La sorveglianza sanitaria come elemento di valutazione del rischio

Drssa Oriana Rossi

Livorno 18 settembre 2004

Il ruolo ed i compiti del Medico Competente vengono definiti nei Decreti Legislativi

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Valutazione del rischio chimico

• Il titolo VII bis prevede la valutazione del Rischio e non solo della Esposizione

• nella parola Rischio è implicito il concetto di Danno perché è dato dalla probabilità che si verifichi un danno ovvero:

• Rischio = esposizione o Pericolo X Danno• valutare solo il primo fattore non significa

fare la valutazione del rischio !

Art. 72-quater (valutazione dei rischi)Prima fase della valutazione

a) Il Datore di Lavoro procede preliminarmente alla identificazione di tutti gli agenti chimici utilizzati, stilando una lista completa di tutte le sostanze e preparati utilizzati a qualunque titolo in azienda

b) Per ognuno di questi deve essere poi associata la classificazione CE o in assenza di questa deve essere identificato se l’agente chimico utilizzato possa comportare un rischio per la salute e la sicurezza

c) Il datore di lavoro deve tener conto delle attività produttive svolte, al fine di identificare se vi siano processi o lavorazioni in cui si sviluppano agenti chimici pericolosi

Art. 72-quater (valutazione dei rischi)

Seconda fase della valutazione

Il datore di lavoro deve sviluppare, nei casi in cui è necessario, una dettagliata valutazione del rischio attraverso:

a) misurazioni ambientali o biologiche già eseguite in precedenza o eseguite ad hoc in questa fase

b) algoritmi per stime di rischioc) modelli per stime di rischiod) valutazione dei dati di sorveglianza sanitaria

I diversi momenti di interventodel Medico Competente

PRIMA (al momento della

valutazione preliminare

del rischio) partecipazione attiva

alle misure di valutazione del rischio

chimico e dei suoi possibili effetti

DOPO

(successivamente

alla valutazione)

attivazione della sorveglianza sanitaria come misura specifica

di prevenzione

Perché è necessario il Medico Competente nella valutazione?

• Senza il contributo della sorveglianza sanitaria la valutazione del rischio potrebbe non essere valida!

• (comma 1 lettera g e comma 7 art. 72 quater sanzionati!)

Alcuni problemi di valutazionedi rischio/danno

• effetti di esposizioni concentrate in periodi circoscritti • effetti sinergici di più sostanze contemporaneamente e

nell’arco dell’anno (comprese miscele)• variabilità delle mansioni individuali spesso poco

inquadrabili • valutazione delle diverse vie di assorbimento (via

cutanea, via respiratoria, via alimentare)• valutazione delle diverse variazioni di assorbimento in

relazione a fatica fisica, iperventilazione, sudorazione etc• variazioni significative in dipendenza di fattori

individuali (età, sesso, razza, malattie) endogeni ed esogeni extra-professionali (ipersuscettibilità)

• agenti sensibilizzanti

Quali strumenti di valutazione ha a disposizione il medico?

• Conoscenza e analisi di tutto il ciclo tecnologico aziendale

• Conoscenza e analisi della mansione specifica del/i lavoratore/i

• Identificazione del profilo di rischio individuale e collettivo

• Schede informative e di sicurezza (D.M. 7/9/2002)• Documentazione tecnico scientifica (dati

epidemiologici, valori limite biologici)

Quali strumenti di valutazione ha a disposizione il medico?

• dati di misurazione ambientale (esposizione potenziale)

• dati di monitoraggio biologico ove presente (esposizione effettiva)

• dati sulla sorveglianza sanitaria precedente ove presente

• conoscenza delle diverse caratteristiche dei DPI specifici per ciascun agente e situazione lavorativa

La Risposta dell’organismo all’esposizione ad un’agente chimico

• Consiste in un cambiamento dello “stato normale”

• A livello molecolare, cellulare, d’organo e di organismo

• Locale o sistemico

• Reversibile o irreversibile

• Immediato o ritardato

Da cosa dipende la risposta?

• Durata dell’esposizione (acuta, cronica)• Quantità dell’esposizione• Tipo di effetto nocivo e capacità d’accumulo• Meccanismo dell’effetto (lineare senza soglia, non

lineare con soglia ecc.)• Tipo di esposizione (inalatoria, cutanea, digerente)• Altri rischi e condizioni predisponenti (dieta,

residenza, ipersuscettibilità, malattie)

Motivi di variabilità della risposta dell’organismo a diverse dosi di tossici

• Variabilità (polimorfismo) genetica

• Esposizioni multiple

• Esposizioni a immunoallergeni

• Variabilità individuale (sesso, età, salute, suscettibilità ecc.)

Definizione di sorveglianza sanitaria

• “La valutazione dello stato di salute del singolo lavoratore in funzione dell’esposizione ad agenti chimici pericolosi per la salute sul luogo di lavoro” (art.72 ter lettera f) ovvero in funzione del rischio specifico valutato per ogni singolo lavoratore

Obbligo di sorveglianza sanitaria

• Quando il rischio per gli agenti chimici pericolosi per la salute (classificati come molto tossici, tossici, nocivi, sensibilizzanti, irritanti, tossici per il ciclo riproduttivo) non è definibile come “moderato”

• Anche con rischio moderato quando le misure adottate ai sensi del comma 1 dell’articolo 72-quinques non siano sufficienti a ridurre ulteriormente il rischio.

Obbligo di sorveglianza sanitaria

• Sono esclusi gli agenti pericolosi solo per la sicurezza, quelli non ricompresi nel titolo VII(cancerogeni e mutageni cat.3) e i corrosivi.

• Rimane l’obbligo per altri agenti chimici non classificati pericolosi per la salute (voci non abrogate 50-52 ex 303 relative a ferro, polvere di zolfo e talco) ma che lo possono diventare a seconda del modo d’uso.

Strumenti della sorveglianza sanitaria

• dati della valutazione delle esposizioni• profilo di rischio della mansione• profilo di rischio individuale• valutazione delle ipersuscettibilità • conoscenza dello stato di salute o malattia• protocollo sanitario con le periodicità • accertamenti sanitari (appropriati e a basso

rischio per il lavoratore) preventivi e periodici• monitoraggio biologico

Monitoraggio biologico

•Misura degli agenti presenti nel luogo di lavoro o dei loro metaboliti nei tessuti, nei secreti o nell’aria espirata del soggetto esposto al fine della valutazione dell’esposizione e del rischio per la salute in rapporto ad appropriati riferimenti

•Per i lavoratori esposti ad agenti per i quali è fissato un valore limite biologico è obbligatorio il monitoraggio biologico (sanzione di cui all’articolo 92 del Decreto Legislativo 626/94).

PARAMETRI QUANTITATIVI DEL MONITORAGGIO BIOLOGICO

      Valore di riferimento

concentrazione dell’indicatore biologico che si ritrova in soggetti non professionalmente esposti (soggetti appartenenti alla popolazione generale)

       Valore limite di esposizione (BEI o IBE)Concentrazione dell’indicatore biologico corrispondente ad una esposizione pari al TLV- TWA

       Evento sentinella (Livello d’azione)Concentrazione dell’indicatore biologico che, anche se inferiore al BEI, è ritenuta indice di un’esposizione non trascurabile e potenzialmente pericolosa. Il raggiungimento di tale valore attiva una serie di operazioni quali sopralluoghi per la verifica dei sistemi di aspirazione, dell’idoneità dei DPI, delle procedure di lavoro, effettuazione campionamenti ambientali ecc 

Sostanza Indicatore biologico Valore Limite Evento sentinella

ACETONE Acetone - U 50 mg/l

ALCOOL METILICO

Metanolo - U 15 mg/l

BENZENE Acido fenilmercapturico – U

Acido t,t – muconico - U

25 µg /g creat

500 µg /g creat

CADMIO Cadmio – U

Cadmio – E

5 µg /g creat

5 µg/ L

CROMO Cromo - U 30 µg /g creat 2 µg /g creat

CO Carbossiemoglobina - E 3,5 % emogl.

N,N, DMF NMF - E 40 mg/g creat 20 mg/g creat

N-ESANO 2, 5 esandione – U (totale) 5 mg/g creat 3,2 mg/g creat

CICLOESANO 1,2 cicloesandiolo - U 200 mg/g creat 100 mg/g creat

Tabella BEI con alcuni eventi sentinella

Sostanza Indicatore biologico Valore Limite Evento sentinella

MERCURIO Mercurio – U 35 µg /g creat

METILETILCHETONE

Metiletilchetone – U 2 mg/L

PERCLOROETILENE

Acido tricloroacetico (TCA)-U 3,5 mg/L 2,5 mg/L

TRICLOROETILENE

Acido tricloroacetico (TCA)-U 100 mg/g creat 50 mg/g creat

PIOMBO Piombo – E *

Piombo - U

60 µg /100 ml

150 µg /g creat

STIRENE Acido mandelico – U (MA- U)

Acido fenilgliossilico (APG-U)

400 mg/g creat

240 mg/g creat 150 mg/g creat

TOLUENE Acido ippurico – U 1600 mg/g creat

1500 mg/g creat

XILENE Acido metilippurico – U 1500 mg/g creat 500 mg/g creat

Tabella BEI con alcuni eventi sentinella

Azioni della sorveglianza sanitaria

• informazione al singolo lavoratore (momento di comunicazione individuale rivolto anche a raccogliere le soggettività)

• istituzione ed aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio

CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO

• Contiene i dati sanitari individuali

• Contiene i dati di esposizione professionale individuale o collettiva : analisi di monitoraggio biologico, analisi descrittiva dei livelli di esposizione, dati ambientali forniti dal datore di lavoro così da permettere un calcolo anche grossolano delle esposizioni cumulate nel tempo

• Deve essere custodita presso l’azienda

• Alla cessazione del rapporto di lavoro deve essere trasmessa all’ISPESL e consegnata in copia al lavoratore

Conseguenze della sorveglianza sanitaria

• giudizio di idoneità• allontanamento del lavoratore• identificazione corretti DPI• comunicazione (relazione) anonima

collettiva dei dati sanitari e aggiornamento documento di valutazione del rischio

• comunicazione di superamento dei valori limite biologici

Superamento dei valori limite biologici

• Nel caso in cui all'atto della sorveglianza sanitaria si evidenzi, in un lavoratore o in un gruppo di lavoratori esposti in maniera analoga ad uno stesso agente, l'esistenza di effetti pregiudizievoli per la salute imputabili a tale esposizione o il superamento di un valore limite biologico, il medico competente informa individualmente i lavoratori interessati ed il datore di lavoro ed esegue una visita medica straordinaria per tutti gli altri lavoratori che hanno subito un'esposizione simile.

E dopo la sorveglianza sanitaria?

• Il datore di lavoro:

• a) rivede la Valutazione dei Rischi dopo la valutazione della sorveglianza sanitaria

• b) rivede le misure adottate anche tenendo conto del parere del Medico Competente;

• c) fa effettuare una visita medica straordinaria ai lavoratori che hanno avuto analoga esposizione.

Fine ?