stvaranje ugrušaka prilikom kretanja krvi kroz LVAD, povećan rizik od krvarenja zbog potrebe za trajnim uzimanjem antikoagulantne terapije, rizik od infekcije porta i kvara na samom aparatu. Osta-le komplikacije mogu da se podele u tri kategori-je: komplikacije koje se odnose na funkcionisanje pumpe (oštećenje, kvar na kontroloru i kablu), one koje se odnose na samog pacijenta (aritmije, insu-ficijencija valvula, insuficijencija desne komore) i komplikacije nastale pri interreakciji pacijent – uređaj (stečeno Von Vilebrandovo oboljenje, infek-cija, cerebrovaskularni insult i tromboza pumpe)6.

Gastrointestinalno krvarenje, ishemijski i he-moragijski cerebrovaskularni insult, hemoliza i tromboza pumpe su najčešće komplikacije koje se javljaju kod modernih LVAD uređaja, zbog neade-kvatne hemokompatibilnosti. Nastaju kao posledi-ca povećanog stresa na cirkulišuće elemente krvi, promena u mikrocirkulaciji zbog nepulsatilnog protoka, povećane sistemske inflamacije, mehanič-ke interakcije između pacijenta i uređaja, kao i po-sledica antikoagulantne i antiagregacione terapije7.

Primena LVAD u lečenju srčane insuficijencije i brz tehnološki razvoj uređaja dovode do većeg bro-ja pacijenata koji mogu da budu podvrgnuti različi-tim hirurškim intervencijama. Hitne abdominalne intervencije kod ovih bolesnika nisu retke, nose visok rizik od mortaliteta, veoma su kompleksne i predstavljaju poseban izazov8. Za pacijenta sa im-plantiranim LVAD se podrazumeva da ima ozbiljan komorbiditet, povećani rizik za popuštanje i desne komore srca, komorske i pretkomorske aritmije, gastrointestinalno krvarenje, bubrežnu insuficijen-ciju, insuficijenciju jetre i dijabetes mellitus9. Mno-gi pacijenti razviju arterijsko-venske malformacije u gastrointestinalnom traktu i Von Vilebrandovo oboljenje kao posledicu nepulsatilnog protoka10. Adekvatno zbrinjavanje ovakvog pacijenta zahteva planiranje, poznavanje interakcije LVAD sa paci-jentovim cirkulatornim sistemom, težine pacijen-tovog osnovnog srčanog oboljenja i komorbidite-ta, i potrebu za antikoagulantnom terapijom kako bi se prevenirala tromboza pumpe. S obzirom na kompleksnost srčanog oboljenja i komorbiditeta

ovakvih pacijenata, preporuka je da se uvek operišu u LVAD referentnim ustanovama11.

Postoje jasno definisane preporuke za adekvat-nu preoperativnu pripremu i vođenje anestezije bolesnika sa ugrađenim LVAD kada je u pitanju elektivna hirurgija, a bolesnik se operiše u LVAD referentnom centru3, međutim, malo je podataka u literaturi o zbrinjavanju bolesnika sa LVAD koji su podvrgnuti hitnoj hirurgiji. Prikazujemo slučaj bolesnika sa LVAD koji je podvrgnut hitnoj abdo-minalnoj hirurgiji u kliničko-bolničkom centru koji nije referentna ustanova za LVAD.

Prikaz slučaja

Pacijent star 61 godinu, muškog pola, sa implan-tiranim LVAD, podvrgnut je hitnoj resekciji tankog creva sa izvođenjem terminalne ileostome. Hit-na preoperativna evaluacija je pokazala da se radi o pacijentu kod koga je pre osam meseci izvršena ugradnja LVAD Heartmate 3 srčane pumpe zbog srčane insuficijencije, a nakon preležanog infarkta miokarda. Bolesnik je priložio izveštaj poslednje redovne kardiološke kontrole, na kojoj je konstato-van adekvatan rad pumpe, ultrazvučni pregled srca koji ukazuje na medioponiran septum i dobru kon-traktilnost desne komore srca.

Bolesnik je na prijemu bio svestan, orijentisan, hipovolemičan, tahipnoičan, orošen znojem i oda-vao je utisak teškog bolesnika. Prilikom pregleda se uočilo da je trbuh tvrd, iznad ravni grudnog koša, difuzno bolno osetljiv na palpaciju, sa peri-tonealnim nadražajem. U laboratorijskim analiza-ma postoje povišene vrednosti azotnih materija, hiperkalemija i visoki markeri inflamacije. Nakon sprovedene dijagnostike, hirurg je postavio dija-gnozu akutnog abdomena, sa sumnjom na perfo-raciju šupljeg organa sa peritonitisom i indikaci-jom za hitnim operativnim lečenjem.

Preoperativna priprema je sprovedena u jedini-ci intenzivnog lečenja (JIL). Po postavljanju inva-zivnog arterijskog monitoringa, izmeren je srednji arterijski pritisak (MAP) 53 mmHg, srčani ritam je bio sinusni. Bolesnik je bio oliguričan, sa sniženim klirensom kreatinina (20 ml/min/m2). Zbog sum-nje na perforaciju šupljeg organa i visokih mar-kera inflamacije, započeta je antibiotska terapija širokog spektra u redukovanim dozama prema kli-rensu kreatinina. Izvršena je korekcija elektrolita.

HITNA ABDOMINALNA HIRURGIJA KOD PACIJENTA SA IMPLANTIRANIM UREĐAJEM ZA MEHANIČKU PODRŠKU FUNKCIJE LEVE KOMORE

92 SJAIT 2020/3-4

Tromboembolijska i antiulkusna profilaksa su primenjene pre operacije (enoksaparin i inhibitor protonske pumpe). Po pristizanju dodatnih labo-ratorijskih analiza, uočava se da je vrednost INR (internacionalni normalizovan odnos) u referent-nom opsegu, s obzirom na postojanje LVAD (INR na prijemu 2,4), što se objašnjava činjenicom da je bolesnik uzimao preparate kumarina. Parametri pumpe ukazuje na normalan rad pumpe, uzevši u obzir brzinu pumpe od 5.100 obrtaja u minuti, protok 4,2 L/min, indeks pulsatilnosti (PI) 3,6, koji su bez promene u odnosu na vrednosti izmerene na poslednjoj redovnoj kardiološkoj kontroli. Hi-tan ultrazvuk srca ukazuje na dobru poziciju pum-pe i odsustvo perikardnog izliva.

Uzimajući u obzir ozbiljnost kardiološkog i hi-rurškog stanja i ograničenu dostupnost stručnjaka za LVAD, plan anestezije je usmeren ka održava-nju optimalne hemodinamske stabilnosti, perfuzi-je organa, prevenciji tromboze i infekcije, i zaštiti nesmetanog rada pumpe, kao i prevenciji eventu-alnog oštećenja LVAD hirurškim pristupom. Bo-lesnik sa LVAD nema pulsatilan protok krvi, što otežava plasiranje arterijske kanile i čini monito-ring pulsne oksimetrije i neinvazivnog merenja ar-terijskog pritiska nemogućim. Primenili smo kon-tinurani invazivni monitoring MAP-a, elektrokar-diografije, kapnografije, satne diureze, uz učestalo merenje centralnog venskog pritiska i uzimanje uzoraka arterijske i venske krvi za gasne analize.

Za uvod u anesteziju su korišćeni midazolam, fentanil, i sukcinilholin, a za održavanje sevoflu-ran, rokuronijum i fentanil. Tokom operacije, pre-poručenu vredmost MAP-a, od 50 do 70 mmHg, održavali smo nadoknadom tečnosti i kontinuira-nom infuzijom dobutamina. S obzirom na to da se operacija izvodi u centru koji nije referentan za LVAD i nema mogućnosti za zbrinjavanje kom-plikacije tromboze pumpe, i na postojanje para-metara koji govore u prilog sepsi, koja predstavlja prokoagulantno stanje, i na subjektivnu procenu povećanog zgrušavanja bolesnikove krvi prilikom postavljanja vaskularnih katetera, odlučeno je da se bez reverzije efekata kumarina pristupi opera-tivnom lečenju (INR 2,4). Tokom operacije je pri-premljen protrombinski kompleks prema telesnoj težini, a za brzu reverziju efekata preparata kuma-rina u slučaju krvarenja. Krvarenje je bilo uobiča-jeno za hiruršku proceduru, te nije bilo potrebe za davanjem protrombinskog kompleksa. Verifikacija

položaja pumpe je izvršena rendgenskim snim-kom grudnog koša (Slika 3) i kabla za napajanje rendgenskim snimkom abdomena (Slika 4). Ab-domen je otvoren gornjom i donjom medijalnom laparotomijom, konstatovana je perforacija ileuma sa difuznim peritonitisom. Hirurški zahvat je obu-hvatio resekciju tankog creva u dužini od 40 cm, sa izvođenjem terminalne ileostome na prednji tr-bušni zid, obimnu lavažu trbušne duplje, kontrolu hemostaze i drenažu abdomena (Slika 5).

Postoperativno, pacijent je postepeno odvojen od mehaničke ventilacije i ekstubiran je osam časo-va nakon operacije, u jedinici intenzivnog lečenja. Iako je pacijent bio adekvatno obučen za rukova-nje LVAD uređajem, teško opšte stanje na prijemu u bolnicu i potreba za produženom mehaničkom ventilacijom doveli su do neophodnosti da medi-cinsko osoblje rukuje pumpom. Tokom boravka u JIL, nadoknadom tečnosti i kontinuiranom infuzi-jom dobutamina, postignut je MAP 50–70 mmHg, a kontrolni ultrazvuk srca, koji je urađen četvrtog postoperativnog dana, ukazao je na centralno po-stavljen septum i normalne dimenzije desne komo-re. Parametri LVAD pumpe tokom boravka u JIL su bili bez promena (brzina pumpe 5.100 obrtaja u minuti, protok 4,2 L/min), VAD uređaj je funkci-onisao nesmetano i redovno je vršena zamena ba-terija. Tokom lečenja je došlo do snižavanja vred-nosti azotnih materija i inflamatornih parametara na nivo referentnih vrednosti. Postoperativno se spontano održavala vrednost INR u referentnim granicama (2–3), bolesnik je bio hemodinamski stabilan, na abdominalnim drenovima je dobijena minimalna količina seroznog sadržaja, bez znaka vidljivog krvarenja. Smatrali smo da je rizik za na-stanak tromboze značajno viši od rizika od posto-perativnog krvarenja, primenili smo profilaktičke doze enoksaparina. Postoperativni tok je protekao uredno, peristaltika je uspostavljena trećeg, a per os unos tečnosti i kašaste hrane je započet četvrtog postoperativnog dana. Abdominalni dren je od-stranjen nakon prestanka produkcije seroznog sa-držaja, a abdominalna incizija je bila bez znakova infekcije, uz manju produkciju seroznog sadržaja. Pacijent je devetog postoperativnog dana upućen u referentnu ustanovu za LVAD radi daljeg leče-nja. Elektivna hirurgija anastomoze na crevima je planirana u ustanovi referentnoj za LVAD, kao i prevođenje bolesnika na terapiju preparatima ku-marina.

93

Slika 4. Rendgenski prikaz kabla za napajanje uređaja za mehaničku podršku funkcije leve komore (Left ventricular assist device (LVAD)).

Slika 3. Rendgenski prikaz pumpe uređaja za mehaničku podršku funkcije leve komore (Left ventricular assist device (LVAD)).

HITNA ABDOMINALNA HIRURGIJA KOD PACIJENTA SA IMPLANTIRANIM UREĐAJEM ZA MEHANIČKU PODRŠKU FUNKCIJE LEVE KOMORE

94 SJAIT 2020/3-4

Diskusija

LVAD pruža pomoć levoj komori da dopremi dovoljnu količinu krvi do tkiva i organa. VAD ure-đaji za dugoročnu primenu koriste se uglavnom kod pacijenata koji čekaju na transplantaciju srca ili kao dugoročno rešenje za pacijente koji iz bilo kog razloga nisu kandidati za transplantaciju srca. HeartMate 3 je moderna generacija LVAD uređa-ja, dizajnirana tako da poveća biokompatibilost i smanji incidencu komplikacija7.

Pored rutinske anesteziološke pripreme za op-štu anesteziju (procena disajnog puta, kardiopul-monalne funkcije, procena i kontrola komorbi-diteta, farmakoterapija, alergije, krvna slika, bio-hemijske analize, koagulacioni status, posledice prethodnih intervencija), anesteziolog bi trebalo da bude upoznat sa vrstom LVAD (indikacije, vre-me ugradnje, podešavanja, komplikacije) i mestom izlaska kabla na trbušnom zidu. Ovi pacijenti često mogu da imaju i ugrađen implantabilni kardiover-ter defibrillator (ICD), koji je potrebno inaktivirati tokom hirurške intervencije. Pacijenti sa LVAD se edukuju za rukovanje uređajem i mogu da pruže relevantne informacije3.

Naš pacijent sa ugrađenim LVAD HeartMate3 je bio dobro obučen za rukovanje uređajem, redovno se kontrolisao u referentnom centru i posedovao je kompletnu medicinsku dokumentaciju. Neop-hodna je svakodnevna zamena baterija na LVAD uređaju, koja se izvodi po utvrđenom postupku i redosledu. Ukoliko pacijent nije obučen ili ga teško opšte stanje onemogućava da brine o uređaju, od vitalnog je značaja da medicinsko osoblje savlada ovu proceduru. Edukovana porodica pacijenta, de-taljna medicinska dokumentacija i mogućnost hit-nog kontakt sa referentnim centrom su neophodni za adekvatno lečenje pacijenta u centrima koji nisu LVAD referentni.

Praćenje kontrolne jedinice LVAD pokazuje brzinu (broj obrtaja u minuti), snagu (u vatima), protok (broj litara u minuti) i indeks pulsatilnosti (PI). Jedini parametar koji može da se podešava je brzina pumpe. Protok kroz pumpu je izračunat na osnovu potrošnje energije i brzine pumpe9. Nizak protok nastaje zbog smanjenja brzine pumpe ili smanjenog venskog povratka krvi u srce, što može da se desi u stanjima niskog intravaskularnog vo-lumena, popuštanja desne komore, tamponade srca, knikovanja ulazne kanile uređaja. Može biti

Slika 5. Položaj ileostome, izlaznog mesta kabla za napajanje, hirurške incizije i drena na prednjem tr-bušnom zidu

95

snižen i kod visokog naknadnog opterećenja, što se dešava kod hipertenzivne krize ili kada je izlazna kanila uređaja blokirana12.

Povećanje potrošnje energije može da ukaže na formiranje tromba u uređaju. Stvaranje trom-ba povećava otpor rotacijama pumpe, što dovodi do veće potrošnje energije. Dijagnoza tromboze pumpe može da se potvrdi transtorakalnom eho-kardiografijom (povećan protok preko aortne val-vule, a smanjen kroz ulaznu kanilu), a na nju može da se posumnja zbog hipotenzije, hematurije, po-goršanja renalne funkcije i smanjenog serumskog haptoglobina. Parametri variraju u zavisnosti od uređaja, za HeartMate 3 tipična brzina pumpe koja prevenira trombozu je 5.200–5.500 obrtaja u mi-nuti6. Indeks pulsatilnosti je mera pulsnog proto-ka kroz pumpu, povećava se sa povećanjem pret-hodnog opterećenja leve komore i kontraktilnosti. Smanjuje se kod smanjenog prethodnog optereće-nja komore volumenom i smanjenog naknadnog opterećenja, kao i kod opstrukcije u protoku krvi kroz pumpu12.

Kako je naš pacijent operisan kao hitan slučaj u centru koji nije referentan za LVAD, nije bilo do-stupnog lekara obučenog za LVAD koji bi mogao da izvrši preoperativni pregled uređaja. Dostupna medicinska dokumentacija je bila ključna za in-formisanje o vrsti uređaja, podešavanjima, zameni baterija, alarmima, komplikacijama, kao i informi-sanju o nepostojanju ICD. Svakodnevno praćenje parametara pumpe je značajno jer promene pa-rametara mogu da ukažu na neki od poremećaja rada pumpe.

Kod bolesnika sa LVAD se preporučuje preo-perativna transezofagealna ili transtorakalna eho-kardiografija, koje imaju mogućnost da procene funkciju komora ili valvula, pritisak u plućnoj arteriji, isključe atrijalni septalni defekt, tromb u srcu i izliv u perikard. Pozicija interventrikularnog septuma može da posluži kao pokazatelj volumnog statusa i brzine pumpe. Ukoliko se krv pumpa iz komore brže nego što je protok krvi kroz mitralnu valvulu, interventrikularni septum će biti povučen ka levoj komori. Dilatacija aortnog otvora dovo-di do značajne aortne regurgitacije i recirkulacije dela krvi kroz LVAD, što smanjuje efektivan protok i perfuziju organa, dok povećava pritisak na kraju dijastole leve komore3. Popuštanje desne komore može da se javi kod 5 do 10% pacijenata sa im-plantiranim LVAD. Ehokardiografijom se u tom

slučaju uočava dilatacija desne komore, smanjena ejekciona frakcija desne komore, trikuspidna re-gurgitacija i smanjena pokretljivost trikuspidnog anulusa. Dodatno, postoji povišen centralni venski pritisak, a ukoliko je plasiran plućni arterijski ka-teter, meri se srednji plućni arterijski pritisak viši od 25 mmHg, uz normalan do nizak plućni kapi-larni okluzioni pritisak. U ovom slučaju je potreb-no održavanje normalne funkcije desne komore i smanjenje predopterećenja i naknadno optereće-nja komore. Može biti potrebno davanje inotropa i vazokonstriktora za održavanje MAP. Ventrikular-ni septum treba da se održava u neutralnoj pozi-ciji, adekvatnom nadoknadom volumena, inotro-pa, a kontroliše se ehokardiografijom. Svi faktori koji mogu da povećaju otpor u plućnoj cirkulaciji (hipoksija, hiperkarbija, visoki pritisci mehaničke ventilacije) moraju da budu kontrolisani. Pore-mećena funkcija desne komore i povećan otpor u plućnoj cirkulaciji mogu da budu lečeni sildenafi-lom i inhalacijom azot oksida12.

Našem pacijentu je uvedena fokusirana preo-perativna transtorakalna ehokardiografija za brzu orijentaciju o položaju pumpe i nepostojanju pe-rikardnog izliva. Postoperativno, kontrolna trans-torakalana ehokardiografija je ukazala na central-no postavljen septum i normalne dimenzije desne komore, što je uz centralni venski pritisak, koji se kretao od 7 mmHg do 11 mmHg, ukazalo na ade-kvatnu nadoknadu volumena, inotropnu terapiju i funkciju desne komore.

LVAD je zavisan od prethodnog opterećenja, na koji utiču: venski povratak krvi, funkcija desne komore i tonus plućne cirkulacije. Ventilacija po-zitivnim pritiskom i visok intraabdominalni priti-sak su faktori koji snižavaju venski povratak krvi u srce. Visok periferni vaskularni tonus povećava naknadno opterećenje srca i otežava rad pumpe pri bilo kojoj brzini. Povišen pritisak na aortnu valvu-lu može da pogorša aortnu regurgitaciju i da pove-ća rizik za trombozu pumpe. Vodiči preporučuju održavanje MAP < 80 mmHg kod nepulsatilnih pumpi. Sa druge strane, sistemska vazodilataci-ja može da dovede do preteranog pražnjenja leve komore, što remeti geometriju desnog srca (desne komore) i dovodi do poremećaja funkcije desne komore, kao i do smanjenja dotoka krvi u LVAD. Ovakav poremećaj može da se dijagnostikuje transtorakalnom ehokardiografijom, a smanjenje

HITNA ABDOMINALNA HIRURGIJA KOD PACIJENTA SA IMPLANTIRANIM UREĐAJEM ZA MEHANIČKU PODRŠKU FUNKCIJE LEVE KOMORE

96 SJAIT 2020/3-4

brzine pumpe može momentalno da dovede do poboljšanja punjenja leve komore3.

Tokom operacije, anesteziološki tim je optimi-zacijom hemodinamskog statusa i antikoagulant-nom terapijom prevenirao komplikacije vezane za uređaj. Kod bolesnika u prikazu slučaja je započeto sa intenzivnom nadoknadom tečnosti preoperativ-no, uz dostupan monitoring centralnog venskog pritiska, srednjeg arterijskog pritiska, satnu diu-rezu, vrednost laktata i saturacije centralne venske krvi. Praćeni su parametri pumpe, nije bilo oglaša-vanja alarma.

Trenutno, varfarin ostaje antikoagulans izbora za pacijente sa LVAD. Zavisno od uređaja, ciljani INR je 2 do 3,5, dok pulsatilne pumpe zahtevaju više vrednosti3. Najveći izazov je predstavljala pri-mena terapije koja bi prevenirala trombozu pum-pe, a ujedno rizik od krvarenja svela na minimum. S obzirom na nemogućnost zbrinjavanja trombo-ze pumpe u centru u kome nije dostupna kardi-ohirurgija, odlučeno je da se bez reverzije efekata kumarina pristupi operativnom lečenju. Krvarenje tokom operativnog lečenja je bilo uobičajeno za ovaj tip intervencije.

Hirurški tim radiografski utvrđuje položaj komponenti LVAD (ležiše LVAD, ulazna i izlazna kanila i kablovi), naročito za LVAD koji je implan-tiran u preperitonealni prostor. Potrebno je da se posebno obrati pažnja na mesto izlaska kabla na tr-bušnom zidu kada se planira mesto hirurškog reza, kao i pozicija bolesnika na hirurškom stolu3. Kod našeg pacijenta je reč o abdominalnom hirurškom zahvatu, te je od velikog značaja bila radiografska verifikacija pozicije kabla u abdomenu, kako bi se bezbedno učinila gornja i donja medijalna laparo-tomija. Poseban izazov za hirurški tim bila je pozi-cija ileostome i abdominalnog drena na prednjem trbušnom zidu, zbog rizika od infekcije izlaznog mesta kabla za napajanje.

Postoperativni tok je zahtevao nastavak ade-kvatne rehidratacije, naročito zbog gubitka tečnosti preko ileostome, inotropnu potporu, diuretike, an-algetike, oksigenoterapiju, antibiotsku, antiulkusnu i profilaktičku tromboembolijsku terapiju. Prvog postoperativnog dana, nastavljeno je ordiniranje lične kardiološke terapije pacijentu (antiaritmici, diuretici, vazodilatatori plućne cirkulacije i statin), uz praćenje efekta terapije od strane kardiologa. Lečenje pacijenta je devetog postoperativnog dana nastavljeno u referentnoj ustanovi za LVAD.

Zaključak

Pacijent sa ugrađenim LVAD, a koji se podvr-gava hitnoj abdominalnoj hirurgiji, predstavlja izazov za anesteziološki i hirurški tim. Poznavanje karakteristika uređaja LVAD, optimizacija hemo-dinamskog statusa, intraoperativna zaštita uređaja i nastanka komplikacija utiču na ishod lečenja.

Literatura

1. Wilson SR, Givertz MM, Stewart GC, Mudge GH JR. Ventricular assist devices the challenges of outpatient mana-gement. J Am Coll Cardiol 2009; 54(18):1647–59.

2. DeBakey ME. Left ventricular bypass pump for cardiac assistance: clinical experience. Am J Cardiol 1971; 27:3–11.

3. Hwang KY, Hwang NC. Facilitating noncardiac sur-gery for the patient with left ventricular assist device: A guide for the anesthesiologist. Ann Card Anaesth 2018; 21:351–62.

4. McCarthy PM, James KB, Savage RM, et al. Implanta-ble left ventricular assist device. Approaching an alternative for end-stage heart failure. Implantable LVAD Study Group. Circulation 1994; 90:II83–6.

5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Gu-idelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 18(8):891–975.

6. Uriel N, Adatya S, Malý J et al. Clinical hemodynamic evaluation of patients implanted with a fully magnetically le-vitated left ventricular assist device (HeartMate 3). J Heart Lung Transplant 2017; 36(1):28–35.

7. Pinney SP, Anyanwu AC, Lala A, Teuteberg JJ, Uriel N, Mehra MR. Left Ventricular Assist Devices for Lifelong Sup-port. J Am Coll Cardiol 2017. 13; 69(23):2845–61.

8. Gündeş E, Uzun O, Çiyiltepe H et al. Emergency abdo-minal surgery in patients with left ventricular assist device:s-hort- and long-term results. Postepy Kardiol Interwencyjnej 2017; 13(4):313–9.

9. Hessel EA. 2nd Management of patients with im-planted ventricular assist devices for noncardiac surgery: A clinical review. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 18:57–70.

10. Nascimbene A, Neelamegham S, Frazier OH, Moake JL, Dong JF. Acquired von Willebrand syndrome associated with left ventricular assist device. Blood 2016; 127(25):3133–41.

11. Slininger KA, Haddadin AS, Mangi AA. Perioperative management of patients with left ventricular assist devices undergoing noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27(4):752–9.

12. Sen A, Larson JS, Kashani KB et al. Mechanical circu-latory assist devices: a primer for critical care and emergency physicians. Crit Care 2016; 20(1):153.