keselamatan dari pasien
DESCRIPTION
keselamatanTRANSCRIPT
1
Keselamatan pasien
2
Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar NegeriKepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasienBerbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dg berbagai motif.Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.
3
Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)
Patient care related riskMedical staff related riskEmployee related riskProperty related riskFinancial riskOther risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, ambulances)
4
Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang benarApakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medisApakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, penggunaan linen yang tidak bersihApakah kita peduli dengan laundryApakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien
5
Keselamatan pasien di rumahsakit
Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih amanSistem tersebut meliputi:
Kajian risikoIdentifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasienPelaporan dan analisis insidenKemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
6
Tujuan
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakitMeningkatnya akuntabilitasMenurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
7
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga:Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
8
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRSPimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTDPimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasienPimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasienPimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasienRumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasRumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternalTransmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
9
Tujuh langkah menuju kesematan pasien
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Pimpin dan dukung staf anda:Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
Kembangkan sistem pelaporan:Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
10
Langkah kegiatan
Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakitKembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insidenRumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasiaRumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasienMenyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah
11
Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety)Kejadian tidak diharapkan (adverse event)KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)Kesalahan medis (medical error)Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakitAnalisis akra masalah (root cause analyisis)Manajemen risiko (riks management)Kejadian sentinel (sentinel event)
12
Proses manajemenKTD
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Perlakuan thd risiko
Monitoring berkesinambungan
Komunikasi
Audits, complaints,Claims and incidents
Severity analysisRCA
Risk registersAction plan
Eliminate or minimizerisk
Review the effectivenessof investigations andactors
Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations
Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (Agst, 2003)
13
Adverse eventManagement process
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation
Risk treatment
Ongoing monitoring
Communication
Audits, complaints,Claims and incidents
Severity analysisRCA
Risk registersAction plan
Eliminate or minimizerisk
Review the effectivenessof investigations andactors
Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations
Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (Agst, 2003)
14
Bahaya yang Dapat dicegah
Identifikasi kelemahansistem
Memperbaiki Kelemahan sistem
Keselamatan
15
Diskusi
Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakit
Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasien
Apa yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah hal tersebut
16
Kajian kegawatanSeverity assessment
Selecting events for investigation
17
Kajiankegawatan
1. Berisiko ekstrem2. Berisiko tinggi
3. Berisiko sedang4. Berisiko rendah
Kemungkinanterjadi
Kegawatan
Sering FrequentKemungkinan besar terjadiMungkin terjadiSepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi
Sangat gawatGawatSedangTidak begitu gawatTidak gawat
18
Kemungkinan
SG G S TBG TG
Sangat sering
1 1 2 2 3
Kemungkinan besar
1 1 2 3 3
Mungkin 1 2 2 3 4
Sepertinya tdk akan
1 2 3 4 4
Sangat kecil
2 3 3 4 4
Kegawatan
1 = extreme risk2 = high risk3 = moderate risk4 = low risk
Severity Assessment Category for Incidents
19
Analisis akar penyebabRoot Cause Analysis
20
Langkah RCA
investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.
21
Investigasi kejadian
menentukan masalah,mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
22
Rekonstruksi kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
23
Analyze causes
Identify root causes within your causal treeDevelop root cause statement
24
Analisis penyebab
mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah
25
Susun rencana tindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebabDapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
26
Catat dan laporkan
Catat proses dan alat yang digunakanBiaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadianProses investigasi dan analisisTemuan
27
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorangKondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
Kurangnya pendidikanGagal mengikuti prosedurAlat yang rusakDisain yang tidak tepat, dsb
28
21 steps of RCA (Joint commission)Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10
2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA
3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc
4 Determine what happen Flow chart, timeline
5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA
6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes
See how to develop indicators
8 Design and implement interim changes Gantt chart
9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis
10 Prune the list of root causes
11 Confirm root causes
12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA
13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram
14 Evaluate Proposes Improvement Actions
15 Design improvements Gantt chart
16 Ensure acceptability of the action plan
17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path
18 Develop measures of effectiveness and ensure their success
19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram
20 Take additional action
21 Communicate the results
29
Failure mode and effect analysis
30
Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
31
Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu prosesTetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timTetapkan peran dari tiap anggota timGambarkan alur proses yang ada sekarangKenalilah Failure modes pada proses tersebutKenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanKenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
32
Langkah-langkah….
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat seringKegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak gawat, 10 sangat gawatKemudahan untuk terdeteksi: (DT)
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DTTentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritasTentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilGambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
33
FailureMode
Cause of failure
Effects of failure
OCC SV DT RPN Design action/Solution
DesignValidation
Occ : occurrenceSV : severityDT : detectableRPN: risk priority number
34
Pengertian Patient Safety
Patient safety: the reduction and mitigation of unsafe acts within the health care system, as well as through the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003)Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.
35
Pengertian Patient Safety
Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes sebagai akibat “clinical error”Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing errors (mencegah errors)Making errors visible (membuat errors mudah dilihat)Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm)
36
System approach to patient safety
Structure – Process – OutcomeStandard of careHazardLatent Condition
Active Failure:• Unsafe acts
• Errors• Violation• Sabotage
• Errors:• Human (slips, lapses, mistakes)• Medical• Medication
Accident:Complication
Contributing factorsRCA, FMEA
Adverse eventIncident & Critical Incident
Notes:Term to be avoided:Blame, Fault, Negligence,Recklessness
Sumber:The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
37
Structure
Structure: a supporting framework or essential parts, including: the health care system that exist before any actions or activities take place. Structure represents all components of the facility, organization or department: administration, physical facility, environment, personnel, equipment.Standard of care: a set of steps that would be followed or an outcome that would be expected, that can be found in a policy or clinical guidelineHazard: a set of circumstances or a situation that could harm a person’s interests, such as their health or welfareLatent condition: the structural flaws in the system that predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term instead of “latent failure”
38
ProcessProcess: a course of action, or sequence of steps, including what is done and how it is done.Active failure: event/action/process that is undertaken, or take place, during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims.Three types of unsafe act: error, violation, and sabotageError: the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aimViolation: a deliberate deviation from standards, rules or safe operating proceduresSabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are intendedIntentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act, a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kind
39
Process
Error or medical error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim3 types of human error:
Slips: error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failuresLapses: error related to more internal events and generally involves failures of memoryMistakes: error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information, planning, formulating intentions, and judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)
Medication error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patients
40
Outcome
Outcome: a product, result or practical effect that reflect the health and well-being of the patient and associated costs.Accident: an adverse outcome that was NOT caused by chance or fate. Most accidents and their contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system improvements.Complication: a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or health-care intervention
41
Process and outcome
Incident: events, processes, practices, or outcome that are noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the harms they cause, patientsCritical incidents: an incident resulting in serious harm (loss of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk thereof.Adverse event:
An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patientAn incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or deathAdverse outcome for patient including an injury or complication.
42
Structure and process
Contributing factors: the reason(s), situational factor(s), or latent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse outcomeCause: an antecedent set of actions, circumstances or conditions that produce an event, effect, or phenomenonRoot cause analysis: a systematic process of investigating a critical incident or an adverse outcome to determine the multiple, underlying contributing factors. The analysis focuses on identifying the latent conditionsFailure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
43
Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko
Corrections, Corrective Actions, Preventive Actions
Risk management:Upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang
dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial
sebagai akibat “adverse outcome”Catatan: Risiko: kemungkinan bahaya, kehilanganAtau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan
44
Preventable harm
Identifying weaknessIn systems
Fixing weaknessIn systems
SafetyRisk
Management
45
Clinical GovCommittee
Doctors’ forum Practice managers’forum Nurses’ forum
Practice qualityteam
Audit
RiskManagement
Appraissal
Practicemutidiciplinaryteam meeting
Practice &Personnel
Developmentplan
Change in individualpractice in micro system(clinical & non clinical)
PatientNeeds & expect
46
Adverse eventManagement process
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation
Risk treatment
Ongoing monitoring
Communication
Audits, complaints,Claims and incidents
Severity analysisRCA & FMEA
Risk registersAction plan
Eliminate or minimizerisk
Review the effectivenessof investigations andactors
Communicate risks andthe outcomes ofinvestigations
Sumber:Hunter area healthserviceClinical GovernanceUnit (August, 2003)
Risk managementprocess
47
Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwick
Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the next ten years ofImprovement, Academy fro Health Service Research andHealth Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002Berwick, D.M., A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
48
Patient experience: patient safety
Patient care micro system
Organizational Context
Environmental context
CorectionsCorrective ActionsPreventive Actions
Corrective actionsPreventive Actions
SupportRisk management
Risk managementSupports
PolicyPublic awareness
& involvement
49
Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (Donald Berwick)
Klien dan masyarakat
Sistem mikropelayanan
Konteksorganisasi
KonteksLingkungan
Pengalaman
Proses
Fasilitator Proses
Fasilitator dariFasilitator
Tujuan (misal: aman, efektif, cocok, Nyaman, terjangkau, ada jaminan)
Aturan main, disain yang sesuai(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)
Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM, insntif, kesempatan berkarir, dsb)
Lingkungan yang mendukung/tidakMendukung (sistem pembiayaan kesehatan,regulasi, perda)