keselamatan dari pasien

49
1 Keselamatan pasien

Upload: syarefaa

Post on 24-Oct-2015

105 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

keselamatan

TRANSCRIPT

Page 1: Keselamatan dari pasien

1

Keselamatan pasien

Page 2: Keselamatan dari pasien

2

Latar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar NegeriKepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasienBerbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dg berbagai motif.Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.

Page 3: Keselamatan dari pasien

3

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)

Patient care related riskMedical staff related riskEmployee related riskProperty related riskFinancial riskOther risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, ambulances)

Page 4: Keselamatan dari pasien

4

Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang benarApakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medisApakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, penggunaan linen yang tidak bersihApakah kita peduli dengan laundryApakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien

Page 5: Keselamatan dari pasien

5

Keselamatan pasien di rumahsakit

Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih amanSistem tersebut meliputi:

Kajian risikoIdentifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasienPelaporan dan analisis insidenKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

Page 6: Keselamatan dari pasien

6

Tujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakitMeningkatnya akuntabilitasMenurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

Page 7: Keselamatan dari pasien

7

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga:Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:

Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien

Page 8: Keselamatan dari pasien

8

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSPimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTDPimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasienPimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasienPimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasienRumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasRumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternalTransmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Page 9: Keselamatan dari pasien

9

Tujuh langkah menuju kesematan pasien

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil

Pimpin dan dukung staf anda:Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien

Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah

Kembangkan sistem pelaporan:Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul

Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan

Page 10: Keselamatan dari pasien

10

Langkah kegiatan

Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakitKembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insidenRumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasiaRumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasienMenyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah

Page 11: Keselamatan dari pasien

11

Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety)Kejadian tidak diharapkan (adverse event)KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)Kesalahan medis (medical error)Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakitAnalisis akra masalah (root cause analyisis)Manajemen risiko (riks management)Kejadian sentinel (sentinel event)

Page 12: Keselamatan dari pasien

12

Proses manajemenKTD

Identifikasi risiko

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Perlakuan thd risiko

Monitoring berkesinambungan

Komunikasi

Audits, complaints,Claims and incidents

Severity analysisRCA

Risk registersAction plan

Eliminate or minimizerisk

Review the effectivenessof investigations andactors

Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (Agst, 2003)

Page 13: Keselamatan dari pasien

13

Adverse eventManagement process

Risk identification

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Ongoing monitoring

Communication

Audits, complaints,Claims and incidents

Severity analysisRCA

Risk registersAction plan

Eliminate or minimizerisk

Review the effectivenessof investigations andactors

Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (Agst, 2003)

Page 14: Keselamatan dari pasien

14

Bahaya yang Dapat dicegah

Identifikasi kelemahansistem

Memperbaiki Kelemahan sistem

Keselamatan

Page 15: Keselamatan dari pasien

15

Diskusi

Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakit

Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasien

Apa yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah hal tersebut

Page 16: Keselamatan dari pasien

16

Kajian kegawatanSeverity assessment

Selecting events for investigation

Page 17: Keselamatan dari pasien

17

Kajiankegawatan

1. Berisiko ekstrem2. Berisiko tinggi

3. Berisiko sedang4. Berisiko rendah

Kemungkinanterjadi

Kegawatan

Sering FrequentKemungkinan besar terjadiMungkin terjadiSepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi

Sangat gawatGawatSedangTidak begitu gawatTidak gawat

Page 18: Keselamatan dari pasien

18

Kemungkinan

SG G S TBG TG

Sangat sering

1 1 2 2 3

Kemungkinan besar

1 1 2 3 3

Mungkin 1 2 2 3 4

Sepertinya tdk akan

1 2 3 4 4

Sangat kecil

2 3 3 4 4

Kegawatan

1 = extreme risk2 = high risk3 = moderate risk4 = low risk

Severity Assessment Category for Incidents

Page 19: Keselamatan dari pasien

19

Analisis akar penyebabRoot Cause Analysis

Page 20: Keselamatan dari pasien

20

Langkah RCA

investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

Page 21: Keselamatan dari pasien

21

Investigasi kejadian

menentukan masalah,mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

Page 22: Keselamatan dari pasien

22

Rekonstruksi kejadian

mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

Page 23: Keselamatan dari pasien

23

Analyze causes

Identify root causes within your causal treeDevelop root cause statement

Page 24: Keselamatan dari pasien

24

Analisis penyebab

mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah

Page 25: Keselamatan dari pasien

25

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebabDapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

Page 26: Keselamatan dari pasien

26

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakanBiaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadianProses investigasi dan analisisTemuan

Page 27: Keselamatan dari pasien

27

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorangKondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:

Kurangnya pendidikanGagal mengikuti prosedurAlat yang rusakDisain yang tidak tepat, dsb

Page 28: Keselamatan dari pasien

28

21 steps of RCA (Joint commission)Steps Descriptions Note and Tools

1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes

See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes

12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

21 Communicate the results

Page 29: Keselamatan dari pasien

29

Failure mode and effect analysis

Page 30: Keselamatan dari pasien

30

Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Page 31: Keselamatan dari pasien

31

Langkah-langkah

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu prosesTetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timTetapkan peran dari tiap anggota timGambarkan alur proses yang ada sekarangKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanKenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Page 32: Keselamatan dari pasien

32

Langkah-langkah….

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

0 : tidak pernah, 10 sangat seringKegawatannya (severity): (SV)

0 : tidak gawat, 10 sangat gawatKemudahan untuk terdeteksi: (DT)

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DTTentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritasTentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilGambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Page 33: Keselamatan dari pasien

33

FailureMode

Cause of failure

Effects of failure

OCC SV DT RPN Design action/Solution

DesignValidation

Occ : occurrenceSV : severityDT : detectableRPN: risk priority number

Page 34: Keselamatan dari pasien

34

Pengertian Patient Safety

Patient safety: the reduction and mitigation of unsafe acts within the health care system, as well as through the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003)Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.

Page 35: Keselamatan dari pasien

35

Pengertian Patient Safety

Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes sebagai akibat “clinical error”Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:

Preventing errors (mencegah errors)Making errors visible (membuat errors mudah dilihat)Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors)

(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm)

Page 36: Keselamatan dari pasien

36

System approach to patient safety

Structure – Process – OutcomeStandard of careHazardLatent Condition

Active Failure:• Unsafe acts

• Errors• Violation• Sabotage

• Errors:• Human (slips, lapses, mistakes)• Medical• Medication

Accident:Complication

Contributing factorsRCA, FMEA

Adverse eventIncident & Critical Incident

Notes:Term to be avoided:Blame, Fault, Negligence,Recklessness

Sumber:The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003

Page 37: Keselamatan dari pasien

37

Structure

Structure: a supporting framework or essential parts, including: the health care system that exist before any actions or activities take place. Structure represents all components of the facility, organization or department: administration, physical facility, environment, personnel, equipment.Standard of care: a set of steps that would be followed or an outcome that would be expected, that can be found in a policy or clinical guidelineHazard: a set of circumstances or a situation that could harm a person’s interests, such as their health or welfareLatent condition: the structural flaws in the system that predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term instead of “latent failure”

Page 38: Keselamatan dari pasien

38

ProcessProcess: a course of action, or sequence of steps, including what is done and how it is done.Active failure: event/action/process that is undertaken, or take place, during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims.Three types of unsafe act: error, violation, and sabotageError: the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aimViolation: a deliberate deviation from standards, rules or safe operating proceduresSabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are intendedIntentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act, a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kind

Page 39: Keselamatan dari pasien

39

Process

Error or medical error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim3 types of human error:

Slips: error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failuresLapses: error related to more internal events and generally involves failures of memoryMistakes: error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information, planning, formulating intentions, and judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)

Medication error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patients

Page 40: Keselamatan dari pasien

40

Outcome

Outcome: a product, result or practical effect that reflect the health and well-being of the patient and associated costs.Accident: an adverse outcome that was NOT caused by chance or fate. Most accidents and their contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system improvements.Complication: a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or health-care intervention

Page 41: Keselamatan dari pasien

41

Process and outcome

Incident: events, processes, practices, or outcome that are noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the harms they cause, patientsCritical incidents: an incident resulting in serious harm (loss of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk thereof.Adverse event:

An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patientAn incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or deathAdverse outcome for patient including an injury or complication.

Page 42: Keselamatan dari pasien

42

Structure and process

Contributing factors: the reason(s), situational factor(s), or latent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse outcomeCause: an antecedent set of actions, circumstances or conditions that produce an event, effect, or phenomenonRoot cause analysis: a systematic process of investigating a critical incident or an adverse outcome to determine the multiple, underlying contributing factors. The analysis focuses on identifying the latent conditionsFailure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Page 43: Keselamatan dari pasien

43

Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko

Corrections, Corrective Actions, Preventive Actions

Risk management:Upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang

dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial

sebagai akibat “adverse outcome”Catatan: Risiko: kemungkinan bahaya, kehilanganAtau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan

Page 44: Keselamatan dari pasien

44

Preventable harm

Identifying weaknessIn systems

Fixing weaknessIn systems

SafetyRisk

Management

Page 45: Keselamatan dari pasien

45

Clinical GovCommittee

Doctors’ forum Practice managers’forum Nurses’ forum

Practice qualityteam

Audit

RiskManagement

Appraissal

Practicemutidiciplinaryteam meeting

Practice &Personnel

Developmentplan

Change in individualpractice in micro system(clinical & non clinical)

PatientNeeds & expect

Page 46: Keselamatan dari pasien

46

Adverse eventManagement process

Risk identification

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Ongoing monitoring

Communication

Audits, complaints,Claims and incidents

Severity analysisRCA & FMEA

Risk registersAction plan

Eliminate or minimizerisk

Review the effectivenessof investigations andactors

Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations

Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (August, 2003)

Risk managementprocess

Page 47: Keselamatan dari pasien

47

Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwick

Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the next ten years ofImprovement, Academy fro Health Service Research andHealth Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002Berwick, D.M., A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002

Page 48: Keselamatan dari pasien

48

Patient experience: patient safety

Patient care micro system

Organizational Context

Environmental context

CorectionsCorrective ActionsPreventive Actions

Corrective actionsPreventive Actions

SupportRisk management

Risk managementSupports

PolicyPublic awareness

& involvement

Page 49: Keselamatan dari pasien

49

Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (Donald Berwick)

Klien dan masyarakat

Sistem mikropelayanan

Konteksorganisasi

KonteksLingkungan

Pengalaman

Proses

Fasilitator Proses

Fasilitator dariFasilitator

Tujuan (misal: aman, efektif, cocok, Nyaman, terjangkau, ada jaminan)

Aturan main, disain yang sesuai(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)

Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM, insntif, kesempatan berkarir, dsb)

Lingkungan yang mendukung/tidakMendukung (sistem pembiayaan kesehatan,regulasi, perda)