VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA ĆUPRIJA

HIRURGIJA SA TRAUMATOLOGIJOM

TORAKALNA HIRURGIJA

Doc. dr sc. med. Zoran Bjelanović

Anatomske karakteristike

Toraks (thorax), ili grudni koš je gornji deo trupa između vrata i abdomena.

Torakalna duplja ima oblik konusa, koji je uzak u gornjem a proširen u donjem delu.

Torakalni skelet ima oblik kaveza za ptice, stoga se i naziva torakalnim “kavezom”. Horizontalne rešetke čine rebra i rebarne hrskavice koje podupiru vertikalni sternum (grudna kost) i torakalni pršljenovi.

Dno grudne duplje (dijafragma) je duboko utisnuto organima trbušne duplje.

U duplji grudnog koša su organi koji pripadaju sistemu za krvotok, disanje i probavu. Grudna duplja se deli na tri prostora :

Srednji prostor - sredogruđe (mediastinum) i

Dva bočna plućnomaramična prostora(spatium pleuropulmonale). Centralno mesto u donjem delu sredogruđa zauzima srce (cor) i srčana kesa (pericardium) a u bočnim delovima grudne duplje su smestena pluća (pulmo) prekrivena plućnom maramicom (pleura).

Pneumotoraks ( lat. pneumothorax), je patološko stanje koje nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru, kao posledica prekida kontinuiteta listova pleure ili plućne maramice (tanke opne koja obavija oba plućna krila i sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa plućima, a drugi sa zidom grudnog koša).

U intaktnom pleuralnom prostoru pritisak je negativan.

U zavisnosti od etiologije, pneumotoraks se deli na spontani i traumatski.

Spontani pneumotoraks se prema etiologiji nastanka deli na;

primarni spontani pneumotoraks, koji nastaje kod zdravih muškaraca, mlađeg doba u odsustvu prethodne bolesti pluća (zbog rupture subpleuralne bule) i

sekundarni spontani pneumotoraks, koji nastaje kao posledica već postojeće bolesti pluća

Traumatski pneumotoraks nastaje kao; posledica tupih ili penetrantnih povreda grudnog koša ili nakon jatrogenih povreda (tokom grubih dijagnostičkih i terapijskih postupaka).

Bilateralni pneumotoraks sa pneumomedijastinumom i supkutanim emfizemom kod disrupcije desnog bronha

Najčešće bolesti u kojima je moguća pojava sekundarnog spontanog pneumotoraksa:

Astma Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) Cistična fibroza pluća Bolesti intersticijuma pluća (fibroza pluća, sarkoidoza) Zapaljenski procesi u plućima (tuberkuloza pluća, AIDS, bakterijske,

parazitarne i gljivične infekcije) Primarni i sekundarni tumori pluća Ostalo: Marfanov sindrom, histiocitoza, sklerodermija, bolesti kolagena

Prema mogućnosti komunikacije sa spoljašnjom sredinom pneumotoraks može biti otvoren i zatvoren.

Otvoreni pneumotoraks - vazduh pri udisaju ulazi u pleuralni prostor a u izdisaju izlazi kroz istu ranu u slobodan prostor. Tokom udaha stvara se negativni intrapleuralni pritisak i vazduh ulazi u pleuralni prostor, ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu, jer je put kroz defekt znatno kraći u odnosu na traheju, što stvara manji otpor toku vazduha; (kada je veličina defekta veća od 0,75 puta u odnosu na veličinu traheje vazduh preferencijalno ulazi kroz defekt).

Ovaj poremećaj ima za posledicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju pluća kao i progresivno nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru. Ovaj oblik pneumotoraksa može postati i tenzioni ako se stvori “grudni kapak”, koji se ponaša kao jednosmjerni ventil i koji dozvoljava ulazak vazduha u pleuralni prostor, ali ne i njegov izlazak u spoljnu sredinu.

Tenzioni (ventilni ili hipertenzivni) pneumotoraks najčešće nastaje kao posledica progresivnog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru koje ima za posledicu veliko povećanje intrapleuralnog pritiska. On je obično posledica laceracije plućnog parenhima koja dozvoljava prolaz vazduha u pleuralni prostor, samo u jednom smeru, tj. ne dozvoljava njegov izlazak pri čemu se u pleuralnom prostoru zadržava sve veća količina vazduha (neka vrsta jednosmernog ventilnog mehanizma). Pritisak vazduha stalno raste, kolabirano plućno tkivo se potiskuje prema hilusu, pomeraju se srce i krvni sudovi prema zdravoj strani.

Tenzioni pneumotoraks najčešće je komplikacija nakon pucanja emfizematozne bule, tuberkulozne kaverne, plućnog apscesa ili ciste, perforacije jednjaka, kod spontanog i traumatskog pneumotoraksa i kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji.

Učestalost javljanja je veća od 25% kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji sa rizikom rasta kod dužeg trajanja ventilacije. 

Jatrogeni traumatski pneumotoraks - može nastati kao komplikacija nakon dijagnostičkih ili terapeutskih intervencija, npr. posle:

Punkcije pleuralne šupljine Kateterizacije centralne vene Biopsije pleure Transbronhijalne endoskopske

biopsije pluća Barotraume u toku HBOT

Kliničkom slikom kod pneumotoraksa dominiraju sledeći simptomi:

Dispneja Hiperventilacija Hipoksija

Znojenje i tahikardija Angažovanje dodatne mišićne

muskulature Jak bol u grudnom košu Bolovi u vratu Tremor Kašalj, suv ili praćen pojavom

penušavog ili sukrvičavog ispljuvka

Uplašenost

Težina kliničke slike zavisi od vrste pneumotoraksa - najteža kod tenzionog pneumotoraksa a kod spontanog pneumotoraksa sa malom količinom vazduha u pleuralnom prostoru, klinička slika može izostati.

Piotoraks (empijem pleure)- prisustvo gnoja u pleuralnom prostoru

Hematotoraks - prisustvo krvi u pleuri Hilotoraks – prisustvo limfe u

pleuralnoj duplji iz d. thoracicusa Hematopneumotoraks - prisustvo krvi i

vazduha u pleuralnom prostoru najčešće nastaje kod blast i drugih povreda sa oštećenjem krvnih sudova. 

Piopneumotoraks - prisustvo vazduha i gnoja; može biti posledica infekcije iz udaljenih gnojnih žarišta ili posledica primarnih gnojnih oboljenja pluća.

Medijastinalni emfizem - prisustvo vazduha u medijastinumu, izaziva osećaj stezanja u grudima, bol i poremećaje srčanog ritma.

Supkutani (potkožni) emfizem - vazduh prodire u potkožno tkivo i lokalizuje se u regijama iznad pluća. Prate ga znaci podbulog lica i napeta koža koja kada se pritisne daje osećaj škripanja kao da hodamo po suvom snegu.

Drenaža pleuralne duplje predstavlja „zlatni standard“ i metodu izbora u lečenju pneumotoraksa. Potpuna i stabilna reekspanzija plućnog tkiva postiže se u 80-90% slučajeva, dok se recidivi mogu očekivati u 30% bolesnika

Indikacije: primarni spontani pneumotoraks i izraženi

simptomi (dispnea, bol), ako se širina vazdušnog prostora povećala za

vreme opservacije ili nakon torakocenteze (progresivna dinamika pneumotoraksa),

sekundarni spontani pneumotoraks, naročito ako je praćen komplikacijama. Prednosti drenaže su brza reekspanzija plućnog parenhima, mehanički nadražaj visceralne i parijetalne pleure koji će izazvati stvaranje fibrina i sljepljivanje pleura, što utiče na manji rizik od recidiva, a u konačnom ishodu i kraće trajanje bolničkog lečenja.

Torakalni dren se uvodi u grudni koš nakon lokalne ili opšte anestezije u IV. ili V. interkostalni prostor u srednjoj pazušnoj liniji, a potom se priključuje na izvor neprekidne sukcije vazduha (aktivna sukcija), ili Bülau (podvodnu) drenažu.

Dren se uklanja kada lekar konstatuje da je uspostavljena potpuna i stabilna reekspanzija plućnog parenhima (obično nakon 3-4 dana).

Tretman:

Opservacija Torakocenteza ili pleuralna

punkcija (VI ili VII m.p. ispod skapule)

Drenaža pleuralnog prostora

Ukoliko puštanje vazduha traje 5 dana ili više – defekt na pleuri ne može zarasti→operativno lečenje ( kroz torakotomiju se ušiva defekt na plućima, ili se resecira emfizematozna bula.

TUMORI PLUĆA

Benigni (izuzetno retki <2%); papilomi, polipi, hemangiomi, lejomiomi, hamartomi i teratomi. Mogu biti simptomatski.

Maligni (primarni i sekundarni) – Ca pulmonum, karcionoidi

Karcinomi pluća dele se na nemikrocelularne 80% (adenokarcinomi, karcinomi skvamoznih ćelija i makrocelularni karcinomi) i mikrocelularne karcinome - 20%.

Rak pluća je uglavnom bolest starijih osoba. Gotovo 70% ljudi s dijagnozom raka pluća su stariji od 65 godina , a manje od 3% od raka pluća se javlja u osoba mlađih od 45 godina.

Incidencija raka pluća snažno je povezana s pušenjem cigareta. Oko 90% slučajeva raka pluća nastane kao posljedica upotrebe duvana. Rizik od raka pluća povećava se sa brojem popušenih cigareta i dužinom vremena pušenja. 

PREDISPOZICIJE Duvanski dim sadrži preko 4000

kemijskih spojeva, od kojih su mnogi kancerogeni. Dve osnovne karcinogene supstance u duvanskom dim su nitrozamini i policiklički aromatski ugljovodonici.Ugljični monoksid također je jedan od štetnih sastojaka, bezbojan plin bez mirisa Katran je ostatak pri izgaranju organske materije i prisutan je u dimu koji preostaje nakon što se nikotin i vlaga uklone.

Pasivno pušenje - 24% povećanje rizika za razvoj raka pluća u odnosu na nepušače

Azbestna vlakana Aerozagađenje Radon je kemijski inertan plin koji je

prirodni produkt raspadanja urana. Obiteljska predispozicija -

identificirana je mala regija u genomu (DNK), koja sadrži gene koji povećavaju osjetljivost na rak pluća kod pušača.

Prisutnost određenih bolesti pluća, posebno kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), povezana je s povećanim rizikom (od 4-16 puta veći rizik od nepušača) za razvoj raka pluća, čak i nakon prestanka utjecaja pušenja cigareta.

Preživjeli od raka pluća imaju veći rizik od razvoja raka pluća nego drugi u općoj populaciji. 

SIMPTOMATOLOGIJA Kod 25% ljudi koji su dobili rak

pluća, rak se otkrije slučajno na rutinskoj RTG snimku pluća ili CT. Takvi bolesnici s malim karcinomom često ne navode nikakve simptome ni znakove bolesti.

Simptomi koji se odnose na rak pluća: kašalj, otežano disanje, bol u prsima, iskašljavanje krvi (hemoptysis). Ako je rak zahvatio živac, na primjer, može uzrokovati bol u ramenu koja se širu niz ruku (tzv. Pancostov sindrom) ili dovodi do paralize glasnice i do promuklosti. Invazija jednjaka može dovesti do poteškoća pri gutanju (disfagija). Ako su veliki dišni putovi opstruirani, može doći do kolapsa dijela pluća i posljedične infekcije (apscesi, upala pluća) u opstruiranom području.

Simptomi koji se odnose na metastaziranje: Rak pluća koji se proširio na kosti može proizvesti jaku bol na mjestima koja su zahvaćena tumorom. Rak koji se proširio na mozak može prouzročiti niz neuroloških simptoma koji mogu uključivati smetnje vida, glavobolje, epileptičke napadaje, ili simptome moždanog udara.

Paraneoplastički simptomi: rak pluća često je praćen simptomima koje uzrokuju hormonima slične supstance koje proizvode tumorske stanice. Najčešći paraneoplastički sindrom kod SCLC je proizvodnja adrenokortikotropnog hormona (ACTH) što dovodi do pretjerane sekrecije kortizola iz nadbubrežnih žlijezda (Cushingov sindrom). Najčešći paraneoplastički sindrom viđen kod NSCLC je proizvodnja supstance slične paratiroidnom hormonu što rezultira povišenim nivoom kalcijuma u krvi.

Pojava hiperkoagulabilnosti krvi (TDV, PTE)

Nespecifični simptomi: mogu se naći kod svih oblika raka, a javljaju se i kod bolesnika s rakom pluća i uključuju gubitak težine, slabost i umor. Psihološki simptomi kao što su depresija i promene raspoloženja također su uobičajeni.

Anamneza i fizikalni pregled RTG pluća x 2 je najčešći prvi

dijagnostički korak kada su prisutni simptomi raka pluća.

CT MSCT ili spiralni CT

Magnetska rezonanca (MR)  Pozitronska emisijska tomografija

(PET) - skenira metaboličku aktivnost i funkciju tkiva. PET može utvrditi da li tumorsko tkivo aktivno raste i može pomoći u određivanju vrste ćelija unutar određenog tumora. Za PET/CT se najčešće koristi analog glukoze, fluorodeoksiglukoza kombinacija glukoze (zajednički izvor energije u telu) s radioaktivnom supstancom dovest će do pojačanog nakupljanja tog kompleksa na mestima gdje se ona najbrže troši. A takvo mesto je i tumor. Integrisani PET-CT je pokazao veću tačnost nego PET sken sam.

Scintigrafija kostiju Citologija sputuma ili iskašljaja Bronhoskopija Medijastinoskopija Torakocenteza : Ponekad rak pluća

zahvata pleuru i dovodi do nakupljanja tečnosti i pleuralnog izliva. Uzimanje uzorka ove tečnosti sa tankom iglom (torakocenteza) može otkriti ćelije karcinoma i uspostaviti dijagnozu.

Iglena biopsija: Aspiracija sadržaja tankom iglom - Fine-needle aspiration biopsy (FNA) kroz kožu, najčešće se izvodi pod kontrolom rendgena. Može biti korisna kod uzimanja uzorka tumorskih ćelija za dijagnozu, osobito kod periferno smeštenih tumora u plućima koji nisu dostupni bronhoskopu. 

Lab. ↑Se, povišena razina kalcijuma ili enzima alkalne fosfataze može pratiti karcinom koji je metastazirao u kosti.

AST ili SGOT i alanin aminotransferaze (ALT ili SGPT), signaliziraju oštećenje jetre pa mogu ukazivati na metastaze u jetri, kao i ↑nespecifični tumorski markeri

Lečenje raka pluća uključuje hirurško odstranjenje tumora, hemoterapiju ili zračenje, kao i kombinacije tih tretmana.

Hirurško lečenje obuhvata: klinastu resekciju pluća (uklanjanje dela jednog režnja), lobektomiju (uklanjanje celog jednog režnja) ili levu ili desnu pulmektomiju (uklanjanje celog plućnog krila). Uklanjanje limfnih čvorova u području pluća – regionalna limfadenektomija.

Radioterapija se može biti primeniti kao oblik lečenja i za NSCLC i SCLC.

Lekovi iz skupine poznate kao soli platine bili su najdelotvorniji u lečenju raka pluća. Hemoterapija je terapija izbora za većinu mikrocelularnih Ca.

Fotodinamska terapija (PDT): Jedna od novijih terapijskih opcija koja se koristi za različite vrste i stadijume raka pluća (kao i nekih drugih karcinoma). Kod fotodinamskog lečenja, fotosintetski agens (kao što je porfirin, prirodno prisutna tvar u telu) se ubrizgava u krvotok nekoliko sati pre operacije. Tokom tog vremena, fotosintetski agens se nakuplja u brzorastućim ćelijama kao što su ćelije raka. Potom sledi postupak primene svetlosti određene talasne dužine kroz usku cev izravno na mesto raka i na okolna tkiva. Energija iz svetlosti aktivira fotosintetski agens, što uzrokuje proizvodnju toksina koji uništava ćelije tumora.

Radiofrekventna ablacija (RFA): radiofrekventna ablacija se primenjuje kao alternativa operaciji, posebno u slučajevima ranog raka pluća. Kod ove vrste lečenja, na mesto raka kroz kožu se uvodi igla, obično pod kontrolom CT-a. Radiofrekventna energija (električna), se zatim prenosi na vrh igle gde proizvodi toplotu u tkivu. Ta toplota ubija tumorske ćelije i zatvara male krvne sudove koje opskrbljuju rak hranjivim tvarima i kiseonikom.

Stopa preživljavanja od raka pluća je uglavnom niža od onih za većinu vrsta raka, s ukupnim petogodišnjim preživljavanjem od oko 16% u odnosu na 65% za rak debelog crijeva, 89% za rak dojke, a više od 99% za rak prostate.

OSNOVE KARDIOHIRURGIJE Najznačajnije kardiohirurške operacije: Revaskularizacije miokarda by-pass

operacijama – vrši se premoštavanje okludiranih arterija srca. Izvode se na srcu:

1. koje se izvesno vreme zaustavlja sa radom u kardioplegiji, hipotermiji sa EKK (ekstrakorporalnim krvotokom) i na

2. kucajućem srcu. Graftovi koje koristimo za by-pass operacije

su VSM, a.mammaria int., a.radialis. By-pass operacije promenile su sudbinu

koronarnih pacijenata. Nakon 10 godina od operacije by-passa skoro 2/3 venskih bypaseva je zapušeno. Nasuprot tome, mamarijski graftovi stavljeni na prednju medjukomorsku granu su 10 godina nakon operacije nepromenjeni u 90% slučajeva

Kod zapušenih graftova vrši se reoperacija ukoliko postoji indikacija

Ubrizgavanje matičnih ćelija u srčani mišić

Infarkt miokarda je trajno oštećenje srčanog mišića nastalo odumiranjem mišićnog tkiva srca. Uzrok nastanka infarkta miokarda je potpuno začepljenje jednog od krvnih sudova srca krvnim ugruškom ili trombom.

Karakteriše ga snažan bol iza grudne kosti, preznojavanje , pad arterijskog pritiska, poremećaji srčanog ritma i sl. Kod velikih infarkta oštećenje srčanog mišića je tolikog obima da dolazi do smrtnog ishoda. 

Ukoliko se preživi, infarkt miokarda ostavlja trajne posledice, koje zavise od veličine infarkta, tj. od toga koliki je deo srčanog mišića trajno oštećen. Ograničenje fizičke aktivnosti, popuštanje miokarda, oštećenje nekog od zalistka, pojava tromba u komori i ozbiljnih poremećaja ritma samo su neke od komplikacija bolesti.

Kod pacijenata sa koronarnom bolešću primenjuje se i posebna vrsta interventne procedure – perkutana koronarna intervencija (PCI), gde se suženja koronarnih arterija rešavaju ugradnjom stenta.

Koronarografija predstavlja suštinski dijagnostički postupak kod bolesnika sa anginom pectoris. 

Rekonstruktivne operacije u smislu reparacije srčanih zalistaka, papilarnih mišića i srčanih komora

Operacije urođenih mana (atrijalni septalni defekt (ASD), ASD sa defektom mitralnog zalistka, ventrikularni septalni defekt – VSD, ductus arteriosus persistens (PDA), koarktacija aorte

Tumori srca - Mixomi su najčešći benigni tumori srca. Uglavnom su locirani u levoj pretkomori. Fibroelastomi su veoma mali, končasti tumori srca koji su uglavnom lokalizovani na srčanim zaliscima. 

Akutne i hronične disekcije aorte

Najbolji lek protiv ateroskleroze i angine pektoris je njena prevencija. Ona podrazumeva:

redovnu fizičku aktivnost, smanjenje stresa, regulaciju povišenog krvnog pritiska, kontrolu nivoa holesterola u krvi -

održavati nivo LDL-holesterola na <2,6 mmol/l.

regulaciju šećera u krvi kod šećerne bolesti

prestanak pušenja. regulaciju telesne težine, u ishrani smanjiti unos crvenog i

masnog mesa, suhomesnatih proizvoda, a povećati unos ribe (naročito morske), maslinovog ulja, voća i povrća

JEDNJAK

Mišićnomembranozna cev koja sprovodi hranu od ždrela do želuca Tri anatomsko – fiziološka segmenta (vratni, grudni i abdominalni) i tri

fiziološka suženja Gornji i donji ezofagealni (hijatalni) sfinkter

SIMPTOMI OBOLJENJA JEDNJAKA DIJAGNOSTIKA

DISFAGIJA AFAGIJA ODINOFAGIJA GORUŠICA REGURGITACIJA HIPERSALIVACIJA BOL U GRUDIMA

MORFOLOŠKA ISPITIVANJA RADIOGRAFIJA UZ DAVANJE

BARIJUMA ENDOSKOPIJA ENDOSKOPSKA

ULTRASONOGRAFIJA CT I NMR

FUNKCIONALNA ISPITIVANJA RADIOSKOPIJA EZOFAGEALNA MANOMETRIJA 24 pH-metrija

STRANA TELA U JEDNJAKU

NEDOVOLJNO SAŽVAKANA HRANA PROTEZA SITNI PREDMETI (NOVČIĆI, IGRAČKE, KLIKERI, DUGMAD,

ČAČKALICE) ŽILETI, PRIBOR ZA JELO KOSTI RIBE ILI KOŠTICE VOĆA

KOMPLIKACIJE RANE (krvarenje, perforacije i ulceracije) KASNE (apscesi, flegmone i fistule)

TERAPIJA EKSTRAKCIJA STRANOG TELA EZOFAGOSKOPOM ILI HIRURŠKI

STRIKTURA JEDNJAKASuženje jednjaka koje dovodi do otežanog ili potpuno onemogućenog prolaza hrane kroz jednjak

Benigne strikture su posledica: Hroničnog ezofagitisa Refluksnog ezofagitisa Korozivnog oštećenja

Maligna striktura uzrokovana je karcinomom

II  stadijum   sluzokoža je nekrotična, sa pretećom perforacijom i pojavom akutnog medijastinitisa.

III stadijum karakteriše pojava fibroze i stenoze na mestu opisanih zapaljenjsko-nekrotičnih promena (najčešće u distalnom delu jednjaka, prepiloričnom i piloričnom delu želuca).

Korozivna oštećenja su posledica namernog (suicidalnog) ili slučajnog (akcidentalnog) unošenja -per os jakih baza (kaustične sode, amonijaka i dr.) ili jakih koncentrovanih kiselina (hlorovodonične, sulfurične, azotne, oksalne i dr.). Opseg i dubina zapaljenjsko-nekrotičnih lezija zavisi od vrste, količine i koncentracije unetih kaustičnih sredstava. Jake baze, za razliku od jakih kiselina, oštećuju dublje slojeve zida i njihovo dejstvo je dugotrajnije. Makroskopski (endoskopski) razlikuju se tri stadijuma korozivnog ezofagitisa:

I stadijum - sluzokoža jednjaka je hiperemična, edematozno-sukulentna, sa deskvamacijom epitela;

Klinička slika - dramatična. Prisutan je jak bol u vidu pečenja u ustima, ždrelu, iza i ispod grudne kosti, praćen otežanim i bolnim gutanjem, sa povraćanjem sveže ili hematizirane krvi i kliničkim znacima šoka.

Ezofagoskopija se izvodi u opštoj anesteziji, veoma pažljivo, ili neposredno po nastanku trovanja (dok još nisu nastale transmuralne zapaljenjsko-nekrotične promene) ili kasnije (posle tri nedelje) radi otkrivanja eventualnih striktura u jednjaku. Kontraindikacije za ovu vrstu pregleda su: prostrane opekotine u ždrelu i jače izražena dispneja; bolesnik u šoknom stanju i klinički znaci za perforaciju jednjaka.Radiološka dijagnostika se takođe vrši u početnom periodu, kad još uvek nisu nastale dublje nekrotične promene u zidu jednjaka i posle tri nedelje od nastalog trovanja kada se mogu zapaziti prisutni spazmi, edem sluznice i strikture.

Lečenje. Prva pomoć se sastoji u davanju antidota, neposredno posle trovanja, a radi neutralisanja kaustičnih sredstava. Dok postoji disfagija i odinofagija, primenjuje se parenteralni način ishrane. Odmah se primenjuju antibiotici, kortikosteroidi i analgetici u toku prve dve nedelje. Primena kortikosteroidne terapije, osim suzbijanja akutno nastalih zapaljenjsko-nekrotičnih promena, ima i povoljno delovanje u sprečavanju korozivnih stenoza u jednjaku. Rešavanje striktura sprovodi se opreznim dilatiranjem jednjaka i bužiranjem, a teže strikture tretiraju se operativno.

PERFORACIJE JEDNJAKAUZROCI:UBODNE ILI USTRELNE RANEPROGUTANA STRANA TELABLAST POVREDEJATROGENE POVREDE Perforacije vratnog dela leče se parenteralnom ishranom i antibiotskom terapijom, a perforacije grudnog dela jednjaka –hitnom hir. intervencijom.

VARIKSI JEDNJAKA U slučajevima portne

hipertenzije Mogu biti izvor krvarenja Sklerozacija Balon tamponada Operativno lečenje

(portosistemski shuntovi)

TUMORI JEDNJAKA Benigni tumori izuzetno retki Maligni tumori –najčešći

karcinom (♂ pol; 50-70 g.) Predisponirajući faktori

(konzumiranje alkohola, pušenje, način ishrane, refluksna bolest)

U kliničkoj slici dominiraju disfagija, regurgitacija, povraćanje i gubitak TT.Dg se postavlja radiografijom i ezofagoskopijom sa biopsijom.

Lečenje – hirurškoKarcinom sa lošom prognozom

ABDOMINALNA HIRURGIJA Trbušna duplja ograničena je sa 4 zida: Anterolateralni Posteriorni Superiorni Inferiorni

Trbušni zid sastavljen je od sledećih slojeva:

Koža Potkožno tkivo Površna fascija Mišićno –aponeurotični sloj Transverzalna fascija Parijetalni peritoneum

POVREDE TRBUŠNOG ZIDA

IZOLOVANE UDRUŽENE

OTVORENE (prekinut kontinuitet kože)

Penetrantne (oštećen parijetalni peritoneum)

Nepenetrantne (neoštećen parijetalni peritoneum)

Perforantne (povređen šuplji organ) Neperforantne (nepovređen šuplji

organ)

ZATVORENE (neprekinut kontinuitet kože)

Ako se kliničkim pregledom ne može ustanoviti dubina rana – hirurška eksploracija u lokalnoj anesteziji, a po potrebi se nastavlja opštom anestezijom.

Hitnu hiruršku intervenciju

Prim. ili sek. obradu

KILE TRBUŠNOG ZIDA Hernia ili kila – izbočenje

peritoneuma kroz kongenitalni ili stečeni otvor na trbušnom zidu koje trajno ili privremeno sadrži delove trbušnih organa.

Kila se sastoji od: Kilnog prstena – otvor na

trbušnom zidu Kilne kese – izbočenje

parijetalnog peritoneuma Kilnog vrata – deo kilne kese

u otvoru Kilnog sadržaja – abd. organi

(omentum, deo tankog ili debelog creva, mokraćna bešika)

Kila može biti: Reponibilna Ireponibilna

Klinička slika hernije:• Izbočenje• Nelagodnost, ev. bolovi• Poremećaji pri mokrenju ili

defekaciji Inkarceracija – kada vrat

kilne kese stegne kilni sadržaj. Ako je u pitanju t. crevo dolazi do prekida cirkulacije crevne vijuge i prolaza crevnog sadržaja→gangrene i perforacije crevne vijuge.

Klinička slika u slučaju inkarceracije ili ukleštenja kile:

Jaki bolovi tipa kolike Znaci crevne opstrukcije ili

ileusa (povraćanje, izostanak stolice, nadutost trbuha)

HERNIE INGVINALNA Manuelna repozicija ili taxis je vraćanje sadržaja kilne kese u trbušnu

duplju Operativno lečenje –definitivno lečenje Neoperativno lečenje – nošenje pojasa za kilu i izbegavanje fiz.

naprezanja FEMORALNA (♀) – stečena kila kroz femoralni kanal ispod ingv.

ligamenta. Vrat je uzak i ova se kila ne može reponirati;česte inkarceracije. UMBILIKALNA – urođena zbog nepotpunog zatvaranja umbilikalnog

prstena i stečena (kod gojaznih i žena koje su više puta rađale); vrat je uzak, repozicija teška, inkarceracija je česta.

EPIGASTRIČNA – u otvorima linee albe. INCIZIONA – posle dugačkih laparotomijskih rana

HIATUS HERNIJA Dijafragma sadrži otvore za

prolaz jednjaka, aorte,v. cavae i limfatika.

Hiatus hernija - je najčešća dijafragmalna kila, gde je kilni otvor na mestu gde jednjak prolazi u trbušnu duplju. Kroz ovaj otvor najčešće prolazi želudac, ev. tanko crevo.

Tri tipa hiatus hernije:

1. “Sliding” ili klizajuća hernija – prolaps donjeg ezofagealnog sfinktera i dela želuca u g. duplju

2. Paraezofagealna hernija – prolaps fundusa želuca kroz otvor, a ezofagealni sfinkter ostaje u abdominalnoj duplji.

3. Kombinovana hiatus hernija

KLINIČKA SLIKA HIJATUS HERNIJE:

Terapija Konzervativna: antacidi, ležanje sa visokim

uzglavljem, uzimanje manjih obroka. Operativna: sužavanje otvora na dijafragmi

i fiksiranje želuca u trbušnoj duplji.DISFAGIJAGORUŠICAREGURGITACIJASRČANE ARITMIJESimptomi se pojačavaju u ležećem položaju i posle obilnog obroka.

Komplikacije (krvarenje i perforacije kile)Dg: radiografija sa kontrastom, endoskopija.

HIRURŠKA OBOLJENJA ŽELUCA I DUODENUMA

Mišićno – sekretorni organ Parietalne ćelije luče HCl, a peptičke ćelije luče pepsinogen U duodenumu se ulivaju i pankreatični enzimi koji razlažu hranu i žuč koja

emulgira masti. Peptični ulkus – oštećenje sluzokože izazvano dejstvom gastričnog soka

(hipersekrecija želučanog soka, smanjena otpornost organizma) Duodenalni ulkus češći 4:1 Bol u epigastrijumu,  nadutost, podrigivanje, mučnina i povraćanje.  Komplikacije: krvavljenje (melena i hematemeza), perforacija sa ak.

abdomenom i stenoza pilorusa/ operativno lečenje

ULKUSNA BOLEST Dg: gastroduodenografija sa barijumom ili

gastroskopija sa biopsijom Danas se smatra da je čir na želucu

oboljenje uzrokovano bakterijskom infekcijom, a ponekad i dugotrajnom primenom nesteroidnih protivupalnih lekova (NSAID), kao što su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, diklofenak itd. Najčešće ga uzrokuje bakterija Helicobacter pylori (H. pylori).

Ova bakterija je uzročnik skoro svih peptičkih ulkusa i to 80% želučanih i 90% onih na dvanaestopalačnom crevu.

H. pylori slabi zaštitnu moć sluzokože što omogućava prodor kiseline kroz sloj ispod nje stvarajući tako ulkus. H. pylori opstaje u želudačnoj kiselini jer izlučuje enzime koji je neutrališu. Genetska predispozicija je važna u nastanku bolesti, a faktori rizika su pušenje, unos alkohola i kofeina.

H. pylori se otkriva iz krvi, daha i tkiva.

Th: lekovi za smanjivane želučane kiselosti: H2-antagonisti (famotidin, ranitidin, cimetidin) i inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol).

Terapija je kombinovana antibioticima, blokatorima lučenja kiseline i lekovima koji deluju  zaštitno na sluzokožu. Trenutno je najpouzdanija tzv. trostruka terapija sa dva antibiotika protiv H. pylori u kombinaciji s lekom koji blokira lučenje kiseline ili s protektivom (npr. azitromicin + amoksicilin + omeprazol). 

TUMORI ŽELUCABENIGNI TUMORI

Polipi,adenomi, leiomyomi, fibromi i lipomi

Lečenje je hirurško

MALIGNI TUMORI Karcinom želuca• Prema makroskopskom izgledu razlikujemo 4

tipa: Polipoidni Ulcerozni Ulcerozno-infiltrativni Infiltrativni ( linitis plastica) Simptomatologija: gubitak TT, nelagodnost

nakon obroka, gubitak apetita, malaksalost i premorenost, anemija, palpacija tumorske mase u epigastrijumu ili Virhovljeve žlezde

Kontrastna gastrografija, gastroskopija, CT i NMR.

Gastrektomija sa limfadenektomijom / BI i BII

GEA kao palijativna operacija

HIRURŠKA OBOLJENJA TANKOG CREVA

ILEUS – zastoj u pasaži crevnog sadržaja i gasova kroz tanko i debelo crevo1. MEHANIČKI ILEUSI2. DINAMIČKI (FUNKCIONALNI) ILEUSI

MEHANIČKI ILEUSI mogu biti: OPTURACIONI Ileusi usled mehaničke prepreke u lumenu creva (paraziti, žučni kamen,

nesvarena hrana, koprolit) Ileusi usled mehaničke prepreke na unutrašnjem zidu creva (Mb. Chron, benigni

i maligni tumori) Ileusi usled mehaničke prepreke van zida creva (adhezivni ileusi)

STRANGULACIONI Uzroci: kile sa uklještenjem/inkarceracijom zida creva, invaginacije creva

(limfni nodusi ili tumori), volvulusi i torkvacije creva usled okretanja crevne vijuge oko mezenterijuma creva

Volvulus sigme sa gangrenom

KLINIČKA SLIKA MEHANIČKOG ILEUSA

Patofiziološki: opstrukcija creva izaziva širenje ili dilataciju creva iznad mesta prepreke. U proširenoj vijuzi nalazi se sadržaj creva i gasovi. Cirkulacija krvi je poremećena → gangrena i perforacija. Crevni zid je istanjen, barijera oslabljena, a mikroorganizmi lakše prodiru u trbušnu duplju i izazivaju toksični peritonitis. Peristaltički talas pokušava da potisne sadržaj creva što izaziva povremene bolove – “kolike”. Zastoj crevnog sadržaja i raspad materija omogućava povećanje količine gasa.

Mučnina, gađenje, povraćanje, štucanje su rezultat antiperistaltičkih talasa.

Javlja se elektrolitni disbalans; bolovi na 3-10 min.,odsustvo peristaltike, dehidratacija organizma, oligurija, pad TA, tahiaritmija.

Toksička faza nastupa usled prodora mikroorganizama u trbušnu duplju, a takođe i kao komplikacija edema creva, nekroze i perforacije zida creva.

Zid trbuha distendiran, prisutne su dispnoične tegobe. Koža je hladna orošena znojem, puls ubrzan, auskultatorno glasna peristaltika sa crevnim pretakanjem.

Obavezan rektalni pregled i inspekcija radi ev. postojanja kila.

DINAMIČKI (FUNKCIONALNI) ILEUSI Karakterišu ih funkcionalni poremećaji bez mehaničke prepreke Uzrokovani su neurološkim, toksičnim i vaskularnim

poremećajima peristaltike creva PARALITIČKI kao posledica: Akutnog peritonitisa Postoperativne pareze i paralize creva usled reakcije

simpatičkog pleksusa Povrede kičmenog stuba i kontuzije kičmene moždine Tromboze i embolije mezenterijalnih krvnih sudova Patofiziološki:poremećaj elektrolita, gubitak tečnosti u lumen

creva, zid creva proširen usled zastoja crevnog sadržaja i gasova (trbuh meteorističan i distendiran), obilno povraćanje, mučnina, nema abdominalnih bolova, odsustvo peristaltike

SPASTIČNI ileus zahvata samo jedan segment. Zid creva je čvrst zadebljan, sa znacima ishemije

Dg RTG abdomena (hidroaerični nivoi, stepeničasti nivoi), irigografija, kolonoskopija.

Mehanički ileusi leče se operativno, dok se dinamički (funkcionalni) ileusi leče konzervativno – prekidom unosa hrane, NG sukcijom, parenteralnom ishranom, stimulacijom peristaltike prostigminom, davanjem klizmi.

TUMORI TANKOG CREVA

Benigni tumori: lipomi i fibromiMaligni tumori: karcinom i sarkomi

Otkrivaju se kada ispolje komplikacije u vidu ileusa, krvarenja

Lečenje: hirurško

AKUTNO ZAPALJENJE CRVULJKA (APPENDICITIS ACUTA)

Crvuljak je rudimentaran kraj cekuma Sadrži veliku količinu limfnog tkiva Uzak lumen Najčešći uzrok akutnog abdomena; zapaljenje nastaje usled poremećene

cirkulacije u kružnim arterijama mezenterioluma apendiksa zbog ispunjenja lumena fekolitima, stranim telom, taloženjem sluzi, crevnih parazita.

Prolazi kroz 4 stadijuma: Akutni apendicitis Apendicitis sa flegmonom i gangrenom Apendicitis sa razvojem periapendikularnog apscesa Apendicitis sa razvojem difuznog peritonitisa

Simptomatologija: u početku nespecifična (bol i nelagodnost u epigastrijumu, mučnina i povraćanje). Nakon 6-12 sati bol se premešta u donji desni kvadrant trbuha, pojačava se pri pokretu.

Lokalizaciju bola određuje i anatomski položaj crvuljka

Osetljivost Douglasovog prostora pri RT i u Mac Burney-ovoj tački

Dg: anamneza, klinički pregled, UZ abdomena

Th Operativna

HIRURŠKA OBOLJENJA KOLONA I REKTUMA

Oblik rama, dužine od 1,2-1,5m Učestvuje u završnoj fazi varenja; metabolizmu vode i elektrolita Dijagnostika: digitorektalni pregled, hemokult test, UZ abdomena,

irigografija sa dvojnim kontrastom, kolonoskopija, MSCT pregled abdomena.

TUMORI KOLONA I REKTUMABENIGNI

Polipi su najčešći (polipi na peteljci i polipi sa širokom bazom)

Imaju sposobnost maligne alteracije Mogu biti asimptomatski, dok veći

polipi uzrokuju smetnje u pasaži ili mogu krvariti.

MALIGNI Kolorektalni karcinomi – 3. mestu po

učestalosti kod ♂♀ pola 75% svih karcinoma zahvata sigmoidni

kolon i rektum Predisponirajući faktori: genetska

predispozicija, ishrana (aditivi, usoljeno i dimljeno meso, hrana sa nedovoljno celuloze), nikotin, alkohol

Širi se direktno, limfogeno i hematogeno

Stadijum proširenosti karcinoma debelog crijeva – Dukes klasifikacija

(stadij A, B, C) Stadijum A - širenje

karcinoma ispod sluznice debelog crijeva, 99% bolesnika preživi 5 godina,

B označava zahvaćenost i drugih slojeva zida crijeva. 85%

C označava zahvaćenost okolnih limfnih čvorova tumorom. 67%

Kod prisutnosti udaljenih metastaza preživljenje je samo 14 %.

SIMPTOMATOLOGIJA: Krvarenje (okultno ili vidljivo) Gubitak TT Naizmenične epizode opstipacije i dijareje Ileus Perforacija debelog creva i razvoj ak. abdomena

LEČENJEOperativno lečenje: desna ili leva hemokolektomija, prednja niska resekcija,

subtotalna kolektomija, Hartmann-ova procedura koja podrazumeva izvođenje resekcije kolona i rektuma uz slepo zatvaranje batrljka rektuma i izvođenje terminalne kolostome, amputacija rektosigmoida po Milles-u.

U uznapredovalim stadijumima B i C indikovana je i primena hemoterapije.

HEMOROIDALNA BOLEST Teorija vaskularne hiperplazije ukazuje na preteranu distenziju pleksusa Dezintegracijom ili slabljenjem potpornog tkiva dovodi do venske dilatacije u

hemoroidima sa poremećenom venskom drenažom Degeneracija vezivnog tkiva Malfunkcija arteriovenskih šantova unutar hemoroidalnih pleksusa Predisponirajući faktori: povećanje TT, dugo sedenje i stajanje, hronična opstipacija. Simptomatologija unutrašnjih hemoroida: bol, prolaps, krvarenje Simptomatologija spoljašnjih hemoroida: bol i tromboza

Terapija: dominantno operativna (Milligan-Morgan, THD) Konzervativna terapija: regulacija stolice, analgetske i AH masti.

HIRURŠKA OBOLJENJA JETRE I ŽUČNIH PUTEVAJetra je najveći parenhimatozni organ Ispunjava desni hipohondrijumBrojne metaboličke funkcije

Akutni holecistitis – najčešće je posledica opstrukcije vrata žučne kese ili cistikusa kalkulusom.

Simptomatologija Jaki bolovi u epigastrijumu Mučnina i povraćanje Dg UZ abdomena Th Konzervativna (antibiotici i infuzije)

ili hitna operativna (empijem ili gangrene sa perforacijom)

Hronični holecistitis Simptomi su manifestni nakon unošenja

masne hrane. Javljaju se bolovi ispod DRL, osećaj

pritiska i težine, gasovi i nadutost

Zbog zastoja žuči, fosfolipaza iz sluznice hidrolizira bilijarni lecitin u toksični lizolecitin koji pokreće upalnu reakciju.

Th holecistektomija (otvorena ili laparoskopska)

Porculanska žučna kesa je komplikacija hroničnog holecistitisa u smislu kalcifikacije zida ž.kese.

Th Operativna zbog mogućnosti razvoja Ca žučne kese u 25-50% slučajeva.

POVREDE JETRE

OTVORENE Nastaju kod ubodnih i strelnih rana

abdomena Uglavnom su to udružene povrede

trbušnih organa ili istovremene abdominalne i torakalne povrede

Kl. slika: znaci hipovolemijskog šoka, ruptura u dva vremena

Th: Operativna

ZATVORENE

Nastaju dejstvom tupe sile na desni gornji deo abdomena

Tipovi povrede jetre:1. Manja ruptura jetre sa neznatnim

krvarenjem2. Opsežna ruptura sa lezijom velikih

krvnih sudova i žučnog voda3. Supkapsularna ruptura jetre sa

intaktnom Glissonovom kapsulom i formiranjem hematoma

JETRENI EHINOKOK (ECHINOCOCCUS HEPATIS)

Parazit Echinococcus granulosus dospeva u jetru kroz crevnu sluzokožu. U jetri se razvija ehinokokna cista.

Simptomatologija: ikterus zbog pritiska na žučne

vodove, ↑T, bolovi ispod DRL, ukoliko se

cista inficira Anafilaksija i peritonitis kod

rupture ciste Holangitis kod rupture ciste u

žučne vodove

UZ abdomena, CT jetre Lab (eozinofilija, alergijski

testovi) Lečenje hirurško (otvaranje

periciste i odstranjenje ehinokoka, resekcija jetre)

TUMORI JETRE

BENIGNI – hemangiomi, adenomi i fibromi MALIGNI PRIMARNI (hepatocelularni i holangiocelularni Ca)

SEKUNDARNI (METASTATSKI) Ca kolona, rektuma, pankreasa, dojke, želuca

Th Leva ili desna hepatektomija,segmentektomija, Tx jetre

HIRURŠKA OBOLJENJA PANKREASA Pankreas – značajna egzokrina

(amilaza, lipaza,tripsin) i endokrina žlezda (insulin, glukagon, somatostatin)

Povrede pankreasa mogu nastati kod penetrantnih povreda i kod tupe traume.AKUTNI PANKREATITIS

Autodigestivna bolest – jer nastaje razgradnja vlastitim proteolitičkim enzimima – tripsinom

Etiološki faktori: Holelitijaza Povrede pankreasa Infekcije Vaskularni i alergijski uzroci Lekovi(kortikosteroidi)

Patoanatomske promene: edem, hemoragija i nekroza (po serozama su prisutne belkaste pege od nekroze masnog tkiva)

Kl. slika: bol koja iradira u leđa, pojačava se pri ležanju

Mučnina, povraćanje Tahikardija i znojenje ↑T, ikterus, akutni abdomen,

odsutna peristaltika Lab: ↑amilaza u krvi do 2-3

dana, a u ↑amilaza u urinu do 3-6 dana, ↑Le, glikozurija, ↑bilirubin,↓Ca

Th: Analgetici, i.v. nadoknada tečnosti, SSP, transfuzije, NG sonda, antibiotici, Ca – glukonat; hirurška terapija /nekrektomija,ev. holecistektomija.

HRONIČNI PANKREATITIS

Uzroci bolesti: Alkoholizam Hiperkalcemija Hiperlipidemija Hereditet

Progresivna fibroza i oštećenje egzokrine i endokrine funkcije. Pankreas je čvrste i tvrde konzistencije, prožet kalcifikatima. Često je prisustvo i konkremenata u pankreatičnim vodovima.

Simptomatologija: intermitentna supraumbilikalna bol koja se širi u leđa, steatoreja, dijabetes, opstruktivni ikterus.

Dijagnostičke pretrage Lab: ↑amilaza i bilirubin, određivanje

masti u stolici, OGTT. RTG – kalcifikacije u pankreasu ERCP – prikaz pankreatičnih kanala UZ i CT Terapija Konzervativna: hrana sa malo masti,

tbl sa pankreatičnim enzimima, analgetici

Operativna: subtotalna pankreatektomija, pankreatojejunostomija, holedohoduodenostomija, plastika papile Vateri

TUMORI PANKREASA BENIGNI odnosno SEMIMALIGNI (Zollinger –Ellisonov tumor ili

gastrinom, insulinom, glukagonom, vipom) MALIGNI (Ca gušterače)

Zollinger –Ellisonov tumor ili gastrinom – tumor non – β ćelija Langerhansovih ostrvaca. Tumor izlučuje u krv sekret sličan gastrinu koji podstiče jaku želučanu sekreciju pa nastaju brojne peptičke ulceracije. Terapija se sastoji u administraciji visokih doza antagonista H2-receptora (cimetidin i ranitidin). Hirurška terapija se sastoji u vagotomiji, piloroplastici, enukleaciji tumora, parcijalnoj pankreatektomiji, totalnoj gastrektomiji.

Insulinom – tumor β ćelija Langerhansovih ostrvaca. Tumor izlučuje prekomernu dozu insulina, pa nastaje hipoglikemija. Hir. Lečenje: ekstirpacija tumora ili subtotalna pankreatektomija.

Glukagonom – potiče od α ćelija ostrvaca. Glavni simptomi: glositis, stomatitis, nekrotizirajući dermatitis, dijabetes, povišen nivo glukagona u serumu. Dijagnosticira se putem pankreasne angiografije. Hir. lečenje – ekstirpacijom.

Vipom – ne - β ćelija Langerhansovih ostrvaca. Producira vazoaktivni intestinalni peptid (VIP). Klinički: obilne vodenaste stolice, hipokalemija, aklorhidrija. Lečenje- hirurško

Carcinoma pancreatis – Lokalizovan dominantno u glavi pankreasa;češći kod muškog pola. U 30% slučajeva radi se o periampularnom karcinomu. To je zajednički naziv za rak glave gušterače, distalnog holedoha,ampule Vateri i primarnog Ca duodenuma. Pojava raka često je udružena sa prekomernim uživanjem nikotina i alkohola, kao i sa hroničnim pankreatitisom.

Simptomatologija: stalna i uporna bol u epigastrijumu sa propagacijom u leđa Bezbolni ikterus Dijabetes Migrirajući tromboflebitis

Anoreksija i mršavljenje Kod Ca korpusa i tela bolovi u epigastrijumu koji se šire prema levom

hipohondrijumu i ka levoj lumbalnoj regiji. Dijagnostika Lab:↑bilirubina i tumorskih markera CA 19-9,+test na oklutno

krvarenje,+citološki pregled duodenalnog sadržaja. Kontrastna radiografija – proširenje duodenalnog rama UZ, CT, ERCP Lečenje: hirurško (op. po Whipple-u-cefalična duodenopankreatektomija).

Kod inoperabilnog Ca – holecistojejunostomija radi rešavanja ikterusa.

AKUTNI ABDOMEN Sindrom koji nastaje usled raznih bolesti trbušnih organa ili povreda. Najčešće bolesti trbušnih organa: perforacija želučanog ili duodenalnog ulkusa, akutni

apendicitis, zapaljenje i perforacija divertikuluma creva, ileusi, mezenterijalna tromboza, inkarcerirana hernija, akutni holecistitis i pankreatitis, ekstrauterini graviditet: ruptura tube, torzija ovarijalne ciste, ruptura luteinske ciste.

Glavni simptomi akutnog abdomena: bol, povraćanje i odbrambena zategnutost trbušnog zida (mišićni defans)

BOL-lokalizovana najpre u epigastrijumu zbog stimulacije plexux coeliacusa. Druga faza bola kada upala zahvata subserozni sloj, serozu i peritoneum (stimulišu se nervni završeci spinalnih segmenata) koji lokalizuju bol u specifičnom regionu. U trećoj fazi su prisutni difuzni znaci peritonitisa.

POVRAĆANJE – sa gađenjem i mučninom javlja se kada se razvije toksična komponenta koja podražuje centar za povraćanje

MIŠIĆNI DEFANS Ostali simptomi: opšte stanje (facies Hipocratica-upali obrazi, ušiljen nos, halonirane oči, izraz

patnje.

Promene pulsa, temperature (Ta i Tr), meteorizam. Kod ak. abdomena dominiraju tri pojave (peritonitis, ileus i

intrabdominalno krvarenje)

SLIKA AKUTNOG ABDOMENA JE INDIKACIJA ZA HITNU OPERACIJU !!!